La gestion de la douleur chez le cheval en colique

La douleur abdominale ou colique chez le cheval est la situation pathologique aiguë la plus fréquente que les vétérinaires de pratique équine sont amenés à traiter. Pour la plupart des chevaux, les signes cliniques sont faciles à reconnaître et le traitement approprié de la cause sous-jacente de la colique associé à analgésie à court terme (de quelques minutes à quelques heures) permet de résoudre de manière rapide et complète la douleur abdominale. Toutefois, pour certains, la résolution de la douleur abdominale requiert une intervention médicale ou chirurgicale intensive, accompagnée d'un traitement analgésique à long terme (de quelques jours à quelques semaines). Cet article présente une revue des mécanismes physiopathologiques et des conséquences de la douleur abdominale chez le cheval, des signes cliniques associés, ainsi que des stratégies thérapeutiques à adopter lors de colique aiguë ou chronique, y compris dans la gestion de la phase postopératoire.

Physiopathologie

Contrairement à d'autres espèces, il existe peu d'informations sur la pathogénie de la douleur abdominale chez le cheval.

En raison des similitudes neuro-anatomiques et neurophysiologiques entre la plupart des espèces de mammifères, il est généralement possible d'extrapoler les données connues chez d'autres espèces au cheval.

La réponse des nocicepteurs

La douleur abdominale résulte de l'activation de nocirécepteurs intra-abdominaux, avec une modulation variable selon l'influence de la moelle épinière et du cerveau [³³].

Les nocirécepteurs gastro-intestinaux sont localisés dans la paroi (lamina propria et couches musculaires) des organes creux, dans les séreuses, comme le péritoine viscéral et la capsule des organes solides, et à l'intérieur du mésentère qui soutient et entoure les organes abdominaux. Ces algorécepteurs répondent à la distension, à la contraction, à la traction, à la compression, à la torsion et à l'étirement. Ils réagissent aussi à une variété de substances inflammatoires comme la bradykinine, la substance P, la sérotonine, l'histamine et les prostaglandines.

Leur réponse aux stimuli mécaniques douloureux “classiques” comme le pincement, la brûlure, la piqûre, la coupure ou la stimulation thermique ou électrique est minimale.

Douleur viscérale

• La colique chez le cheval est caractérisée principalement par une douleur viscérale qui est différente de celle de type somatique, résultant d'une lésion de la peau, du tissu conjonctif, d'un muscle, d'un os ou d'une articulation [³³].

Les influx nociceptifs issus de la cavité abdominale sont transmis par des voies sympathiques et parasympathiques dont les corps cellulaires se trouvent dans les ganglions des cornes médullaires dorsales. Les fibres “synapsent” dans la corne dorsale et remontent dans la colonne médullaire controlatérale jusqu'à la formation réticulée du tronc cérébral ou le thalamus, puis jusqu'au système limbique ou au lobe frontal du cortex somato-sensoriel.

• La perception de la douleur viscérale tend à être diffuse, sourde et faiblement localisée. Les lésions douloureuses pour les structures somatiques (clampage, cautérisation, incision, ponction à l'aiguille) peuvent ne pas être ressenties dans les viscères ou être perçues comme un inconfort sourd plutôt que comme une agression vive. Cela explique la sévérité de la douleur accompagnant une distension gazeuse du gros côlon ou une traction sur le mésentère, et le peu de réponse douloureuse associée à une biopsie rectale ou duodénale. La perception de la localisation de la douleur est déterminée par les segments spinaux avec lesquels les nerfs afférents de la cavité abdominale abouchent. La douleur viscérale peut être référée à d'autres sites profonds ou cutanés dérivés du même dermatome, et perçue comme provenant de ces derniers. Alors qu'il est très difficile de prouver que ce type de douleur référée survient dans des espèces dépourvues de langage, les voies nerveuses équines et les centres nerveux de la perception sont suffisamment similaires à ceux de l'être humain pour suggérer que ce phénomène se produit aussi très probablement chez le cheval.

Réponse au traitement analgésique

• La différence entre les voies de la douleur viscérale et somatique a des implications thérapeutiques et explique la variabilité de la réponse à l'administration de médicaments analgésiques spécifiques. De plus, la douleur viscérale peut moduler l'activité sympathique et parasympathique, et altérer des réflexes et l'activité motrice du système gastro-intestinal, ce qui contribue à augmenter la morbidité et la mortalité chez les individus atteints de maladie gastro-intestinale.

La plupart des connaissances actuelles concernant l'influence de la douleur sur l'état de santé global et la guérison ont été acquises à partir d'investigations cliniques portant sur l'importance de la douleur postopératoire dans le processus de récupération, à la suite d'une intervention chirurgicale, chez d'autres espèces que le cheval [⁶, ⁸, ⁹, ¹³, ¹⁵, ¹⁶, ³², ³⁶, ⁴⁴, ⁴⁶, ⁴⁷, ⁵⁰ à ⁵²]. La réponse à la douleur est une part importante du stress global neuro-hormonal secondaire à l'intervention, lequel dépend aussi de l'anxiété, des pertes liquidiennes, des hémorragies, de l'endotoxémie et de l'infection [¹⁷ à ²⁰, ⁴⁶]. Ce stress induit des modifications nerveuses, endocriniennes, immunitaires, hématologiques et métaboliques destinées à restaurer l'homéostasie. L'activation sympathique induit une augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, et inhibe l'activité gastro-intestinale. Les modifications de la sécrétion de cortisol insuline, de glucagon et d'autres “hormones de stress” établissent un état catabolique caractérisé par une hyperglycémie, une lipolyse, un catabolisme protéique (d'où une perte de poids et une altération de la cicatrisation des plaies) [¹³, ⁵²].

• L'immunité à médiation humorale et cellulaire est inhibée pendant le stress chirurgical en raison de la stimulation sympathique, de l'augmentation de la libération de cortisol et de l'activité opioïde endogène. Les effets bénéfiques de la diminution du stress postchirurgical par une analgésie adéquate ont été très bien documentés en médecine humaine. La cicatrisation des plaies est améliorée, les complications cardio-vasculaires sont diminuées (crise cardiaque, thrombo-embolisme), de même que le risque d'iléus postopératoire, d'hypercoagulabilité ou d'infection postopératoire [⁹, ¹³, ¹⁶, ²¹, ²³, ⁵²]. Les pertes de poids et le temps d'hospitalisation sont diminués [³¹, ³⁴]. Malgré l'amélioration des événements physiopathologiques à l'échelle individuelle, l'effet ultime des protocoles d'analgésie sur le devenir du patient demeure sujet à controverse [²¹].

• Peu d'informations concernant l'impact de l'analgésie sur la guérison des chevaux en phase postopératoire sont disponibles. Une étude randomisée en double aveugle avec un groupe contrôle a été réalisée chez des chevaux subissant une laparoscopie exploratrice en raison d'une douleur abdominale [⁴³]. Tous ont reçu une dose standard de flunixine-méglumine avant et après l'intervention, et également soit du butorphanol, soit une perfusion de placebo (soluté physiologique de chlorure de sodium) en perfusion continue les 24 premières heures postopératoires. Les chevaux traités par le butorphanol ont perdu significativement moins de poids après l'intervention et ont été moins longtemps hospitalisés que ceux du groupe contrôle. Ces observations corroborent la constatation faite en médecine humaine d'une guérison accélérée chez les patients bénéficiant d'une analgésie postopératoire adéquate.

D'autres études chez le cheval sont nécessaires pour confirmer ces résultats et déterminer l'impact exact de la douleur sur la morbidité et la mortalité dans cette espèce.

Signes cliniques

• Les signes comportementaux d'une colique chez le cheval varient beaucoup. La plupart des vétérinaires équins reconnaissent facilement les manifestations de douleur abdominale aiguë et sévère (grattage du sol, roulades, attitude d'auto-auscultation, etc.), mais leur capacité à détecter une douleur plus subtile ou secondaire à une intervention chirurgicale est plus hasardeuse.

L'information scientifique objective concernant la détection et l'interprétation des comportements douloureux chez le cheval est pauvre. Ce manque de données basiques est probablement lié au fait que la perception de l'intensité de la douleur et le comportement qui en résulte, après une intervention ou un traumatisme, varient de façon très importante en fonction de facteurs génétiques et environnementaux. Le résultat est que le degré de douleur expérimenté par le cheval et son expression fluctuent beaucoup d'un animal à l'autre, comme l'atteste la variabilité des réactions à un stimulus douloureux, telle une castration de routine chez un jeune mâle en bonne santé.

• Le praticien peut ne pas reconnaître les signes subtils d'une douleur abdominale aiguë chez le cheval : un appétit diminué, une activité moindre, une mise à l'écart par rapport aux congénères, une réticence au travail, une diminution de l'intérêt pour l'environnement, des fouaillements de queue, un piaffement, ou des périodes de décubitus prolongé. Dans ce cas de figure, les paramètres vitaux sont souvent normaux, y compris les fréquences cardiaque et respiratoire.

Lorsque la sévérité de la douleur abdominale augmente, les signes cliniques sont plus évidents et les chevaux ont alors une posture anormale ; ils grattent le sol, tapent du pied, regardent leurs flancs, se jetent au sol et se roulent violemment. En général, une tachycardie et une tachypnée vont de pair avec une douleur intense, mais ce n'est pas systématique.

• La douleur éprouvée par le cheval après une intervention chirurgicale abdominale n'engendre habituellement pas les mêmes signes cliniques que ceux qui sont observés lors de douleur aiguë préopératoire (). Cependant, les manifestations précédemment citées sont parfois présentes [⁴³]. En général, les chevaux qui ont une activité motrice amoindrie, des interactions avec l'environnement et les hommes diminuées, sont dysorexiques et léthargiques. Comme pour d'autres espèces, l'augmentation de la fréquence cardiaque n'est pas un indice fiable de la présence ou du degré de douleur après une laparotomie chez le cheval [⁴³].

Gestion de la douleur aiguë

Plusieurs procédures thérapeutiques diminuent la douleur aiguë, et, lorsqu'elles sont indiquées, elles devraient être réalisées avant ou en même temps que l'administration initiale de molécules analgésiques. Par exemple, le passage d'un tube naso-gastrique permettant de diminuer la pression gastrique par l'évacuation de liquide et/ou de gaz accumulés peut offrir une analgésie plus immédiate et aussi puissante qu'une intervention pharmacologique ().

De même, l'administration d'huile minérale (paraffine) diminue la production de gaz dans le côlon et, par là même, réduit la douleur causée par la distension gazeuse intestinale. La trocardisation du cæcum ou du gros côlon est indiquée de façon occasionnelle chez les chevaux qui présentent une distension gazeuse abdominale de ces segments. Ces pratiques doivent toujours être mises en œuvre avant ou de façon concomitante à l'administration d'agents analgésiques. Les produits pharmacologiques sont utilisés pour leur action analgésique, jusqu'à la résolution de la lésion à l'origine de la colique (diminution de la distension gazeuse intestinale, retour à une motilité plus normale ou rémission de l'impaction) ou l'initiation de l'acte chirurgical.

Un traitement analgésique est indiqué lors de douleur abdominale aiguë afin de soulager le cheval, de faciliter l'examen clinique, de prévenir des auto-traumatismes liés à des comportements violents et d'apporter une aide diagnostique (évaluer la sévérité et la durée des signes cliniques).

Pour la majorité des chevaux en colique aiguë, le traitement de la douleur consiste en l'administration d'α2-agonistes, d'opioïdes, d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d'antispasmodiques (voir les ^{“Molécules analgésiques fréquemment utilisées chez le cheval et doses préconisées”} et ^{“Doses recommandées pour une perfusion continue de lidocaïne et de butorphanol chez le cheval”}).

L'autre aspect important du plan thérapeutique concerne le traitement approprié du processus primaire à l'origine de la colique, qu'il soit de nature médicale et/ou chirurgicale.

α2-agonistes

Aux États-Unis, les agonistes α2 les plus utilisés sont la xylazine et la détomidine. Ces deux molécules (administrées par voie intramusculaire ou intraveineuse) confèrent une analgésie assez puissante et sont très utiles pour le contrôle à court terme de la douleur abdominale [¹⁰]. Leur effet résulte de l'activation de récepteurs α2 dans l'encéphale et la moelle épinière, qui engendre une diminution de la libération de neurotransmetteurs excitateurs, ainsi qu'une interférence avec le traitement et la transmission de l'information sensorielle. En plus de leur activité analgésique, les α2-agonistes ont des effets sédatif et relaxant puissants, à l'origine d'une stupeur, d'une ataxie et d'une réticence au mouvement. Leur action est potentialisée par l'administration conjointe d'opioïdes comme le butorphanol ou la morphine, ou par celle d'acépromazine.

Les α2-agonistes entraînent une hypotension, une bradyarythmie, une diminution de la motilité gastro-intestinale, en raison de leur effet inhibiteur sur les systèmes cardiovasculaire et digestif [³⁸, ³⁹, ⁴⁵, ⁵⁴]. La dépression du système nerveux central entraîne une diminution de la fréquence respiratoire et du volume tidal [⁵⁴]. Ces effets secondaires respiratoires et cardiovasculaires font que ces molécules doivent être employées avec prudence chez les chevaux qui présentent une anomalie cardiovasculaire préexistante ou lors d'utilisation répétée sur une courte période. La relaxation des muscles des voies respiratoires supérieures (VRS) peut provoquer une dyspnée inspiratoire chez certains animaux, particulièrement si une obstruction des VRS est déjà présente. L'augmentation du taux de filtration glomérulaire, l'inhibition de la libération de vasopressine (hormone antidiurétique), l'inhibition de la réponse des tubules rénaux à la vasopressine et, enfin, la libération accrue de facteur natriurétique auriculaire expliquent l'augmentation de la production d'urine [²⁹]. Cela favorise la déplétion du volume circulant et la déshydratation chez les chevaux sévèrement atteints.

Ces molécules induisent parfois une tachypnée accompagnée d'un effort expiratoire marqué chez certains chevaux à syndrome fébrile. Le mécanisme de cette “réaction aux α2-agonistes” n'est pas connu.

Les α2-agonistes sont largement prescrits en pratique équine pour leurs effets analgésique et sédatif à court terme (de quelques minutes à quelques heures). La xylazine est très utile pour faciliter l'examen clinique de chevaux en colique à douleur modérée à sévère. Le délai d'action est d'environ 5 à 10 minutes et la durée d'action de 20 à 45 minutes. S'il est nécessaire d'administrer de façon répétée et fréquente de la xylazine, il est possible qu'une intervention chirurgicale soit indiquée.

Comme la détomidine présente un effet analgésique plus puissant et plus long que celui de la xylazine, son administration doit être raisonnée chez les chevaux pour lesquels une intervention abdominale pourrait être indiquée. En effet, l'utilisation répétée de détomidine à des intervalles fréquents ou à dose élevée peut masquer des signes de colique suggérant la nécessité d'un traitement chirurgical.

Opioïdes

Les opioïdes sont très souvent employés pour contrôler la douleur chez d'autres espèces que le cheval. Chez celui-ci, les effets indésirables potentiels de ces médicaments en limitent la prescription.

• Le butorphanol est la molécule la plus employée en pratique équine. C'est principalement un agoniste k qui a, par conséquent, des effets secondaires moins nombreux et moins sévères que ceux de la morphine et des autres agonistes μ. Le butorphanol seul n'a pas d'effet sédatif chez le cheval adulte. Le mode d'administration reconnu par l'autorisation de mise sur le marché (AMM) est la voie intraveineuse. Cependant, la voie intramusculaire peut aussi être envisagée pour un effet analgésique [⁴⁰, ⁴³]. L'absorption du butorphanol après injection intramusculaire est très rapide (demi-vie d'absorption de six minutes), avec une demi-vie terminale de 0,57 heure. Des doses intraveineuses élevées de butorphanol (0,1 à 0,5 mg/kg) engendrent une excitation, une augmentation de l'activité motrice et une inhibition de l'activité gastro-intestinale. Ces effets sont beaucoup moins fréquents lorsque la dose est plus faible, ou que la molécule est administrée par voie intramusculaire ou en perfusion continue [⁴⁰, ⁴², ⁴³].

Chez les chevaux qui présentent une douleur abdominale aiguë, le butorphanol est administré par voie intraveineuse à des doses assez faibles (0,01 à 0,02 mg/kg) en association avec un α2-agoniste, de la xylazine ou de la détomidine. Ce protocole a une action analgésique et sédative synergique, facilitant l'examen clinique lors de douleur abdominale aiguë sévère. L'effet analgésique de cette association administrée par voie intramusculaire est moins puissant et moins rapide, mais il présente une durée d'action un peu plus longue.

• La morphine, un agoniste μ puissant, peut être administrée par voie intraveineuse comme analgésique, en association avec un α2-agoniste. Lorsque la morphine est administrée seule par voie intraveineuse, elle engendre une excitation extrême et inhibe significativement la motilité gastro-intestinale. De façon anecdotique, donner de la morphine par voie intramusculaire n'est pas associé à une perturbation du système nerveux central (excitation), probablement, car le pic de concentration plasmatique très élevé (avec les bolus intraveineux) est évité. Cependant, cette option analgésique est sous-évaluée. Il semble toutefois que les agonistes κ comme le butorphanol soient plus efficaces dans le traitement de la douleur viscérale que les agonistes μ comme la morphine.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

• Les prostaglandines induisent une douleur indirectement, en augmentant la sensibilité nerveuse, d'où une réponse exagérée à des stimuli nocifs (hyperalgésie). Ce phénomène de sensibilisation se produit à la fois aux niveaux périphérique (site inflammatoire) et central (ganglions de la corne dorsale). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont des inhibiteurs non spécifiques de la cyclo-oxygénase (COX), une enzyme responsable de la synthèse de prostaglandines à partir de l'acide arachidonique (acide gras retrouvé dans la plupart des membranes cellulaires). Les enzymes COX ont deux sites d'action. Un site permet la conversion de l'acide arachidonique en PGG2 en utilisant l'activité cyclo-oxygénase de l'enzyme ; le second peroxyde la PGG2 en PGH2. La plupart des AINS se comportent comme des inhibiteurs compétitifs en occupant de façon réversible le site actif COX. Mais l'aspirine, le premier AINS largement utilisé, acétyle irréversiblement un résidu sérine du site actif. Elle inhibe donc de façon définitive l'activité enzymatique.

• Les inhibiteurs COX non sélectifs comme la phénylbutazone, le kétoprofène et la flunixine-méglumine peuvent induire des effets indésirables tels qu'une nécrose papillaire rénale, des ulcérations gastriques, une colite du côlon dorsal droit, une augmentation de perméabilité du côlon et une inhibition de la cicatrisation de la muqueuse intestinale lésée. Leur administration chez le cheval est associée à une augmentation du risque d'ulcères gastriques, en particulier de la muqueuse glandulaire de l'estomac [⁷, ²⁵, ²⁶]. Les ulcères cicatrisent en général rapidement à l'arrêt des AINS et grâce à des mesures d'hygiène. La colite du côlon dorsal droit est une complication sévère. La plupart des chevaux qui en sont victimes ont reçu des AINS à forte dose ou pendant une période prolongée. Cependant, quelques chevaux qui présentent une colite du côlon dorsal droit confirmée ont reçu des doses appropriées d'AINS (phénylbutazone surtout) pendant un temps court. L'augmentation de la perméabilité du côlon et l'inhibition de la cicatrisation intestinale sont des effets à surveiller particulièrement chez les chevaux en phase postopératoire de coliques [⁵, ⁴⁸, ⁴⁹]. Les inhibiteurs non sélectifs des COX peuvent retarder la cicatrisation intestinale, augmenter ou prolonger l'état endotoxémique et ralentir le processus de guérison. L'utilisation d'inhibiteurs sélectifs des COX-2 comme le firocoxib est à considérer chez les chevaux pour lesquels les effets indésirables des inhibiteurs non sélectifs des COX comme la phénylbutazone et la flunixine sont particulièrement importants [¹²].

• L'effet analgésique des AINS est observé dans les 20 à 30 minutes suivant l'administration intraveineuse de flunixine (1,1 mg/kg) ou de phénylbutazone (4,4 mg/kg). La flunixine-méglumine aurait un effet analgésique viscéral plus puissant que celui de la phénylbutazone chez le cheval [²⁷]. Plusieurs études portant sur des coliques médicales ont montré une bonne à excellente réponse vis-à-vis de cette molécule dans l'heure qui suit son administration [², ⁵³]. Les effets peuvent durer jusqu'à 12 à 24 heures.

• Lorsqu'ils sont employés comme uniques agents analgésiques, les AINS sont efficaces pour contrôler une douleur abdominale légère à modérée. Parfois, une dose inférieure à la dose recommandée de 1,1 mg/kg offre une analgésie efficace de durée variable. La flunixine-méglumine agit en synergie avec soit les opioïdes, soit les α2-agonistes dans les cas de douleur abdominale sévère. Ces médicaments ne doivent pas être administrés aux doses indiquées à un rythme supérieur à toutes les 12 heures. En effet, une administration plus fréquente peut masquer la douleur représentative d'une lésion abdominale de type chirurgical et, en particulier chez les chevaux déshydratés, altérer la fonction rénale. La phénylbutazone est considérée comme moins efficace pour traiter la douleur viscérale chez le cheval, mais l'est en revanche davantage pour contrer les effets inhibiteurs des endotoxines sur la motilité gastro-intestinale [²²].

La dipyrone est un AINS dont les effets analgésique, antipyrétique et antispasmodique sont significatifs, mais dont les propriétés anti-inflammatoires sont relativement mineures. Elle est prescrite fréquemment comme l'agent analgésique initial chez les chevaux qui présentent une douleur abdominale, et peut dans certains cas traiter les coliques gazeuses ou spasmodiques légères à modérées. La dipyrone ne masque pas les signes cliniques relatifs à une douleur chirurgicale.

Antispasmodiques

Sans être des agents analgésiques primaires, les antispasmodiques, qui diminuent les spasmes gastro-intestinaux, peuvent abolir de manière rapide et efficace la douleur associée à des coliques spasmodiques. La molécule la plus communément utilisée est le bromure de N-butylscopolamine (Estocelan®, Boehringer- Ingelheim), un ammonium quaternaire dérivé d'un alcaloïde de la belladone, et à effet anticholinergique [³, ²⁴]. En comparaison avec l'atropine, la N-butylscopolamine possède une demi-vie plasmatique très courte (15 à 25 minutes) et une plus faible affinité pour les récepteurs [¹, ³⁷]. Les effets secondaires rapportés lors d'utilisation de N-butylscopolamine sont une mydriase temporaire, une tachycardie, une sécheresse des muqueuses, et une réduction des borborygmes intestinaux audibles [¹]. En Europe, cette molécule est disponible en association avec de la dipyrone (AINS décrit précédemment) [³⁷]. La N-butylscopolamine a une action d'inhibition de la motilité gastro-intestinale et de relaxation rectale puissantes, si bien que son administration facilite l'examen rectal des chevaux en colique [²⁴].

Gestion de la douleur persistante

La douleur abdominale aiguë se résout en quelques heures chez un grand nombre de chevaux si un traitement analgésique et médical ou chirurgical approprié est initié dans un délai raisonnable.

Mais la douleur abdominale peut durer jusqu'à quelques jours. Cela se produit dans trois situations :

- une lésion primaire dont la correction nécessite une intervention, mais cette option ne peut pas être envisagée ;

- le caractère chirurgical du traitement n'est pas encore défini et le traitement médical est continué jusqu'à ce qu'une décision soit prise ;

- une lésion qui requiert un traitement médical long et qui ne peut être corrigée chirurgicalement.

Dans chacune de ces situations, le traitement analgésique est à adapter.

Intervention impossible

Lorsqu'une lésion abdominale à caractère chirurgical est décelée (ou fortement suspectée), mais que l'option chirurgicale n'est pas retenue par le propriétaire ou n'est pas disponible, le praticien doit apporter des soins humanitaires au cheval, en attendant que la décision d'euthanasie soit prise. Souvent, une thérapie analgésique plus puissante et de plus longue durée que de routine est administrée au cheval. Si l'option chirurgicale n'est pas d'actualité, le fait de masquer des signes de douleur compatibles avec un traitement chirurgical n'est plus une inquiétude. Le praticien est libre d'utiliser des molécules à la dose et à la fréquence nécessaires pour un contrôle efficace de la douleur. Dans cette situation, de la détomidine à la dose de 0,01 à 0,02 mg/kg par voie intraveineuse ou intramusculaire est administrée à la demande, éventuellement avec de la morphine ou du butorphanol. Il incombe au clinicien de surveiller le cheval et de proposer l'euthanasie pour des raisons humanitaires lorsqu'une analgésie ne peut plus être maintenue. Dans les cas les plus délicats, lorsque l'euthanasie n'est pas possible faute de consentement du propriétaire, le vétérinaire peut effectuer une anesthésie générale comme solution analgésique de dernier ressort. Cette procédure constitue seulement un moyen d'assurer le “confort” du cheval jusqu'à sa mort. Mais, dans de rares cas, la suppression de la douleur pendant quelques heures peut apporter une amélioration significative de l'état du cheval.

Intervention différée

Dans certaines situations, la nécessité d'une intervention chirurgicale pour supprimer la douleur n'apparaît pas immédiatement. Si la chirurgie est envisageable par le propriétaire mais que son utilité n'est pas encore bien définie, ou que l'intervention ne peut être réalisée rapidement, le praticien doit alors élaborer un plan analgésique pour contrôler la douleur, sans toutefois camoufler les signes d'une aggravation de la lésion primaire. Cela nécessite un suivi attentif, en particulier sur le plan cardiovasculaire, et un bon ajustement de la dose et de la fréquence d'administration des analgésiques. La stratégie judicieuse la plus communément employée consiste en l'administration d'α2-agonistes et d'opioïdes avec des AINS. S'il est nécessaire d'administrer de façon répétée des α2-agonistes à des intervalles de plus en plus courts, le traitement chirurgical est généralement requis. Les cliniciens doivent être conscients des effets secondaires de l'administration répétée de ces molécules, qui peuvent perturber l'examen de l'animal tels que la sédation, une diminution de la fréquence cardiaque, une baisse de la perfusion périphérique et de la motilité gastro-intestinale. Ces effets sont amplifiés chez les chevaux qui ont reçu de multiples doses de xylazine ou de détomidine sur une courte période.

Traitement médical prolongé

Certaines lésions nécessitent un traitement médical prolongé avant de se résoudre, comme lors d'impaction sévère ou de colite du côlon dorsal droit. C'est alors un véritable défi pour le praticien d'apporter une analgésie appropriée sans dissimuler un changement de condition physique en faveur d'une correction chirurgicale de la colique. Le contrôle de la douleur chez ces chevaux doit s'assortir d'un suivi comportemental et physiologique appliqué. Dans la plupart de ces situations, une analgésie multimodale est la plus appropriée, par exemple, l'administration de flunixine-méglumine deux fois par jour à la dose de 1,1 mg/kg par voie intraveineuse, avec du butorphanol par voie intramusculaire par intermittence (à la demande ou bien 0,05 à 0,1 mg/kg toutes les six heures), ou en perfusion continue de 10 à 15 μg/kg/h dans une solution de Ringer de lactate [⁴⁰, ⁴³].

Des doses répétées de butorphanol ou une perfusion continue peuvent diminuer la motilité gastro-intestinale, mais elles n'apportent pas de modifications significatives des fréquences cardiaque et respiratoire. La lidocaïne en perfusion continue constitue une solution alternative au butorphanol ou peut être associée à celui-ci comme agent analgésique supplémentaire () [¹¹, ²⁸]. Pour les chevaux qui présentent une colite du côlon dorsal droit ou une insuffisance rénale, l'emploi des AINS n'est pas indiqué. Dans ces cas, le butorphanol administré par intermittence par voie intramusculaire ou en perfusion continue est efficace.

Dans les cas où l'utilisation d'AINS non sélectifs comme la flunixine-méglumine ou la phénylbutazone ne convient pas, le nouvel AINS sélectif anti-COX-2 (firocoxib) est opportun.

Gestion de la douleur postopératoire

• L'évaluation de la douleur chez le cheval après une intervention chirurgicale abdominale est souvent plus difficile qu'avant l'opération. Dans une étude randomisée avec un groupe contrôle, les chevaux recevant de la flunixine-méglumine avec une perfusion continue de butorphanol après une intervention abdominale se sont comportés plus normalement, ont moins maigri et ont présenté des concentrations plasmatiques en cortisol plus basses, comparativement aux animaux traités seulement avec de la flunixine. De plus, leur séjour hospitalier a été plus court [⁴³]. Les signes comportementaux significativement différents entre les deux groupes sujets à une douleur postopératoire correspondaient à une diminution des interactions avec le personnel soignant et de la locomotion spontanée, et à une moindre attention envers l'environnement. Une augmentation de la fréquence cardiaque n'a pas été corrélée de façon significative avec la douleur postopératoire. La probabilité de montrer des signes “classiques” de douleur abdominale (gratter, se rouler, se regarder les flancs) n'a pas été moins élevée chez les chevaux recevant une association d'analgésiques par rapport aux animaux traités seulement avec de la flunixine-méglumine [⁴³].

• Étant donné la variabilité et la subtilité des signes comportementaux lors de douleur postopératoire, il est indiqué de ne pas employer seulement des AINS pour une analgésie adaptée après une intervention de colique.

Les effets secondaires physiologiques d'une douleur non traitée sont particulièrement significatifs chez les chevaux ayant subi une intervention. Une douleur continue augmente le taux métabolique, retarde la cicatrisation et aggrave le dysfonctionnement gastro-intestinal, ce qui contribue à accroître de façon non négligeable les taux de morbidité et de mortalité. L'augmentation de la dose ou de la fréquence d'administration des AINS en phase postopératoire immédiate (ne pas dépasser les 1,1 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 12 heures pour la flunixine) n'est pas recommandée car les risques d'effets délétères rénaux et gastro-intestinaux sont alors accrus. Par conséquent, une approche rationnelle de l'analgésie en phase postopératoire de colique est d'administrer de la flunixine deux fois par jour, avec une association de lidocaïne et/ou de butorphanol en perfusion continue.

• Il est particulièrement intéressant d'inclure la lidocaïne dans le protocole analgésique postopératoire en raison de l'absence d'effet inhibiteur sur la motilité gastro-intestinale et de ses propriétés anti-inflammatoires [⁴, ²⁸, ³⁵]. L'amélioration de la motilité gastro-intestinale remarquée chez des chevaux recevant une perfusion de lidocaïne en phase postopératoire de colique résulterait d'une action analgésique plutôt que d'un effet direct stimulant la motricité [³⁰]. La lidocaïne peut diminuer la pression artérielle ainsi que le débit et la fréquence cardiaques lorsqu'elle est administrée par voie intraveineuse, en raison de son effet inhibiteur sur le système sympathique et la contractilité myocardique, et faire baisser aussi le retour veineux. Ainsi, une administration intraveineuse trop rapide peut être délétère chez certains chevaux en phase postopératoire. Une injection rapide de lidocaïne peut induire parfois une stimulation du système nerveux central, une excitation, des convulsions, un coma et un arrêt respiratoire. Néanmoins, la demi-vie de la lidocaïne chez le cheval est assez courte et le suivi attentif des animaux permet de minimiser l'impact de ces effets secondaires potentiels.

• L'association d'un opioïde avec un AINS a un effet analgésique synergique et représente une approche analgésique multimodale simple. Mais des doses élevées de butorphanol par voie intraveineuse (0,1 à 0,5 mg/kg) sont associées à une excitation, à une augmentation de l'activité motrice et à une inhibition de l'activité gastro-intestinale. Ces effets sont moins fréquents avec de plus petites doses et lorsque le butorphanol est administré par voie intramusculaire ou en perfusion continue [⁴⁰, ⁴¹, ⁴³]. En perfusion, le butorphanol diminue la motilité gastro- intestinale et une surveillance appropriée de la production de crottins est donc nécessaire. Si une diminution du nombre de crottins est observée, il convient d'administrer de l'huile minérale (paraffine) par intubation nasogastrique et/ou de diminuer le rythme de perfusion. Il n'est pas recommandé de donner du butorphanol en perfusion pendant plus de 12 à 24 heures. Contrairement aux adultes, les poulains nouveau-nés recevant du butorphanol par voie intramusculaire ou intraveineuse semblent profondément tranquillisés [¹⁴]. Cela pourrait s'expliquer par des différences de distribution des récepteurs ou de glycoprotéine P dans le système nerveux central chez le nouveau-né.

Le plan analgésique pour un cheval qui présente une douleur abdominale dépend de nombreux facteurs. Le vétérinaire doit tenir compte de la nature du cheval, de la source probable de la douleur, de sa sévérité, de la durée des signes cliniques douloureux, des agents thérapeutiques disponibles, des effets secondaires potentiels, de la nécessité d'une sédation, de la pertinence et de la possibilité d'une intervention chirurgicale. Quel que soit le choix thérapeutique final, le clinicien doit porter attention à la dose et à la fréquence d'administration, à l'apparition d'effets secondaires et aux changements de l'état de l'animal au cours du traitement. Les bénéfices d'une analgésie adéquate vont bien au-delà de considérations humanitaires, car ils contribuent à diminuer de façon significative la morbidité et la mortalité chez les chevaux atteints de maladie gastro-intestinale.

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