Utilisation de l'échographie thoracique dans l'examen respiratoire du cheval

Chez le cheval, si l'examen des voies respiratoires supérieures, principalement par endoscopie, est relativement courant en clientèle ambulatoire, l'appareil respiratoire profond demeure, en revanche, plus difficile d'accès. Cette limite relève à la fois de la taille de la cavité thoracique de l'animal, de sa rigidité et de l'épaisseur des structures ostéo-articulaires et musculaires qui encadrent ses régions craniales.

Le contenu aérique du parenchyme pulmonaire et le contraste naturel important des organes thoraciques se prêtent à l'utilisation de la radiographie, qui constitue l'examen de choix de première intention pour l'évaluation de l'appareil respiratoire profond.

Toutefois, chez le cheval, à l'exception des jeunes poulains, la sémiologie radiographique thoracique se heurte à l'impossibilité de réaliser des clichés en projection dorso-ventrale. Cette limite technique rend délicate la latéralisation des lésions identifiées et exclut de l'examen les structures thoraciques superposées, sur le profil, à des régions très radiodenses, comme le diaphragme, le cœur et la ceinture scapulo-humérale.

De plus, la réalisation de radiographies thoraciques n'est pas toujours aisée à l'écurie : les constantes élevées ne sont obtenues qu'avec une source haute fréquence, dont ne sont pas dotés tous les appareils portables.

L'absence de support adapté pour la cassette et/ou le générateur majore le flou cinétique déjà induit par les mouvements respiratoires, et rend la mise en œuvre de la radioprotection plus difficile. Enfin, à moins de disposer d'une console numérique transportable, la lecture des clichés est retardée et, de ce fait, leur qualité plus aléatoire.

Bien qu'assez peu utilisée, l'échographie représente une solution alternative intéressante lors d'exploration thoracique, y compris en pratique itinérante. L'objet de cet article est d'en présenter les principes d'utilisation, les images les plus significatives et les limites.

Indications

Une échographie thoracique peut être prescrite lors de forte suspicion d'affection de l'appareil respiratoire profond :

- toux et jetage bilatéral ;

- polypnée, dyspnée ou bruits thoraciques anormaux à l'auscultation ;

- syndrome fébrile, particulièrement chez le poulain ;

- traumatisme thoracique ;

- épistaxis bilatérale, avec visualisation de sang dans la trachée à l'endoscopie.

Aspects pratiques

Matériel

La majorité des échographes et des sondes d'usage courant se prêtent à l'échographie thoracique.

• Les sondes linéaires de 5 à 10 MHz, en T ou endorectales, utilisées en gynécologie ou pour un examen locomoteur, offrent une vue de bonne définition de la cage thoracique et de l'espace pleural, et n'entraînent pas de distorsion géométrique des images.

En revanche, leur profondeur d'image limitée ne permet pas d'examiner en totalité les lésions pulmonaires ou les épanchements volumineux, et leur forme linéaire ne se prête pas à tous les plans de coupe.

• Les sondes sectorielles convexes ou curvilinéaires, de 2 à 3,5 MHz, sont plus maniables et autorisent un large champ d'exploration par une surface cutanée étroite, ce qui réduit les artefacts de contact. Elles offrent, de plus, une bonne profondeur d'image (20 à 30 cm). Elles sont en revanche moins adaptées à l'examen des structures les plus superficielles comme la paroi costale.

L'emploi d'un coussinet acoustique n'est pas nécessaire, sauf parfois pour l'examen des côtes.

Dans tous les cas, un système d'enregistrement des images sous forme numérique ou, au moins, sur papier est souhaitable (voir le ^{“Comparatif pratique de l'échographie et de la radiographie”}).

Préparation

Seuls les chevaux à poils longs doivent faire l'objet d'une tonte en regard du champ pulmonaire. Dans la plupart des cas, l'utilisation d'alcool et/ou d'eau chaude suffit à obtenir une interface acoustique suffisante à l'acquisition d'images interprétables, l'essentiel étant de bien imbiber la peau. Les caractéristiques de la sonde utilisée sont à prendre en compte dans cette préparation, les sondes linéaires de fréquence élevée nécessitant généralement une préparation de meilleure qualité.

Il est préférable de protéger les sondes électroniques avec un gant de latex rempli de gel conducteur, car elles sont détériorées par les contacts répétés avec l'alcool. L'examen est souvent bien toléré et ne nécessite pas de contention particulière. Seuls les animaux agités et/ou imprévisibles requièrent une sédation légère.

Technique d'examen

Pour réaliser un examen complet, il convient de balayer de haut en bas chaque espace intercostal, entre la troisième et la dix-septième côte des deux côtés du thorax ().

Les espaces intercostaux de 3 à 5 sont plus difficiles à visualiser en raison de la présence de la ceinture scapulo-humérale. Avec une sonde de 3,5 MHz, ou moins, il est possible d'examiner en partie ces espaces, au-dessus du coude, à travers le muscle triceps ().

La partie ventrale du troisième espace intercostal peut être accessible avec une sonde sectorielle en maintenant le membre antérieur en protraction, afin de dégager le coude de la paroi costale, et en orientant la sonde très cranialement (). Cette manœuvre peut permettre de visualiser en partie le médiastin cranial du côté droit.

Du côté gauche, cet espace est occupé par le cœur. Les espaces intercostaux 1 et 2 ne sont pas accessibles.

La plus grande partie de l'examen est menée dans un plan transversal, dans l'axe intercostal (). Des coupes perpendiculaires à cet axe sont réalisables en complément, avec les sondes sectorielles, sur les régions suspectes.

La largeur des côtes en profondeur excédant en général leur surface palpable, il est parfois nécessaire de mobiliser légèrement la sonde cranio-caudalement dans l'espace intercostal pour trouver un accès aux structures profondes.

Chaque espace intercostal doit être examiné pendant au moins un cycle respiratoire. En effet, la visualisation de certaines lésions périphériques est meilleure lors de l'expiration et le changement de phase respiratoire permet, en partie, de découvrir les zones pulmonaires masquées par les côtes. Au besoin, sur une région suspecte, l'amplitude respiratoire du cheval peut être accentuée avec les mêmes méthodes que pour une auscultation, avec un sac respiratoire ou par obstruction des naseaux.

Images normales

La cage thoracique est délimitée par la surface des muscles intercostaux, interrompus par les silhouettes hyperéchogènes des côtes ().

La paroi thoracique est délimitée, en profondeur des muscles intercostaux, par la ligne échogène très mince de la plèvre pariétale. En situation physiologique, l'espace pleural est presque virtuel et difficile à discerner. La plèvre viscérale, surlignée par l'interface aérique du parenchyme pulmonaire qu'elle recouvre, forme une ligne hyperéchogène juste sous la paroi thoracique (). Dans les régions pulmonaires périphériques, ses mouvements de glissement synchrones à la respiration sont bien visibles [⁸]. Sous la plèvre viscérale, le contenu aérique du parenchyme pulmonaire arrête toute pénétration des échos. Le reste de l'image échographique est constituée d'artefacts de réverbérations de l'interface pleurale (, voir l'encadré “Artefacts à (re)connaître”).

Au bord ventral des lobes pulmonaires, la ligne hyperéchogène de la plèvre viscérale s'interrompt et découvre, dans un mouvement de va-et-vient, les organes abdominaux sous-jacents. Le diaphragme apparaît comme une paroi d'échogénicité moyenne interposée entre la ligne pleurale et les viscères abdominaux. Il est épais et musculeux en région ventro-craniale (), beaucoup plus fin et fibreux, très peu discernable, sous le champ pulmonaire caudo-dorsal ().

Des artefacts “en miroir”, occasionnellement observés, ne doivent pas être confondus avec des lésions de consolidation pulmonaire, en particulier lorsqu'ils intéressent le parenchyme hépatique rétrodiaphragmatique.

En situation physiologique, les structures médiastinales caudales sont couvertes par les lobes pulmonaires et ne peuvent pas être visualisées à l'échographie. Une petite partie du médiastin cranial, souvent de la graisse péricardiaque, peut être observée dans le troisième espace intercostal droit, en avant du cœur, en plaçant la sonde sous le muscle triceps et en l'orientant très cranialement.

Images anormales

Artefacts en queue de comète

Une inflammation modérée de la plèvre viscérale et une accumulation de très petites quantités d'exsudat à la surface pulmonaire se traduisent par des artefacts en “queue de comète” faciles à reconnaître (). Ils sont cependant habituels sur les marges du champ pulmonaire et n'ont de signification pathologique que lorsqu'ils sont retrouvés sur une surface étendue [⁸, ⁹, ¹⁰]. Cette irrégularité pleurale est, de plus, peu spécifique. Elle est présente dans certains cas de pleurésie non exsudative ou d'inflammation interstitielle chronique, mais peut aussi être un “sommet d'iceberg”, la seule anomalie échographiquement décelée sur des lésions parfois sévères d'œdème interstitiel ou d'affection pulmonaire profonde affectant très peu la surface pleurale. Cette observation est donc à interpréter avec prudence. En présence de symptômes respiratoires significatifs, des clichés radiographiques et/ou d'autres examens complémentaires (biopsie, lavage broncho-alvéolaire, etc.) sont requis.

Anomalies de l'espace pleural

Une grande variété d'images peut être observée lors d'épanchement pleural en fonction du volume, de l'ancienneté et de la nature de la collection. Les épanchements de volume réduit concernent surtout les parties les plus déclives du thorax cranial et se caractérisent par un décollement du bord libre de la plèvre viscérale qui semble plonger dans un contenu liquidien anéchogène, soulignant la surface du diaphragme (). À cet endroit, des collections liquidiennes de faible profondeur (inférieure à 3 cm) sont parfois retrouvées chez des chevaux cliniquement normaux, sans signification pathologique évidente () [⁵, ⁸].

Lors de pleurésie exsudative, la ligne échogène de la plèvre viscérale est séparée de la paroi thoracique par un contenu liquidien d'échogénicité variable en fonction de sa densité, parfois cloisonné en loges par des éléments fibrineux échogènes ().

En région ventrale, le ligament phréno-péricardique, repli de la plèvre médiastinale entre le péricarde et le diaphragme, apparaît sous la forme d'une structure échogène linéaire en “flottaison” dans le liquide pleural, à ne pas confondre avec une cloison de fibrine () [⁸].

L'observation de spots échogènes dans un liquide de pleurésie correspond le plus souvent à des particules gazeuses et évoque fortement la présence de germes anaérobies () [⁵, ⁸, ¹⁰].

Le volume de l'épanchement est évaluable à la fois par sa profondeur et son niveau sur la hauteur du thorax. De façon très approximative, chez un cheval adulte, un niveau liquidien à hauteur de la pointe de l'épaule correspond à un volume de 3 à 5 litres d'épanchement [⁸]. Le repérage échographique des zones de collection liquidienne et de leur profondeur est très précieux pour la réalisation d'un prélèvement de liquide pleural ou la mise en place d'un drain thoracique dans de bonnes conditions d'efficacité et de sécurité, particulièrement dans les régions proches du péricarde. L'échographie permet aussi un contrôle quotidien de la quantité résiduelle d'épanchement et une prise de décision adaptée du retrait d'un drain.

Physiologiquement, chez le cheval, les deux espaces pleuraux droit et gauche communiquent par une perforation ventrale des plèvres médiastinales. Cependant, lors de pleurésie exsudative, les phénomènes inflammatoires peuvent altérer la perméabilité de cette communication, et il est préférable de considérer séparément chaque hémithorax pour l'examen, les prélèvements et les traitements locaux éventuels [⁸, ¹⁰].

Si un prélèvement de liquide pleural peut être réalisé dans les conditions de la pratique itinérante, il est préférable, sauf en urgence ou lors de déplacement impossible, d'effectuer la pose d'un drain thoracique et la vidange d'un épanchement volumineux dans une structure disposant de moyens de surveillance cardio-vasculaire et de réanimation. Ces précautions sont liées aux risques d'hypotension, de collapsus pulmonaire et de complications septiques, certes faibles, mais dont les conséquences sont potentiellement graves lorsqu'ils sont associés à ces actes. La présence d'un épanchement thoracique est parfois le reflet d'une affection médiastinale, abcédative ou tumorale (lymphosarcome en particulier) [², ⁸]. Lors de collection liquidienne déclive, la partie ventrale du médiastin caudal peut devenir visible sous le bord ventral rétracté ou consolidé des lobes pulmonaires.

La veine cave caudale est en général la principale structure identifiée [⁸].

Anomalies pulmonaires

Des lésions de nature infectieuse (abcès/pneumonie) se traduisent, à l'échographie, par une disparition de l'interface aérique de la plèvre viscérale pulmonaire et une pénétration des échos en profondeur. Un foyer de pneumonie est généralement peu circonscrit et s'étend jusqu'au bord ventral du lobe pulmonaire.

Un abcès se caractérise davantage par une interruption nette de l'interface pleurale, bien délimitée, à contenu généralement hypoéchogène et hétérogène ( et ).

Comme pour les liquides de pleurésie, la présence de multiples spots échogènes dans un foyer abcédatif évoque des particules gazeuses et une infection anaérobie. Cependant, de petits résidus de groupes alvéolaires remplis d'air sont aussi susceptibles de produire ce type d'image.

Lorsque la consolidation s'étend jusqu'à l'arbre bronchique, la voie aérienne peut former un tracé ramifié ou bronchogramme, qui peut être aérique, donc hyperéchogène, ou liquidien et hypoéchogène en fonction de son contenu [⁸, ¹⁰].

Chez les poulains, l'échographie pulmonaire a prouvé sa très bonne sensibilité pour la détection des pneumonies à Rhodococcus equi, caractérisées par la présence de multiples abcès de petite taille disséminés qui atteignent généralement la surface pleurale, au moins en partie [⁹].

Dans les foyers d'enzootie, l'échographie thoracique se révèle ainsi un très bon moyen de dépistage de terrain précoce de cette maladie chez les poulains fébriles, abattus ou en leucocytose, avant l'apparition des signes respiratoires [⁶, ⁹].

Les foyers d'atélectasie constituent une forme particulière de consolidation qui concerne le plus souvent le bord libre des lobes pulmonaires. Les alvéoles vidées de leur air donnent au parenchyme pulmonaire une échogénicité assez homogène et le lobe pulmonaire apparaît de taille réduite, bien visible lorsqu'un épanchement est associé, ce qui est généralement le cas ().

Les tumeurs pulmonaires peuvent être détectées à l'échographie lorsqu'elles entrent en partie en contact avec la surface pulmonaire. Dans la mesure où une tumeur primaire isolée possède généralement un aspect échographique proche de celui d'une consolidation infectieuse, une biopsie échoguidée (aiguille Tru-cut® 14 à 16 G) est conseillée dans un contexte clinique compatible avec une néoplasie. Les tumeurs diffuses, souvent métastatiques, peuvent être plus délicates à objectiver car les consolidations, parfois de très petite taille, ne se traduisent alors que par des artefacts d'irrégularité pleurale non spécifique. Dans l'ensemble, la radiographie apparaît plus sensible que l'échographie pour la détection des néoplasies pulmonaires diffuses ou multinodales.

Cas particulier des traumatismes thoraciques

Fractures costales

Dans le cas particulier des traumatismes thoraciques, des fractures costales peuvent être recherchées. Elles sont objectivées par une solution de continuité dans la surface osseuse hyperéchogène de la ou des côtes affectées (). Il convient d'examiner assez largement la région traumatisée, voire tout le côté suspect du thorax, car les fractures sont parfois situées plus dorsalement ou plus ventralement par rapport aux lésions cutanées ou aux hématomes associés.

Pour ce diagnostic, l'échographie requiert plus de temps que la radiographie, mais permet un examen des régions costales superposées au cœur et au diaphragme. De plus, les éventuelles lésions viscérales associées y sont objectivées. Enfin, cette méthode se révèle particulièrement spécifique et sensible pour la recherche de traumatismes thoraciques chez les nouveau-nés [⁴, ⁵].

Hémothorax

Un hémothorax est objectivé par la présence d'un épanchement liquidien hétérogène souvent beaucoup plus dense que les liquides inflammatoires, et d'échogénicité globale proche de celle de la rate () [⁸].

Pneumothorax

Le pneumothorax est relativement délicat à objectiver à l'échographie. Dans la partie dorsale du thorax, l'air contenu dans l'espace pleural forme une surface hyperéchogène, semblable à celle de la plèvre viscérale, mais sans aucun mouvement de glissement contre la paroi thoracique [⁸]. Plus ventralement, la surface pulmonaire peut retrouver un contact normal avec la plèvre pariétale. La limite air/plèvre viscérale forme alors un artefact en queue de comète () [⁸]. Hors du contexte traumatique, un pneumothorax peut être associé à un épanchement pleural, dans les cas évolués de néoplasie thoracique comme le lymphosarcome ou lors de pleuropneumonie avec la formation de fistules broncho-pleurales [¹, ², ⁸].

De façon générale, la radiographie demeure plus sensible et plus fiable que l'échographie pour la détection d'un pneumothorax et, plus encore, d'une pneumomédiastin.

Enfin, dans un contexte de traumatisme, de syndrome abdominal aigu ou parfois de façon anecdotique, la présence d'une hernie diaphragmatique, très rare, peut être mise en évidence par l'observation d'anses d'intestin grêle dans l'espace pleural ou médiastinal, autour du cœur. Une hernie de la courbure diaphragmatique du côlon ascendant est beaucoup plus délicate à objectiver par échographie, car sa plus grande partie se situe dans la région centrale du diaphragme, sous les champs pulmonaires, à distance des espaces pleuraux [¹¹]. Elle ne peut être diagnostiquée que lorsque la brèche diaphragmatique est suffisamment large pour apparaître en partie sur le côté du thorax (voir le ^{“Indications de l'échographie et de la radiographie”}).

Limites

Le champ d'exploration de l'échographie thoracique se limite aux structures non recouvertes par un élément aérique, même de faible épaisseur. Par conséquent, un certain nombre d'anomalies ne peuvent pas être observées par cette technique :

- les lésions pulmonaires profondes (foyers infectieux, tumeurs) sans contact avec la surface pulmonaire ;

- les infiltrations bronchiques ou interstitielles sans consolidation parenchymateuse ;

- les lésions médiastinales centrales ou caudales, sans épanchement associé.

La connaissance et la prise en compte de ces limites sont importantes pour tirer profit des informations obtenues grâce à l'échographie. L'absence d'anomalie échographique décelable chez un cheval présentant des difficultés respiratoires peut faire suspecter une affection interstitielle diffuse ou bronchique. Même si des clichés radiographiques sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse, une conduite thérapeutique de première intention peut être décidée avec plus de discernement.

L'échographie ne permet pas d'examiner toute la profondeur et toute l'étendue du parenchyme pulmonaire. Cependant, elle présente l'avantage d'être facile à réaliser “au chevet du malade”, d'offrir une information immédiate et de lever certaines limites de la radiographie, en permettant un examen assez fin de la paroi costale, de l'espace pleural et de la surface pulmonaire sur une grande partie du thorax.

Elle se révèle assez sensible et fiable pour la détection de nombreuses affections respiratoires profondes infectieuses, traumatiques ou néoplasiques, et améliore notablement la précision et la sécurité d'actes diagnostiques ou thérapeutiques invasifs comme les biopsies pulmonaires, le prélèvement de liquide pleural ou la pose de drains thoraciques.

De plus, elle représente un complément essentiel de la radiographie dans l'exploration de lésions complexes pour lesquelles une évaluation approfondie du thorax est nécessaire.

Si la détection d'images anormales ne pose pas de difficulté majeure, il convient de se garder de les surestimer et de connaître les artefacts les plus fréquents. Comme souvent lors d'échographie viscérale, les erreurs les plus courantes sont des diagnostics par excès.

Références

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