Sémiologie radiographique de l'appareil respiratoire profond des équidés adultes

Dans une structure dont le matériel est adapté, la réalisation de clichés de l'appareil respiratoire profond des équidés adultes est simple et permet l'acquisition d'informations structurelles et anatomiques intéressantes. Cependant, ce gain diagnostique est conditionné par la capacité du praticien à reconnaître et à interpréter les signes radiographiques observés.

Cet article a pour objectif de faciliter la description et l'interprétation des clichés. Il s'agit, dans un premier temps, d'identifier les structures atteintes. Ensuite, une description minutieuse des signes radiographiques est réalisée. Dans les cas les plus complexes, cette démarche vise à la reconnaissance de schémas lésionnels qui orientent le diagnostic et qui préviennent l'omission de certaines hypothèses étiologiques. Cette étude s'intéresse principalement à la sémiologie de la plèvre et des poumons en la mettant en relation avec un éventail de causes pathologiques. Cependant, cette technique d'investigation du poumon possède des limites qui définissent son utilisation optimale.

Méthodologie d'interprétation

L'étude d'une radiographie pulmonaire est standardisée dans un souci de précision et d'exactitude (voir la ^{“Démarche à suivre lors de la description d'une radiographie de l'appareil respiratoire profond des équidés adultes”}). Dans un premier temps, il s'agit d'évaluer la qualité technique du cliché afin de s'assurer qu'elle autorise une interprétation sans risques d'erreur ou de confusion dus à des artefacts [¹⁴].

La deuxième étape consiste en une description méthodique et systématique des structures extrathoraciques, puis intrathoraciques (plèvre, poumons), afin d'obtenir un maximum d'informations et de ne pas omettre un élément intéressant.

La synthèse de toutes les anomalies observées peut alors être réalisée et conduit à émettre différentes hypothèses diagnostiques.

Enfin, l'interprétation des clichés permet de confronter les signes cliniques et radiographiques, selon le principe que l'hypothèse la plus probable est celle qui est compatible avec les données cliniques et l'anamnèse [¹⁴].

Sémiologie de la plèvre

Dans la description d'une radiographie, l'observation de la plèvre précède celle du poumon afin d'éviter des erreurs d'interprétation (confusion entre épanchement pleural et pleuropneumonie, par exemple).

Les anomalies de l'espace pleural se manifestent par une visualisation anormale de cette cavité, par l'accumulation d'air (pneumothorax) ou de liquide (épanchement pleural). Les hernies diaphragmatiques sont un cas particulier. Le signe radiographique caractéristique est la visualisation des organes abdominaux dans le thorax, voire l'observation de la brèche diaphragmatique.

En cas d'épanchement pleural, la nature du liquide d'épanchement ne peut pas être déterminée par la radiographie. L'échographie peut apporter une aide diagnostique précieuse.

Sur les clichés, trois localisations précises sont à observer pour détecter les anomalies de la plèvre [³, ¹³] :

- le bord dorsal du poumon et l'angle lombo-diaphragmatique. Le signe caractéristique est un décollement du poumon de la cage thoracique dans l'angle lombo-diaphragmatique. Ce signe est facile à reconnaître lors de pneumothorax ou d'épanchement pleural sévère ( et ) ;

- le bord ventral du poumon, juste caudalement au cœur. Lors d'accumulation de petites quantités de fluide dans l'espace pleural, le signe radiographique le plus précoce est une perte des détails vasculaires le long de cette localisation. Le volume de fluide nécessaire à une détection radiographique est de 1 à 2 litres chez un cheval de 450 kg. De plus gros volumes entraînent une perte de détails progressive de plus en plus dorsalement ;

- la zone ventrale du poumon. Lors d'épanchements modérés à sévères, une opacification liquidienne homogène, ventrale, recouvrant en partie l'image du cœur et de la veine cave caudale, sans délimitation dorsale nette (effet de capillarité dans l'espace pleural), est visible. La différence avec une lésion de consolidation étendue repose sur l'absence de bronchogrammes. Si la délimitation dorsale est nette, un pneumothorax est associé (). Bien que les espaces pleuraux droit et gauche communiquent (uniquement chez le cheval et pas chez l'âne), il n'est pas rare de trouver des épanchements pleuraux unilatéraux, notamment lors d'affections à composante inflammatoire.

Sémiologie des poumons

Anomalies du volume pulmonaire

L'étude du volume pulmonaire et de ses modifications peut être un indice fondamental pour reconnaître certaines lésions de l'appareil respiratoire profond, qui provoquent une augmentation ou une diminution du volume pulmonaire. Chez les équidés adultes, ces variations de volume sont parfois difficiles à objectiver car les vues de face ne sont pas disponibles.

Anomalies localisées

Lors de modifications localisées du volume pulmonaire, le déplacement d'une structure médiastinale, cœur ou gros vaisseaux, est parfois noté (effet de masse) (voir le ^{“Causes principales d'anomalies localisées du volume pulmonaire”}).

Anomalies généralisées

Lorsque la modification du volume pulmonaire est généralisée à tout le poumon, les signes radiographiques sont plus délicats à percevoir (voir le ^{“Causes principales d'anomalies généralisées du volume pulmonaire”}). Les principales modifications concernent la forme et la position du diaphragme. Elles doivent être interprétées en tenant compte du moment de la prise du cliché dans le cycle respiratoire. Si besoin, des clichés en inspiration et en expiration sont réalisés.

Lors d'augmentation généralisée du volume pulmonaire (), le diaphragme est plat, voire concave, et déplacé caudalement. Des images particulières en forme de feston peuvent apparaître et correspondent au point d'attache du diaphragme avec les côtes. La coupole diaphragmatique est donc légèrement concave, déplacée caudalement, et ses attaches deviennent visibles. Lorsqu'une augmentation de la transparence est associée (cas le plus fréquent), les vaisseaux pulmonaires (aorte, artères et veines pulmonaires) deviennent visibles jusqu'à la partie la plus caudale de l'angle lombo-diaphragmatique.

Lors de diminution du volume du champ pulmonaire (), le poumon caudal apparaît de taille réduite (angle lombo-diaphragmatique très aigu) et la convexité du diaphragme est marquée. Ces signes restent subjectifs.

Anomalies d'opacité pulmonaire

La classification des images radiographiques selon leur opacité, leur extension et leur distribution (alvéolaire, interstitielle, etc.) peut aider à leur interprétation, mais possède des limites.

Des modifications radiographiques du poumon sont ainsi non spécifiques (même réponse inflammatoire face à plusieurs étiologies) et certaines affections pulmonaires ne sont pas à l'origine de modifications radiographiques (cas de bronchite, d'obstruction des voies respiratoires profondes, d'hémorragies pulmonaires induites à l'exercice) [¹, ⁶, ⁸]. Cependant, cette méthode d'interprétation présente de multiples avantages et est utilisée en prenant en compte les observations faites par Charles Farrow [⁶, ⁷]. S'assurer de la bonne qualité technique du cliché avant toute interprétation est essentiel.

Lésions circonscrites par augmentation de la transparence pulmonaire

Une ou plusieurs plages de densité inférieure à celle d'un poumon physiologique sont visibles. La localisation précise des lésions, la présence ou non d'une paroi, son épaisseur, la régularité du contour, l'existence ou non d'un poumon anormal, opacifié, autour des lésions sont des critères de diagnose essentiels. Ainsi peuvent être différenciés :

• la bulle : rupture de plusieurs alvéoles, sans paroi distincte ;

• le kyste bronchique : lésion à paroi fine de forme circulaire d'origine congénitale le plus souvent de découverte fortuite ;

• la pneumatocèle : destruction de la paroi alvéolaire dans un tissu infecté ;

• l'emphysème localisé : la lésion non limitée par une paroi atteint tout ou partie d'un ou de plusieurs lobes, et est souvent la conséquence d'une lésion bronchique grave qui se manifeste par une densification du reste du poumon ;

• la lésion pulmonaire cavitaire.

Un abcès (le plus fréquent chez les équidés), une tumeur primitive ou métastatique ou un infarctus nécrosé forment initialement une lésion pleine qui s'évide pour donner une lésion hypertransparente dans un second temps (à la suite d'une communication avec une bronche). La paroi est épaisse, de contour irrégulier. La zone transparente interne peut être de densité aérique, homogène ou non, avec parfois une ligne d'interface air/liquide ().

Lésions généralisées par augmentation de la transparence pulmonaire

L'ensemble du tissu pulmonaire présente une opacité diminuée. La reconnaissance est parfois difficile sans tissu pulmonaire normal comme référence. Des clichés surexposés qui confèrent à l'ensemble de l'image thoracique un aspect trop noir peuvent ainsi donner l'impression d'une hypertransparence pulmonaire.

Cette augmentation de la transparence est consécutive à une diminution de la vascularisation pulmonaire et/ou à une augmentation de la quantité d'air dans le poumon. Lors d'hypovolémie, le poumon apparaît plus radiotransparent, et le diamètre des vaisseaux pulmonaires et de la veine cave caudale est diminué.

Le syndrome de rétention aérique est notamment rencontré dans les cas de maladie obstructive des voies respiratoires profondes (MOVRP) avancés avec des lésions d'emphysème. Une augmentation de la transparence pulmonaire associée à un accroissement de la taille du champ pulmonaire (souvent difficile à objectiver chez les équidés sur les vues latérales) est observée. Une diminution de la vascularisation pulmonaire est souvent notée. L'image radiographique peut être rendue complexe par la coexistence d'un syndrome de rétention aérique provoquant une augmentation de la transparence pulmonaire et de lésions pulmonaires, bronchiques et interstitielles, à l'origine d'une augmentation de l'opacité pulmonaire ().

Lésions circonscrites par opacification pulmonaire

L'anomalie radiographique est constituée d'une seule plage de densité pulmonaire augmentée ( et ). Deux groupes de lésions sont décrits :

- les lésions à tendance lobaire. Généralement de type alvéolaire, leur position et leur étendue au sein du poumon sont des éléments essentiels du diagnostic différentiel ;

- les lésions nodulaires. Ce sont des nodules ou des masses d'aspect bien délimité. La distinction entre nodules interstitiels et alvéolaires, lorsqu'elle est possible, leur localisation et leur délimitation plus ou moins nettes réduisent le nombre d'hypothèses étiologiques (voir le ^{“Causes principales de lésions circonscrites par opacification”}).

Lésions généralisées par opacification pulmonaire

Ce sont les lésions les plus fréquemment observées et les plus complexes à décrire. Des clichés sous-exposés, sous-développés ou des radiographies réalisées chez des animaux gras, pour lesquels l'ensemble du cliché a un aspect trop blanc, peuvent donner l'impression d'une augmentation généralisée de la densité. Ces opacifications pulmonaires non circonscrites sont classées en quatre types : bronchique, vasculaire, alvéolaire, interstititiel. Des opacifications de type nodulaire (qui nécessite la différenciation entre les natures alvéolaire et interstitiel des nodules observés) et de type mixte (recoupant plusieurs des catégories précédemment énoncées) peuvent être ajoutées par commodité, mais ne sont pas abordées ici.

Dans le cas d'une densification de type bronchique, les parois bronchiques épaissies et/ou le tissu interstitiel péribronchique infiltré par un processus pathologique deviennent plus visibles ( et ).

Les signes radiographiques qui indiquent une affection pulmonaire bronchique sont :

- une augmentation de l'épaisseur des structures bronchiques à l'origine d'images en “anneaux” et en “rails de chemin de fer”, qui peut être secondaire à une infiltration ou à une hyperplasie de la muqueuse bronchique (dans ce cas, les parois bronchiques sont très marquées et leur contour est net), à une infiltration péribronchique (les parois bronchiques sont alors très marquées, épaissies, mal définies, donnant l'aspect de “beignets”), à la présence de matériel dans la lumière bronchique (dans ce cas, la lumière bronchique apparaît plus petite et moins nette) ;

- une augmentation du diamètre ou un changement dans la forme des bronches, par exemple dans les bronchiectasies tubulaires ou sacculaires ;

- une augmentation apparente du nombre de bronches. La structure des bronches ou les espaces aériques périphériques permettent d'observer des bronches auparavant non visibles.

L'opacification pulmonaire de type bronchique est le plus souvent secondaire à une bronchite aiguë ou chronique sévère. Elle peut être physiologique, lorsqu'elle est modérée, chez les animaux âgés.

Les opacifications de type péribronchique représentent un cas particulier. Elles se situent au carrefour des anomalies bronchiques, interstitielles (le tissu péribronchique est d'abord du tissu interstitiel) et alvéolaires (par extension alvéolaire des lésions interstitielles). Elles peuvent être observées aussi bien dans les inflammations aiguës ou chroniques, lors de lésions bronchiques graves, de lésions interstitielles à localisation préférentielle autour des voies aériennes ou lors de lésions alvéolaires débutantes. Elles se rencontrent plus spécifiquement chez les équidés lors de pneumonies allergique et fongique, ou de bronchopneumonie bactérienne.

Lors d'opacification de type vasculaire, l'augmentation de l'opacité pulmonaire est due à une plus grande quantité de sang dans le poumon. Les vaisseaux pulmonaires sont alors anormalement visibles, notamment en périphérie (images tubulaires ou ovoïdes d'opacité liquidienne), leur taille ou leur nombre étant augmenté. Une congestion ou une stase de tels ou tels vaisseaux oriente vers un nombre limité d'hypothèses diagnostiques (voir le ^{“Causes principales de lésions d'opacification de type vasculaire”}).

Une opacification de type alvéolaire est la conséquence de la disparition de l'air dans les alvéoles et les voies aériennes terminales, soit parce qu'elles ont été collabées (collapsus, atélectasie), soit parce que l'air a été remplacé par du liquide ou des cellules (lésion de consolidation lobaire ou en plages) ( et ). Dans ce cas, les alvéoles peuvent être pleines d'un exsudat (pneumonie, bronchopneumonie), d'un transsudat (œdème d'origine cardiaque ou non), de sang (hémorragie) ou d'un tissu anormal (cas rare d'une tumeur primitive pulmonaire).

Les signes radiologiques majeurs observés lors d'opacification de type alvéolairesont :

- une opacité liquidienne. L'aspect radiographique est lié au nombre d'alvéoles atteintes. Si les alvéoles de l'ensemble d'un lobe sont vides d'air, le champ pulmonaire lésionnel apparaît gris clair ou blanc de manière homogène (à différencier d'un épanchement pleural). Lorsque le nombre d'alvéoles atteintes diminue, des plages d'opacité liquidienne non homogène, plus ou moins coalescentes, aux contours mal définis, sont observées et, parfois, le parenchyme pulmonaire prend un aspect radiographique floconneux ;

- la présence de bronchogrammes et d'alvéologrammes. Il s'agit de trajets bronchiques ou de groupes d'alvéoles rendus visibles par l'opacification des alvéoles qui les entourent. Si l'opacification alvéolaire est sévère, seuls des bronchogrammes de grand diamètre sont observés (les plus petites bronches étant vides d'air) ;

- un signe de la silhouette positif. Les alvéoles ont une densité de type liquidien et forment une image de continuité avec les vaisseaux pulmonaires, les parois bronchiques ou la silhouette cardiaque ;

- la conservation ou la réduction de taille du champ pulmonaire atteint. Ce critère permet de faire la différence entre les lésions de consolidation et de collapsus ou atélectasie. Chez les équidés adultes, l'absence de vue de face complique l'observation de ce phénomène.

Les lésions pulmonaires se traduisant par une opacification de type alvéolaire sont nombreuses, et il est généralement possible de les reconnaître par des critères de localisation (facteur très important), de distribution, et en les reliant aux lésions associées (voir le ^{“Causes principales de lésions d'opacification de type alvéolaire”}).

Lors d'opacification du tissu interstitiel par infiltration liquidienne ou cellulaire, le contour des vaisseaux, tout en restant visible, devient plus difficile à délimiter, jusqu'à disparition complète de la fine vascularisation périphérique caractéristique d'un poumon bien aéré ( et ). Par exemple, la veine cave caudale tend à se confondre avec le parenchyme adjacent.

Lorsque l'atteinte est diffuse, un voile gris, régulier (aspect de brouillard), recouvre les zones atteintes. La fine trame réticulée visible sur les radiographies de référence est alors plus marquée : il s'agit d'opacifications interstitielles de type réticulé. Ce signe radiographique n'est pas spécifique, et est retrouvé dans les stades précoces de la plupart des maladies pulmonaires inflammatoires, quelle que soit leur origine. Les modalités de l'évolution clinique et la réalisation d'autres clichés plus tardifs donnent des indications sur l'étiologie.

Dans d'autres cas, l'opacification interstitielle est structurée. L'infiltrat cellulaire et/ou liquidien interstitiel provoque l'apparition de lignes, de bandes ou de réseaux d'opacité liquidienne qui se superposent à l'image pulmonaire normale. Une opacification linéaire dans ce motif interstitiel, non parallèle aux bronches, est appelée “ligne de Kerley”. Il s'agit de septa interlobulaires ou interalvéolaires extrêmement élargis. Lors de lésions d'emphysèmes, ils délimitent des groupes d'alvéoles remplies d'air (les septa interalvéolaires sont souvent détruits).

Les images anormales peuvent aussi être rondes, de contour plutôt lisse et régulier. Ces proliférations circonscrites forment une image miliaire, des nodules, voire des masses d'aspect caractéristique (voir le ^{“Causes principales de lésions d'opacification de type interstitiel”}).

Cependant, ce classement des densités pulmonaires en quelques types bien individualisés est parfois difficile à utiliser. L'opacité pulmonaire dominante est alors décrite ; si cela n'est pas possible, il s'agit d'opacification de type mixte.

Une densification de type mixte alvéolaire-interstitiel est fréquemment retrouvée lors de bronchopneumonie (notamment lors de pneumonie par fausse déglutition) ou d'œdème pulmonaire ().

Avantages et limites de la radiographie pour cette exploration

Spécificité et sensibilité

La technique radiographique peut être, selon le type d'affections, peu spécifique et/ou peu sensible (voir les ^{“Signes radiographiques des principales affections du parenchyme pulmonaire”} et ^{“Signes radiographiques des principales affections de l'appareil respiratoire profond (parenchyme pulmonaire exclu)”}). Par exemple, de nombreuses maladies inflammatoires du poumon présentent les mêmes signes radiographiques. Certains états pathologiques sont compatibles avec des images normales. C'est le cas des phénomènes inflammatoires affectant les voies aériennes (trachéite, bronchite, bronchiolite, emphysème), notamment dans les stades précoces de la MOVRP. Enfin, la radiographie pulmonaire est peu sensible pour détecter des épanchements pleuraux de faible quantité, et ne permet pas de caractériser la nature de l'épanchement pleural ou d'observer le parenchyme pulmonaire situé en regard.

Valeur pronostique

Les corrélations entre les signes radiographiques et la sévérité de l'affection sont variables. Lors de pneumonie, d'infiltration cellulaire ou liquidienne du parenchyme, de pneumothorax ou d'épanchement pleural, l'atteinte pulmonaire est visualisée. En revanche, lors d'hémorragie pulmonaire induite à l'exercice (HPIE), par exemple, l'importance des signes cliniques ne peut être reliée à la sévérité de l'incident ni au pronostic sportif. À court terme, la radiographie présente un intérêt pronostique en renouvelant les examens à quelques jours d'intervalle après l'instauration d'un traitement.

Indications

La réalisation de clichés thoraciques est recommandée lors de suspicion clinique de bronchopneumonie, de pneumonie par fausse déglutition, de MOVRP ne répondant pas au traitement, de fractures de côtes. Les abcès et les consolidations pulmonaires, les pneumonies interstitielles, les pneumothorax, les lymphadénopathies ou la fibrose pulmonaire sont bien visualisés par la méthode radiographique.

Lors d'épisode d'HPIE, les lésions dans la partie caudo-dorsale du champ pulmonaire peuvent être identifiées de plusieurs jours à plusieurs semaines après l'épisode. Chez les équidés présentant une pleuropneumonie, les clichés doivent être réalisés après une thoracocenthèse afin de visualiser le parenchyme pulmonaire et les structures médiastinales.

La mise en œuvre plus systématique de la radiographie, complétée par les informations apportées par les méthodes d'imagerie actuelles et futures (telles que la scintigraphie nucléaire, voire la tomodensitométrie ou l'imagerie par résonance magnétique), laisse espérer de grandes avancées concernant le diagnostic et la recherche sur les maladies de l'appareil respiratoire profond des équidés adultes.

• Remerciements à Stéphane Madec et à la Clinique vétérinaire équine de Méheudin.

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