Ulcère à bord décollé traité par une xénogreffe de sous-muqueuse intestinale de porc

Les ulcères chroniques, bien que moins fréquents que chez le chien, font partie des affections oculaires courantes du cheval. Parmi eux, les ulcères à bord décollé sont souvent difficiles à traiter par un traitement médical seul. Cet article présente le cas d'une jument qui présente un ulcère à bord décollé qui persiste depuis trois mois.

Cas clinique

• Une jument de polo de neuf ans est présentée pour deux ulcères cornéens à l'œil gauche, localisés l'un dans le canthus nasal, l'autre dans le canthus temporal. La jument ne présente ni blépharospasme, ni myosis.

Le traitement mis en place est le suivant :

- N-acétylcystéine (NAC collyre®), trois fois par jour pendant 15 jours ;

- collyre antibiotique (polymixine-néomycine Tévémyxine®), trois fois par jour pendant 15 jours ;

- sulfamides par voie intraveineuse, une fois par jour pendant cinq jours ;

- phénylbutazone per os à la dose de 1 g/j pendant 15 jours.

• À l'issue de ce traitement, un examen ophtalmologique de contrôle est réalisé. L'ulcère localisé dans le canthus temporal évolue bien, celui du canthus nasal est stationnaire. Le traitement par voie oculaire est poursuivi et complémenté par un collyre à l'acide hyaluronique (Vyskial®). La jument est revue 15 jours plus tard. L'ulcère du canthus nasal n'a pas évolué, la jument ne présente pas de blépharospasme. Le traitement est maintenu pendant deux nouvelles semaines.

• Sept semaines après le début de l'ulcère, un examen de contrôle met en évidence l'absence d'évolution. L'ulcère est débridé avec de la polyvidone iodée. Un cathéter sous-palpébral est posé, associé à une blépharorraphie. Le traitement oculaire (Tévémyxine®, NAC® trois fois par jour) est poursuivi. La blépharorraphie est retirée dix jours plus tard, ainsi que le cathéter sous-palpébral. La lésion est toujours présente au niveau du canthus nasal et un nouvel ulcère est noté en région dorsale, en regard de l'embout du cathéter sous-palpébral. La jument est alors référée.

• À son arrivée à la clinique, la jument présente :

- un blépharospasme à l'œil gauche ;

- une cicatrice cornéenne dans l'angle temporal ;

- un ulcère à bord décollé dans le canthus nasal, avec une néovascularisation ;

- un ulcère dorsal avec un cercle périkératique.

Un examen ophtalmologique complet est réalisé, incluant un examen à la lampe à fente, un examen en ophtalmoscopie directe et indirecte, une tonométrie et un test à la fluorescéine.

Des prélèvements sont réalisés pour mycologie, bactériologie et cytologie (voir le ^{“Résultats mycologiques et bactériologiques après 15 jours de culture”}, ).

Les ulcères sont désépithélialisés et débridés. Après anesthésie locale de la cornée, l'épithélium non adhérent est décollé à l'aide de microéponges d'ophtalmologie, jusqu'aux zones où il redevient adhérent. La région centrale sans épithélium est délicatement nettoyée avec une micro-éponge, de façon à éliminer le tissu épithélial et la membrane basale. L'objectif est de retirer l'épithélium atteint non adhérent, afin de stimuler la migration d'un épithélium sain adjacent qui adhère au stroma (voir la ^{“Anatomie de la cornée du cheval”}) [⁶]. Le traitement mis en place est le suivant : gentamicine collyre (Gentalline collyre), rifampicine pommade (Rifampicine® pommade ophtalmologique), vitamine A pommade ophtalmologique. Une protection oculaire type bonnet de trotteur est mise en place ().

• La jument est revue un mois après la première consultation de référé. L'ulcère dorsal a cicatrisé, mais l'ulcère dans le canthus nasal est stationnaire. Le blépharospasme a disparu. La mycologie après un mois de culture révèle la présence d'un champignon de type Aspergillus. L'ulcère est à nouveau désépithélialisé et cautérisé. La gentamicine collyre est remplacée par de la tobramycine (Tobrex® collyre). La rifampicine et la vitamine A ophtalmologiques sont poursuivies. Cinq jours après le changement d'antibiotique, aucune évolution n'est notée. En raison des résultats de la mycologie, une pommade antifongique à base de terbinafine (Lamisil®) est associée au traitement déjà en place.

La jument est à nouveau contrôlée dix jours après l'adjonction de l'antifongique au traitement ; l'ulcère est stationnaire. Le traitement est poursuivi (tobramycine, rifampicine, terbinafine).

La mycologie après repiquage permet d'isoler Candida albicans. Le traitement est poursuivi sans changement. L'état de la jument reste stationnaire après trois mois et dix jours de traitement. Une solution chirurgicale, associant une kératectomie lamellaire et une xénogreffe de sous-muqueuse d'intestin de porc, est donc proposée.

Intervention chirurgicale

• Un examen clinique, un bilan sanguin, incluant le dosage des gaz artériels et un électrocardiogramme sont réalisés en phase préopératoire. Aucune antibioprophylaxie n'est réalisée.

• La jument est prémédiquée avec 10 mg d'acépromazine par voie intramusculaire 30 minutes avant l'intervention chirurgicale. De l'atropine 1 % et des collyres antibiotiques (tobramycine, Tobrex®, et rifamycine, Rifampicine®) sont instillés dans l'œil. Un cathéter 13 G, 112 mm de longueur, est placé après asepsie chirurgicale dans le tiers supérieur de la jugulaire gauche. Dans le box de couchage, la jument reçoit par voie intraveineuse 220 mg de xylazine (Rompun®), puis, cinq minutes plus tard, l'anesthésie est induite avec 880 mg de kétamine (Imalgène®) et 40 mg de diazépam (Valium®). Un relais gazeux est mis en place (halothane).

• La jument est placée en décubitus latéral droit, avec le membre antérieur droit en hyperextension. Les zones oculaire et péri-oculaire sont tondues, et les cils sont coupés. Une antisepsie chirurgicale est réalisée en prenant soin d'épargner l'œil dans un premier temps. L'œil est nettoyé chirurgicalement avec de la polyvidone iodée (Vétédine solution®) diluée à 1 % dans du NaCl 0,9 %. Une anesthésie locale du nerf frontal et du nerf auriculo-palpébral est réalisée avec 5 ml par point d'injection d'un mélange à parts égales de lidocaïne 2 % (Laocaïne®) et de bupivicaïne 0,5 % (Marcaïne®) ( et ). Une anesthésie locale de la cornée est réalisée avec de la tétracaïne 1 % (Tétracaïne®).

Un débridement de l'ulcère, associé à une kératectomie lamellaire, est réalisé (voir les ^{“Pourtour de la kératectomie avant dissection autour de l'ulcère”} et ^{“Zone de kératectomie lamellaire après exérèse de la lamelle d'épithélium”}). La kératectomie peut être réalisée avec un biopsy punch ou des couteaux d'ophtalmologie. Le biopsy punch doit être d'un diamètre adapté à celui de l'ulcère. Le greffon de sous-muqueuse de porc (Biosist®) est ensuite découpé à la taille de la zone de kératectomie, puis fixé avec des points simples de Vicryl® 8/0 (voir la ^{“Zone de kératectomie après suture de la xénogreffe de Biosist®”}) ( et ).

• Une tarsorraphie complète l'intervention, après scarification de la face interne de la troisième paupière.

L'œil opéré est protégé lors du réveil.

Résultats

• Le traitement oculaire à base de rifampicine, de tobramycine et de terbinafine est poursuivi jusqu'à cicatrisation totale de la cornée. L'œil est contrôlé tous les huit jours et la tarsorraphie est retirée 15 jours après l'intervention chirurgicale. Lors du retrait de la tarsorraphie, la jument présente un ulcère caudalement à la limite caudale de celle-ci, qui cicatrise en huit jours. La partie ventro-caudale de la greffe est positive à la fluorescéine pendant trois semaines.

• À un mois, seules les zones des points de suture sont positives à la fluorescéine, les soins locaux sont arrêtés.

• Huit semaines après l'intervention chirurgicale, le test à la fluorescéine est totalement négatif, malgré la persistance d'une légère néovascularisation.

• Lors des contrôles à trois, quatre et douze mois postopératoires, la jument va bien, aucune récidive n'est constatée ().

Discussion

Chez le cheval, les ulcères à bord décollé sont plutôt diagnostiqués chez des animaux âgés (moyenne d'âge de 13,7 ans) [⁶].

Caractéristiques

• L'œdème cornéen qui entoure l'ulcère correspond à un épithélium défectueux non adhérent au stroma. Au test à la fluorescéine, outre la zone lésée qui apparaît colorée, le colorant diffuse sous l'épithélium non adhérent, donnant une image caractéristique (). Une néovascularisation est présente pour 34,8 % de ces ulcères [⁶].

• Les ulcères à bord décollé ont une position centrale ou paracentrale. Cela peut s'expliquer par la plus grande exposition de la partie centrale de l'œil du cheval [⁶]. Dans le cas présent, l'ulcère est situé dans le canthus nasal. En raison de la position de l'ulcère en avant du bord libre de la troisième paupière, l'hypothèse selon laquelle les frottements de la troisième paupière peuvent gêner l'adhérence de l'épithélium sur le stroma, donc la cicatrisation, ne peut pas être écartée. Cette hypothèse fait suite aux remarques de certains auteurs qui considèrent que le blépharospasme contrarie la cicatrisation [⁵, ⁸].

• Avant de conclure en faveur d'un ulcère à bord décollé, il convient d'écarter les autres causes d'ulcère chronique. Les ulcères à bord décollé n'impliquent pas le stroma, ils ne concernent que l'épithélium. Les signes inflammatoires ou infectieux sont absents. Un examen ophtalmologique minutieux est essentiel pour exclure la présence d'un corps étranger, y compris des cils mal implantés ou tout autre défaut du bord libre de la paupière pouvant créer une érosion épithéliale chronique. L'origine infectieuse doit être écartée par des prélèvements (examens bactériologique, mycologique et cytologique), compte tenu des complications importantes chez le cheval lors d'infection d'un ulcère chronique [¹, ⁴].

Étiologie

Mis à part une origine traumatique, l'étiologie des ulcères à bord décollé est dans la plupart des cas inconnue. Chez le chien comme chez l'homme, les études histologiques ont révélé des anomalies des cellules et de la membrane basales. La membrane basale est irrégulière et épaissie, les cellules sont dégénérées avec une diminution de la densité des hémidesmosomes entre elles. Ces anomalies sont à confirmer chez le cheval [¹].

Traitement

• Les ulcères à bord décollé peuvent être traités en associant un traitement médical local à un simple débridement épithélial, à une cautérisation chimique, à une scarification, à une kératectomie superficielle ou encore à une greffe conjonctivale. Ces ulcères sont réputés cicatriser plus vite lors de simple débridement qu'après une kératectomie, lors de scarification ou de traitement chimique local [⁶].

C'est pourquoi, dans un premier temps, un débridement de l'ulcère, associé à une désépithélialisation a été réalisé. Une scarification du stroma (ou kératotomie en grille) est pratiquée afin de faire des brèches dans la membrane basale qui peut encore recouvrir le stroma. Les nouvelles cellules épithéliales sont donc en contact avec le collagène de type 1 du stroma antérieur, ce qui stimule leur adhésion au stroma [⁶].

• L'utilisation de sous-muqueuse d'intestin de porc a été rapportée essentiellement en combinaison avec des greffes conjonctivales [²]. Elle a été employée comme une xénogreffe seule lors de kératectomie lamellaire réalisée à titre diagnostique lors de kératopathie chronique chez deux chevaux. Dans cette étude, une bonne cicatrisation est rapportée ainsi qu'une absence de récidive de la kératite [³]. Le greffon de sous-muqueuse d'intestin de porc (Biosist®) favorise et stimule la cicatrisation, et sert de protection dans l'hypothèse d'une origine mécanique. La sous-muqueuse d'intestin de porc est constituée essentiellement de protéines, et, en quantité plus limitée, de lipides et de glucides. Elle contient des facteurs de croissance, du collagène (types I, III et IV), de la fibronectine, de l'acide hyaluronique, de la chondroïtine sulfate A et B, et du sulfate d'héparine. Toutes ces molécules ont un rôle important dans la réparation tissulaire. Dans la sous-muqueuse de porc, les facteurs de croissance FGF-2 (fibroblast growth factor) et TGF-β, (transforming growth factor-β) ont été identifiés. Ils influencent certainement les mécanismes par lesquels cette matrice collagénique biocompatible stimule la cicatrisation cornéenne [²]. La matrice protéique est colonisée par des fibroblastes, qui sont ensuite remplacés par des kératocytes.

L'activité de polo de la jument justifie également l'utilisation de Biosist®. Les règlements précisent, en effet, que les chevaux doivent conserver une cornée transparente pour être autorisés à jouer en compétition. La greffe conjonctivale n'aurait pas permis avec certitude de conserver une cornée transparente.

• La position de l'ulcère dans l'angle nasal pouvait justifier la réalisation d'une tarsorraphie, plutôt que celle d'une greffe conjonctivale (). Cependant, l'ulcère apparu juste en arrière du bord libre de la troisième paupière à la suite de la tarsorraphie rend cette option discutable.

Autres traitements possibles

• L'hétérogreffe de membrane amniotique de cheval a essentiellement été décrite dans le traitement des ulcères à collagénase (). La membrane amniotique est constituée d'un épithélium, d'une membrane basale épaisse et d'un stroma avasculaire. Elle est très riche en fibroblastes, en facteurs de croissance et en collagène. Elle procure ainsi une membrane basale de qualité, nécessaire à la prolifération et à la différenciation des cellules épithéliales. Après débridement de l'ulcère et kératectomie lamellaire, la membrane est suturée de la même façon que lors de greffe de sous-muqueuse de porc [⁷]. L'intérêt de la membrane amniotique est sa capacité à inhiber l'activité des protéases, ce qui est déterminant lors d'ulcère à collagénase. Cette activité antiprotéases n'a pas été démontrée avec la sous-muqueuse d'intestin de porc. Comme le Biosist®, la membrane amniotique permet de conserver une transparence relative à la cornée. En revanche, la collecte est problématique, car elle nécessite une césarienne élective en conditions stériles. Des questions d'ordre épidémiologique se posent aussi, car l'historique médical des juments donneuses doit être connu et exploré (par exemple, leur statut par rapport à l'anémie infectieuse équine).

• La sous-muqueuse de vessie de porc (Acell®) a aussi été utilisée avec succès lors d'ulcère à collagénase [⁷]. Cependant, l'Acell® est connu pour entraîner de fortes réactions inflammatoires chez le cheval.

• La dernière possibilité est l'autogreffe d'un pédicule conjonctival qui, dans un cas autre que celui d'une jument de polo, aurait été une solution chirurgicale adaptée, mais sans certitude de conserver une cornée transparente (). Ces pédicules conjonctivaux sont laissés en place au minimum six semaines. Ils sont ensuite sectionnés, plus pour des raisons cosmétiques que médicales, et laissent une cicatrice blanche. Pour limiter cet aspect inesthétique, une greffe de conjonctive pigmentée est réalisée, lorsque cela est possible.

L'ulcère à bord décollé est à considérer dans le diagnostic différentiel d'un ulcère chronique qui ne répond pas aux thérapeutiques habituelles. Ce type d'ulcère peut être un véritable défi, malgré des traitements médicaux adaptés associés à une désépithélialisation. L'utilisation de sous-muqueuse intestinale de porc peut représenter une solution dans le traitement des ulcères à bord décollé chez le cheval. Cependant, une étude multicentrique est nécessaire pour le démontrer.

Note :

• ⁽¹⁾ Médicament à usage humain.

Références

• 1 - Andrew SE, Willis AM. Diseases of the cornea and sclera. In : B. Gilger. Equine Ophthalmology. Saunders, Philadelphia. 2005 ; 157-251.
• 2 - Bussières M, Krohne SG, Stiles J, Townsend MW. The use of porcine small intestinal submucosa for the repair of full-thickness corneal defects in dogs, cats and horses. Vet. Ophthalmol. 2004 ; 7 : 352-359.
• 3 - Chahory S, Carstanjen B, Vanore M, Payen G, Desbois C, Clerc B. Use of a porcine small intestinal submucosa graft following lamellar keratectomy in two horses. In : Proceedings 15^th ECVS Annual Scientific Meeting, 243-245.
• 4 - Desbrosse AM. Réalisation pratique des examens complémentaires en ophtalmologie. Prat. Vét. Équine. 2003 ; 140(35) : 55-58.
• 5 - Launois T, Desbrosse AM. Traitement chirurgical d'un ulcère à bord décollé chez un cheval par un Biosist. Journée AFOV, 18 novembre 2006.
• 6 - Michau TM, Schwabenton B, Davidson mg, Gilger BC. Superficial, non healing corneal ulcers in horses : 23 cases (1989-2003). Vet. Ophthalmol. 2003 ; 6 : 291-297.
• 7 - Ollivier FJ. Medical and surgical management of melting ulcers exhibiting hyperproteinase activity in the horse. Clin. Tech. Equine Pract. 2005 ; 1(4) : 50-71.
• 8 - Rebhun WC. Chronic corneal epithelial erosions in horses. Veterinary Medecine. Small Animal Clinician. 1983 ; 1635-1638.