Traitement des tendinites : état des lieux et applications

Les tendinites et les desmites sont un motif de consultation très fréquent en pratique équine et constituent une maladie grave, à pronostic souvent réservé, cause de réforme chez les chevaux de course et de sport [⁹]. Les traitements tant médicaux que chirurgicaux des tendinites ont fait l'objet de très nombreuses études depuis des décennies, sans qu'aucun ne permette actuellement de garantir un retour performant à la compétition, en particulier en course.

Les tendons et ligaments présentent une structure anatomique très spécialisée et adaptée à la résistance à la traction. Une lésion entraîne une perte de cette organisation.

Le processus de cicatrisation, particulièrement lent, est en général incomplet et ne permet pas, la plupart du temps, au tendon de retrouver ses propriétés structurales et mécaniques originales [⁴, ⁵].

Cela implique un taux important de récidives (35 % selon [¹⁴], 48 % selon [¹⁵]) lorsque les causes de la tendinite se reproduisent (“mêmes causes, mêmes effets”).

Dans de nombreux cas, les tendons cicatrisent avec du repos, un exercice contrôlé et une bonne gestion orthopédique [⁶, ⁷].

L'objectif du traitement médical et/ou chirurgical est de diriger et d'optimiser la cicatrisation naturelle pour obtenir un tendon le plus proche possible de la structure originale et retrouver les caractéristiques biomécaniques initiales, en particulier la capacité d'emmagasiner l'énergie pour la locomotion.

Les facteurs qui ont pu favoriser la lésion tendineuse sont analysés pour limiter leurs effets (aplombs, ferrure, allures, lésion articulaire associée, méthodes d'entraînement, masse corporelle, etc.), afin de réduire le risque de récidives.

Il est difficile pour le praticien de choisir un traitement type dans le sens de la médecine factuelle (Evidence Based Medecine) ou de la médecine basée sur les preuves car de très nombreux facteurs intrinsèques (aplombs par exemple) et extrinsèques (niveau d'activité, discipline, durée et qualité de la réhabilitation) entrent en jeu.

Dans ce domaine, un cheval ne semble pouvoir se comparer qu'à lui-même et il est très difficile d'établir des lots homogènes lors des études prospectives sur différentes thérapeutiques.

L'objectif de cet article est de conseiller, de manière non exhaustive, le praticien sur les possibilités thérapeutiques à un moment donné, et de lui proposer un échantillon d'indications et de contre-indications selon le type de lésion auquel il peut être confronté.

Cicatrisation du tendon

Pour essayer de diriger cette cicatrisation tendineuse, il est nécessaire de bien en connaître les modalités physiopathologiques (voir le ^{“Phases de cicatrisation d'un tendon”}). Le processus de cicatrisation d'un tendon comprend les mêmes étapes que celui d'une plaie, soit trois grandes phases, mais l'une se distingue par sa lenteur [⁴, ⁵, ¹⁶, ²¹].

• La première phase est inflammatoire. Elle est dominée par des phénomènes vasculaires et cellulaires. Elle dure environ 10 jours et se traduit macroscopiquement par des hémorragies et un hématome, puis un exsudat inflammatoire au niveau du site lésionnel, souvent situé au centre du tendon (core lesion), en particulier lors de tendinite du fléchisseur superficiel (), mais pouvant s'étendre dans le paratendon (voir la ^{“Structures associées au tendon”}).

Cet exsudat contient des protéases et des collagénases susceptibles de provoquer des dégâts supplémentaires sur les fibres de collagènes et la matrice interfibrillaire dans les zones anatomiques adjacentes à la lésion initiale.

• La deuxième phase est celle de réparation et de synthèse du collagène qui s'étend jusqu'au 45^e jour environ [²¹]. Elle est caractérisée par la formation d'un tissu de granulation fibro-vasculaire (aspect gélatineux rouge) contenant des fibroblastes qui assurent la production de fibres de collagène de petit diamètre et orientées de façon anarchique. Cette phase defibroplasie s'accompagne d'une néovascularisation importante et d'une détersion au cours de laquelle les macrophages phagocytent les débris cellulaires, la fibrine (fibrinolyse) et les érythrocytes.

• Enfin, la phase de maturation (remodelage), la plus longue, s'étend au-delà du 45^e jour et correspond à l'orientation longitudinale des fibroblastes et des fibres de collagène selon les lignes de contrainte. La phase de maturation se stabilise à partir du 120^e jour, mais certaines caractéristiques histologiques comme les ondulations centrales des fibrilles de collagène de type 1, étroitement liées aux propriétés biomécaniques et participant à l'élasticité du tendon, ne sont pas complètement revenues à la normale même après 14 mois d'évolution [⁴, ⁵]. La plupart des auteurs s'accordent à dire qu'un tendon cicatriciel ne récupère jamais complètement son architecture et ses propriétés mécaniques d'origine [¹⁷, ²²].

La cicatrisation des lésions tendineuses observée en clinique, si elle suit le schéma cicatriciel précédent, montre une très grande variabilité selon le type et la localisation de la lésion (centrale ou périphérique, extrasynoviale ou intrasynoviale, lésion d'insertion ou du corps du tendon, implication osseuse), sa cause (fatigue ou trauma), son mode d'apparition (progressif ou soudain), la gestion sportive du cheval, les récidives éventuelles [⁵]. Par exemple, une desmite de branche de suspenseur a un pronostic plus réservé si elle est associée à une enthésopathie du sésamoïde.

De même, une lésion intrasynoviale cicatrise très difficilement sans parage chirurgical. Une tendinite induite par un trauma (coupure, contusion, etc.) guérit mieux qu'une tendinite dite “de fatigue” (tendinite induite par une dégénérescence cellulaire puis tissulaire qui, secondairement à une charge trop importante, devient inflammatoire).

Enfin, le pronostic est plus réservé pour une tendinite du fléchisseur superficiel sur un antérieur chez un galopeur et une tendinite du suspenseur sur un postérieur chez un trotteur.

Objectifs du traitement

Le traitement médical et/ou chirurgical d'une tendinite/desmite poursuit plusieurs objectifs (voir les ^{“Traitements possibles des tendinites”} et ^{“Traitement des tendinites : recommandations”}).

• Limiter et/ou réguler la phase inflammatoire pour favoriser la réparation ultérieure de la zone lésée et éviter son étendue sur la partie saine du tendon. Exemples : glace, cryothérapie, anti-inflammatoires par voie générale (AINS) ou intralésionnelle (corticoïdes).

• Favoriser la résorption de l'hématome et de l'exsudat par un drainage adéquat, de façon à permettre un apport vasculaire optimal et une oxygénation suffisante du site lésionnel pour obtenir une régénération cellulaire et une fibroplasie la plus efficace et la mieux organisée possible, afin de faciliter la maturation tendineuse. Exemples : styletting, implants de moelle osseuse ou facteurs de croissance plaquettaires (IGF, TGFß), Adéquan®, ondes de choc, vésicatoires, baptène (ß-aminoproprionitrile fumarate).

Le baptène vise à réduire les lésions cicatricielles covalentes interfibrillaires. Il est actuellement retiré du marché en France en raison d'une baisse de demande de la part des vétérinaires et de publications contradictoires. Cependant, un auteur a montré une diminution du risque de récidives de la tendinite du fléchisseur superficiel après injection intralésionnelle de ce produit dans une étude clinique comparative portant sur 219 chevaux [⁹].

• Réduire et réorganiser une fibroplasie excessive ayant mis en place un tissu fibreux exubérant, afin d'obtenir à terme un tendon moins épais, moins rigide et plus élastique (exemples : peignage tendineux, styletting).

• Augmenter et uniformiser la fibrose générale du tendon et surtout du paratendon (“coque” fibreuse) pour limiter les zones de faiblesse (jonction tendon cicatriciel-tendon sain) et augmenter l'implication du muscle dans la fonction (exemple : feux).

• Traiter tout facteur perturbant ou limitant la phase de réparation, tel que :

- les enthésopathies, les avulsions osseuses (exemples : ostéotixis lors de desmite proximale du suspenseur, ondes de choc extracorporelles, tiludronate : Tildren®) ;

- les fibrillations/lacérations intrasynoviales (exemples : ténoscopies pour parages tendineux lors de fibrillation du fléchisseur profond dans la gaine digitale ou du fléchisseur latéral dans la gaine plantaire du tarse, etc.) ;

- les constrictions par des ligaments ou des fascias (desmotomie du ligament annulaire palmaire, fasciotomie plantaire lors de syndrome compartimental dans les desmites proximales de suspenseurs postérieurs, relâchement du canal carpien, etc.) ;

- les lésions de contact osseux (résection du métacarpien 2 lors de desmites de branche de suspenseur, résection des ostéomes du radius, etc.) ;

- les adhérences entre les tendons et/ou avec les structures adjacentes (débridement-lavage-drainage, résection d'adhérences, desmotomie du ligament annulaire palmaire).

• Favoriser la phase de maturation et l'orientation longitudinale des fibres de collagène pour obtenir une élasticité satisfaisante de la portion lésée et des contraintes limitées au niveau de la jonction tendon sain-tendon lésé.

Cela peut être obtenu par une mise en charge optimale du tendon, en limitant la douleur et en favorisant la proprioception ; l'aboutissement de cette phase est le retour à la fonction (exemples : ferrure orthopédique, coblation, contre-irritation, cryochirurgie, desmotomie annulaire, fasciotomie-névrectomie plantaire, exercice contrôlé, etc.).

• Limiter les récidives en diminuant l'implication des régions tendineuses adjacentes au site lésionnel initial (exemple : desmotomie de la bride radiale) ou du tendon dans sa globalité (ferrure orthopédique, terrain, habitude d'entraînement, gestion des lésions orthopédiques controlatérales ou controlatérales analysées lors de l'examen préopératoire, etc.) [¹⁸].

Exemples de traitements

Phase inflammatoire (phases aiguë et subaiguë)

La cryothérapie est un moyen ancestral, mais toujours très utile, de traitement des tendinites. En phase aiguë, elle permet de juguler l'inflammation, de limiter l'hémorragie (par son effet vasoconstricteur, elle réduit la quantité de médiateurs de l'inflammation) et de limiter la perception de la douleur par inhibition des récepteurs nociceptifs. La vasodilatation profonde qui suit la vasoconstriction a un effet bénéfique dans la phase subaiguë sur le drainage des œdèmes, exsudats et hématomes.

De nombreux systèmes existent : l'immersion dans l'eau glacée, l'utilisation de poches de glace pilée ou de gaz fréon libéré après manipulation, d'eau glacée circulant dans des guêtres, de sachets de petits pois surgelés, etc. Les bombes aérosol ont un effet trop fugace et sont réservées à l'usage sur le terrain. En effet, pour être efficace, l'action du froid doit être précoce et prolongée ; la durée est variable selon la profondeur de la région à traiter. En moyenne, elle est de 20 minutes quatre fois par jour.

La cryothérapie gazeuse hyperbare permet d'obtenir un froid intense (2 °C à la surface de la peau) pendant un temps très court (quelques secondes) [⁷]. Elle présente un intérêt majeur dans la phase subaiguë en répétant les chocs thermiques (association vasoconstriction-vasodilatation), ce qui limite la douleur et favorise un drainage profond. Dans ce cas, elle est appliquée au minimum six fois par jour. Une sonde thermique est indispensable pour maintenir une température efficace et ne pas léser la peau.

Lors de tendinite majeure proche de la rupture, la cryothérapie gazeuse hyperbare est contre-indiquée car son action antalgique peut aggraver les lésions ; une contention externe de type pansement de Robert-Jones est préférée.

Phase de réparation (phase subaiguë)

L'effet potentiel d'un implant de moelle osseuse dans une lésion tendineuse est double. Il permet d'injecter des cellules souches qui se différencient en ténocytes et en fibroblastes matures au contact du tissu tendineux. Cependant, ce mode d'action n'est pas démontré à ce jour en raison de la faible quantité de cellules souches présentes dans la moelle osseuse et de l'absence d'études fiables chez le cheval.

L'implant de moelle osseuse permet également d'apporter des facteurs de croissance dont certains améliorent la réparation tendineuse [¹⁹, ²⁰]. Il semble que leur action soit prépondérante. Des techniques d'enrichissement cellulaire (Vet Cell Bioscience Ltd [¹⁸]) ou de purification (Cell Factor Technologies, Inc Abiomet company, Warsaw, USA) existent et leur intérêt devrait être décrit dans un avenir proche. Nous utilisons la technique de purification dans les tendinites du fléchisseur superficiel et du ligament suspenseur du boulet dans la phase subaiguë lorsqu'une lésion hypoéchogène centrale est bien visible à l'examen échographique.

Les quatrième et cinquième sternèbres sont repérées par échographie et 10 ml de moelle osseuse au maximum sont prélevés dans chacune à l'aide d'un cathéter à biopsie osseuse Jamshidi 11 G (). L'injection intralésionnelle est réalisée sous contrôle échographique. Herthel rapporte 84 % de guérison à six mois (15 % à deux mois avec le traitement conservateur) sur les desmites de suspenseur [¹²].

Dans notre expérience, les images échographiques (échogénicité, alignement des fibres) sont clairement améliorées à l'examen de contrôle à deux mois, ce qui permet la remise en charge précoce et facilite ainsi la phase de réhabilitation. Cependant, la guérison fonctionnelle à long terme et la réduction du taux de récidives sont peu évaluées et nécessiteraient des études complémentaires.

Phase de réparation (phases subaiguë et chronique)

Le splitting transcutané (ou styletting) est une technique ancienne [¹³]. Le principe est d'effectuer un clivage des fibres tendineuses à l'aide d'un instrument non coupant (le stylet) introduit au travers de la peau. L'objectif est d'obtenir une meilleure vascularisation du tissu interne par une infiltration depuis le mésotendon, et ainsi d'améliorer la réparation tendineuse et de faciliter la réorganisation du tissu fibreux par un clivage longitudinal et un débridement du collagène cicatriciel.

Certains auteurs préconisent cette technique dans la phase aiguë [², ¹³]. Un styletting localisé est alors réalisé sous contrôle échographique dans la lésion centrale (core lesion) et peut permettre de drainer l'hématome et l'œdème. Nous utilisons plutôt le styletting dans les lésions chroniques des branches de suspenseur lorsque le tendon est très épaissi et qu'un épais tissu péritendineux restreint la mobilité tendineuse. La technique permet de réduire significativement la fibrose et de diminuer le diamètre tendineux. Dans ce cas, nous passons par le côté opposé. Par exemple, le stylet est introduit par la face latérale du membre pour traiter une branche médiale de suspenseur. L'action du stylet semble en effet plus efficace lorsque le point d'entrée est éloigné de la lésion à traiter, ce point d'entrée servant de point fixe, le mouvement de l'extrémité de l'instrument est aussi plus ample et le débridement plus important [¹¹].

Phase de maturation (phase chronique) et prévention des récidives

La desmotomie de la bride radiale est indiquée lors de tendinites du fléchisseur superficiel (). Cette intervention chirurgicale est contre-indiquée chez les chevaux qui présentent des aplombs bas-jointés, car elle favorise les desmites du ligament suspenseur du boulet. Cette technique mise au point par Bramlage a pour objectif d'augmenter l'élasticité globale du tendon par une implication du muscle dans la mise en charge [²]. De ce fait, les contraintes sur les régions tendineuses adjacentes à la lésion cicatricielle sont a priori diminuées.

La technique sous ténoscopie réduit les complications de la méthode à ciel ouvert (séromes) et limite le temps chirurgical, ce qui permet d'effectuer plus facilement une desmotomie bilatérale. Nous utilisons la coblation (technique de radiofréquence bipolaire à basse température) pour effectuer la section de la bride. Une deuxième voie instrumentale proximale met en œuvre un palpeur qui met sous tension les marges déjà sectionnées de la bride. Cela améliore la visualisation des fibres de la bride et limite le risque de section de l'artère médiane. Les complications liées à cette technique sont l'hémorragie et la section incomplète de la bride.

Facteurs associés à la tendinite

Les différents facteurs associés à la tendinite peuvent perturber la phase de réparation.

La fasciotomie/névrectomie métatarsienne plantaire a été développée par Bathe comme option chirurgicale pour gérer les desmites proximales chroniques du suspenseur aux postérieurs () [¹]. Cette technique combine une fasciotomie de décompression du fascia métatarsien plantaire profond et une névrectomie du rameau profond du nerf plantaire latéral. Toute névrectomie est a priori interdite par le Code des courses et le règlement FEI, et le praticien doit en être conscient. Cette chirurgie est recommandée lors de desmite proximale chronique du suspenseur postérieur avec épaississement de ce dernier et de syndrome compartimental avec compression par le fascia plantaire. Les critères d'inclusion sont une boiterie chronique postérieure répondant à l'anesthésie tronculaire, un épaississement du suspenseur sans lésion hypoéchogène et une absence de réponse aux autres traitements (gestion orthopédique, ondes de choc, Tildren®) [¹]. Les critères d'exclusion, d'après l'auteur, sont les lésions aiguës et les aplombs bas-jointés. Bathe note 84 % de retours à l'activité initiale [¹]. Lors de cette procédure, 4 cm du rameau profond du nerf plantaire latéral sont excisés et le fascia est totalement sectionné à l'aide de ciseaux Metzenbaum sur sonde cannelée.

Traitement influençant l'ensemble des phases

La ferrure orthopédique permet :

- de réduire les contraintes sur un tendon présentant une lésion récente, pour éviter l'aggravation de celle-ci et favoriser la cicatrisation initiale ;

- d'induire une élongation progressive du tendon au cours de la cicatrisation de celui-ci afin d'améliorer la déformabilité du tissu cicatriciel et de préserver au mieux la biomécanique normale du tendon [⁶].

Par exemple, lors de tendinite du fléchisseur superficiel ou de desmite du suspenseur, pendant les trois premiers mois (deux ferrures), un fer à pince couverte et à éponges étroites au contact du sol est appliqué. Ce fer sollicite davantage le tendon fléchisseur profond dans sa fonction de soutien du boulet et réduit la tension du tendon fléchisseur superficiel et de l'appareil suspenseur lors de l'appui.

Les trois mois suivants, un fer toujours à pince couverte, mais à éponges étroites et compensées, est appliqué. Cela permet de favoriser l'élongation du tendon quand le cheval a une activité réduite (box, marche au pas sur un sol dur) et limite les contraintes sur le tendon lésé quand le cheval reprend sa réhabilitation au trot sur un sol souple (les éponges étroites pénètrent dans le sol et limitent la flexion interphalangienne distale).

Quand le cheval reprend son niveau d'entraînement maximal et la compétition, un fer plat, mince et léger est utilisé.

Tout traitement est associé à un plan de réadaptation structuré, d'une durée au moins égale au temps de repos associant exercice fractionné, suivis clinique et échographique et maréchalerie [²]. Cette période liée à la réhabilitation tendineuse est primordiale et nécessite une grande rigueur ainsi qu'une parfaite communication entre vétérinaire, entraîneur et/ou cavalier et maréchal- ferrant. Un bilan orthopédique synthétique du cheval est effectué avant chaque passage au palier d'exercice supérieur (voir l'encadré “Exemple de protocole de remise en activité du cheval de selle après une lésion tendineuse”.

Conclusion

Le traitement d'une tendinite est avant tout une optimisation de la cicatrisation naturelle et une prévention des récidives. Un suivi du cheval à long terme, pendant toute sa carrière, est requis.

Les facteurs intrinsèques individuels (génétique, adaptation tendineuse du jeune poulain, adaptation tendineuse lors de l'entraînement, aplombs, biomécanique des allures, lésions associées, niveau de performance, etc.) rendent les études statistiques comparant les différents traitements délicates à exploiter et expliqueraient la grande variabilité des résultats, qui vont de 10 à 82 % [⁹].

Note :

• ⁽¹⁾ Protocole clinique de Grosbois.

Références

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