Paralysie du nerf suprascapulaire chez un cheval de course de haies

“Sweeny” (traduit littéralement par certains par “épaule chevillée”) est le terme communément utilisé en anglais pour décrire la paralysie du nerf suprascapulaire.

À l'heure actuelle, aucune donnée n'évoque le cas spécifique de la paralysie du nerf suprascapulaire. Cet article présente un cas rencontré chez une jument traitée par le repos, l'électrostimulation et la physiothérapie.

Historique

Le 1^er décembre 2004, une jument de course (sept ans) arrive en consultation à la clinique équine de l'ENVL pour une amyotrophie sévère de l'épaule droite. Six mois auparavant, elle avait chuté lors d'une course de haies. Elle avait été mise au repos au box avec l'administration d'anti-inflammatoires durant six semaines au cours desquelles une amyotrophie de l'épaule droite s'est développée. Depuis, elle a été mise au pré sans qu'aucune amélioration ne soit constatée.

Examen clinique

À l'examen statique sont notées :

- une forte amyotrophie des muscles supra-épineux et infra-épineux. Le corps charnu de ce dernier a presque complètement fondu et son tendon a diminué de taille. Le muscle deltoïde (faisceaux spinaux surtout) est également atrophié () ;

- une forte contracture (douleur) des muscles du garrot (trapèze et rhomboïde thoraciques surtout), associée à une restriction de la mobilité scapulo-thoracique en protraction et scapulo-humérale en extension ;

- la proprioception est conservée, ainsi que la sensibilité dans les territoires cutanés desservis par les différents nerfs issus du plexus brachial et destinés au membre thoracique ;

- une sensibilité prononcée à la palpation-pression ainsi qu'à la mobilisation passive et à la mobilisation réflexe de la jonction thoraco-lombaire (T18-L1).

Au vu de l'anamnèse et des signes cliniques, la suspicion d'atteinte du nerf suprascapulaire est évidente. L'examen neurologique s'est composé simplement des tests proprioceptifs, et de l'exploration des dermatoses des nerfs radial et axillaire, pour vérifier qu'il n'y avait pas une atteinte conjointe de l'un ou des deux nerfs. Les tests de mesure des chronaxies et d'électrosimulation peuvent également être considérés comme des examens neurologiques complémentaires.

L'examen dynamique montre une foulée raccourcie (liée au déficit en protraction) au soutien et une difficulté à l'amortissement lors de la première moitié de l'appui. Une légère gêne est également observée à l'examen au trot sur le cercle à main droite.

Le reste des paramètres de l'examen clinique est dans les limites de la normale.

Diagnostic

Étant dans l'impossibilité de réaliser un électromyogramme, une stimulation du nerf suprascapulaire est réalisée au moyen d'électrodes de surface placées en regard des points moteurs des muscles supra- et infra-épineux à l'aide d'un courant excitomoteur “classique” (alternatif, rectangulaire, bidirectionnel à moyenne nulle et de basse fréquence). La stimulation permet d'obtenir des contractions tétaniques franches, efficaces et non douloureuses des muscles infra- et supra-épineux. Cela suggère qu'il n'y a pas de lésion de dénervation totale, mais plutôt de type neuropraxie ou, plus vraisemblablement, d'axonotmésis au vu du retard à la récupération fonctionnelle.

Du fait de l'ancienneté de la lésion (plus de quatre mois), une fibrose du muscle infra-épineux s'est probablement installée. La récupération totale de ce muscle reste aléatoire. Sa fonction peut être compensée par celle du muscle deltoïde.

La récupération du muscle supra-épineux est estimée d'un meilleur pronostic car il est beaucoup moins atrophié que le muscle infra-épineux et répond mieux aux stimulations musculaires. Il présente une amyotrophie moins sévère, car c'est un muscle postural, qui intervient dans le maintien de l'angle articulaire de l'épaule. Il est toujours en état de “travail” que cela soit au repos ou en mouvement. Cet état de fait aurait contribué, en quelque sorte, à la “rééducation”, à la limitation de l'atrophie et de la fibrose de ce muscle (en général, les muscles posturaux sont riches en fibres à métabolisme aérobie, d'où de meilleures irrigation et oxygénation [³].

L'électromyographie n'est pas réalisée car d'une part, le propriétaire ne voulait pas augmenter le coût des examens complémentaires, à partir du moment où le diagnostic était posé, et qu'il allait hospitaliser le cheval un mois. D'autre part, nous n'avions plus d'aiguilles concentriques pour la réalisation des tests chez les chevaux.

Traitement

Un traitement physiothérapique axé essentiellement sur l'électromyostimulation (EMS) complétée par des exercices passifs (massages, mobilisations, étirements) et actifs n'est mis en place. Ses objectifs sont :

- traiter l'amyotrophie ;

- compenser la trop grande faiblesse du muscle infra-épineux par un renforcement du muscle deltoïde ;

- d'améliorer la trophicité de la zone traumatisée pour créer les conditions les plus favorables à la récupération optimale du nerf lésé.

L'ancienneté de la lésion et la très forte amyotrophie imposent un programme de physiothérapie sur au moins huit semaines.

Électromyostimulation

Après cinq minutes de massages légers de l'épaule, l'EMS est réalisée au moyen d'un petit stimulateur (Rehab pro 2nd – Saint-Cloud) qui délivre des courants alternatifs bidirectionnels symétriques de basse fréquence. Cet appareil propose plusieurs plages de programmes libres qui peuvent être paramètres par le thérapeute (). La physiothérapie d'électrostimulation musculaire s'est déroulée en trois grandes phases qui évoluent avec la récupération fonctionnelle de l'animal. Plusieurs programmes progressifs sont créés, en fonction des objectifs thérapeutiques de chaque phase. Ils sont détaillés dans le ^{tableau “Protocole d'électromyostimulation”.} Au cours des quatre premières semaines, le traitement est réalisé à l'ENVL. Puis le stimulateur, préalablement programmé, est prêté au propriétaire de la jument pour la suite du traitement.

Exercices de kinésithérapie passive

Les séances d'EMS sont suivies par des exercices de massages et de mobilisations passives :

- massages du garrot et de l'épaule : effleurages suivis de pressions glissées alternées avec des pétrissages et des frictions (palper-rouler) puis un massage transversal profond (MTP) des tendons des muscles infra- et supra-épineux () ;

- mobilisations passives des articulations scapulo-thoracique et scapulo-humérale en protraction/rétraction, abduction/adduction, et rotation externe/interne ;

- étirements du membre antérieur droit en mouvements de protraction-adduction, rétraction-adduction.

Exercices actifs

Des exercices actifs d'intensité progressivement croissante sont prescrits. Ils ont pour but de compléter, puis de remplacer le travail de musculation par électrostimulation, et de parfaire la rééducation proprioceptive :

• travail à la longe à main droite : cercles serrés à main droite (mise en charge de l'antérieur droit) ;

• passage de petits obstacles au sol ;

• travail latéral du type “épaules en dedans”, aussi bien vers la droite que vers la gauche, pour exercer les muscles latéraux de l'épaule en contraction concentrique, en contraction excentrique et en étirement.

Évolution

Après la première période de traitement réalisée au cours de l'hospitalisation, une légère augmentation de la masse des muscles deltoïde et supra-épineux est notée ainsi qu'une amélioration nette de la souplesse et de l'amplitude des mouvements en protraction et en extension de l'épaule, en relation avec la résolution des contractures musculaires.

À huit semaines de traitement, les fosses supra- et infra-épineuses sont en grande partie comblées par le développement des muscles. La récupération de la masse musculaire du supra-épineux est estimée à 70 % visuellement. L'échographie n'a pas été utilisée pour des raisons économiques. Le propriétaire a déjà investi beaucoup dans ce traitement. Le muscle deltoïde (en particulier son faisceau spinal qui recouvre le muscle infra-épineux) a considérablement augmenté de volume et remplit presque 80 % de la fosse infra-épineuse (). Le muscle infra-épineux a aussi augmenté de volume, mais reste difficilement évaluable du fait de son recouvrement par le deltoïde.

Le programme d'électrostimulation a été prolongé encore trois semaines (deux séances d'EMS par semaine) conjointement à la reprise progressive de l'entraînement.

Dans les semaines qui ont suivi, la jument n'a plus présenté aucune gêne à l'entraînement léger. Mais, au mois de mai (un an environ après son accident), lors du passage à un travail plus intensif, une gêne s'est révélée, probablement en rapport avec la fibrose sévère du muscle infra-épineux. L'entraîneur a estimé que la jument ne retrouverait plus son niveau de performance d'avant l'accident. Son propriétaire a décidé de ne plus l'aligner en steeple-chase et l'a remise au pré.

Discussion

Les lésions du nerf suprascapulaire résultent le plus souvent d'un traumatisme cranio-latéral de l'épaule qui le comprime contre le bord crânais tranchant de la scapula [⁶]. Pour quelques rappels, se reporter à l'encadré “Rappels anatomiques et fonctionnels”. Pendant la phase aiguë, la démarche du cheval est généralement caractéristique. Lors de la phase d'appui, l'épaule (l'humérus proximal) se déporte rapidement vers l'extérieur. Éventuellement, les muscles s'atrophient et l'épine scapulaire peut devenir plus proéminente. Cette atrophie commence généralement à être visible dans les sept à quatorze jours qui suivent le traumatisme. Ce mouvement vers l'extérieur peut étirer le nerf suprascapulaire et aggraver ainsi le traumatisme [¹⁷].

Des radiographies sont réalisées pour éliminer la présence d'une fracture de la région, comme celle du tubercule supraglénoïdal ^[7]. Un examen par électronographie et électroneurographie permet de confirmer le diagnostic et de localiser de façon précise le déficit nerveux. L'activité électrique anormale devrait être alors isolée au niveau des muscles supra- et infra-épineux. Mais, dans le cas où le plexus brachial a été touché, des anomalies fonctionnelles d'autres muscles peuvent être présentes [¹⁷].

Quand ces techniques d'électrodiagnostic ne sont pas disponibles, le test simple réalisé dans le cas de notre jument, avec un appareil à électromyostimulation, permet d'avoir une idée de l'état fonctionnel des muscles et du degré d'atteinte de leur nerf moteur. Dans le cas d'une d'énervation, les points moteurs des muscles ne sont plus fonctionnels, et la stimulation neuromusculaire avec des courants excito-moteurs “classiques”, destinés à la stimulation des muscles “sains”, n'est plus efficace. En effet, les muscles d'énervés ne répondent qu'à des courants spécifiques (monopolaires, triangulaires ou rectangulaires de très longue durée d'impulsion entre 100 et 300 ms) nécessaires pour stimuler directement les fibres musculaires et non plus le motoneurone.

La réponse musculaire observée dans notre cas est le signe que les points moteurs des muscles supra-épineux et infra-épineux sont fonctionnels – ou redevenus fonctionnels –, d'où l'hypothèse qu'on est en présence d'une lésion initiale de type neuropraxie (traumatisme nerveux brutal avec éventuellement destruction de la gaine de myéline et blocage de la conduction nerveuse), voire de type axonotmésis (lésion de l'axone) dont le processus de régénération est bien avancé.

Si la lésion est modérée, la perte de la fonction nerveuse n'est que temporaire. Ces chevaux présentent une amélioration avec le repos au box et le temps.

Si les axones sont interrompus par une lésion compressive du nerf, une dégénérescence nerveuse survient et la régénération axonale doit être mise en place avant le retour de la fonction nerveuse. Connaissant la distance depuis les segments médullaires C6-C7 jusqu'au site de la lésion sur le bord crânial de la scapula (> 7-8 cm), d'une part, et le taux moyen de régénération des nerfs périphériques (1 mm/j), d'autre part, la fonction nerveuse devrait être revenue dans les 2,5 à 3 mois. Mais il convient de compter environ un mois de plus pour les remaniements qui suivent le traumatisme (la régénération ne débutant pas juste après le traumatisme) et un mois en fin de régénération, pour la différenciation des diverses ramifications terminales [¹¹].

En ce qui concerne le traitement médical, en premier lieu, il faut mettre le cheval au repos au box et lui administrer des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour réduire l'inflammation de la région et selon son confort. Une application locale de DMSO et une hydrothérapie froide peuvent aussi être réalisées. Il doit rester au box jusqu'à ce que la stabilité scapulo-humérale soit retrouvée. Le cheval est ensuite confiné dans un pré (20 x 20) encore deux à quatre mois. Les inconvénients éventuels du repos au box sont le temps requis pour la résolution de l'instabilité articulaire, le risque d'une fibrose sévère et d'une rétraction des muscles supra- et infra-épineux qui ne pourront alors plus jamais retrouver leur masse normale. L'électromyostimulation pourrait s'avérer utile pour entretenir la trophicité du muscle, préserver sa contractilité et son excitabilité, prévenir sa fibrose et limiter sa rétraction, et pour favoriser l'éveil proprioceptif en attendant la régénération éventuelle du nerf. L'utilisation de l'acupuncture pendant la période de repos [⁹] ou l'injection de corticostéroïdes dans l'articulation scapulo-humérale [¹⁴] peuvent être bénéfiques.

Chez les chevaux qui ne montrent pas d'amélioration après trois mois de repos, le recouvrement du nerf suprascapulaire par du tissu cicatriciel fibreux entre un ligament et le bord crânait de la scapula est probable. La décompression chirurgicale du nerf doit être envisagée [¹⁷] (voir l'encadré “Décompression chirurgicale du nerf suprascapulaire”). Le temps de récupération d'une anomalie de la démarche est de 7,4 mois [¹⁶].

Si la chirurgie a été efficace, le cheval peut être remis au pré après de six semaines [¹⁰]. Dans les cas chroniques, la décompression est inutile (voir la ^{“Décompression du nerf supra scapulaire”}). Le pronostic est favorable après la chirurgie. Mais les chevaux qui ont une sévère atrophie musculaire ne retrouvent pratiquement jamais leur masse musculaire normale [¹⁰].

Dans notre cas, en deux mois, la jument a récupéré environ 70 à 80 % de sa masse musculaire perdue. Dans de tels cas, une physiothérapie commencée le plus tôt possible aurait probablement permis d'éviter une amyotrophie et une fibrose aussi importante.

Les études expérimentales qui montrent que l'électrostimulation accélère la régénération nerveuse après un traumatisme restent rares [¹⁴]. Cependant, elle favorise au moins indirectement cette régénération en créant des conditions trophiques optimales. Elle diminue le temps global de récupération fonctionnelle et améliore la qualité du muscle stimulé pendant la période de régénération. Les deux études expérimentales d'EMS chez le cheval n'ont pas montré une augmentation significative de la masse musculaire [⁴, ⁶], et cela pour deux raisons : d'une part, il s'agissait d'une EMS de muscles sains non atrophiés et non affaiblis par une affection quelconque ; d'autre part, le fait de travailler chez un animal debout (à l'opposé du chien chez lequel on travaille sur l'animal couché) limite l'amplitude des contractions à imposer, ce qui fait qu'un traitement efficace de l'amyotrophie devrait être réalisé sur de très longues périodes. En revanche, les résultats de l'étude d'Arnauld des Lions et coll. [⁴] rejoignent ceux des nombreux réalisés chez l'homme et l'animal de laboratoire quant à l'amélioration des capacités oxydations des muscles, et donc de leur résistance à la fatigue, d'une part, et quant à l'accroissement important de la perfusion des tissus, d'autre part. L'augmentation de l'irrigation des muscles une minute après le début de l'EMS dépasserait les 20 %.

Sur des muscles particulièrement atrophiés et très faibles comme dans notre cas, il est important d'améliorer la trophicité des tissus par un travail progressif de réveil moteur. Réaliser d'emblée un travail de renforcement risquerait de fatiguer les muscles et de provoquer des contractures, voire de les léser. Une fois la perfusion des tissus améliorée, le renforcement de la résistance à la fatigue de ces muscles peut commencer en privilégiant le recrutement des fibres à métabolisme oxydait. Ce travail aussi permet de renforcer la stabilité active de l'épaule dont le compartiment latéral était affaibli.

Ce cas clinique montre l'intérêt de la physiothérapie associée ou non à d'autres procédés thérapeutiques (chirurgie, traitement pharmacologique) dans la gestion des neuropathies traumatiques périphériques chez le cheval. Toutefois, c'est un traitement long, sur plusieurs mois, nécessitant la participation active, motivée et régulière du propriétaire. L'utilisation de la physiothérapie en général et de l'EMS en particulier dans le traitement des neuropathies traumatiques périphériques a été peu évoquée chez le cheval et, dans ce cas, elle concerne surtout les atteintes du nerf radial [¹³].

Références

• 1 - Adams OR, Schneider RK, Bramlage LR, Easley KJ, Schneider JE.A surgical approach to treatment of suprascapular nerve injury in the horse. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1985 ; 187, (10) : 1016-1018.
• 2 - Adams OR, Schneider RK, Bramlage LR, Easley KJ, Schneider JE, Peter J, Boero MJ. Scapular notch ressection for suprascapular nerve decompresion in 12 horses. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1985 ; 187, 10 : 1019-1021.
• 3 - Aoki O, Tokuriki M, Kurakawa Y, Hataya M. and Kita T. Electromyographic studies on Supraspinatus and Infraspinatus muscles of the horses with or without a Rider in Walk, Trot and Canter. Bull. Equine Res. Inst. 1984 ; 21 : 100-104.
• 4 - Arnauld des Lions , Michaux J-M, Denoix J-M. L'électrostimulation musculaire chez le cheval : effets sur des paramètres morphométriques et sanguins. Prat. Vét. Equine. 1997 ; 29 : 173-178.
• 5 - Auer JA, Stick JA. Musculoskeletal system. The shoulder. In : Equine surgery. 2^nd ed. WB Saunders company, Philadelphia. 1999 : 987 p.
• 6 - Bergh A, Nordlöf H, Essen-gustavsson B. Effect of neuromuscular electrical stimulation on horses. In : Proceedings of the 2^nd International Symposium on Rehabilitation and Physical Therapy in Veterinary Medicine. Knoxville, USA, 2002 : 211-212.
• 7 - Bleyaert HF, Madison JB. Complete biceps brachii tenotomy to facilate internal fixation of supraglénoïd tubercle fractures in three horses. Vet. Surg. 1999 ; 28 : 48-53.
• 8 - Denoix JM et Pailloux JP. Approche de la kinésithérapie du cheval. 2^e éd. Maloine 1997 : 291 p.
• 9 - Dutton DA, Honnas CM, Watkins JP. Nonsurgical treatment of suprascapular nerve injury in horses : 8 cases (1988-1998). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1999 ; 214,(11) : 1657-1659.
• 10 - Dyson SJ. Part III : The Forelimb. The elbow, brachium and shoulder. In : Diagnosis and management oh lameness in the horse. Eds : ROSS MW, Dyson SJ. Saunders, Philadelphia. 2003 ; 413.
• 11 - Le Flohic JC. Electrostimulation : le muscle dénervé. Annales de kinésithérapie, 2001 ; 5 : 233-240.
• 12 - Mcilwraith CW, Robertson JT. Decompression the suprascapular nerve. In : Equine surgery : advanced techniques. Williams and Wilkins Company, Baltimore. 1999 : 440 p.
• 13 - McGonagle L. Peripheral nerve injuries. In : Proceedings of the 2^nd International Symposium on Rehabilitation and Physical Therapy in Veterinary Medicine. Knoxville, USA, 2002 : 263-265.
• 14 - Meallier E. Détermination expérimentale des chronaxies des principaux muscles superficiels du cheval. Application à l'électrostimulation en physiothérapie
  et rééducation équines. Thèse de doctorat vétérinaire. Lyon. 2005 : 241 p.
• 15 - Miller RM, Drescher LK. Treatment of equine shoulder sweeny with intra-articular corticosteroids. Veterinary medecine, small animal clinician. 1979 ; 1077-1079.
• 16 - Pshenisnov KP, Pulin AG. Use of preoperative muscle denervation and postoperative electrostimulation to maximise functional results in microneurovascular muscular transplantation. J. Reconstr. Microsurg. 1994 ; 10 : 65-75.
• 17 - Stashak TS. In : Adams' lameness in horses : 5th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia. 2002 : 1174 p.
• 18 - Tokuriki M, Aoki O, Niki Y, Kurakawa Y, Hataya M and Kita T. Electromyographic activity of cubital joint muscles in horses during locomotion. Am. J. Vet. Res. 1989 ; 50 : 950-995.