Un cas de mucocèle parotidien traité par involution chimique au formol

Le mucocèle est une affection peu décrite chez les équidés dans la littérature. Il survient lorsque le canal salivaire parotidien subit un traumatisme et se trouve lésé, sans qu'il y ait d'effraction cutanée [⁹, ¹⁰]. Lorsque le traumatisme entraîne une plaie, la lésion est appelée “fistule salivaire”. La salive, au lieu de s'accumuler dans les tissus sous-cutanés, s'écoule à l'extérieur. Le cas présenté ici correspond à un mucocèle, transformé en fistule salivaire après une première intervention chirurgicale, puis traité par involution chimique de la glande parotide au formol 10 %. En discussion, le diagnostic de l'affection est évoqué et les différentes options thérapeutiques sont étudiées.

Cas clinique

Un cheval selle français, âgé de deux ans et huit mois, est présenté fin janvier 2004 à la clinique équine de l'École vétérinaire de Nantes pour une masse sous-mandibulaire à droite, évoluant depuis plusieurs mois, sans gêne apparente pour l'animal.

Commémoratifs et anamnèse

Le cheval est né chez son propriétaire. Il vit au box et est sorti quotidiennement au paddock. Il est correctement vacciné et vermifugé. Il n'est pas encore débourré.

En août 2003, une masse apparaît sous la mandibule droite. Elle est non douloureuse et fluctuante dans un premier temps. Aucun traumatisme ni aucun autre événement n'est rapporté. Pensant à un abcès de gourme, l'éleveur perce la lésion : il en sort un liquide clair et fluide. Après la ponction et la vidange de la poche, celle-ci se remplit à nouveau rapidement.

La masse augmente de volume progressivement jusqu'au mois de décembre 2003, avant de se stabiliser. Aucune douleur, aucune gêne ni aucune autre atteinte de l'état général de l'animal n'est notée depuis l'apparition de cette lésion. Aucun traitement n'a été entrepris, si ce n'est la ponction de la masse, toujours suivie rapidement par une nouvelle collection.

Examen clinique et examens complémentaires

À son arrivée, le cheval présente un état d'embonpoint satisfaisant. Il pèse 480 kg. L'examen clinique général ne révèle aucune anomalie hormis la masse et une hypertrophie des nœuds lymphatiques sous-mandibulaires à droite.

La masse est située juste sous le bord de la mandibule droite (). Elle mesure de 15 à 20 cm de diamètre, et est ferme et non douloureuse à la palpation. Elle ne semble pas adhérente aux tissus sous-jacents.

Une échographie de la lésion montre une coque fibreuse délimitant un contenu liquidien. La masse est alors ponctionnée et 50 ml de liquide sont récoltés au moyen d'une aiguille 16 G. Ce liquide est translucide, de couleur orangée, fluide et sans dépôt ni particules. Son analyse est effectuée (voir le ^{“Résultats de la première analyse du liquide kystique”}). Un étalement est pratiqué en vue d'un examen cytologique. Celui-ci révèle la présence d'une abondante population macrophagique, accompagnée de quelques polynucléaires neutrophiles hypersegmentés.

Après la ponction, la masse est beaucoup plus fluctuante. Sa palpation révèle un élément de consistance ferme en relation avec la paroi. Une demi-heure après la ponction, elle retrouve son aspect initial. Un cliché radiographique de la région est réalisé (). Un élément radio-opaque est présent, correspondant à celui qui a été palpé précédemment. De plus, l'image du bord de la mandibule semble irrégulière en regard de la masse. L'aspect radiologique des racines dentaires est normal.

Un examen de la cavité buccale est réalisé, sous sédation à la romifidine (0,04 mg/kg par voie intraveineuse), avec un pas-d'âne de Hausmann. Aucune anomalie de la bouche et des dents n'est notée.

Bilan clinique et hypothèses diagnostiques

Nous sommes en présence d'une masse de nature kystique située sous la mandibule droite, avec un contenu liquidien d'aspect inflammatoire et un élément ferme et radio-opaque en relation avec la paroi. Le remplissage très rapide du kyste après sa vidange démontre la présence d'un phénomène de sécrétion active.

Les hypothèses diagnostiques sont les suivantes :

- séquestre osseux suite à une fracture de la mandibule ;

- corps étranger ;

- mucocèle ;

- kyste d'origine dentaire ;

- tumeur.

Aucune de ces hypothèses ne nous a semblé satisfaisante. La première n'explique pas le caractère actif de la sécrétion liquidienne. Pour la deuxième, l'origine de ce corps étranger ne peut être expliquée par l'anamnèse. L'aspect et l'analyse du liquide de ponction ne sont pas en faveur de la troisième. Enfin, les deux dernières hypothèses semblent improbables, en raison de l'aspect de la lésion.

Exérèse chirurgicale du mucocèle

L'exérèse chirurgicale de la masse est décidée.

Une injection intraveineuse de 10 mg d'acépromazine est effectuée quarante minutes avant l'intervention. La prémédication est réalisée à l'aide de 33,3 mg de romifidine par voie intraveineuse, cinq minutes avant l'induction. Celle-ci est mise en œuvre avec de la kétamine (1,05 g) et du diazépam (10 mg) par voie intraveineuse. Le cheval est amené sur la table d'opération au moyen d'un palan et placé en décubitus dorsal. L'entretien de l'anesthésie est assuré par un mélange oxygène-halothane ().

Après une préparation du site opératoire selon les modalités classiques d'asepsie, la masse, d'environ 20 cm de diamètre, est abordée au moyen d'une incision cutanée circulaire en côte de melon (). Légèrement déviée médialement, elle est difficilement mobilisable. La dissection des plans profonds est effectuée précautionneusement et se poursuit au sein même de la lésion car l'artère et la veine faciales y sont incluses. L'aide opératoire imprime une traction vers le haut, au sommet de la masse, qui permet de mettre en tension les tissus à disséquer (). Artère et veine faciales sont ainsi isolées sur l'ensemble de leur trajet intralésionnel, soit 6 à 7 cm, et réclinées latéralement. À l'issue de la dissection, seul un cordon blanchâtre persiste sur la partie caudale de la lésion qui semble plonger en profondeur médialement. Il est identifié comme étant le conduit parotidien après que sa section a laissé s'écouler du liquide salivaire. La masse est alors exportée et une pince hémostatique est laissée en place sur le conduit parotidien qui n'a pu être isolé que sur une faible longueur en raison d'adhérences fortes (). La plaie opératoire se trouve alors parallèle au bord ventral de la mandibule. Les tissus profonds sont rapprochés à l'aide d'un surjet simple et la plaie cutanée est suturée sur ses deux tiers rostraux par des points simples réalisés avec un monofilament irrésorbable (Prolène^® déc. 3). Afin de favoriser l'écoulement spontané du liquide salivaire, il est alors décidé de marsupialiser le conduit parotidien à la peau en suturant les bords de l'orifice du conduit au revêtement cutané environnant à l'aide de six points simples réalisés avec du fil Prolène^® déc. 1,5 (). Un drain tubulaire rigide de 20 CH est alors introduit pour cathétériser le conduit parotidien et favoriser ainsi les sutures. La suture cutanée est ensuite achevée autour du drain et sur la partie caudale de la plaie opératoire. Le drain est laissé en place et fixé par un laçage chinois (à la manière d'un drain thoracique) ().

Premier suivi postopératoire

Le traitement postopératoire du cheval repose sur l'injection biquotidienne de pénicilline-procaïne par voie intramusculaire (22 000 UI/kg deux fois par jour) et sur l'administration biquotidienne de phénylbutazone par voie orale (2,2 mg/kg deux fois par jour), et ce pendant quatre jours.

Le lendemain de l'intervention, un échantillon du liquide s'écoulant du drain est prélevé et analysé. Les résultats confirment le diagnostic de mucocèle salivaire établi lors de l'intervention chirurgicale (voir le ^{“Résultats de la seconde analyse du liquide kystique […]”}). Un examen radiographique de la région mandibulaire est réalisé après injection de produit de contraste par la sonde (). Le conduit parotidien et les canaux de la glande parotide sont ainsi visualisés.

L'état général de l'animal reste bon. La plaie montre un léger œdème les premiers jours, qui disparaît par la suite. Le drain salivaire est laissé en place, mais le cheval parvient à l'arracher au bout de quatre jours.

L'examen histopathologique de la masse confirme la nature salivaire et kystique de la lésion (relation avec un conduit canalaire de type salivaire).

Par la suite, la cicatrisation est satisfaisante, mais il persiste une fistule par laquelle continue à s'écouler de la salive, en particulier lorsque le cheval s'alimente. L'animal étant destiné à la vente, le propriétaire souhaite que cet écoulement salivaire soit traité définitivement. Il est donc décidé de procéder à l'involution chimique de la glande parotide.

Involution de la glande parotide

L'intervention se déroule sous anesthésie générale, avec le même protocole anesthésique que lors de la première opération.

La peau est incisée en regard de la plaie opératoire précédente, mais uniquement dans son tiers distal afin de retrouver le conduit parotidien dont la fixation à la peau a échoué. L'extrémité du conduit parotidien se trouve enfouie en profondeur, et sa localisation est compliquée par l'absence de souplesse des tissus et la rétraction cicatricielle (). Une fois identifiés, les bords de l'orifice du conduit parotidien sont saisis par deux pinces hémostatiques. Le conduit est d'abord cathétérisé par une sonde cannelée pour permettre de suturer ses bords à la peau comme lors de la première intervention, puis par un drain de silicone fixé comme précédemment (). La plaie cutanée est suturée. Le drain laissé en place permet alors l'injection de 40 ml de formol 10 % (). Après quatre-vingt-dix secondes, une faible quantité de liquide est réaspirée, le reste s'écoulant librement.

Second suivi postopératoire

Le cheval reçoit 30 mg/kg de sulfamide potentialisé en association avec du triméthoprime (Avémix^®) par voie orale deux fois par jour pendant dix jours, ainsi que 1 mg/kg de flunixine méglumine par voie intraveineuse, une fois par jour pendant quatre jours.

Son état général est bon les jours qui suivent l'intervention. Un gonflement de la région parotidienne apparaît quelques heures après l'injection de formol. Il augmente pendant les premières quarante-huit heures, jusqu'à atteindre la commissure de la bouche, puis régresse aussi rapidement. Seule une induration légère de la région parotidienne persiste pendant une dizaine de jours.

Le cheval est alimenté normalement dès le lendemain de l'intervention. Aucun signe de douleur, aucune paralysie ni aucune gêne à la mastication n'est noté. La sécrétion persiste via la sonde dans un premier temps (sonde arrachée par le cheval au bout de deux jours), puis via la fistule ainsi créée. Elle diminue progressivement. Quinze jours plus tard, la cicatrisation est presque complète. Un très léger écoulement persiste lorsque le cheval est rendu à son propriétaire. Il disparaît et la cicatrisation est complète une semaine plus tard. Au mois de juin 2004, selon les nouvelles données par le propriétaire, aucune récidive, ni aucune complication n'est signalée. La cicatrice est devenue invisible avec la repousse des poils, et aucun suintement ni aucun gonflement n'a été noté.

Discussion

Deux questions principales évoquées suite à ce cas concernent le diagnostic et le traitement.

Le diagnostic

La glande salivaire parotide sécrète de 10 à 12 litres de salive par jour (ce qui constitue la majeure partie de la salive totale sécrétée), exclusivement lors de l'alimentation et en dehors de toute stimulation extérieure ou psychique [¹, ⁹, ¹⁴]. Pour des raisons anatomiques, le conduit parotidien est particulièrement exposé aux traumatismes [⁵, ⁶, ⁹, ¹¹, ¹⁴]. Lorsque ce conduit est lésé en l'absence d'effraction cutanée ou après cicatrisation de celle-ci, la salive s'accumule en sous-cutané, entraînant un mucocèle [⁹, ¹⁰]. Le diagnostic se fait alors par ponction et analyse du liquide kystique [⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹⁴]. La salive sécrétée par la glande parotide est séreuse et hypotonique [¹, ⁹, ¹⁴]. Sa composition est variable d'un cheval à l'autre, ainsi que d'un moment à l'autre chez un même animal [⁴, ¹⁰]. De manière générale, par rapport au plasma, la concentration en protéines est plus basse, celle en électrolytes (sodium, chlore, bicarbonates, mais surtout potassium et calcium) est plus élevée dans la salive [¹, ⁴, ⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹⁴].

Dans le cas présent, l'analyse électrolytique du liquide de ponction a révélé des valeurs proches de celles du plasma. En outre, l'aspect macroscopique évoque plus du liquide séreux que de la salive. Une hypothèse est que le mucocèle, qui était présent depuis un certain temps, a pu entraîner une inflammation locale qui a dilué la salive dans du liquide inflammatoire. Le propriétaire, qui a ponctionné lui-même la masse en début d'évolution, a, en revanche, décrit un liquide ressemblant à de la salive. Par la suite, l'analyse du liquide récolté directement par la fistule a révélé des valeurs compatibles avec celles de la salive.

Le traitement

Deux interventions chirurgicales ont été réalisées. Si le diagnostic avait pu être établi plus précocement, une seule opération aurait été nécessaire. Suite à la première intervention, le mucocèle a été transformé en fistule salivaire. Différents traitements ont été décrits pour ces fistules. Il en existe de deux sortes : les méthodes reconstructrices et les méthodes d'involution ou d'exérèse [⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹⁴]. Il convient d'évaluer l'efficacité, la facilité de réalisation et les effets secondaires de chaque technique.

Les méthodes reconstructrices consistent à réparer le canal salivaire ou à en reconstruire un autre. Pour un traumatisme récent avec rupture du conduit parotidien, une cicatrisation par seconde intention peut être espérée [⁹, ¹⁰, ¹¹]. Pour favoriser celle-ci, le cheval doit être nourri exclusivement à la sonde (la sécrétion parotidienne s'effectue en effet pendant l'alimentation) [⁹, ¹¹].

Le conduit peut également être réparé dans certains cas. Ses extrémités sont alors suturées bord à bord par des points séparés après l'avoir cathétérisé avec une sonde en polyéthylène suturée à la muqueuse buccale [³, ⁶, ⁷, ⁸, ⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹³, ¹⁴]. La sonde est laissée en place une à trois semaines [⁹, ¹¹]. Certains auteurs conseillent alors de nourrir l'animal à la sonde naso-œsophagienne [⁹, ¹¹], mais cette technique d'alimentation reste contestée par d'autres [¹⁴]. Cunningham recommande de laisser le cheval à jeun pendant vingt-quatre heures, puis de l'alimenter au mash durant une semaine et de lui administrer de l'atropine pendant trois jours pour diminuer la sécrétion salivaire [³]. Cette méthode de reconstruction du conduit parotidien présente d'autant plus de chances de succès que le traumatisme est récent car, après un certain temps, les extrémités du conduit parotidien se rétractent [⁹, ¹¹]. Dans le cas présent, une telle reconstruction n'a pas été possible car le mucocèle est trop ancien et la rétraction trop importante, et l'extrémité distale du conduit parotidien n'a pu être retrouvée.

Une tunnellisation entre la fistule et la cavité buccale est également envisageable afin de former un nouvel ostium buccal [⁶, ⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹³, ¹⁴]. Cependant, l'orifice peut se boucher et les aliments passer dans le conduit ainsi créé [¹¹, ¹⁴]. Les méthodes dites “destructrices” consistent à détruire ou à exciser la glande parotide. L'ablation chirurgicale de cette glande a été décrite [²]. Il s'agit d'une chirurgie lourde et délicate [², ¹¹] dont l'efficacité n'est pas toujours assurée, au vu de la difficulté à réaliser une exérèse totale de la glande [², ¹⁴]. Une technique simple consiste à ligaturer le conduit parotidien. Ce geste entraîne une involution mécanique de la glande [⁵, ⁸, ⁹, ¹⁰, ¹¹, ¹³, ¹⁴]. La ligature doit alors être suffisamment solide sans être trop serrée pour qu'elle ne coupe pas le conduit [⁹, ¹¹]. L'avantage de cette technique est sa simplicité et sa rapidité. Néanmoins, des échecs sont décrits [⁸]. Enfin, il est possible d'induire chimiquement l'involution de la glande parotide [⁹, ¹¹, ¹³, ¹⁴, ¹⁵]. Schmotzer et son équipe ont comparé, chez dix chevaux, l'efficacité et les effets secondaires de trois produits : la chlorhexidine, le nitrate d'argent et le formol à 10 % [¹³]. Si tous se sont avérés actifs (arrêt de la sécrétion salivaire en huit à vingt-huit jours), le formol est celui qui a entraîné le moins d'effets secondaires (gonflement local, œdème facial, dyspnée, douleur, anorexie) [¹³]. Le produit est administré par une perfusion rétrograde à la dose de 0,08 ml/kg, laissé en place quatre-vingt-dix secondes puis drainé librement. Cela nécessite le recours à une intervention chirurgicale (debout ou couché) afin d'isoler le conduit parotidien et de le cathétériser [¹³]. Un autre cas d'involution chimique au formol réalisée avec succès a été décrit [¹⁵]. Il semble également que le produit de contraste soit efficace [¹¹, ¹³, ¹⁴]. Dans notre cas, le traitement choisi est l'involution de la glande par injection de formol 10 %. Le résultat est excellent et les complications sont minimes. Aucun tarissement de la sécrétion salivaire n'est observé après la scialographie, mais la quantité de produit de contraste utilisée a été limitée.

Si les méthodes reconstructrices sont plus satisfaisantes car elles préservent la fonction de la glande, elles semblent de manière générale techniquement difficiles à réaliser et pas toujours efficaces dans le traitement des fistules salivaires anciennes et des mucocèles. Les techniques d'involution chimique sont plus simples à mettre en œuvre. L'“ablation chimique” au formol 10 % paraît être une méthode efficace, simple à réaliser et qui entraîne peu de complications. Malgré la grande quantité de salive produite normalement par le cheval, le fait de le priver d'une glande parotide n'entraîne aucun effet délétère à court ou long terme [¹¹, ¹⁴].

Note :

• ⁽¹⁾ Médicament à usage humain.

Références

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