Urolithiases multiples avec insuffisance rénale chez une jument - Pratique Vétérinaire Equine n° 145 du 01/01/2005
Pratique Vétérinaire Equine n° 145 du 01/01/2005

Auteur(s) : Valérie Deniau*, Alain Delecroix**

Fonctions :
*Clinique vétérinaire,
domaine de Grosbois, 94470 Boissy-Saint-Léger
**4, avenue du Maréchal-Joffre,
77166 Grisy-Suisnes

Le diagnostic étiologique d'une insuffisance rénale chronique, qui peut avoir des origines variées chez le cheval, n'est pas aisé à établir. En effet, cette maladie est souvent découverte à un stade lésionnel avancé, très éloigné dans le temps de l'affection qui l'a initiée.

La découverte d'une insuffisance rénale chronique est dans bien des cas une situation frustrante d'un point de vue médical et délicate sur le plan relationnel.

En effet, le diagnostic de cette affection intervient souvent à un stade lésionnel avancé avec un pronostic vital très réservé à court terme, ce qui peut être mal perçu par des propriétaires apprenant brutalement que leur cheval est condamné par une maladie de longue durée que personne “n'a vu venir” et dont l'origine est trop ancienne pour être bien identifiée.

À partir d'un cas clinique représentatif, cet article tente de faire le point sur les principales affections susceptibles d'initier une insuffisance rénale chronique, ainsi que sur les moyens d'évaluation de la fonction rénale et sur les relations encore mal cernées entre les urolithiases et la néphropathie.

Cas clinique

Une jument selle français âgée de sept ans est référée pour l'exploration d'un syndrome urémique sévère d'origine indéterminée.

Anamnèse

La jument présente depuis quinze jours un état d'abattement, d'inappétence et d'adipsie. Aucun signe de douleur abdominale ou de dysurie n'a été observé.

Un bilan sanguin réalisé par le vétérinaire traitant a révélé une urémie marquée (1,83 g/l) et une hyperkaliémie (7,5 mEq/l). Les paramètres hématologiques et les enzymes hépatiques étaient dans les limites de la normale.

Malgré la perfusion de grands volumes de solutés isotoniques pendant cinq jours, l'urémie s'est aggravée (2,80 g/l). La fluidothérapie a été arrêtée en raison d'une oligo-anurie persistante et de l'apparition d'œdèmes déclives, apparemment par rétention hydrique. L'état général de la jument s'est progressivement dégradé, l'appétit, la miction et la prise de boisson sont devenus quasi nuls. Elle est alors référée pour établir un bilan fonctionnel et un pronostic.

Examen clinique

À son arrivée, la jument est abattue, amaigrie et présente une forte halithose. La température rectale est normale. La persistance d'un pli de peau signale une déshydratation estimée à 5 %. L'auscultation cardiaque révèle une tachycardie (60 battements/min) et un rythme irrégulier sans souffle cardiaque audible. Des œdèmes déclives sont notés sur les quatre membres et sur le sternum. La palpation rectale ne montre pas d'anomalie. La vessie est de petite taille, sa paroi n'est pas épaissie ; le pôle caudal du rein gauche est palpable du bout des doigts, sa surface semble lisse et régulière. Aucune masse, ni dilatation urétérale n'est palpable.

Hypothèses diagnostiques

L'anorexie, l'oligo-anurie et l'azotémie présentées par la jument caractérisent une insuffisance rénales évère, d'origine et d'ancienneté indéterminées à ce stade des examens. Une azotémie prérénale semble peu probable, étant donné qu'aucun élément de l'anamnèse n'évoque un état de choc ou de déshydratation avancée au début des symptômes, et que la fluidothérapie intensive n'a entraîné aucune amélioration de la diurèse. L'anurie est habituellement un symptôme d'insuffisance rénale aiguë. Cependant, chez cette jument, la durée d'évolution, l'apparition progressive des symptômes généraux et l'absence de réponse à la fluidothérapie font plutôt suspecter une pathologie rénale chronique en fin d'évolution (néphrite tubulaire ou interstitielle, glomérulonéphrite, nécrose papillaire, pyélonéphrite chronique, néoplasie rénale). L'oligo-anurie peut également être consécutive à une obstruction des voies urinaires.

Examens complémentaires

Analyses sanguines et urinaires

Les analyses biochimiques sanguines, réalisées environ soixante-douze heures après l'arrêt de la fluidothérapie, révèlent une azotémie encore aggravée (urée 4,02 g/l, créatinine 262 mg/l), une hyperkaliémie sévère (7 mEq/l) et une hyponatrémie (127 mEq/l) (voir le “Résultats et interprétation des analyses sanguines et urinaires de la jument”).

Un sondage urétral réalisé sans difficulté permet de recueillir un échantillon d'urine d'aspect macroscopique normal. L'analyse du culot urinaire met en évidence des cristaux d'oxalates de calcium (dont la présence même abondante n'est pas considérée comme anormale dans l'urine équine), ainsi qu'une hématurie microscopique sans évidence d'inflammation ou d'infection : les leucocytes sont rares et il n'y a pas de cylindrurie.

L'analyse biochimique urinaire révèle une isosthénurie (densité urinaire basse de 1,010). Cette anomalie aurait pu être expliquée par une dilution des urines suite à la fluidothérapie, si celle-ci avait rétabli une diurèse massive. Toutefois, chez cette jument, la persistance d'une oligo-anurie associée à une faible densité urinaire révèle une incapacité fonctionnelle rénale à concentrer l'urine. Une protéinurie significative est également mise en évidence : la concentration en protéines dans l'urine (1,7 g/l) est environ dix fois supérieure aux valeurs usuelles. Le calcul des ratios (concentration urinaire/concentration plasmatique) respectivement pour l'urée (1,02) et la créatinine (1,15) est en faveur d'une azotémie d'origine rénale. L'élévation du rapport γGT urinaires/créatinine urinaire, signale des lésions de l'épithélium tubulaire rénal, tandis que les modifications marquées des fractions d'excrétions des électrolytes révèlent des perturbations importantes des mécanismes de réabsorption tubulaire.

L'ensemble des résultats biochimiques met donc en évidence une azotémie d'origine rénale avec des signes d'altération sévère des fonctions tubulaires et de la perméabilité glomérulaire.

Électrocardiogramme

Un électrocardiogramme, réalisé en raison de la tachycardie et des troubles du rythme notés à l'auscultation cardiaque, met en évidence une fibrillation atriale. En l'absence d'un souffle évocateur d'une insuffisance valvulaire évoluée, et dans le contexte clinique et biologique de la jument, les causes les plus probables de cette arythmie sont les perturbations électrolytiques, en particulier l'hyperkaliémie.

Échographie vésicale

Réalisée avec une sonde linéaire de 5 MHz par voie transrectale, l'échographie de la vessie ne révèle pas d'anomalie significative.

Échographie rénale

Une échographie rénale est pratiquée à l'aide d'une sonde sectorielle 3,5 MHz. Le rein gauche est hypertrophié et son échogénicité globale est augmentée : elle est proche de celle de la rate (). La limite cortico-médullaire est mal définie, le bassinet rénal est dilaté et contient quelques spots échogènes évocateurs d'urolithiases de petite taille. Dans l'aire d'examen du rein droit, à hauteur du 15eespace intercostal, une structure échogène homogène d'environ 7 cm de largeur est observée, entourée par une zone d'échogénicité liquidienne et une capsule échogène ovalaire (). Les limites crâniales et dorsales de cette structure sont masquées par le champ pulmonaire et des anses digestives. Aucune image habituelle de parenchyme rénal n'est visualisable dans la zone d'exploration. Cette structure mal identifiée semble correspondre à une portion du rein droit dégénérée et entourée par un œdème ou par un épanchement sous-capsulaire.

Échographie thoracique

L'échographie thoracique met en évidence un épanchement pleural anéchogène déclive de volume modéré dans l'hémithorax droit. Aucune image de phénomène inflammatoire n'est observée : le liquide pleural est homogène anéchogène sans contenu fibrineux, les surfaces pleurales et pulmonaires sont lisses et régulières.

L'échocardiographie ne montre pas d'anomalie en relation avec l'épanchement thoracique et l'arythmie cardiaque : la taille et la contractilité des cavités cardiaques sont dans les limites de la normale, aucun épanchement péricardique n'est visualisable.

La nature la plus probable de l'épanchement thoracique est un transsudat formé par une surcharge hydrique au cours de la fluidothérapie massive reçue par la jument. Un prélèvement de liquide pleural aurait été nécessaire pour préciser cette origine. Il n'a pas été réalisé en raison des autres anomalies découvertes qui ont fait cesser les investigations.

Conclusion des examens

L'ensemble des examens pratiqués a mis en évidence une insuffisance rénale sévère avec une hydronéphrose et une urolithiase dans le rein gauche, ainsi qu'une probable dégénérescence avancée du rein droit. La nature exacte des lésions rénales pourrait être précisée par l'analyse histologique d'une biopsie rénale. Toutefois, la durée des symptômes, l'absence de réponse au traitement médical et l'aspect échographique très modifié des deux reins rendent le pronostic fonctionnel défavorable et le pronostic vital très sombre à court terme. L'euthanasie est donc décidée en accord avec la propriétaire de la jument.

Examen nécropsique

La réalisation d'une autopsie abdominale complète par la ligne blanche avec extériorisation des réservoirs digestifs et visualisation de la topographie abdominale n'a pas été possible, et seuls les deux reins sont prélevés “à l'aveugle” par une incision dans le flanc gauche. Une différence de taille marquée entre les deux reins peut être constatée d'emblée (). Le rein gauche est hypertrophié et présente une surface jaunâtre avec quelques zones hémorragiques. À la coupe, la région corticale est hypertrophiée et la médulla réduite (), le bassinet est dilaté et contient plusieurs calculs de petite taille (2 à 3 mm de diamètre). Le rein droit est atrophié, la capsule est décollée du parenchyme et un liquide séro-hémorragique s'en échappe à l'incision. La surface rénale est irrégulière, jaune, avec de nombreuses plages hémorragiques et nécrotiques. Une masse ferme est palpable dans l'un des pôles. Une incision longitudinale sur la grande courbure met en évidence un volumineux néphrolithe d'environ 5 cm de diamètre, grossièrement sphérique, de couleur brune avec quelques plages blanchâtres et noirâtres, et dont la surface présente un côté rugueux et un côté lisse (). Le parenchyme qui entoure le calcul est réduit à une mince membrane d'environ 0,5 cm d'épaisseur. Dans l'autre partie du rein, le parenchyme est constitué essentiellement d'un tissu cortical uniforme jaunâtre. La médulla n'est pas identifiable et le bassinet n'est pas dilaté ().

Les deux uretères contiennent quelques calculs de petite taille (< 1 cm) et aucune dilatation ni obstruction luminale ne sont constatées sur les portions extériorisées.

L'examen histologique de prélèvements multiples met en évidence dans les deux reins une fibrose interstitielle et une infiltration inflammatoire diffuse majoritairementpardescellules mononucléées ( et ). L'épithélium tubulaire, particulièrement en région corticale, présente un aspect dégénératif sévère, avec quelques images de régénérescencecellulaire. Les lumières tubulaires contiennent de volumineux cristaux jaunâtres arrangés en rosettes réfringentes ().

L'ensemble de ces modifications correspond à une néphrite tubulaire et interstitielle chronique évolutive, avec la présence de très nombreux cristaux intra-lésionnels. L'analyse cristallographique du calcul révèle une composition globalement homogèned'oxalatedecalciumavec quelques plages périphériques de carbonate de calcium et de magnésium.

Bilan

L'insuffisance rénale objectivée chez cette jument est consécutive à une néphropathie bilatérale chronique en fin d'évolution, avec une néphrolithiase bilatérale et, en particulier, un volumineux calcul dans le rein droit. L'oligo-anurie de la jument peut être expliquée à la fois par la perte de la fonction glomérulaire et par l'obstruction progressive des tubules néphrotiques dégénérés. Une obstruction urétérale n'est pas non plus totalement exclue, même si aucun élément allant dans ce sens n'a été trouvé à la nécropsie. La différence de taille considérable entre les deux reins laisse à penser que leur dégénérescence respective n'a pas été simultanée. Une atrophie précoce du rein droit a pu entraîner une hypertrophie compensatrice progressive du rein gauche, la perte fonctionnelle de ce dernier précipitant finalement l'apparition d'une azotémie.

Discussion

Diversité des urolithiases

Localisation et signes cliniques

La majorité des urolithiases diagnostiquées chez le cheval sont localisées dans les voies urinaires basses (vessie, urètre) [16] et apparaissent généralement suite à une inflammation locale de l'épithélium urinaire (voir l'encadré “Origine des néphrolithes”). Les calculs vésicaux et urétraux occasionnent le plus souvent des signes de dysurie et de pollakiurie, tandis que les néphrolithes et urétérolithes ont une expression clinique beaucoup plus fruste, souvent limitée à des coliques sourdes et intermittentes, l'hématurie occasionnée par leur présence n'étant pas toujours macroscopiquement visible. Dans le cas présenté, la jument n'avait pas d'antécédent de coliques répétées ou de modifications d'aspect de l'urine avant la brutale dégradation de son état général.

Diagnostic

Le diagnostic de calculs vésicaux et urétraux fait appel à la palpation transrectale de l'urètre et de la vessie vidée, à l'échographie vésicale et urétrale, ainsi qu'à l'endoscopie vésicale [20, 27]. Outre la mise en évidence directe des calculs vésicaux, ce dernier examen permet de visualiser le flux d'urine sortant de chaque orifice urétéral, et de déceler ainsi une hématurie rénale uni- ou bilatérale, ou encore de réaliser un cathétérisme urétéral si aucun flux d'urine n'apparaît sur une papille. En effet, une obstruction urétérale n'est pas toujours palpable par voie rectale [27]. Chez cette jument, d'ailleurs, une obstruction au moins partielle ou intermittente de l'uretère gauche n'a pas été totalement exclue par les examens réalisés et pourrait expliquer la dilatation du bassinet du rein gauche.

Traitement et prévention

Les lithiases des voies urinaires basses n'ont généralement d'incidence sur la fonction rénale que dans le cas d'une obstruction urinaire avec insuffisance rénale aiguë. Leur traitement requiert une exérèse chirurgicale par urétrostomie périnéale ou laparocystostomie [5, 23]. Une technique de lithotripsie électro-hydraulique inspirée de la chirurgie humaine a également été décrite chez quelques chevaux [17, 21] pour fragmenter des calculs urétéraux ou vésicaux de petite taille, mais son application reste très limitée par le coût et la disponibilité du matériel.

La décision thérapeutique concernant les néphrolithes est en revanche beaucoup plus controversée et ne concerne que les cas où ces calculs sont découverts en dehors d'un contexte d'insuffisance rénale chronique [27].

La néphrectomie par le flanc a été le premier traitement proposé pour un néphrolithe volumineux unilatéral, sous réserve d'une bonne conservation de la fonction rénale avant l'intervention chirurgicale [5]. Même dans ce cas, étant donné qu'un calcul rénal est souvent associé à une affection rénale bilatérale évolutive, il est à craindre qu'une néphrectomie ne réduise le délai d'apparition de l'azotémie, en privant l'organisme d'une masse rénale encore en partie fonctionnelle. La néphrotomie par le même abord peut représenter une alternative moins invalidante [9]. L'échographie et la biopsie rénales (voir infra) pourraient aider, dans une certaine mesure, à évaluer l'état du parenchyme rénal avant de prendre une décision d'exérèse.

Dans tous les cas, les récidives d'urolithiases sont fréquentes. Les principales mesures proposées pour leur prévention, avec des résultats mitigés, consistent à acidifier les urines par administration orale de diverses formules de chlorures ou de sulfates d'ammonium [17, 27], à augmenter le volume et la dilution des urines avec des diurétiques “doux” (lespedesia par exemple), et à limiter l'apport calcique dans la ration alimentaire (voir infra).

Causes d'insuffisance rénale chronique

Le syndrome et les lésions présentés par cette jument illustrent ce que les Anglo-Saxons désignent par le terme de “end stage kidney disease”, c'est-à-dire un état d'insuffisance rénale incoercible qui apparaît en fin d'évolution d'une néphropathie bilatérale étendue. Les perturbations cliniques et biologiques déclenchées par la perte de fonction rénale n'apparaissent que lorsque 75 % du parenchyme rénal n'est plus fonctionnel [13, 14], ce qui n'intervient parfois qu'après plusieurs mois, voire plusieurs années d'évolution subclinique “à bas bruit” de la néphropathie.

Les entités pathologiques qui peuvent entraîner une perte de fonction rénale sont variées (voir le “Principales affections pouvant initier une insuffisance rénale chronique”).

La glomérulonéphrite chronique immunitaire [6, 14, 26] est la lésion rénale la plus souvent objectivée à la nécropsie (16 % des chevaux dans une étude de Koterba [14]), mais son expression clinique reste relativement faible (seuls 14 % des chevaux atteints ont présenté des symptômes [14]). L'origine de cette affection est mal cernée : une infection par le virus de l'anémie infectieuse équine (AIE), par des leptospires ou par certains streptocoques a été évoquée [8].

Une autre cause d'insuffisance rénale chronique, la néphrite chronique interstitielle, peut se développer à la suite d'une intoxication aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou aux aminosides, d'une myoglobinurie (par exemple d'une rhabdomyolyse) d'une hémoglobinurie (piroplasmose, etc.), ou encore d'une endotoxémie. S'ils sont incriminés moins fréquemment que les aminosides, d'autres antibiotiques (sulfamides, polymixine B) et les métaux lourds possèdent aussi une néphrotoxicité potentielle [14].

Les effets délétères des substances néphrotoxiques sont potentialisés par le défaut d'hydratation et sont généralement réversibles sous réserve d'une détection précoce, d'un arrêt du traitement en cause et d'une correction hydrique adéquate [14]. Une insuffisance rénale aiguë, surtout si elle est corrigée tardivement, peut être toutefois le point de départ d'une destruction parenchymateuse lente et subclinique.

Le ou les phénomènes initiateurs de la dégénérescence rénale dans le cas présenté demeurent indéterminés : l'anamnèse ne rapporte, en effet ni traitement néphrotoxique prolongé ni endotoxémie. La jument n'avait par ailleurs jamais présenté de symptômes évocateurs d'infection urinaire (fièvre récurrente, dysurie, etc.). Dans ces circonstances, et au regard de la présence particulièrement massive de cristaux d'oxalates dans le parenchyme rénal, une intoxication chronique par des oxalates végétaux et/ou des troubles du métabolisme phosphocalcique [7, 22, 26] ne peuvent être exclus.

L'aspect macroscopique très atrophié du rein droit peut également évoquer une dysplasie congénitale. Cette affection, décrite et diagnostiquée chez des chevaux âgés de quelques jours à sept ans [19, 22, 29], peut être uni- ou bilatérale et certaines de ses caractéristiques sont retrouvées sur le rein droit de cette jument : atrophie marquée, profondes modifications de l'architecture rénale avec hypertrophie corticale et disparition de la jonction cortico-médullaire, fibrose interstitielle et cellules tubulaires régénératives. La dysplasie semble évoluer systématiquement vers une insuffisance rénale chronique, avec stase urinaire et précipitations intratubulaires de cristaux d'oxalates [19, 22, 29].

Exploration d'une insuffisance rénale

Lors de la découverte d'une azotémie sur un cheval sans historique d'affection urinaire, de traitement néphrotoxique ou de déshydratation avancée, l'établissement d'un pronostic et le choix d'une conduite thérapeutique peuvent se révéler délicats. Si un diagnostic étiologique et lésionnel précis n'est pas toujours possible, la conduite à tenir peut être ajustée en déterminant l'origine prérénale, rénale ou postrénale de l'insuffisance, et en essayant d'évaluer son ancienneté. Il convient dans un premier temps d'exclure une insuffisance rénale postrénale par obstruction des voies urinaires, en prenant en compte l'anamnèse (oligo-anurie, coliques, dysurie), l'examen clinique (palpation vésicale et urétérale) et en réalisant un cathétérisme urétral. Si aucun obstacle n'est mis en évidence dans les voies urinaires, la biochimie sanguine et urinaire aide à préciser l'origine pré-rénale ou rénale et la chronicité de l'azotémie, ainsi que l'étendue des perturbations fonctionnelles glomérulaires et tubulaires (voir l'encadré “Évaluation biochimique d'une insuffisance rénale”).

Dans le cas présenté, l'aggravation de l'azotémie et de l'oligo-anurie malgré des perfusions répétées n'est pas compatible avec une insuffisance aiguë prérénale, et l'examen clinique n'a pas mis en évidence d'obstruction des voies urinaires basses, ce qui nous a orienté par exclusion vers une affection rénale évoluée.

Le dosage des concentrations urinaires d'urée, de créatinine et de γGT, et le calcul de quelques ratios ont permis de confirmer l'origine rénale et le caractère chronique de l'azotémie, ainsi que des perturbations sévères des fonctions tubulaires. L'échographie rénale [2, 18] apporte des informations complémentaires sur l'étendue des lésions parenchymateuses respectivement dans chaque rein, la présence de calculs dans les voies urinaires et les signes d'hydronéphrose.

Cependant, un aspect échographique normal des deux reins ne permet pas d'exclure l'origine rénale d'une azotémie [6, 7, 18]. En effet, un certain nombre d'affections parenchymateuses diffuses n'entraînent de modifications macroscopiques qu'à un stade très évolué, et ces altérations, qui se traduisent par une augmentation d'échogénicité globale du rein et une perte de la limite cortico-médullaire [29], peuvent être subtiles à repérer sans une excellente définition des coupes échographiques. En outre, l'épaisseur du tissu adipeux abdominal et la présence d'anses digestives en région périrénale constituent parfois des obstacles sérieux à l'obtention d'images de qualité suffisante [6, 18]. Dans de nombreux cas cliniques, la comparaison des résultats de nécropsie et des images échographiques précédemment obtenues [6, 10, 13, 15] a montré que les urolithes de petite taille (inférieure à 5 mm) ne sont généralement pas discernables à l'échographie.

Dans le cas décrit, les lésions du parenchyme rénal sont sévères et relativement évidentes échographiquement. Le volumineux calcul présent dans une moitié du rein droit n'a toutefois pas été observé sur les coupes, la visualisation de ce rein ayant été très partielle, en raison de la présence d'anses digestives chargées dans son aire de projection. Une réévaluation échographique après douze heures environ aurait peut-être permis une meilleure étude de ce rein.

L'analyse histologique d'une biopsie rénale demeure le seul moyen d'établir la nature exacte et la sévérité des lésions rénales in vivo. Il convient toutefois d'envisager cet examen avec prudence, en raison des risques liés à sa réalisation (hémorragies en particulier) [2]. La plupart des auteurs recommandent de n'avoir recours à la biopsie que lorsque son résultat est susceptible d'influencer la conduite thérapeutique ou le pronostic [6, 13, 14]. Ce peut être le cas, par exemple après résolution d'une insuffisance rénale aiguë, pour évaluer les séquelles rénales et les risques de récidive à court terme, ou encore pour décider ou non de pratiquer une néphrectomie en présence d'un calcul rénal volumineux chez un cheval non azotémique.

En revanche, une insuffisance rénale chronique avec altération de l'état général ne constitue pas une indication majeure de biopsie dans la mesure où les résultats histologiques sont souvent peu spécifiques (comme chez la jument décrite ici), et où le pronostic à court terme dépend beaucoup plus de la réponse au traitement initial que de l'origine et de la nature de la néphropathie [6].

Traitement de l'insuffisance rénale et évolution

La gestion d'une insuffisance rénale chronique est essentiellement fondée sur des mesures de soutien physiologique tant que l'appétit et la prise de boisson sont conservés : la ration alimentaire privilégie les sources d'énergie glucidiques et lipidiques (céréales, huile de table), les protéines de bonne qualité et en quantité réduite, ainsi que l'apport de fibres et des sels minéraux, surtout en cas de polyuro-polydipsie marquée [13, 26]. Les aliments riches en calcium, en particulier la luzerne, sont à éviter [13]. L'administration d'anabolisants est parfois envisagée pour améliorer l'état général de l'animal réduire l'excrétion azotée et limiter l'anémie [6, 13]. Lors de syndrome néphrotique, l'administration de plasma est souvent la seule alternative pour lutter contre l'hypoprotéinémie et les œdèmes [6, 13, 26].

Si une pyélonéphrite infectieuse est suspectée sur la base des commémoratifs (fièvre récurrente, dysurie) et de l'examen cytologique et bactériologique urinaire, une antibiothérapie peut être envisagée afin de tenter de restaurer partiellement la masse rénale fonctionnelle. En raison de leur bonne diffusion urinaire et de leur spectre large, les fluoroquinolones ou la combinaison TMP-sulfamides sont indiqués en première intention, avant ou à défaut d'obtenir un antibiogramme [6, 26], et à condition de surveiller l'état d'hydratation du cheval pour éviter les risques de néphrotoxicité.

Lorsque l'état général et l'appétit se dégradent et/ou qu'une oligo-anurie apparaît au cours de l'évolution d'une insuffisance rénale chronique, le pronostic est généralement sombre. Dans la plupart des cas malgré tout, une fluidothérapie est mise en place pour tenter de relancer partiellement l'excrétion urinaire. Il importe alors d'en fixer les limites, et de considérer que la persistance de l'oligo-anurie, l'apparition d'œdèmes ou d'épanchements cavitaires, ou le maintien de la créatininémie au-delà de 100 mg/l après quarante-huit heures de fluidothérapie sont associés à un pronostic vital défavorable et justifient une euthanasie [6, 13].

S'il reste incomplètement élucidé, le cas de cette jument montre combien des lésions rénales peuvent évoluer sans symptôme pendant une longue période et atteindre un stade extrêmement sévère avant leur découverte. À ce titre, il convient de considérer que toute affection rénale aiguë, quelle qu'en soit l'origine, peut être le point de départ d'une destruction parenchymateuse lente et insidieuse, et entraîner l'apparition d'une insuffisance rénale incoercible plusieurs mois, voire plusieurs années après l'épisode aigu. Un suivi régulier de la créatininémie, des paramètres biochimiques urinaires et de la calcémie pourrait donc être justifié chez les chevaux qui ont présenté une insuffisance rénale aiguë traitée et résolue.

Ce cas soulève également une nouvelle fois la question du rôle possible des précipitations d'oxalates dans le développement d'une néphropathie.

Si une cristallurie assez abondante est naturelle dans l'urine des équidés, et normalement sans conséquence, elle pourrait, lorsqu'elle atteint un degré sévère, représenter un facteur favorisant de la formation d'urolithiases. Résoudre ce dilemme physiopathologique semble délicat et d'un intérêt limité en pratique, mais il serait souhaitable, sur le long terme, de surveiller la fonction rénale, l'équilibre phosphocalcique, et peut-être d'adapter la ration alimentaire des chevaux “à risque” chez lesquels des calculs urinaires même non obstructifs ont déjà été mis en évidence. Pour la même raison, la découverte de calculs vésicaux devrait motiver une exploration systématique de la fonction rénale et une échographie des deux reins, car l'origine rénale de ces calculs n'est jamais exclue et peut modifier considérablement le pronostic vital à long terme.

  • Remerciements à Julie Dubois, Laboratoire d'anatomie pathologie Vétérinaire, BP 303, 37403 Amboise Cedex

→ Éléments à retenir

→ Les calculs des voies urinaires basses occasionnent le plus souvent des signes de dysurie et de pollakiurie. Les néphrolithes et urétérolithes ont une expression clinique beaucoup plus fruste : coliques sourdes et intermittentes, hématurie parfois macroscopiquement indécelable.

→ Une obstruction urétérale n'est pas toujours palpable par voie rectale. Lors de suspicion, l'endoscopie vésicale permet d'apprécier le flux et l'aspect (hématurie) de l'urine s'écoulant de chaque orifice urétéral.

→ Des perturbations cliniques et biologiques n'interviennent que lorsque 75 % du parenchyme rénal n'est plus fonctionnel. Les néphropathies chroniques donc sont souvent découvertes tardivement.

→ Lors de suspicion d'insuffisance rénale, les examens sanguins et urinaires permettent de la confirmer, mais peuvent aussi aider à déterminer son origine (rénale ou prérénale), son caractère aigu ou chronique, et à évaluer les fonctions glomérulaires et tubulaires.

Origine des néphrolithes : qui de l'œuf ou de la poule…

→ Les néphrolithes sont assez rarement rapportés chez le cheval, mais sont probablement sous-diagnostiqués car leur présence n'occasionne pas ou peu de signes cliniques (coliques, hématurie, etc.) lorsqu'ils sont de petite taille ou restent localisés dans le bassinet. Dans une étude rétrospective sur soixante-huit cas d'urolithiase [16], des calculs ont été retrouvés en localisation rénale dans quinze cas et dans les uretères dans deux cas. Il semble aussi qu'un certain nombre des calculs vésicaux puissent avoir une origine rénale [7, 17, 24].

→ La plupart des urolithes retrouvés chez les équidés sont composés de carbonates de calcium, secondairement d'oxalates de calcium, de phosphates ou de magnésium [16, 17].

→ La formation des urolithes, quelle que soit leur localisation, est généralement consécutive à la minéralisation d'un “nid” de cellules inflammatoires et/ou d'amas protéiques dans une urine riche en cristaux, comme l'est naturellement celle des équidés [7, 17]. Cette cristallisation serait favorisée par une saturation de l'urine en minéraux, une modification des caractéristiques biochimiques urinaires (alcalinisation en particulier), une diminution des facteurs inhibiteurs de la cristallisation présents naturellement dans l'urine, ou encore une stase urinaire [16, 17].

→ L'apparition d'urolithes fait ainsi suite le plus souvent à une inflammation locale des voies urinaires, par exemple lors de nécrose papillaire rénale, où les néphrolithes se forment dans le bassinet rénal au contact des cellules desquamées issues des papilles dégénérées [20, 25].

Il n'est donc pas inhabituel de retrouver des calculs dans le bassinet rénal ou les uretères chez des chevaux ayant développé une insuffisance rénale chronique d'origine toxique, iatrogène, ischémique ou infectieuse. De même, la présence de cristaux d'oxalates dans les tubules néphrotiques a été observée chez des chevaux atteints de nécrose papillaire expérimentalement induite par l'administration d'AINS [20].

→ Lors de la découverte de calculs associés à une néphropathie évoluée, le phénomène primaire demeure souvent inconnu [9]. La présence de nombreux calculs est susceptible d'occasionner des épisodes d'obstruction et de stase urinaire, et d'initier une dégénérescence parenchymateuse [7, 9], mais l'urolithiase peut aussi n'être que secondaire à l'évolution de la néphrite chronique. Le rôle exact des néphrolithes dans l'initiation et/ou dans le développement de l'insuffisance rénale est d'autant plus délicat à déterminer que la plupart d'entre eux sont retrouvés à la nécropsie, en fin d'évolution de la maladie [9]. En l'état, ce rôle initiateur n'a jamais été scientifiquement démontré.

→ Une néphrose tubulaire par précipitation massive de cristaux d'oxalates est décrite chez les chiens et chez les chats intoxiqués à l'éthylène glycol (antigel) ; chez le cheval, quelques cas d'intoxication suite à l'ingestion chronique de plantes parasitées par des champignons producteurs d'oxalates ont été décrits [1, 4]. La dose toxique minimale est évaluée à 200 g d'oxalates par jour pendant huit jours [3]. Tous les chevaux ont présenté une protéinurie et une hématurie modérées. La nécropsie a révélé dans tous les cas une néphropathie bilatérale de gravité variable, avec précipitation massive de cristaux d'oxalates parenchymateux, ainsi que de multiples lésions de vasculite viscérale, surtout sur les segments digestifs, et parfois des calcifications erratiques [1, 4]. Le tableau clinique observé chez ces chevaux était toutefois dominé par des symptômes gastro-intestinaux (principalement diarrhée, coliques et endotoxémie), et leurs altérations sanguines n'étaient pas toujours spécifiques de l'appareil urinaire : neutropénie ou leucocytose, anémie, hypoprotéinémie étaient les anomalies dominantes. Un tiers seulement des chevaux étaient azotémiques, et leur calcémie était variable (normale, élevée ou abaissée) [4].

→ S'appuyant sur quelques-unes de ces observations, une étude suggère que, dans certains cas, la formation de cristaux d'oxalates pourrait être une anomalie primaire et favoriser le développement d'une pyélonéphrite et d'une néphropathie tubulaire chronique [7]. En dehors des “oxaloses toxiques”, cette étude évoque des déséquilibres du métabolisme phosphocalcique susceptibles d'augmenter l'excrétion urinaire du calcium et de favoriser la précipitation de cristaux d'oxalates dans les voies urinaires hautes. En dehors de tout autre cause de dégénérescence rénale, il ne peut être exclu que des obstructions urinaires transitoires provoquées par ces petits calculs d'oxalates, ainsi que les stases urinaires récurrentes qu'ils engendrent puissent jouer un rôle dans le développement d'une néphropathie [28].

Évaluation biochimique d'une insuffisance rénale

→ Lorsqu'une insuffisance rénale est mise en évidence ou suspectée, quelques analyses urinaires simples peuvent utilement compléter la biochimie sanguine pour évaluer la fonction rénale et donner des éléments de pronostic. Pour être significatifs, les prélèvements urinaires sont réalisés de préférence avant l'instauration d'une fluidothérapie et sans utiliser de diurétiques. L'urine peut être collectée par sondage ou par miction, puis elle est transmise au laboratoire dans les meilleurs délais.

Origine et ancienneté de l'azotémie

→ L'insuffisance rénale sensu stricto, avec perte massive de la réserve néphrotique fonctionnelle, est mise en évidence par une azotémie, c'est-à-dire une élévation de l'urée (> 0,5 g/l) et surtout de la créatinine (> 20 mg/l) sanguines. L'augmentation de la seule urémie n'est pas révélatrice de la fonction rénale : des valeurs élevées peuvent être mesurées de façon physiologique chez les poneys et les chevaux à forte masse musculaire [13]. Si ces deux paramètres ont l'avantage d'être simples à doser, ils n'indiquent ni l'origine prérénale, rénale ou post-rénale de la déficience, ni son caractère aigu ou chronique. Le dosage de l'urée et de la créatinine urinaires et le calcul de quelques ratios simples peuvent aider à préciser ces informations [22].

→ Une azotémie prérénale, par chute du débit de filtration glomérulaire, affecte peu les mécanismes tubulaires de concentration de l'urine par réabsorption hydrique. Les taux urinaires d'urée et de créatinine demeurent donc très supérieurs à leurs valeurs sériques respectives. En revanche, lorsque l'insuffisance a une origine rénale, des perturbations de la réabsorption tubulaire entraînent le plus souvent la production d'une urine isotonique avec des rapports (concentration sanguine/concentration urinaire) proches de 1 pour l'urée et la créatinine [26], comme chez cette jument (ratios de 1,02 pour l'urée et de 1,15 pour la créatinine).

→ De façon un peu similaire, lors d'insuffisance rénale aiguë, l'altération du débit de filtration glomérulaire affecte de façon équivalente l'élimination de l'urée et de la créatinine. Le rapport de leurs concentrations sanguines respectives n'est pas ou peu modifié par comparaison aux chevaux non azotémiques (urée/créatinine < 10). En revanche, en situation d'insuffisance rénale chronique, l'élévation de l'urée sanguine est souvent beaucoup plus sévère que celle de la créatinine. Cette observation n'est pas complètement expliquée, mais pourrait résulter de la meilleure diffusion de l'urée dans les structures tissulaires et de sa réabsorption accrue au niveau des tubes contournés distaux lorsque le parenchyme rénal est saturé d'urine [26]. Un rapport (urée sanguine/créatinine sanguine) supérieur à 10 est considéré comme indicateur d'une azotémie chronique [14, 26]: dans le cas présenté, la valeur de l'urémie est quinze fois supérieure à la créatinémie. Ce rapport doit cependant être considéré avec prudence chez un cheval en amaigrissement chronique, car il est influencé par le catabolisme protéique et l'état d'hydratation de l'animal [6, 13].

→ En dehors de ces ratios d'excrétion, un des signes biologiques les plus révélateurs de la chronicité d'une insuffisance rénale est l'apparition d'une anémie hypoplasique par défaut de synthèse rénale d'érythropoïétine [6, 10, 13].

Évaluation des fonctions glomérulaires et tubulaires

→ L'élévation du rapport γGT urinaires/créatinine urinaire est révélatrice de lésions inflammatoires de l'épithélium tubulaire, même en l'absence de cylindrurie. Ce paramètre est très sensible et permet de déceler précocement des souffrances tubulaires, bien avant l'apparition d'une azotémie, ce qui est, par exemple, utile pour surveiller les répercussions rénales d'un traitement aux aminosides [25].

→ L'altération des mécanismes de réabsorption tubulaire a aussi pour conséquence des perturbations de l'ionogramme. Ainsi, une hyponatrémie, une hyperkaliémie (sévère dans le cas présenté), une hypophosphatémie et une hypercalcémie sont généralement constatées [6, 10, 13, 16, 24, 26]. Le calcul des fractions d'excrétions des électrolytes urinaires présente un intérêt plus discutable dans une situation d'azotémie, dans la mesure où leurs valeurs sont étroitement dépendantes de la clairance de la créatinine et toutes très augmentées dès que la créatinémie s'élève significativement [13]. Ces ratios représentent en revanche un moyen d'évaluer le statut électrolytique et la fonction tubulaire rénale chez un cheval non azotémique.

→ La filtration glomérulaire est délicate à apprécier quantitativement. Le calcul du volume de filtration glomérulaire nécessite en effet le recueil des urines sur vingt-quatre heures, avec le dosage de la créatinine urinaire et de la créatinine sanguine [13, 25]. Il est donc très difficile en pratique de déceler spécifiquement une baisse du débit glomérulaire. En revanche, une glomérulonéphrite évoluée avec augmentation de la perméabilité membranaire, si elle n'entraîne pas nécessairement d'azotémie sévère, se traduit par un syndrome néphrotique, avec œdèmes déclives, hypo-albuminémie et protéinurie significatives [6, 13, 14]. Un dosage biochimique des protéines urinaires est toutefois nécessaire pour les évaluer, car, sur une bandelette urinaire, les faux positifs sont fréquents en raison de l'alcalinité de l'urine du cheval. En outre, ce dosage est sujet à variation en fonction de la dilution des urines : il est donc préférable de se reporter au ratio protéines/créatinine urinaires (normalement < 2) pour évaluer une protéinurie. Dans le cas présenté, ce ratio est de 5, traduisant une protéinurie significative

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