Conduite à tenir sur le terrain en fonction de la gravité de la colique

D'une manière générale, tout cheval examiné par le praticien pour coliques et laissé sur place pour un traitement médical doit impérativement être surveillé régulièrement par ses propriétaires. Il appartient au praticien de le mentionner explicitement au terme de la consultation par oral comme par écrit.

Le ^{“Indice de gravité des coliques en fonction des paramètres cliniques”} permet d'établir une gradation de sévérité des différents types de coliques rencontrées sur le terrain. Le ^{“Traitements à mettre en place en fonction de la gravité”} et la ^{“Organigramme décisionnel à suivre lors de consultations de terrain en pratique ambulatoire”} permettent de résumer la conduite à tenir et les traitements à prodiguer en pratique ambulatoire.

Coliques idiopathiques et coliques de coprostases

Les coliques idiopathiques sont en règle générale dues à des spasmes digestifs et rétrocèdent rapidement à une administration d'antispasmodiques ou d'antalgiques simples de type dipyrone (qui ont déjà souvent été administrés par les propriétaires). La visite du vétérinaire a dans ce cas pour but de s'assurer par son examen clinique du caractère bénin de la crise en procédant aux actes propédeutiques de la consultation pour des coliques (par exemple sondage et palpation transrectale pour exclure les affections digestives couramment rencontrées). Les mesures complémentaires peuvent consister à faire marcher le cheval et à le maintenir au jeûne. En l'absence de reflux gastrique, de l'eau (deux à trois litres) peut être laissée dans l'estomac pour hydrater le contenu digestif, de la paraffine en faible quantité (un à deux litres) peut également être administrée pour faciliter la reprise du transit [², ³, ⁵, ¹¹, ¹³, ¹⁵].

Si la douleur ne rétrocède pas ou si elle s'aggrave, une seconde visite est souvent nécessaire pour réévaluer le cheval. En effet, il convient alors de considérer le premier épisode comme le début d'une crise de gravité plus préoccupante, dans la mesure où aucun diagnostic n'est ressorti de la consultation. Ceci est dicté par le principe de précaution qui doit primer en pathologie digestive ; la colique idiopathique légère devient alors une colique de gravité moyenne par la réintervention qu'elle nécessite. Lors de ce deuxième examen, des éléments nouveaux permettent souvent de préciser le diagnostic et par conséquent de décider de la conduite à tenir : poursuivre le traitement à domicile ou, faire hospitaliser le cheval pour un traitement médical et un suivi clinique (car il s'agit le plus souvent de déplacements de côlon, de coliques gastriques ulcératives ou encore d'affections obstructives non étranglées assez occultes qui nécessitent un suivi attentif) [²].

En cas de coprostase de la courbure pelvienne (avérée par la palpation transrectale), généralement, la douleur rétrocède aux antalgiques simples de type dipyrone, mais revient périodiquement ; c'est ce qui incite le plus souvent les propriétaires à faire appel au vétérinaire. L'huile de paraffine est le laxatif le plus couramment utilisé, elle est administrée par sondage en association avec de l'eau tiède. Plusieurs administrations de dipyrone (toutes les quatre à six heures parfois) sont souvent nécessaires jusqu'à la guérison complète. Ce délai correspond au temps de transit de la paraffine et il appartient au vétérinaire de l'expliquer au propriétaire qui pense fréquemment qu'après la visite “miracle” du vétérinaire tout va rentrer dans l'ordre immédiatement. Cependant, la douleur doit toujours être légère () et rétrocéder à la dipyrone ; dans le cas contraire, une seconde visite ou une hospitalisation est nécessaire.

Si au bout de 24 à 36 heures un transit normal n'a pas repris, une seconde administration de paraffine doit être envisagée au cours d'une seconde visite. Ces coliques examinées pour la seconde fois doivent être considérées comme des coliques de gravité moyenne. Si le contenu de la courbure pelvienne semble très déshydraté ou que la paraffine est passée “autour” de l'impaction, du sulfate de magnésium peut être administré par sondage nasogastrique pour créer un appel d'eau dans le côlon.

Une perfusion de Ringer Lactate peut permettre de réhydrater le contenu du côlon ; cette perfusion est vivement recommandée en cas d'utilisation d'agents osmotiques pour ne pas risquer de diminuer la volémie. Le jeûne et la marche en main font partie intégrante du traitement jusqu'à ce que le cheval ait émis des crottins paraffinés (). Alors seulement il doit être progressivement réalimenté avec du foin, puis avec des concentrés (voir infra) [², ³, ¹³, ¹⁵] ().

Lors de coliques de sable de faible intensité, le traitement antalgique est le même que pour une coprostase. Des mucilages (psyllium) peuvent permettre d'éliminer le sable du tube digestif, mais ceci constitue un traitement au long cours. Cependant, le diagnostic même de coliques de sable est très aléatoire en pratique ambulatoire (seuls un test de sédimentation dans un gant () et un contexte épidémiologique favorable peuvent permettre un diagnostic probable). Le diagnostic de certitude est souvent chirurgical ou nécropsique [², ³, ¹³, ¹⁵].

Coliques suspectes ou de gravité moyenne

Les coliques de gravité intermédiaire sont des coliques de douleur légère à modérée (avec parfois un épisode initial assez douloureux suivi d'une relative accalmie), sans augmentation substantielle de la fréquence cardiaque et dont l'exploration rectale ne met pas en évidence d'anse d'intestin grêle distendu ni de portions de côlon replié très tendues ou très tympaniques.

Elles sont représentées essentiellement par des déplacements de côlon sans météorisation ou sans manifestation douloureuse trop importante, les surcharges gastriques modérées, certaines impactions des courbures antérieures du côlon ou du côlon dorsal ou encore les coliques examinées pour la seconde fois. Lors d'obstruction étranglée d'une petite portion d'intestin grêle, une forte douleur initiale peut être passée inaperçue ; il s'agit donc d'être très prudent [², ⁸, ⁹].

Lors d'une seconde intervention, l'examen clinique doit être complet pour ne pas passer à côté d'une évolution vers une aggravation. La deuxième consultation est souvent motivée par une douleur persistante et/ou en augmentation. Il s'agit donc pour le vétérinaire de déterminer si la douleur est associée à la cause primaire identifiée ou si elle est due à une complication par rapport à l'examen initial.

Il est envisageable, en pratique ambulatoire, de réaliser une échographie de la partie ventrale de l'abdomen. Un échographe portable (type gynécologique) muni d'une sonde linéaire ou sectorielle de 3,5 à 7,5 MHz est nécessaire (idéalement 5 MHz). L'abdomen tondu ou rasé doit être trempé et enduit de gel du processus xyphoïde jusqu'à la région ombilicale et ce, de part et d'autre de la ligne blanche sur 20 cm environ. D'un point de vue pratique, en visite, il convient d'aller à l'essentiel ; ce qui consiste à rechercher des anses d'intestin grêle distendues [², ⁶] et la présence de liquide abdominal en quantité suffisante pour être prélevé par paracentèse, ce qui constitue des indices de gravité suffisants pour référer le cheval. Le liquide de paracentèse, s'il est modifié, permet également de prendre la décision de référer en cas de doute au terme de l'examen clinique ().

À la suite de ce second examen, le traitement à domicile est poursuivi (si l'examen clinique est rassurant) ou le cheval est hospitalisé (si le tableau clinique est plus grave).

Le traitement sur place de ce type de colique est un traitement médical voisin de celui décrit dans le paragraphe précédent. Le recours aux sédatifs tels les alpha-2-agonistes est souvent nécessaire en association avec de la dipyrone. L'administration de laxatifs est fonction de l'examen transrectal ; en effet, s'il n'y a pas d'évidence d'impaction, il convient de s'abstenir en première intention. S'il s'agit d'une seconde visite assez éloignée de la visite initiale (24 heures) et que l'état général du cheval est bon, il peut être intéressant d'administrer de la paraffine en petite quantité pour avoir un “marqueur objectif du transit”. Celle-ci doit normalement être évacuée dans les 24 heures suivantes. Si la deuxième visite a lieu dans un laps de temps rapproché, il y a une réelle indication de référer pour des examens complémentaires [², ⁸, ⁹].

Traitement des coliques graves et très graves

L'examen clinique des coliques graves et très graves est parfois partiel, car les conditions d'examen et le caractère sévère de la douleur sont un réel obstacle pratique (). Le plus souvent, le but du traitement en visite de ce type de coliques est de stabiliser suffisamment le cheval pour lui permettre d'être référé dans des conditions optimales pour subir des examens complémentaires et un traitement médical poussé et/ou chirurgical. Outre l'administration d'antalgiques simples et de sédatifs en quantité suffisante pour que le cheval ne représente pas un danger pour les gens qui l'entourent, le vétérinaire de terrain doit vidanger l'estomac de manière efficace et éventuellement décomprimer le cæcum à l'aide d'un trocart si celui-ci est distendu. Poser un cathéter et mettre le cheval sous perfusion est recommandé si le cheval n'est pas trop agité. La sonde gastrique peut être laissée en place pour le transport. En prévention de l'endotoxémie, de la flunixine à la dose de 0,25 mg/kg peut être administrée [², ⁵, ⁶, ⁸, ⁹].

Lorsque cela est possible, référer ce type de coliques est vivement recommandé, même si aucune option chirurgicale n'est envisageable. Lorsque cela est impossible pour des raisons matérielles, financières ou autres, le traitement médical intensif doit être mis en place sur place. Il s'agit pour le vétérinaire de s'aménager un box de soin dans lequel le cheval pourra être surveillé, perfusé et traité (examiné, sondé, trocardé…). Dès lors, l'analgésie doit être la plus complète possible et le recours aux morphiniques et à la flunixine à la dose de 1,1 mg/kg (toutes les douze heures) doit être envisagé si besoin [², ⁸].

La décision d'euthanasie et sa réalisation

La décision d'euthanasie est parfois nécessaire sur le terrain. C'est une solution de facilité dans certains cas, mais ce n'est de toute façon pas une décision facile. Elle découle souvent de l'impossibilité de référer le cheval ; soit pour des raisons pratiques (pas de transport ou cheval intransportable) soit parce que les propriétaires refusent toute hospitalisation et/ou chirurgie (pour des raisons financières le plus souvent, mais parfois pratiques ou encore éthiques). L'euthanasie peut être envisagée d'emblée dans de rares cas, mais la décision a souvent lieu lors d'une seconde ou d'une troisième visite.

Elle peut être indiquée dans plusieurs cas qui sont :

- un cheval qui présente une rupture viscérale objectivée par un examen clinique qui montre un état de choc et une palpation transrectale caractéristique. Ce diagnostic doit être confirmé par une ou plusieurs paracentèses qui permettent de recueillir du liquide contenant des particules alimentaires.

- un cheval qui présente assurément (notion subjective) une obstruction étranglée qui nécessite une chirurgie refusée d'emblée par les propriétaires (le plus simple étant la hernie inguinale chez l'étalon) ;

- un cheval en très mauvais état général faisant suite à une crise de colique initiale violente et sans possibilité de faire hospitaliser le cheval (pour des raisons financières ou pratiques) ;

- un cheval très douloureux, incontrôlable malgré l'arsenal thérapeutique le plus puissant et intransportable (financièrement ou pratiquement) ;

- un cheval qui continue régulièrement à se dégrader malgré les traitements les plus lourds mis en place et que l'on ne peut référer (pratiquement ou financièrement) (cette situation peut parfois survenir après plusieurs jours) [², ⁸, ¹⁴].

Il est parfois difficile de faire comprendre au propriétaire la nécessité de l'euthanasie, notamment lorsqu'un cheval est plus calme (sous forte sédation, sous analgésiques puissants ou en état de choc avec dépression). C'est pourquoi cette décision est plus facile à prendre en seconde intention dans une structure hospitalière ; le deuxième vétérinaire dispose en effet de plus de recul, de plus d'arguments (examens complémentaires) et souvent de plus de crédibilité vis-à-vis du propriétaire qui refuse souvent de voir la vérité en face.

A contrario, certains propriétaires sont rapidement impressionnés par des chevaux en coliques assez douloureuses, mais qui ne sont pas condamnés pour autant. Ils ont alors tendance à pousser à l'euthanasie “humanitaire” par manque de connaissance. Il est du ressort du vétérinaire de terrain de les apaiser et de tranquilliser le cheval pour pouvoir effectuer complètement son examen clinique et prendre les décisions thérapeutiques qui s'imposent en accord avec les propriétaires. De même, lorsque le vétérinaire est amené à traiter médicalement un cheval sans possibilité d'hospitaliser, il ne doit pas condamner trop rapidement un cheval (qui ne présente pas un état général extrêmement défavorable), même si la crise de colique se prolonge [²].

D'un point de vue pratique, il est recommandé sur le terrain de tranquilliser fortement le cheval et/ou de l'anesthésier avant de l'euthanasier. Ceci permet de ménager les propriétaires qui peuvent mal percevoir une euthanasie un peu violente ou bruyante. L'idéal étant de procéder à l'acte en présence de professionnels en ayant pris soin d'écarter les personnes sensibles.

Les erreurs à ne pas commettre en pratique ambulatoire

Lors de la consultation initiale de coliques, il existe, quelle que soit l'expérience du vétérinaire qui examine l'animal, des erreurs à ne pas commettre, car celles-ci peuvent nuire au cheval, voire assombrir le pronostic.

Il est primordial de ne pas administrer d'agents diurétiques (furosémide le plus souvent) pour “aider le cheval à uriner”. Cette erreur fréquente découle directement de la position campée que beaucoup de chevaux en coliques adoptent. Cette position, proche de la position de miction, est une position antalgique en cas de douleur abdominale ou résulte de la pression du côlon sur la vessie qui stimule les réflexes urinaires. Cependant, une palpation transrectale permet le plus souvent de sentir que la vessie n'est pas distendue et d'écarter la légendaire, mais extrêmement peu fréquente “colique urinaire.” En cas de coliques, administrer des diurétiques accélère la déshydratation du cheval et aggrave le tableau clinique. Dans l'hypothèse où les signes de douleur seraient en relation avec une obstruction urétrale, ce qui est très rare, l'administration de diurétiques est inutile et augmente les risques de rupture vésicale.

Le sondage nasogastrique est lui aussi à l'origine d'un certain nombre de complications. Dans de nombreux cas, il n'est pas effectué ou est mal exécuté, de sorte que la vidange de l'estomac n'est pas réalisée ou que partiellement (voir dans ce même numéro l'article de X. Gluntz “Pièges de l'examen clinique du cheval en coliques”). Un estomac chargé d'aliments, de gaz ou de reflux restant en l'état est responsable de douleur et de dyspnée, mais peut aussi se rompre sous la pression et entraîner la mort de l'animal. Aussi, il est impératif d'effectuer une vidange gastrique systématique et rigoureuse à chaque consultation pour coliques.

À l'inverse, si le sondage nasogastrique est systématique, il ne doit pas servir systématiquement à administrer de la paraffine. Celle-ci n'est en effet indiquée principalement que lors de coliques de coprostase du côlon replié ou du côlon flottant. En l'absence de diagnostic précis au terme de l'examen, l'administration de paraffine peut ne servir à rien mais aussi et surtout être délétère en surchargeant l'intestin grêle par exemple et ainsi augmenter la douleur. De plus, lorsqu'un cheval est susceptible de subir une laparotomie exploratrice, la paraffine rend les sutures intestinales délicates et augmente le risque de contamination péritonéale [², ⁵].

Il est important de rappeler que, si le praticien a le libre choix pour l'utilisation des antalgiques sur un cheval sans option chirurgicale envisageable, il est préférable qu'il n'utilise pas d'agents trop puissants et masquant trop efficacement la douleur comme la flunixine pour un cheval potentiellement chirurgical. En effet, comme la dégradation des paramètres cardiovasculaires est l'un des indicateurs décisionnels pour une laparotomie exploratrice, masquer cette altération peut différer la chirurgie de manière délétère.

De manière générale, si l'état de santé du cheval semble sérieux, il est primordial que le vétérinaire sache le plus tôt possible si une option chirurgicale peut être acceptée par les propriétaires. Pour ce faire, il doit leur expliquer les modalités et le coût d'une telle intervention. Celle-ci doit être envisagée de manière prudente pour ne pas les effrayer ; ce qui est souvent délicat. De même, si une limite budgétaire serrée existe, le praticien doit le savoir rapidement pour prendre les décisions thérapeutiques adéquates. Cet aspect de communication peut paraître négligeable et inopportun dans des circonstances aussi stressantes qu'une consultation pour coliques, mais elles n'en sont pas moins impératives pour que les meilleurs soins soient apportés au cheval en accord avec le propriétaire et dans le respect de ses moyens et de ses désirs (ne pas sous-estimer la valeur affective portée à un cheval de loisirs ou à un poney, ou à l'inverse surestimer les moyens financiers du propriétaire) [²].

La dernière étape du traitement est représentée par la réalimentation. Celle-ci est primordiale car elle est la cause de rechute pour beaucoup de cas. Elle ne doit survenir que lorsque le cheval ne montre plus de signes de douleur sans administration d'antalgiques et lorsque le transit est objectivement normalisé (bruits digestifs présents, émission régulière de crottins, passage de la paraffine si le cheval en a reçu). Elle doit être d'autant plus progressive et minutieuse que la crise de coliques a été grave et longue. Le foin mouillé en petites quantités est l'aliment de choix pour reprendre l'alimentation. Qu'il s'agisse de grosses poignées ou quart de pli de ballot, les premières quantités « test » doivent être faibles et augmenter en quantité et en fréquence sur une à trois journées en fonction de la gravité et du temps de jeûne. L'administration de concentrés peut reprendre le deuxième jour progressivement en complément du foin. Lors de la réalimentation, il est important de veiller à ce que le cheval sur paille ne mange pas trop de litière. Pour ce faire, il convient de lui mettre le panier entre les premiers repas puis de lui enlever par périodes de plus en plus longues [², ¹³, ¹⁵].

La consultation de terrain pour coliques est donc particulière, car elle est le plus souvent ponctuelle et limitée, mais peut à l'occasion devenir complexe et lourde. Avant tout, le praticien doit traiter le cheval au mieux sans prendre de risque pour sa santé. Il doit donc appliquer un certain nombre de principes et suivre un certain nombre de règles aussi bien en ce qui concerne l'examen clinique que la mise en place des traitements et la décision de référer. Mais un autre rôle du vétérinaire consiste pour les coliques les moins graves à mettre en place des éléments de prophylaxie : vermifugation, entretien des dents, gestion de l'alimentation, de la litière et de l'activité. Prévenir les coliques c'est déjà les traiter avant qu'elles ne surviennent.

• Remerciements au Dr Xavier Gluntz et au Dr Delphine Fehrenbach.

Références

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