Réalisation d'une ponction de liquide céphalorachidien par voie lombo-sacrée chez le cheval

Le liquide céphalorachidien (LCR) est un ultrafiltrat de plasma, qui “baigne” le système nerveux central. Il est transporté activement dans une direction craniocaudale, à partir des ventricules cérébraux, par-dessus les hémisphères cérébraux, puis dans l'espace sous-arachnoïdien qui entoure la moelle épinière [¹]. Le prélèvement de LCR est donc indiqué pour l'évaluation d'affections du système nerveux central.

Deux sites permettent le prélèvement de LCR. La ponction atlanto-occipitale évalue des lésions situées en avant de la deuxième vertèbre cervicale, et elle est pratiquée chez des chevaux couchés, comateux ou bien sous anesthésie générale [¹, ⁴]. Une technique de ponction échoguidée de LCR par voie haute sur le cheval debout a été décrite récemment.

La ponction lombo-sacrée, en raison du flux caudal du LCR, sera plus adaptée pour l'évaluation de lésions caudales au foramen magnum. Elle est pratiquée chez un animal debout et vigile.

L'examen du LCR permet d'établir un diagnostic précis, lors d'une méningo-encéphalite septique par exemple, mais le plus souvent d'orienter le diagnostic vers une affection infectieuse, inflammatoire, métabolique, toxique, traumatique, dégénérative ou néoplasique [⁴]. Le LCR peut par ailleurs être soumis à des tests spécifiques pour le diagnostic d'affections virales ou parasitaires.

Contention

Lors de la contention [³, ⁵], le but est d'avoir un cheval symétrique dans son aplomb de l'arrière-main. Il convient donc de travailler sur un sol plat et horizontal. L'utilisation d'une barre assure la sécurité du personnel et permet de maintenir le cheval canalisé. Cependant, il y a des risques d'accident : au moment de la ponction de la dure-mère, les réactions du cheval sont imprévisibles (excitation, affaissement de l'arrière-main, etc.).

La sédation doit être adaptée à chaque cas. L'idéal serait de pouvoir s'en passer sans prendre de risque pour le cheval et son entourage. Si elle est nécessaire, elle est la plus légère possible afin d'éviter un appui dissymétrique des membres postérieurs. Sont généralement préconisées la xylazine (0,2 à 0,4 mg/kg par voie intraveineuse) ou la romifidine ( 0,03 à 0,05 mg/kg par voie intraveineuse). Un morphinique est volontiers associÂé, tel le butorphanol (Torbugesic®⁽¹⁾, 0,02 mg/kg par voie intraveineuse) pour améliorer la stabilité du cheval et éviter les désagréments de l'hyperesthésie de l'arrière-main provoquée par certains α2-agonistes. La dose de tranquillisant doit être directement adaptée au degré d'ataxie ou de faiblesse du cheval : un animal atteint d'ataxie spinale est particulièrement sensible aux sédatifs. La dissymétrie de l'arrière-main et les mouvements du cheval peuvent rendre la ponction très difficile.

Un tord-nez est mis en place avant l'introduction de l'aiguille.

Matériel

• Gants stériles.

• Lame de bistouri n° 11 ou aiguille rose (18 G x 40 mm).

• Compresses stériles.

• Nécessaire pour anesthésie locale sous-cutanée (5 ml de Lidocaïne à 2 %).

• Aiguille spinale avec mandrin (dimension standard : 15 cm-18G pour un cheval adulte de 400 à 500 kg). Une aiguille plus fine peut être préférée (20 G). En cas de doute sur la longueur, il est préférable de disposer d'aiguilles trop longues, plutôt que le contraire (par exemple, aiguilles de 8 inches, soit environ 20 cm, distribuées par MILA International).

• Seringue 5 ou 10 ml pour aspiration.

• Tube sec, tube EDTA, milieu d'enrichissement et de transport pour bactériologie.

Préparation

La queue du cheval est enveloppée ou bandée pour éviter toute contamination du site [³].

• Préparation de la zone. Une zone de 20 cm x 20 cm est tondue autour de la jonction lombo-sacrée et préparée chirurgicalement. L'utilisation d'un champ stérile est optionnelle [³].

• Repérage du site (voir la ^{figure “Repérage du site de ponction”} et la ^photo ). Plusieurs points de repère peuvent être utilisés, mais, selon le degré d'obésité du cheval, tous ne seront pas palpables aisément. Le site de ponction se trouve habituellement au point le plus haut de la croupe, à l'intersection de la ligne médiane du dos et d'une ligne perpendiculaire passant le bord crânial des tuber sacrale (^photos et ). S'ils sont palpables, les processus épineux de L6 et S2 (le processus de S1 est trop court pour être palpé) permettent de positionner le site sur l'axe médian. La ponction est effectuée juste caudalement à la face caudale du processus épineux de L6. Un autre repère peut être pris à partir d'une ligne perpendiculaire à l'axe du dos, passant par le bord caudal des tuber coxae. Ce repère, simple et toujours utilisable, ne peut cependant pas être palpé au moment de la ponction, car il se trouve hors de la zone stérile.

• Anesthésie locale cutanée et sous-cutanée sur environ 5 cm de profondeur (^photo ).

Technique

• Le manipulateur, monté sur un petit tabouret, porte des gants stériles.

• Il pratique d'abord une petite incision cutanée de 2 à 3 mm (^photo ), afin de ne pas endommager l'aiguille spinale et de faciliter son glissement. Cela améliore également sa perception quand il traverse la dure-mère. Ce pré-trou peut aussi être pratiqué à l'aiguille rose, ce qui permet de préparer plus profondément le trajet de l'aiguille spinale.

• Le manipulateur droitier se tient de préférence à droite du cheval (facultatif). Lors de l'insertion de l'aiguille, il prend appui avec son avant-bras sur le dos du cheval pour contrôler plus facilement les mouvements de celui-ci et mieux percevoir l'avancement de l'aiguille. Toute trace de sang sera retirée avant la ponction.

Le biseau de l'aiguille est dirigé crânialement. Elle est enfoncée doucement, dans un plan parfaitement vertical, et perpendiculairement à la ligne du dos (^photo ). Un observateur extérieur est utile pour confirmer la bonne position de l'aiguille. La main gauche contrôle l'enfoncement de l'aiguille dans sa partie basse et évite qu'elle ne se courbe. L'aiguille est enfoncée cm par cm jusqu'à 10 cm, puis 2 mm par 2 mm.

• Le passage du ligament lombo-sacré (ligamentum flavum) est perçu par une diminution soudaine de la résistance. Si l'espace sous-arachnoïdien (ESA) est pénétré en même temps, le cheval réagit de façon diverse : inconfort plus ou moins marqué, mouvement de la tête, mouvements de la queue, contraction des muscles axiaux, fléchissement des membres postérieurs, coup de pied, etc. À ce stade, il convient de retenir son geste pour ne pas aller trop profondément. L'ESA est atteint en 12 à 14 cm chez un cheval adulte de 400 à 500 kg (voir la ^{figure “Pénétration de l'aiguille vers l'ESA”}). Si l'espace lombo-sacré est raté, l'aiguille rencontre une surface osseuse au bout de 7 à 8 cm.

• Quand le manipulateur pense que son aiguille est bien positionnée, il en retire le mandrin. Le LCR doit perler spontanément à la base de l'aiguille.

• Si le LCR ne s'écoule pas, le manipulateur aspire très légèrement avec une seringue de 5 ou 10 ml (^photo ). L'aiguille doit être fermement maintenue par la pince de la main gauche au moment de brancher la seringue sur l'aiguille. Le flux de LCR peut être augmenté par la manœuvre de Queckenstedt qui consiste à augmenter la pression intracrânienne en pratiquant une occlusion des veines jugulaires, ou simplement en élevant la tête. En cas d'échec, le mandrin est replacé, et le manipulateur tourne ou enfonce légèrement l'aiguille. Il peut également la descendre jusqu'au plancher et la remonter millimètre par millimètre. Dans tous les cas, l'aspiration à la seringue doit être douce. Le mandrin doit toujours être remis en place quand on bouge l'aiguille, pour maintenir la solidité de l'aiguille et ne pas “prélever” de tissu indésirable [³, ⁵].

Complications

• Les réactions du cheval à l'entrée de l'aiguille dans l'ESA sont imprévisibles et le personnel doit être vigilant. Certains animaux sensibles ou instables peuvent tomber ou bondir en avant.

• Les véritables complications sont rares. Il s'agit de blessures dues à des réactions excessives, en particulier si le cheval est bloqué dans un travail. Il convient de bien informer le propriétaire avant le prélèvement.

• La formation d'adhérences entre la dure-mère et le ligament lombo-sacré, la fuite de LCR dans l'espace extradural, l'hémorragie dans l'ESA ou au sein de la moelle épinière sont les rares autres complications qui ont été décrites [³].

Difficultés techniques

• Les mouvements excessifs du cheval au moment de l'entrée dans l'ESA peuvent provoquer une contamination sanguine du LCR prélevé. Dans ce cas, le LCR apparaît nettement coloré par le sang au moment de la ponction et a tendance à s'éclaircir au fur et à mesure du prélèvement. La contamination sanguine iatrogène doit être signalée au laboratoire car elle interfère avec les différentes analyses [¹, ⁴]. Il faut noter que ce problème est moins important lors de ponction par voie atlanto-occipitale.

• Si l'espace lombo-sacré n'est pas trouvé (il mesure de 2 à 3 cm de diamètre), il faut retirer l'aiguille en entier avant de la réintroduire par l'incision cutanée avec un angle différent, toujours dans le plan vertical. En cas d'échec répété, il faut pratiquer une nouvelle incision cutanée 1 à 2 cm en avant ou en arrière de la première, toujours sur la ligne médiane [³].

Examen direct et conditionnement

Si une quantité suffisante de LCR a été prélevée, il est préférable d'exploiter les tubes à partir du troisième, pour éviter les problèmes liés à la contamination lors du prélèvement [¹, ⁴, ⁵].

Aspect macroscopique

Le prélèvement de LCR doit être observé immédiatement. Cette observation est riche de renseignements et ne doit pas être négligée.

Voir l'article : “Les examens du liquide céphalorachidien du cheval”, dans ce numéro.

Traitement du prélèvement

• Pour la cytologie (numération et différenciation cellulaire), le LCR doit être examiné rapidement (dans les trente minutes) car les différentes cellules dégénèrent très rapidement. L'idéal est donc de faire immédiatement une numération à l'aide d'une lame à hématocytométrie et de préparer et de fixer des lames pour l'examen microscopique. La préparation de lames est rendue difficile par la faible cellularité du LCR. Si elle n'est pas possible, une partie du LCR est additionnée à part égale d'éthanol à 40 % pour préserver les cellules. Une autre solution consiste à additionner 1 ml de sérum autologue (parfaitement pur) à 0,25 ml de LCR, ce qui permet la conservation des cellules pendant quarante-huit heures à + 4 °C.

• Pour les examens biochimiques et microbiologiques, le LCR peut être envoyé au laboratoire dans des tubes secs sous régime du froid positif, dans les délais habituels.

• Le LCR destiné à la bactériologie est mélangé à un milieu d'enrichissement et de transport.

Il ne faut pas oublier de joindre à l'envoi un prélèvement sanguin pour les tests comparatifs.

Conclusion

Le prélèvement de LCR chez le cheval debout est une technique relativement simple et économique, qui ne demande aucun équipement lourd. La difficulté majeure réside dans la contention de l'animal et dans la juste évaluation du niveau de neuroleptanalgésie requis. La nécessité d'examiner rapidement le LCR après le prélèvement constitue cependant une limite à son utilisation en pratique itinérante.

Cet examen complémentaire ne dispense pas d'un examen neurologique précis et complet, car il peut manquer de sensibilité (un LCR normal ne signifie pas obligatoirement une absence d'anomalie du système nerveux central) et de spécificité (les résultats des analyses de laboratoire doivent le plus souvent être interprétés en fonction de la clinique).

Note :

• (1) Médicament ne disposant pas d'autorisation de mise sur le marché en France.

Références

• 1 - ANDREWS FM. Cerebrospinal fluid evaluation. In : Equine Internal Medecine. 2^nd ed. WB Saunders, St Louis. 2004 : 542-546.
• 2 - BYRNE BA. Diagnostic procedures. Nervous system. In : Equine Surgery. 2^nd ed. WB Saunders, Philadelphia. 1999 : 412-422.
• 3 - JOHNSON PJ, CONSTAN-TINESCU GM. Collection of ceresbrospinal fluid in horses. Equine Vet. Educ. 2000 ; 12(1) : 7-12.
• 4 - MAC WILLIAMS PS. Cerebrospinal fluid. In : Diagnostic cytology and hematology of the horse. 2^nd ed. Mosby, St Louis. 2002 : 171-179.
• 5 - TAMZALI Y. Technique de prélèvement du liquide céphalorachidien. Compte rendu de la 2^e Journée toulousaine de médecine équine. 2004 : 10-13.