Conduite à tenir face à une tumeur chez le cheval - Pratique Vétérinaire Equine n° 143 du 01/07/2004
Pratique Vétérinaire Equine n° 143 du 01/07/2004

Auteur(s) : J.-L. Cadoré

Fonctions : Médecine interne
Département hippique
École nationale vétérinaire
de Lyon
69280 Marcy-l'Étoile

Lors de suspicion de tumeur, qu'elle soit visualisable ou palpable, la démarche vise à identifier la reconnaissance précise de la nature de la lésion, son extension locale et générale, et l'éventuelle existence d'un syndrome paranéoplasique.

Le clinicien peut être confronté, en cancérologie, à une tumeur externe, donc visualisable ou palpable, ou avoir établi le diagnostic d'une néoformation intracavitaire. Doit-il systématiquement établir le diagnostic précis (histologique) avant de proposer un traitement ? Le traitement est-il alors médical, chirurgical, ou les deux successivement ou conjointement ? Quelles étapes ne doit-il pas occulter dans sa démarche ? Il s'agit pour lui de déterminer comment intervenir en intégrant les problématiques diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques, et en tenant compte de l'état actualisé des connaissances, de son expérience, du contexte clinique et des conditions médico-économiques. Il est difficile de faire une revue exhaustive des situations cliniques, mais certaines par leur fréquence peuvent être prises en exemple pour illustrer les défis que doit relever le praticien.

Formes classiques de petits nodules noirs en région infracaudale chez un cheval gris

Le diagnostic présumé est un mélanome (photo ) pour lequel il convient de réaliser a minima un diagnostic d'extension dans la filière pelvienne à la faveur d'une palpation transrectale. Une paracentèse abdominale peut être pratiquée, mais elle apporte peu de renseignements positifs. Même s'il n'existe pas de consensus dans la littérature pour un tel cas, en l'absence de masses pelviennes ou abdominales (encore qu'en la circonstance l'attitude du praticien ne changerait pas fondamentalement), une seule surveillance de l'évolution macroscopique, sans biopsies, et des éventuels signes cliniques indirects dus à l'évolution tumorale est préconisée.

Formes occultes ou verruqueuses débutantes de sarcoïde

Dans ce cas, il s'agit encore d'un diagnostic de présomption (photo ), notamment lors de localisation palpébrale (photo ). Si un doute existe, l'examen histologique d'un prélèvement biopsique est déterminant ; la cytoponction est inintéressante. L'attitude thérapeutique consiste, sur le fondement des observations scientifiquement rapportées, en une curiethérapie à base d'iridium radioactif, avec toutes les contingences inhérentes. L'exérèse chirurgicale est réalisée, en tenant compte de la nécessité d'inciser en marge saine à 20 mm au moins de la base tumorale. C'est souvent à la faveur de l'intervention chirurgicale qu'un diagnostic histologique est établi. Il est préférable d'intervenir sur les tumeurs isolées ; les échecs sont souvent la règle lors d'exérèses multiples par séance, et il convient d'éduquer les propriétaires pour intervenir le plus tôt possible sur une tumeur unique et de faible volume.

Autres néoformations cutanées

Selon la taille et la localisation de la néoformation et le contexte, l'examen cytologique de ponctions est intéressant ; le contrôle échographique peut être déterminant, ne serait-ce que pour mieux apprécier la vascularisation de la formation ; l'exérèse chirurgicale peut être directement envisagée, sans passer par une étape biopsique permettant l'analyse histologique. Dans tous les cas, si une adénomégalie satellite est repérée, une cytoponction en est réalisée.

Néoformations ulcéro-végétantes conjonctivales ou génitales

Selon le délai d'apparition et la localisation de la formation et la saison, le diagnostic différentiel doit être établi entre un carcinome épileptoïde débutant et une habronémose. Le calque et la cytoponction représentent les premières étapes, complétés par des biopsies et leur examen histologique. Le traitement est chirurgical, les techniques étant variables en fonction de la localisation et du volume de la tumeur. Lors de suspicion de carcinome (photos et ), un bilan d'extension locorégionale doit être réalisé, en particulier dans les formes oculaires compte tenu de l'aspect souvent infiltrant de la tumeur dans la cavité orbitaire. Un traitement médical (application ou injections intra- ou périlésionnelles d'antimitotiques) est prescrit seul en première intention ou bien il complète l'acte d'exérèse chirurgicale ; ce peut également être le cas concernant la cryochirurgie.

Tumeurs ovariennes

Ce cas particulier permet de préciser l'opportunité des dosages biochimiques dans la confirmation diagnostique et la détermination de l'extension, par exemple en recherchant des cellules tumorales dans les liquides abdominal et pleural. Il n'est en revanche pas habituel de réaliser des biopsies préopératoires. Elles peuvent néanmoins être pratiquées sous contrôle échographique transpariétal ou transrectal. La plupart du temps, cet examen révèle des images caractéristiques mais non spécifiques par rapport à d'éventuels hématomes ovariens, par exemple.

Différentes formes de lymphome

Cette hémopathie maligne peut revêtir de nombreuses formes cliniques et la démarche du clinicien doit d'abord être diagnostique, d'autant que les contextes cliniques sont eux-mêmes polymorphes. Il peut s'agir d'une néoformation isolée cutanée, parfois multiple, d'une adénomégalie isolée uni- ou bilatérale (mandibulaire notamment), d'une perte de poids associée ou non à des signes digestifs et/ou abdominaux. Tout structure anatomique qui peut être explorée (néoformation, cavité abdominale ou pleurale, liquide céphalo-rachidien parfois) doit l'être ; confié à des yeux experts, le diagnostic cytologique de dépistage est fondamental ; ensuite, les résultats de biopsies de nœuds lymphatiques, de ponctions médullaires, d'hémogrammes et de paramètres biologiques pouvant signer l'existence de syndromes paranéoplasiques (en particulier la calcémie) étayent l'hypothèse.

Néoformations mammaires

Rarement observées, ces formations peuvent être à l'origine de sécrétions mammaires qui font l'objet d'un examen cytologique (photo ). Une cytoponction tissulaire, éventuellement sous contrôle échographique, peut également être réalisée tout comme celle du nœud lymphatique satellite. Selon le contexte, des biopsies sont pratiquées en préopératoire chez le cheval debout quand cela est possible ou à la faveur d'un couchage de courte durée. L'exérèse chirurgicale est effectuée après le bilan d'extension qui doit être mené de façon classique.

Néoformations intracavitaires

Selon la nature et la position de ces formations, la cytoponction et/ou la biopsie sont pratiquées sous contrôle échographique, après réalisation d'un bilan d'hémostase, et, dans tous les cas, une surveillance échographique de l'hémostase après ces actes est requise.

Ainsi, quelle que soit la néoformation suspectée, hormis peut-être celle évoquant un mélanome chez un cheval gris, le diagnostic définitif, au terme d'une démarche clinique classique en cancérologie visant à faire systématiquement un bilan d'extension ou de généralisation complet, repose sur un examen cytologique et/ou histologique qui, seul, permet d'instaurer un traitement adapté. L'évocation diagnostique est avancée en considérant certains signes physiques ou biologiques comme d'éventuels témoins de l'évolution de syndromes paranéoplasiques. Ce peut être le cas d'une hypercalcémie décrite au cours des lymphomes, de l'ostéo-arthropathie accompagnant l'évolution d'une tumeur intrathoracique, des anomalies sanguines (anémies, leucocytose, thrombopénies, hyperprotéinémie) ou encore de signes généraux tels que de la fièvre ou une perte de poids. Les prélèvements sont réalisés à la faveur de biopsies ou de l'exérèse chirurgicale lorsque celle-ci est nécessaire pour des raisons multiples (esthétique, fonctionnelle). Concernant les néoformations cutanées, la connaissance de la nosographie des principales tumeurs impose au clinicien de les rechercher à un stade débutant afin d'intervenir le plus précocement possible et d'optimiser le pronostic.

Éléments à retenir

• De petits nodules noirs en région infracaudale chez un cheval gris orientent vers un mélanome pour lequel il convient de réaliser a minima un diagnostic d'extension dans la filière pelvienne.

• Lors de formes occultes ou verruqueuses débutantes de sarcoïde, un diagnostic de présomption est établi, notamment lors de localisation palpébrale. L'examen histologique d'un prélèvement biopsique est déterminant.

• Le diagnostic différentiel en cas de néoformations ulcéro-végétantes conjonctivales ou génitales doit être établi entre un carcinome épileptoïde débutant et une habronémose. Le calque et la cytoponction représentent les premières étapes, complétées valablement par des biopsies et leur examen histologique.

• Les lymphomes peuvent revêtir beaucoup de formes cliniques et la démarche du clinicien doit être d'abord diagnostique, cytologique de dépistage est essentiel.

Quel(s) prélèvement(s) pour quelle(s) néoformation(s) et acheminement au(x) laboratoire(s) destinataire(s) ?

Les néoformations inflammatoires ou tumorales (bénignes ou malignes) peuvent être visibles directement sur tout ou partie de la surface corporelle (photos et ), lors de l'inspection de la cavité orale, nasale ou génitale, lors d'un examen endoscopique (fibroscopie respiratoire, sinusoscopie, pleuroscopie ou laparoscopie), lors d'un examen échographique ou bien encore repérées lors d'une palpation abdominale transrectale.

Selon la suspicion étiologique, le laboratoire destinataire est un centre de bactériologie, de parasitologie, de cytologie ou d'anatomie pathologique, ces destinations pouvant être diversement associées.

Le type de prélèvement dépend de la suspicion étiologique : une néoformation cutanée nodulaire (à l'exception des suspicions de sarcoïde de Jackson) est justiciable dans un premier

temps d'une cytoponction ou d'un calque lors d'érosions, avant qu'une biopsie ne soit pratiquée soit lors d'exérèse chirurgicale soit avant une intervention lorsque le volume est plus important ; lors de suspicion d'une tumeur à desquamation connue, la ponction du liquide pleural ou abdominale doit être pratiquée pour faire l'objet d'une analyse cytologique. Une mention particulière concerne certaines formes de mélanome, chez le cheval gris, pour lesquelles les prélèvements ne s'imposent pas (formes parotidienne, gutturale ou péri-anale et périnéale).

Le type de prélèvement dépend aussi de la localisation : une néoformation visible à l'examen endoscopique peut être cytoponctionnée (par exemple des masses kystiques nasosinusales) ou biopsiées (néoformations nasales, nasopharyngées ou gutturales) ; des masses intrathoraciques peuvent être cytoponctionnées par voie transpariétale sous contrôle échographique ou lors de pleurotomie (dans le premier cas, le liquide d'épanchement, s'il existe, doit aussi être ponctionné pour analyse cytologique) ; le raisonnement est le même pour les néoformations intra-abdominales, très rarement ponctionnables ou biopsiables par voie transpariétale, à l'exception des masses spléniques, hépatiques et rénales. Dans tous les cas d'actes invasifs intracavitaires d'exploration des cavités, un contrôle préalable de l'hémostase est impératif. Lorsque cela est possible, il convient de pratiquer la cytoponction du noeud lymphatique satellite.

En savoir plus

- Neoplasia. Vet. Clin. Amer.- Equine Pract. Décembre 1998.

- Cowell RL, Tyler RD. Cytology and hematology of the horse. Mosby. 1992 : 242.

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