Utilisation par voie in utero du ceftiofur sodium lors d'endométrite chronique

L'endométrite est la première cause de subfertilité d'origine utérine chez la jument [²]. Lors d'endométrite chronique, les signes cliniques (écoulements vulvaires, liquide intra-utérin) sont souvent discrets ou inexistants contrairement aux cas d'endométrite aiguë. La cytologie et la biopsie utérines permettent de confirmer la présence d'une endométrite pathologique. Le prélèvement bactériologique est une aide pour le choix de l'antibiotique, mais les faux négatifs sont fréquents lors d'endométrite chronique. Le lavage utérin et l'antibiothérapie par voie locale in utero constituent la base du traitement. Le ceftiofur sodium est un antibiotique indiqué dans le traitement des infections respiratoires chez le cheval à la dose de 2 mg/kg une fois par jour en intramusculaire pendant dix jours. Les données in vitro et in vivo en font une alternative thérapeutique dans le traitement par voie in utero des endométrites [⁹]. Le ceftiofur est bactéricide et possède un large spectre d'activité antibactérien, en particulier sur les streptocoques β-hémolytique et E. coli, fréquemment isolés sur les prélèvements utérins de juments atteintes d'endométrite [¹¹]. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'efficacité thérapeutique du ceftiofur par voie in utero à partir d'une série de cas documentés d'endométrite chronique.

Matériel et méthode

Inclusion de cas d'endométrite chronique active

Les juments sont recrutées dans notre clientèle en début de saison de monte, en 2002 et 2003. Sont incluses des juments atteintes d'endométrite chronique active. Les cas d'endométrite aiguë avec présence de signes cliniques (écoulements vulvaires ou cervicaux et fluide intra-utérin significatif) ne sont pas retenus pour l'étude. Les juments incluses sont restées vides depuis la saison précédente malgré l'utilisation de plusieurs cycles correctement suivis et l'insémination ou la saillie par des étalons fertiles. L'endométrite chronique est confirmée par cytologie puis par histologie (biopsie de l'endomètre interprétée après le début du traitement). Sont exclues de l'étude les juments restées vides plus de deux saisons de monte, celles présentant une prédisposition anatomique favorisante non corrigée (cloaque, fistule rectovaginale, lacération cervicale, cervicite), une métrite (présence de signes généraux), un pyomètre ou des adhérences utérines, du liquide intra-utérin significatif, des kystes utérins de plus de 4 à 5 cm localisés la base des cornes utérines (site de nidation). Sont exclues également les juments en catégorie histologique III (lésions multiples et sévères de la catégorisation de Kenney et Doig [⁸] et celles ayant déjà reçu un traitement antibiotique (parentéral ou local) au cours du mois précédent.

Examen clinique

À l'inclusion, un examen clinique général et génital est réalisé. La présence d'anomalies vulvaires ou utérines et d'écoulements vulvaires ou cervicaux est recherchée. Les anomalies de conformation vulvaire seront corrigées en fin de traitement utérin.

Examens complémentaires avant traitement

Un premier prélèvement du contenu utérin est réalisé à l'aide d'écouvillons protégés qui sont envoyés au laboratoire sur des milieux de transport adéquats :

- milieu Amies charbon pour la bactériologie aérobie et la mycologie 

- milieu TGV Anaer®pour la bactériologie anaérobie.

Un prélèvement par lavage utérin est ensuite réalisé : avec la technique du double gant, 25 à 50 ml de liquide physiologique sont infusés dans l'utérus après cathétérisme du col, puis une partie est aspirée (4 à 5 ml). Le liquide utérin récupéré est utilisé pour une cytologie (fixation sur lame) et une bactériologie.

Après centrifugation et coloration, la lecture de la lame est faite au grossissement 400 x. Trente champs riches en cellules épithéliales sont observés. La cytologie (^photo ) est positive (endométrite confirmée) si, en moyenne, plus d'un polynucléaire dégénéré est visible sur au moins dix champs, soit plus de 0,3 en moyenne.

Les recherches du laboratoire ont donc été effectuées à la fois sur le liquide utérin du prélèvement cytologique et sur les écouvillons en milieu de transport, et ont porté sur les bactéries aérobies et anaérobies, les mycoplasmes, ainsi que sur les levures et les moisissures.

Une biopsie de l'endomètre pour histologie (^photo ) est ensuite réalisée pour juger rétrospectivement de la profondeur, de l'intensité et de la nature de l'inflammation, ainsi que de l'existence d'autres lésions utérines. Le site de prélèvement est à la base de la corne utérine gauche ou droite si elles sont symétriques, ou dans la corne douteuse s'il y a une asymétrie de taille, du contenu ou de l'aspect échographique. Le fragment d'endomètre est laissé vingt-quatre heures dans du liquide de Bouin, puis précoupé selon l'axe lumière-myomètre, trempé dans du formol et enfin préparé en laboratoire d'anatomopathologie (HES classique). L'interprétation histologique est réalisée par le vétérinaire et classée en grade IIA, IIB ou III selon la catégorisation de Kenney et Doig [⁸] indiquée dans le ^{tableau “Catégorisation des juments selon l'interprétation de la biopsie utérine et les commémoratifs”}.

Protocole de traitement

Un lavage utérin (voir l'encadré “Technique du lavage utérin” et ^photo ) est réalisé le premier jour uniquement. Trois ou quatre volumes en moyenne d'un litre de NaCl 0,9 % stérile tiédi sont utilisés [¹] jusqu'à obtention d'un liquide transparent contenant très peu de débris. Le dernier volume contient 20 ml d'une solution reconstituée de 1 g de ceftiofur sodique. À la fin de cette séance de lavage, une échographie transrectale permet de contrôler l'absence de liquide résiduel dans l'utérus, et une palpation transrectale élimine le liquide et l'air vaginal résiduels. 20 UI d'ocytocine sont administrées par voie intramusculaire. Les septjours suivants, une fois par jour, 1 g de ceftiofur dissous dans 60 ml d'eau physiologique est administré in utero. Ces administrations in utero de ceftiofur sont faites après une désinfection de la vulve et avec la technique du double gant.

La durée moyenne du traitement a été de huit jours dans notre étude.

Après la dernière administration de l'antibiotique in utero, si un corps jaune est présent, une injection de prostaglandine est réalisée pour induction de l'œstrus. Si aucun signe clinique d'endométrite n'est observé après la fin du traitement, la jument est saillie ou inséminée dès les premières chaleurs observées.

Évaluation du traitement

La fertilité des juments après traitement est évaluée. Le traitement est considéré comme un succès si la jument est gravide à plus de quarante jours (ou au moins vingt-cinq jours si un avortement est provoqué en raison d'une gémellité) après la saillie ou l'insémination. Le taux de gestation correspondant est calculé, ainsi que le nombre moyen de cycles utilisés par fécondation.

Résultats

Trente-deux juments sont recrutées. Une jument est exclue de l'étude car elle présente, le premier jour, un liquide de lavage d'emblée clair et propre. Les résultats portent donc sur trente et une juments. L'âge des juments varie de cinq à vingt-quatre ans avec une moyenne de 11,7 ans. Dans notre étude, les races représentées sont de 68 % : trotteur français, 19,5 % de pur-sang, 6,5 % de selle français et à 6,5 % de percherons.

Vingt-deux juments présentent une anomalie vulvaire qui est corrigée après le traitement et avant la mise à la reproduction. Quatre juments ont une cytologie présentant en moyenne plus de trente polynucléaires par champ au grossissement 400 x ; pour les autres, le nombre moyen de polynucléaires dégénérés par champ à grossissement 400 x est de 1,6. Quatre-vingt-trois pour cent des biopsies sont de grade IIA (lésions modérées) et 17 % de grade IIB (lésions marquées).

À l'examen bactériologique, 23 % des prélèvements sont positifs et 77 % sont stériles (voir l'encadré “Bactéries isolées sur les prélèvements positifs”).

Le taux de gestation obtenu après traitement est de 83,8 % (26/31) dans cette étude. Le nombre moyen de cycles exploités est de 1,48, avec 68 % des juments gravides après un seul cycle.

Discussion

Dans une autre étude que nous avons menée en 1997 sur 49 cas d'endométrites aiguë et chronique de juments restées vides, nous avions utilisé un protocole de traitement différent, à savoir des lavages utérins répétés quotidiennement à l'eau physiologique additionnée de Vétédine Solution® (10 ml/l de liquide physiologique) jusqu'à obtention de liquides clairs. Le résultat après traitement a été de 69,4 % de juments pleines, avec un nombre de cycles de 1,52 [⁴]. Le traitement lavage utérin unique et ceftiofur in utero pendant huit jours a donc permis d'obtenir un taux de gestation supérieur, mais l'étude a exclu les juments vides depuis plus d'un an. La durée recommandée du traitement antibiotique curatif des endométrites varie de quatre à cinq jours pour des endométrites aiguës superficielles à dix à quinze jours pour une endométrite active chronique et profonde. Celle-ci est objectivée idéalement par des histologies avant le traitement, ce qui n'est pas toujours pratiqué en routine. La cytologie utérine par lavage est une méthode sensible et spécifique de diagnostic de l'endométrite, mais elle renseigne mal sur la profondeur de l'inflammation [³]. Dans notre étude, nous avons choisi une durée moyenne de traitement de huit jours (voir “Note à propos de l'antibioprophylaxie”).

Dans notre étude, l'âge n'est pas significativement différent entre les juments pleines et vides après traitement, respectivement 11,8 et 14,4 ans. La proportion d'endométrite de catégorie IIB est également similaire entre les juments pleines (15 %) et vides (20 %). Parmi les juments vides après traitement, trois ont nécessité de nouveaux lavages utérins car l'endométrite a persisté. L'une d'entre elles présentait aussi de nombreux kystes utérins en chapelet à la base des deux cornes utérines. Deux sont restées vides après trois cycles exploités.

La bactériologie s'est avérée négative chez 77 % des juments, pourtant toutes confirmées atteintes d'endométrite chronique par la cytologie. Cette mauvaise corrélation entre la bactériologie et la cytologie a déjà été mise en évidence par d'autres auteurs [⁶, ¹¹]. Lors d'endométrite chronique, les bactéries sont logées dans la profondeur de l'endomètre, ce qui peut expliquer la faible fréquence des bactériologies positives obtenues [⁶]. Ces résultats nous conduisent à rappeler que la cytologie est à préférer à la bactériologie comme examen complémentaire à réaliser en priorité pour le diagnostic d'une endométrite chez la jument (voir la ^{figure “Spécificité et sensibilité des différents moyens de diagnostic des endométriteschez la jument”}). Il existe peu de données dans la littérature sur l'implication des bactéries anaérobies, mycoplasmes et éléments fongiques dans les endométrites chroniques chez la jument. Ces recherches ont été effectuées sur tous les prélèvements, mais aucun de ces germes n'a pu être isolé.

La diffusion du ceftiofur dans l'endomètre après une administration intramusculaire à 2 mg/kg a été mesurée par Jonker [⁷]. Les concentrations obtenues dépassent la CMI pour Streptococcus zooepidemicus et E. coli, et cela pendant vingt-quatre heures après l'injection pour Streptococcus zooepidemicus. Néanmoins, l'expérience clinique montre que l'antibiothérapie par voie parentérale est peu efficace pour le traitement des endométrites chroniques chez la jument.

Deux études ont été réalisées sur l'efficacité du ceftiofur par voie in utero dans les endométrites. Ricketts en Grande-Bretagne a traité quarante endométrites aiguës avec une administration in utero par jour pendant trois jours de 1 g de ceftiofur ou d'une association benzylpénicilline néomycine polymyxicine B-furaltadone dissous dans 100 ml d'eau [¹⁰]. Soixante et onze pour cent des juments traitées avec le ceftiofur et 63 % avec l'association d'antibiotiques ont été gravides à la fin de la saison de reproduction. Une autre étude menée au Venezuela a porté sur quarante juments restées vides après la saison de reproduction 1992/1993 [⁵]. Elles reçoivent 1 ou 2 g de ceftiofur dans 10 ml d'eau ou 20 ml d'eau stérile après un lavage utérin lors de l'œstrus. Les juments sont mises à la reproduction si la guérison bactériologique est constatée après le traitement. Les biopsies réalisées étaient de grade IIB ou III, donc plus sévères que dans notre étude. Le taux de gestation à quarante jours est significativement plus élevé dans le groupe ceftiofur (60 %) comparé au groupe témoin (35 %) et le nombre moyen de cycles utilisés par gestation est également en faveur du groupe ceftiofur (3,2 versus 4,5).

Cette étude ne présente pas de lot témoin traité avec un placebo. Une partie des juments incluses dans ce protocole (par exemple celles aux défauts vulvaires corrigés) auraient peut-être été fécondes sans traitement. L'étude a également sélectionné des juments sans signes cliniques (endométrites aiguë) mais l'expérience nous laisse penser qu'un taux de gestation de 83,8 % obtenu chez des juments restées vides pour endométrite chronique depuis la saison précédente est satisfaisant.

Conclusion

Le ceftiofur sodium par voie in utero (1 g dans 60 ml de liquide physiologique) pendant sept jours consécutifs à la suite d'un lavage utérin le premier jour constitue un traitement efficace des endométrites chroniques chez la jument vide depuis moins de deux ans et ne présentant pas de signes cliniques significatifs (liquide intra-utérin ou écoulements vulvaires d'origine utérine importants).

Bibliographie

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• 10 - RICKETTS S.W. Treatment of equine endometritis with intrauterine irrigations of ceftiofur sodium : a comparison with mares treated with in a similar manner with a mixture of sodium benzylpenicilline, neomycin sulphate, polymyxicine B sulphate and furaltadone hydrochloride. Pferdeheilkunde 1997 ; 13 : 486-489.
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