Lésions ligamentaires et méniscales du grasset chez le cheval

Les affections du grasset sont une cause fréquente de boiterie postérieure. Le grasset est formé de deux articulations solidaires, l'articulation fémoro-patellaire et l'articulation fémoro-tibiale qui présentent, toutes deux, un grand nombre de ligaments (^photos et ). L'objectif général de cet article est de démontrer l'intérêt de l'échographie dans le diagnostic et la gestion des lésions ligamentaires et tendineuses du grasset.

Indications

Les indications d'imagerie du grasset sont fondées sur les conclusions des examens physique et dynamique, des anesthésies diagnostiques et/ou de la scintigraphie. Dans cette démarche, l'échographie est maintenant systématiquement associée à la radiographie. Cette technique est donc utilisée pour de nombreux cas qui présentent :

- une distension synoviale, une déformation locale,

- une douleur lors de la flexion ou rétraction du membre ;

- une anesthésie intra-articulaire positive, avec ou sans anomalie radiographique ;

- des lésions radiographiques telles que kyste osseux sous-chondral, collapsus fémoro-tibial ou instabilité, pour évaluer la présence d'une lésion associée des tissus mous ;

- des images scintigraphiques anormales.

Articulation fémoro-patellaire

Technique

L'équipement adéquat pour examiner les ligaments de l'articulation fémoro-patellaire (FP) est constitué d'une sonde linéaire de 5 à 10 MHz avec un pad acoustique fin et une imprimante. La tonte de la région et le nettoyage de la peau avec de l'eau tiède permettent d'obtenir un meilleur contact.

Images de référence

Les ligaments patellaires normaux sont échogènes et homogènes quand le faisceau ultrasonore est perpendiculaire aux interfaces des fibres (^photos ). Le ligament patellaire médial (LPM) est de section globalement triangulaire (^photos ) ; le ligament patellaire intermédiaire (LPI) est de section globalement ovoïde (^photos ) ; Le ligament patellaire latéral (LPL) est large et moulé sur la lèvre latérale de la trochlée fémorale (LLTF).

La trochlée fémorale présente un cartilage articulaire distinct, plus épais en regard de la lèvre latérale, et une surface osseuse sous-chondrale hyperéchogène (^photos ) très régulière sur les lèvres. La surface osseuse de la gorge est souvent irrégulière, surtout distalement. Le corps adipeux infrapatellaire, peu échogène, est situé entre la surface cartilagineuse de la trochlée fémorale et le fascia patellaire. Deux récessus synoviaux peuvent être visualisés dans tous les cas : un récessus latéral, situé caudalement au ligament patellaire latéral, et un récessus médial, caudal au ligament patellaire médial.

Images anormales et lésions

• Chaque ligament patellaire peut présenter des lésions identifiables à l'échographie. Les desmopathies patellaires médiales sont le plus souvent iatrogènes, à la suite d'un traitement chirurgical d'accrochement de rotule (^photos ) ou d'injection intra- ou périligamentaire. Les desmopathies du ligament patellaire intermédiaire sont habituellement fonctionnelles et diagnostiquées chez des chevaux de sport. Les desmopathies patellaires latérales sont souvent de nature traumatique (^photo ).

• L'échographie est très appropriée pour identifier et documenter en trois dimensions les lésions d'ostéochondrose de la LLTF.

• L'examen de la membrane et du liquide synovial permet d'évaluer les conséquences articulaires de lésions ligamentaires ou ostéo-articulaires.

Articulation fémoro-tibiale

Les affections fémoro-tibiales (FT) ont longtemps été sous-estimées dans le diagnostic des boiteries postérieures car l'examen radiographique de cette région, à lui seul, est extrêmement limité en raison de la présence de nombreux tissus mous, non visualisables avec ce procédé.

Technique

Une sonde linéaire de 7,5 MHz permettant de visualiser les structures superficielles, un pad acoustique fin et une imprimante constituent l'équipement de base. Des sondes convexes ou sectorielles de 3 à 5 MHz sont nécessaires pour l'examen de la partie caudale de l'articulation. La préparation de la région inclut la tonte, le nettoyage à l'eau tiède et l'application de gel acoustique.

L'examen de routine de l'articulation FT est réalisé membre à l'appui ainsi que membre fléchi. Le confort de l'opérateur est amélioré par l'utilisation d'un siège roulant pour l'examen des faces crâniale, médiale et latérale de l'articulation. L'opérateur se place derrière le postérieur pour examiner la partie caudale du grasset ; le comportement du cheval doit donc être évalué avec attention avant de réaliser cette approche.

Images de référence

Le corps (partie intermédiaire) du ménisque médial (MM) est d'échogénicité homogène quand la sonde est perpendiculaire à sa surface médiale (^photos ) ; il devient hypoéchogène quand la sonde est placée obliquement par rapport à la courbure des fibres. Il est en contact direct avec le ligament collatéral médial (LCM). Le ménisque latéral, situé plus en profondeur, apparaît moins échogène ; il est séparé du ligament collatéral latéral (LCL) par le tendon proximal du muscle poplité. Les deux ligaments collatéraux peuvent être visualisés en coupes longitudinale et transversale, de leur insertion proximale sur les épicondyles fémoraux à leur attache distale. Le LCM, dont les fibres sont parallèles, est plus homogène que le LCL. Les marges articulaires normales des condyles fémoraux et du plateau tibial sont lisses et régulières (^photos ). Le récessus médial de l'articulation FTM est situé proximalement au MM, entre le LCM et le LPM. Chez un cheval sain, aucun liquide synovial n'est présent dans le récessus subextensorius de l'articulation FTL. Le tendon commun proximal des muscles troisième péronier et long extenseur du doigt s'insère dans la fosse de l'extenseur du fémur et glisse dans le sulcus extensorius du tibia. En coupe transversale, sa partie proximale présente une forme ronde et ovale. À la face caudale du grasset, la partie proximale du muscle fléchisseur superficiel du doigt est représentée par une structure linéaire hétérogène, s'insérant dans la fosse supracondylaire du fémur, et recouverte par le muscle gastrocnémien. La mise en flexion du grasset permet d'examiner l'attache crâniale du ménisque médial en coupes horizontale et transversale.

Images anormales et lésions

Articulation fémoro-tibiale médiale

• Ligament collatéral médial

Les desmopathies du ligament collatéral médial ne sont pas rares chez le cheval. Étant donné la position sous-cutanée de ce ligament et l'orientation parallèle de ses fibres, le diagnostic échographique est facile et beaucoup plus fiable qu'avec les tests de mobilisation. Les lésions du LCM peuvent être identifiées de façon isolée, mais sont souvent associées à d'autres anomalies. Les atteintes du LCM comprennent :

- une rupture aiguë (avec hémarthrose et/ou fracture d'avulsion), avec instabilité de l'articulation FT (^photos ) ;

- une lésion subaiguë avec ou sans fracture d'avulsion d'autres ligaments comme le ligament croisé caudal ;

- une lésion chronique avec arthropathie dégénérative secondaire de l'articulation FT.

• Ménisque médial

Les lésions méniscales sont observées isolément ou associées à d'autres atteintes ligamentaires ou condylaires. Parmi nos cas cliniques, plus de 80 % des lésions impliquent le MM et moins de 20 % concernent le ML. Relativement plus d'atteintes du ML sont observées chez les jeunes chevaux.

Concernant le MM, une grande variété de types et de degrés de sévérité lésionnels est observée chez le cheval :

- les lésions aiguës sont rencontrées dans la partie intermédiaire (corps) du ménisque, à la suite de traumatisme de la région du grasset ou de chute (^photos ) ;

- les lésions dégénératives chroniques avec rupture hypoéchogène des fibres, augmentation de la cellularité et prolapsus médial sont observées chez les chevaux présentant une arthropathie FT dégénérative lentement évolutive (^photo ) ;

- les images hyperéchogènes avec ombre acoustique sont trouvées aussi bien dans le corps que dans la corne du MM. Elles représentent des minéralisations focales et sont observées aussi bien chez des adultes que chez des jeunes chevaux ;

- le collapsus et le prolapsus du MM sont habituellement indicateurs de modifications dégénératives sévères de l'articulation FT (^photos et ).

L'attache crâniale du MM dans l'aire intercondylaire crâniale est visualisée sur le grasset en flexion. Une enthésopathie crâniale du MM est suspectée lors d'altération du profil de la surface osseuse, d'apparence hétérogène du ligament crânial et de distension synoviale locale.

Articulation fémoro-tibiale latérale

• Ligament collatéral latéral

Les desmopathies du ligament collatéral latéral sont rarement rencontrées parmi nos cas cliniques.

• Ménisque latéral

Les lésions du ménisque latéral sont observées de façon isolée ou en association avec d'autres atteintes ligamentaires ou condylaires. Elles sont habituellement localisées dans la corne crâniale et consistent en clivage, fissuration ou dilacération.

Les atteintes traumatiques du corps du ML ont été trouvées associées à une rupture du LCM. Les lésions dégénératives chroniques mises en évidence sont soit isolées, soit couplées à des lésions d'ostéochondrite disséquante (OCD) du condyle tibial ou fémoral latéral.

• Récessus de l'articulation fémoro-tibiale latérale

Les distensions synoviales du récessus subextensorius de l'articulation FT latérale sont observées dans les cas d'arthropathie fémoro-tibiale latérale ou d'atteinte fémoro-patellaire. Une effusion synoviale du récessus crânial de l'articulation fémoro-tibiale latérale peut être visualisée dans le coussinet adipeux infrapatellaire à proximité, du ligament patellaire intermédiaire.

Affections des ligaments croisés

L'imagerie diagnostique des lésions des ligaments croisés est difficile et nécessite idéalement la combinaison de la radiographie, de l'échographie et de la scintigraphie.

• Ligament croisé crânial (LCCr)

L'échographie du LCCr, techniquement difficile, peut être réalisée avec une sonde convexe de 5 MHz. La portion tibiale est examinée sur le grasset en flexion, la sonde étant positionnée crânialement au condyle fémoral latéral. L'attache fémorale est visualisée par abord caudal, avec la sonde placée à la face caudomédiale de la cuisse.

• Ligament croisé caudal (LCCd)

La technique d'échographie du LCCd, tout aussi difficile, peut être réalisée avec une sonde convexe de 5 MHz. La portion fémorale est visualisée sur le grasset en flexion, la sonde étant placée à la face latérale de l'articulation FT. La portion tibiale (caudale) peut être recherchée par abord caudal, avec la sonde positionnée à l'aspect caudal de la cuisse.

Lésions tendineuses

• Tendon commun des muscles troisième péronier et long extenseur du doigt

Des enthésopathies proximales de ce tendon ont été diagnostiquées chez des jeunes chevaux et des adultes. Plusieurs anomalies ont été identifiées : distension du récessus subextensorius de l'articulation FTL, épaississement du tendon, images hypoéchogènes, avec modifications architecturales, remodelages de la surface osseuse de la fosse de l'extenseur du fémur et fractures d'avulsion.

• Tendon proximal du muscle fléchisseur superficiel du doigt

Une enthésopathie proximale du muscle fléchisseur superficiel du doigt a été identifiée chez un cheval de polo. Les anomalies échographiques mises en évidence étaient : remodelage osseux de la fosse supracondylaire du fémur, épaississement du tendon et présence d'images hypoéchogènes, avec modification de l'architecture tendineuse.

Limites

La plupart des ligaments et tendons de l'articulation FT peuvent être examinés échographiquement. Cependant, en raison de la localisation des ligaments croisés dans la fosse intercondylaire du fémur et de leur orientation, la partie intermédiaire de ces structures ne peut pas être examinée de façon satisfaisante. De plus, l'attache caudale des ménisques et le ligament ménisco-fémoral sont difficilement visualisables complètement en raison de leur orientation et de leur localisation profonde sous les muscles fémoraux caudaux.

Discussion et conclusion

Lorsqu'une atteinte du grasset est suspectée à l'issue de l'examen clinique et de la scintigraphie, la radiographie reste la technique de choix pour le diagnostic des lésions ostéo-articulaires. L'échographie apporte des informations intéressantes, complémentaires de l'examen clinique et radiographique, plus spécialement lors d'engorgement diffus ou d'épaississement local. Lors d'anomalie radiographique, l'examen échographique permet de mettre en évidence les atteintes associées des tissus mous et de préciser la localisation et la nature des lésions osseuses. Dans de nombreux cas cliniques sans lésion radiographique, des affections ligamentaires, méniscales ou tendineuses peuvent être identifiées échographiquement.

Référence

• DENOIX J-M. Ultrasono-graphic examination in the diagnosis of joint disease. In : Mcllwraith WC and Trotter GW ed. Joint Disease in the horse. Philadelphia, Saunders, 1996 ; 165-202.