Etude rétrospective de quinze cas d’accrochement néphrosplénique chez le cheval (1995-2001)Retrospective study of 15 cases of nephrosplenic entrapment in horses (1995-2001)

Décrit depuis 1902 chez le cheval, l’accrochement néphro-splénique, appelé couramment “entrappement” selon la terminologie anglo-saxonne, est considéré comme une obstruction intestinale non étranglée [³]. Son diagnostic est établi par palpation transrectale et peut être confirmé par échographie [⁷, ¹¹].

La mise en œuvre d’un traitement adapté, médical ou chirurgical, constitue la priorité du praticien qui doit tenir compte, pour établir son choix, de paramètres cliniques, mais également de facteurs économiques.

Depuis quelques années, la réduction chirurgicale par laparotomie est moins utilisée en première intention en raison du développement de manœuvres non invasives, appelées techniques de roulage [¹, ³, ⁸, ¹²]. Elle reste cependant le traitement de choix lors de dégradation importante des paramètres hémodynamiques du cheval ou lors de lésions de nécrose intestinale [¹, ⁴, ¹²].

Plusieurs techniques de roulage ont été décrites pour lesquelles la rotation du cheval, vu de derrière, se fait toujours dans le sens des aiguilles d’une montre [¹, ³, ⁸].

L’objet de cette étude rétrospective est d’évaluer les résultats d’une approche thérapeutique visant à utiliser en première intention, pour les chevaux dont l’état général le permet, une technique de roulage simple à mettre en œuvre. En cas d’échec, une thérapeutique chirurgicale est ensuite employée dans un délai maximal de vingt-quatre heures.

Matériels et méthodes

Cette étude présente quinze cas d’accrochement néphrosplénique qui ont été admis au Service vétérinaire du Centre Sportif d’Equitation Militaire entre 1995 et 2001. Un cheval ayant présenté deux épisodes d’accrochement à sept mois d’intervalle a été considéré comme deux cas séparés.

Le diagnostic d’accrochement a été établi par palpation transrectale. La palpation est réalisée par deux vétérinaires pour chaque cas afin de conforter le diagnostic. Depuis 1999, la mise en œuvre systématique d’un examen échographique de la région néphrosplénique a permis de confirmer le diagnostic pour les cinq derniers cas de l’étude. Tous les cas sont issus d’effectifs militaires équins et la répartition des âges est présentée dans le ^tableau . L’âge moyen des chevaux est de neuf ans. La répartition des sexes est de dix hongres (66,7 %) pour cinq juments (33,3 %). Tous les chevaux ont fait l’objet d’un examen clinique par un vétérinaire dans un délai maximal de 14 heures après le début des symptômes de coliques. Les chevaux ayant nécessité un transport pour leur hospitalisation ont été mis en condition médicale pour le voyage, avec administration d’un spasmo-lytique (dipyrone à raison de 2,5 à 5 g pour 100 kg de poids vif), voire si nécessaire d’un antalgique (flunixine méglumine à raison de 25 à 40 mg pour 50 kg de poids vif) et perfusion de soluté isotonique de chlorure de sodium lors de déshydratation marquée.

Les paramètres évalués lors de l’examen des chevaux hospitalisés sont la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, le temps de remplissage capillaire sur la muqueuse buccale, la présence et la qualité des bruits digestifs à l’auscultation, la présence d’un reflux gastrique ou de gaz par sondage nasogastrique et la présence d’une météorisation visible à l’examen externe par diminution ou disparition du creux d’un ou des deux flancs.

La palpation transrectale permet d’apprécier la dilatation des anses digestives et les variations de la topographie abdominale.

L’intensité de la douleur est quantifiée par l’observation de l’animal et le suivi des fréquences cardiaque et respiratoire.

L’hématocrite est mesuré au moment de l’hospitalisation. Cet examen est renouvelé quotidiennement, voire plusieurs fois par jour, si les valeurs sont supérieures aux valeurs usuelles. Pour compléter l’interprétation de cet examen, a été associée, dans certains cas, la mesure des protéines totales.

La nécessité d’une paracentèse abdominale est appréciée en fonction de l’état général du cheval, de l’intensité des épisodes de douleur et de la valeur de l’hématocrite.

Lorsque le diagnostic d’accrochement est établi avec certitude, le bilan des examens réalisés permet d’envisager une thérapeutique médicale spécifique lorsque l’état général du cheval est satisfaisant et qu’aucune lésion intestinale n’est suspectée. Dans le cas contraire, une thérapeutique chirurgicale est décidée en première intention.

Le traitement médical choisi est une technique de roulage sous anesthésie générale, en utilisant un stade profond d’anesthésie de manière à assurer une bonne myorelaxation de l’animal et une sécurité maximale pour les manipulateurs. Avant l’anesthésie, certaines mesures médicales sont mises en œuvre systématiquement : perfusion du cheval si la valeur de l’hématocrite est supérieure à 41 %, sondage nasogastrique pour réaliser une vidange gastrique (gaz ou liquide d’un éventuel reflux intestinal) et décompression abdominale lors de météorisation importante par ponction à l’aiguille du cæcum, dans le creux du flanc droit.

La technique de roulage utilisée consiste, à l’aide d’un système de levage de type palan, à rouler dans le sens des aiguilles d’une montre le cheval positionné horizontalement [⁸, ⁹, ¹³]. Au départ, le cheval est placé en décubitus latéral droit (^photo ) et les membres, fixés entre eux, sont attachés au système de levage. Le cheval est ensuite levé progressivement en six à huit phases successives, entre lesquelles sont réalisés des mouvements de ballottement sur l’abdomen pendant plusieurs minutes (^photo ). Lorsque ses membres font un angle de 80° avec la table, le cheval est amené rapidement en décubitus latéral gauche (^photos et ). Le cheval est ensuite remis en décubitus latéral droit et les opérations de roulage et de ballottement sont renouvelées une fois, de façon plus rapide. Pour le réveil, le cheval est laissé en décubitus latéral gauche.

Après le réveil, le cheval fait l’objet d’une surveillance attentive et d’examens cliniques réguliers qui permettent de noter l’état général, l’intensité et la fréquence des bruits digestifs, l’expression de signes de douleur abdominale et l’élimination de gaz par voie rectale. L’évolution de la topographie abdominale est appréciée par deux examinateurs à l’aide d’une palpation transrectale , dans un délai de 2 à 8 heures après le réveil. En cas de doute, l’examen est renouvelé entre 2 et 6 heures plus tard. Entre-temps, le cheval est promené au pas pendant trente minutes quand il est calme. L’examen échographique de la région néphro-splénique a été pratiqué dans les mêmes conditions sur les cinq derniers cas de l’étude. Si ces examens révèlent que l’accrochement a été réduit, le cheval reste en observation pendant une période minimale de 48 heures afin de surveiller l’apparition d’éventuelles complications. Si l’accrochement persiste, une intervention chirurgicale est pratiquée dans un délai compris entre 12 et 24 heures après le roulage.

Pour ce traitement, le cheval est sous anesthésie générale et positionné en décubitus dorsal. Après avoir réalisé une laparotomie sur la ligne blanche, le chirurgien passe une main entre la paroi abdominale et la rate pour localiser l’anse accrochée. Il pousse ensuite la rate médialement avec son autre main pendant que sa première main passe sous la portion digestive accrochée et la ramène vers l’ouverture abdominale [³, ⁴, ¹³]. Lors de stase marquée du côlon ventral gauche, le chirurgien engage ses deux mains entre la rate et la paroi abdominale afin de disposer d’une plus grande force pour soulever la portion digestive chargée, pendant qu’un aide pousse la rate médialement pour ouvrir le passage. Avant ou après ces manœuvres, si des anses de côlon paraissent très dilatées, il peut être réalisé une décompression à l’aiguille pour évacuer des gaz, ou une entérotomie au niveau des zones les plus distendues pour une vidange intestinale. Après avoir dégagé l’anse digestive, le chirurgien repositionne la rate contre la paroi abdominale en s’assurant qu’aucun viscère ne se place entre les deux surfaces. Il irrigue ensuite les portions digestives libérées, les inspecte soigneusement afin de s’assurer de leur vitalité et les remet en place dans la cavité abdominale.

L’abord abdominal est ensuite suturé en trois plans successifs (musculaire, sous-cutané et cutané) et le cheval est gardé en observation clinique pendant un minimum de trois semaines pour s’assurer de l’absence de complications digestives et de la bonne cicatrisation de la paroi abdominale.

Résultats

Le taux de récidive pour cette étude est d’un cas sur quatorze chevaux, soit 7,1 %.

Le délai entre le début des coliques et l’hospitalisation est compris entre 1 heure et 90 heures selon les chevaux et a une valeur moyenne de 21 heures. Le délai moyen entre le début des coliques et le roulage est de 27 heures (6 à 107) et le délai moyen entre le début des coliques et la chirurgie est de 68 heures (24 à 160). La présence d’un reflux gastrique a été observée pour deux cas (13,3 %). Une météorisation marquée a été constatée à l’examen externe ou par palpation transrectale chez six cas (40 %). Un seul cas a nécessité une ponction pour décompression dans le creux du flanc droit. Chez ce cheval, la dilatation importante du côlon empêchait la progression manuelle au-delà du bassin lors de l’examen par palpation transrectale. La valeur moyenne de l’hématocrite des chevaux au moment de l’hospitalisation est de 37,3 % (27 à 42). Les protéines totales, mesurées sur cinq chevaux, ont une valeur moyenne de 62 grammes par litre (50 à 72).

En raison de l’état clinique satisfaisant des chevaux, aucune paracentèse abdominale n’a été réalisée et aucune chirurgie n’a été pratiquée en première intention. Sur les quinze cas présentés, deux chevaux n’ont pas nécessité la mise en œuvre de traitement spécifique car la réduction de l’accrochement a été constatée rapidement : un cas à la suite du roulage spontané du cheval dans son box et un cas à la suite de la pression manuelle sur l’anse accrochée réalisée lors de la palpation transrectale. Les treize autres cas ont été traités par la technique de roulage, qui a permis de réduire l’accrochement néphrosplénique pour neuf chevaux (69,2 %). Les quatre cas persistants après roulage ont été traités chirurgicalement avec succès (^tableau ).

Pour cette série de quinze chevaux, les portions digestives accrochées étaient le côlon ventral et dorsal gauche dans treize cas (86,7 %) et l’intestin grêle dans deux cas (13,3 %).

La technique de roulage n’a pas permis de réduire les deux cas d’accrochement de l’intestin grêle. Pour les chevaux présentant un accrochement du côlon, la réussite thérapeutique du roulage représente donc 81,8 % des cas. Chez les deux chevaux pour lesquels la technique du roulage n’a pas permis de réduire l’accrochement du côlon, un cheval présentait une stase marquée du côlon ventral gauche.

L’émission de gaz digestif par voie rectale a été constatée pendant les premières heures après le réveil sur 88,9 % des chevaux pour lesquels les manipulations de roulage ont permis de réduire l’accrochement. Enfin, une reprise du transit digestif a été notée dans 100 % des cas dans les 12 heures qui ont suivi la réduction de l’accrochement, quelle que soit la méthode utilisée. L’interprétation des examens de contrôle après le roulage, réalisés dans l’heure qui suit le réveil, s’est avérée difficile sur plusieurs cas en raison de la présence de portions digestives à proximité de l’espace néphrosplénique. Cette constatation a amené les cliniciens à attendre un délai d’au moins deux heures avant de pratiquer une palpation transrectale et une échographie de contrôle pour améliorer la fiabilité des examens.

Aucune complication n’a été notée sur les onze chevaux traités médicalement. Sur les quatre cas traités chirurgicalement, le cheval qui a présenté deux épisodes d’accrochement différents à sept mois d’intervalle a été opéré deux fois et a présenté, après la deuxième intervention, une rupture de la paroi abdominale sur une dizaine de centimètres. Cette hernie n’a pu être réduite que partiellement après une troisième intervention chirurgicale, mais le cheval a repris le travail depuis plus de cinq ans sans aucune complication locale.

Discussion

Le taux de récidive constaté sur cette population (7,1 %) est proche des valeurs déjà décrites dans d’autres études qui oscillent entre 7,5 % et 8,1 % [¹, ⁶].

L’âge moyen de neuf ans est supérieur aux valeurs données par plusieurs auteurs, qui varient entre cinq et six ans [¹, ³, ⁶, ¹²]. Il est cependant très proche de l’âge moyen de la population d’origine, qui est de 8,8 ans.

La répartition des sexes montre une prédominance des hongres (66,7 %) par rapport aux juments, dans une population où les mâles entiers sont quasiment absents. Cette observation correspond aux données déjà rapportées [¹, ², ⁸], mais est également assez proche de la proportion des deux sexes dans la population d’origine (72,9 % de hongres pour 27,1 % de juments).

La guérison spontanée de certains cas d’accrochement a déjà été mentionnée, mais sans aucun élément descriptif [¹²]. Les deux cas de résolution rapide avant roulage rapportés dans cette étude illustrent deux situations précises qui peuvent être rencontrées : le décrochement lors du roulage spontané et volontaire du cheval dans son box et lors de la palpation transrectale sous l’effet de la pression manuelle.

Le taux de réussite global de cette étude (100 %), qui porte sur un nombre de cas limité, confirme cependant que le pronostic de l’accrochement néphrosplénique chez le cheval peut être très bon si le suivi clinique est assuré rapidement et bien maîtrisé. Il s’explique notamment par le bon état général des chevaux au moment de l’hospitalisation avec l’absence de cas nécessitant une chirurgie en première intention, par la prise en compte médicale relativement rapide et la réanimation avant le transport et enfin par des délais assez courts entre le début des coliques et les différentes manipulations correctives (roulage ou chirurgie). En effet, le facteur temps joue, dans ce type d’affection, un rôle majeur. Ainsi, le diagnostic et la correction précoces entraînent une amélioration du taux de réussite, en particulier en diminuant le risque d’impaction secondaire et en facilitant alors le succès des manipulations de roulage [⁴, ⁶].

Le pourcentage global de réussite de la technique de roulage dans cette étude (69,2 %) est assez proche des valeurs publiées à ce jour, qui oscillent selon les auteurs entre 50 et 100 % [¹, ⁴, ⁶, ⁸, ⁹]. La plupart des séries connues portant uniquement sur des accrochements du gros côlon, l’élément de comparaison le plus intéressant est donc le pourcentage de réussite de la technique de roulage sur les cas concernant le côlon (81,8 %). Ce chiffre se situe dans la fourchette haute des valeurs publiées à ce jour. Il montre donc qu’une technique de roulage relativement simple à mettre en œuvre permet d’obtenir de très bons résultats en première intention. La comparaison de ce chiffre avec les valeurs obtenues par différents auteurs qui associent une technique de roulage et une suspension du cheval par les postérieurs, qui sont de 59 % de réussite pour une série de 33 cas [¹²], de 79 % pour une série de 57 cas [¹] et de 88 % pour une série de 17 cas [²], montre que la suspension ne semble pas apporter une amélioration significative du taux de réussite lors du roulage. En revanche, sur une série de 27 cas traités en première intention par une technique de roulage simple avec un résultat de 70,3 % de réussite, la mise en œuvre d’une technique de roulage avec palpation transrectale a permis d’augmenter sensiblement le taux de réussite à 92,5 % [⁸]. Cependant, cette technique n’a pas permis de traiter avec succès tous les cas et présente des risques de perforation rectale qui justifient une utilisation raisonnée et expliquent qu’elle soit encore peu répandue.

Contrairement à l’avis de certains auteurs [¹⁰], favorables à une thérapeutique chirurgicale systématique, un grand nombre d’études récentes confirment l’intérêt d’une correction non chirurgicale en première intention à la double condition d’avoir établi un diagnostic de certitude au préalable et de ne pas être en présence d’un tableau clinique pouvant évoquer une lésion intestinale ou une dégradation importante de l’état général du cheval [¹, ², ³, ⁸, ¹²]. En outre, les complications après les corrections non chirurgicales étant peu fréquentes, il semble maintenant établi que les tentatives de correction non chirurgicale n’augmentent pas le risque de mortalité si une intervention chirurgicale peut être mise en œuvre rapidement après une correction infructueuse ou en cas de détérioration de l’état général du cheval [¹, ², ¹²]. La mise en œuvre systématique d’une thérapeutique chirurgicale dans un délai court après un échec au roulage contribue donc également à expliquer le taux de réussite de cette étude.

Les manœuvres de roulage réalisées chez treize chevaux ont permis de réduire l’accrochement dans neuf cas. Parmi les quatre chevaux restants, deux ont présenté un accrochement du gros côlon qui était associé, pour un cheval, à une stase importante du côlon ventral gauche. Cette observation correspond à certains cas rapportés dans la littérature et semble confirmer que la distension du côlon contribue à l’échec du roulage [¹, ⁸]. Les deux autres chevaux chez lesquels la technique de roulage a été infructueuse présentaient un accrochement d’une anse d’intestin grêle. Ce type d’accrochement est rare chez le cheval et de diagnostic difficile. Contrairement aux cas déjà décrits, il a été possible de palper une anse s’engageant dans l’espace néphrosplénique lors de l’exploration rectale chez ces deux chevaux [³, ⁵]. L’échec du roulage peut s’expliquer par le faible volume de l’anse intestinale qui est entièrement contenue dans l’espace néphrosplénique et peut même être comprimée par la partie dorsale de la rate, se trouvant ainsi dans un espace quasiment clos. Pour ce type d’accrochement, la thérapeutique chirurgicale semble donc être le traitement le plus adapté, mais sa mise en œuvre en première intention nécessiterait un diagnostic de certitude, difficile à établir en l’état actuel des connaissances.

Les données chiffrées recueillies dans cette étude concernant la reprise du transit et l’émission de gaz par voie rectale après la mise en œuvre d’une technique de roulage confirment le grand intérêt qu’il convient de porter à ces signes cliniques qui suivent, de façon quasi systématique, la réduction de l’accrochement [⁴].

Conclusion

Les quinze cas d’accrochements néphro-spléniques présentés dans cette étude ont tous eu une évolution clinique favorable après la mise en œuvre d’une thérapeutique médicale ou chirurgicale. Cette série confirme donc que le pronostic de l’accrochement néphrosplénique chez le cheval peut être très bon. Dans un premier temps, l’examen clinique permet d’apprécier l’état général du cheval et de suspecter d’éventuelles lésions intestinales. Il est suivi par des examens complémentaires, comme la palpation transrectale et l’échographie de la région néphrosplénique, qui doivent aboutir à un diagnostic de certitude pour envisager un traitement spécifique. Lorsque l’état général du cheval le permet, une méthode de correction non chirurgicale par roulage est à recommander en première intention, après avoir réalisé une réanimation médicale adaptée à chaque cas et qui passe par des mesures systématiques.

L’éventualité d’un échec au roulage doit toujours être envisagé avant le couchage du cheval, de manière à prévoir une chirurgie corrective dans une infrastructure hospitalière adaptée, permettant un accueil du cheval dans un délai court.

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