Les tumeurs orbitaires du chevalOrbital tumours in horses - Pratique Vétérinaire Equine n° 133 du 05/11/2001
Pratique Vétérinaire Equine n° 133 du 05/11/2001

L'ophtalmologie

Auteur(s) : J. ZARA*, A.-M. DESBROSSE**, A.-S. AUGSBURGER***, S. MOSSERI****

Fonctions :
*Clinique vétérinaire du Mistral, 27 ruelle du Périgord, 84130 LE PONTET
**Clinique vétérinaire, 61 avenue de Paris, 78000 VERSAILLES
***Consultante en ophtalmologie, 12 rue de Crosne, 76000 ROUEN
****Clinique vétérinaire, 18 rue des Champs, 78470 SAINT-LAMBERT-DES-BOIS

Lors d'exophtalmie, il convient d'inclure les tumeurs orbitaires parmi les hypothèses diagnostiques. Le traitement est généralement chirurgical.

Les tumeurs orbitaires (comme l'ensemble des affections responsables d'exophtalmie) sont peu fréquentes chez le cheval [1, 6]. Elles peuvent être :

- primitives (par exemple, tumeur neuro-endocrine [3]), se développant primitivement à partir d'un tissu orbitaire ;

- secondaires, par extension locale à partir de tissus adjacents (par exemple, carcinome épidermoïde de la conjonctive [6], tumeur des sinus maxillaires et frontaux [17]) ;

- secondaires et métastatiques, par voie sanguine ou lymphatique (par exemple, lymphosarcome [12]).

Les symptômes caractéristiques des tumeurs orbitaires sont décrits, ainsi que les examens complémentaires permettant d'aboutir au diagnostic. Le traitement, notamment chirurgical, est ensuite développé.

Signes cliniques

Signes d'affection orbitaire en général

Certains signes cliniques présents lors de tumeurs orbitaires peuvent accompagner toute affection orbitaire :

- exophtalmie (déplacement antérieur du globe) ;

- congestion des annexes d'évolution progressive [1] : œdème des paupières, œdème et rougeur de la conjonctive, associés à un épiphora ou à une production de mucus ;

- résistance à l'enfoncement du globe oculaire [16, 17] ;

- kératite d'exposition lors d'exophtalmie prononcée (cas évolués), secondaire à une lagophtalmie (impossibilité de fermeture complète des paupières) ;

- déficit visuel (unilatéral) possible, avec absence de réflexe photomoteur, si le nerf optique subitunecompression, une inflammation ou une infiltration tumorale ;

- tuméfaction périorbitaire possible, notamment au niveau de la fosse caudale du processus zygomatique de l'os frontal (fosse supraorbitaire) [16, 17] ;

- dans le cas d'une atteinte associée des sinus (tumeur, infection bactérienne ou fongique) [16, 17], il estpossible d'observer une tuméfaction osseuse des sinus et une douleur à la palpation des os (côté ipsilatéral par rapport à l'exophtalmie). Un jetage nasal ipsilatéral peut également être constaté lors de ces atteintes des sinus.

Signes spécifiques d'une tumeur orbitaire

Plusieurs éléments cliniques doivent conduire à suspecter la présence d'une tumeur orbitaire :

- une exophtalmie unilatérale non douloureuse à la palpation du globe et de l'orbite, d'évolution progressive ;

- un strabisme associé est évocateur d'un processus tumoral, bien qu'il ne soit pas pathognomonique ;

- une procidence de la nictitante accompagnant l'exophtalmie, sans inflammation conjonctivale, est également évocatrice d'un processus tumoral, mais n'est pas non plus spécifique [1]. Cette procidence est alors due au développement de la tumeur dans la région ventromédiale de l'orbite ;

- l'âge est un élément à prendre en considération : les tumeurs rétrobulbaires se développent préférentiellement chez les chevaux adultes âgés [1, 17].

Dans certains cas évolués, des symptômes neurologiques centraux peuvent être observés par une extension locale de la tumeur au système nerveux central [3].

Plus rarement, une énophtalmie d'évolution progressive est possible en présence d'une tumeur qui lyse les tissus rétrobulbaires (carcinome épidermoïde) [17]. Un diagnostic différentiel doit être établi avec une fracture orbitaire susceptibledeprovoquerune énophtalmie [5]. Toutefois, celle-ci est d'apparition brutale et associée à des lésions traumatiques (plaies, hémorragie et œdème).

Examens complémentaires

Cytoponction de la masse orbitaire

La cytoponction de la masse orbitaire consiste à aspirer la masse à l'aide d'une aiguille fine (encadré 1). Elle permet le diagnostic différentiel avec les autres causes d'exophtalmie (infection, hématome, etc.) et la détermination du type tumoral. Cette technique permet un diagnostic de tumeur orbitaire dans bon nombre de cas (plus de la moitié des cas chez les carnivores domestiques [10]). En présence d'une tumeur, la ponction est classiquement “blanche” (peu de matière aspirée), sauf lors d'effraction vasculaire.

Radiographie de l'orbite

La radiographie ne met généralement en évidence qu'une augmentation de la densité liquidienne dans la région orbitaire, qui n'est pas spécifique d'une affection néoplasique. En revanche, elle est parfois utilisée dans le bilan d'extension pour son intérêt pronostique : une atteinte osseuse de l'orbite (lyse), dans le cadre d'un processus néoplasique, assombrit le pronostic [10].

Examen échographique

Chez le cheval, l'échographie est la technique de choix pour mettre en évidence une masse orbitaire (encadré 2 et figure ) et, dans certains cas, pour suspecter une tumeur (selon l'échogénicité et la forme générale de la masse). Il n'existe cependant pas de règle générale à propos de l'aspect échographique des tumeurs orbitaires. En effet, la densité échogénique est variable selon le type tumoral [7, 8, a] : d'hypoéchogène à hyperéchogène, cette échogénicité peut également être hétérogène au sein d'une même tumeur. La masse n'est en outre pas toujours nettement délimitée : la paroi tumorale peut apparaître arrondie et bien définie, ou les marges tumorales peuvent être irrégulières (tumeur infiltrante) [3, 7, 8].

L'aspect échographique d'une masse, associé aux commémoratifs, permet ainsi d'orienter le diagnostic, mais un prélèvement de la masse (cytoponction ou biopsie) est généralement nécessaire pour le confirmer [7].

Tomodensitométrie et IRM

La tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent d'obtenir des images d'une meilleure résolution que l'échographie. Ces techniques sont les plus fiables pour préciser la cause de l'exophtalmie et pour établir un bilan d'extension locale, mais elles sont peu réalisables en pratique chez le cheval [14, 17].

Autres examens

Parmi les autres examens utiles pour réaliser un bilan d'extension à distance de l'orbite (lors de suspicion de tumeur orbitaire), l'examen cytologique (cytoponction) des nœuds lymphatiques de la tête (nœuds lymphatiques mandibulaires en particulier), notamment en présence d'une lymphadénomégalie, est utile pour rechercher d'éventuelles métastases ganglionnaires. La radiographie est également intéressante pour mettre en évidence une lésion des sinus associée [16].

Diagnostic

Diagnostic histologique

La plupart des néoplasmes orbitaires sont malins [1, 6], avec comme conséquence un pronostic réservé.

Les types tumoraux sont variés [1, 17]. Ces tumeurs sont souvent difficiles à caractériser d'un point de vue histologique [1], notamment en raison d'une faible différenciation cellulaire.

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel entre exophtalmie et buphtalmie

La buphtalmie est une augmentation de la taille du globe oculaire présente lors de glaucome (photo ). Elle se traduit, comme l'exophtalmie, par un élargissement de la fente palpébrale. Les principaux éléments du diagnostic différentiel entre une exophtalmie et une buphtalmie sont décrits dans le tableau .

La taille du globe est évaluée par l'appréciation du diamètre cornéen (qui est augmenté lors de buphtalmie). De façon précise, le globe peut être mesuré par l'échographie, en particulier en mode A. Le déplacement du globe en avant (par rapport à l'orbite) est apprécié en se plaçant face à la tête (comparaison de la position des deux yeux) et en se plaçant en arrière de la tête, près de l'épaule.

Diagnostic différentiel entre les diverses causes d'exophtalmie

Il existe de nombreuses causes possibles d'exophtalmie (encadré 3).

• Infection bactérienne rétrobulbaire (abcès ou cellulite). La cellulite bactérienne orbitaire correspond à un phlegmon qui peut évoluer en abcès. L'exophtalmie associée à une infection rétrobulbaire est classiquement d'évolution aiguë ou subaiguë, généralement axiale (sans strabisme). Comme pour toute exophtalmie aiguë, l'affection est douloureuse (lors de manipulation du globe et des tissus péri-oculaires). L'anamnèse et les observations cliniques sont primordiales à considérer dans le diagnostic : infection des sinus ou de l'appareil respiratoire supérieur, plaie surinfectée des annexes ou de la région orbitaire, possibilité de fièvre et de modifications hématologiques (en rapport avec l'infection bactérienne) [16]. L'examen microscopique de la cytoponction montre des neutrophiles dégénérés qui peuvent être associés à des bactéries. Le prélèvement est souvent paucicellulaire lors de cellulite et met en évidence du pus en cas d'abcès.

À l'échographie [7, 13], l'abcès est hypoéchogène ou anéchogène, délimité par une paroi échogène qui n'est pas toujours nettement définie. La cellulite montre un aspect hétérogène plutôt hyperéchogène [a].

• Les mycoses orbitaires sont responsables de cellulite [6]. Ce sont plutôt des affections subaiguës, mais elles peuvent être d'apparition et d'évolution rapides [18].

• Lors de traumatismes orbitaires, l'exophtalmie survient brutalement. L'anamnèse permet souvent d'établir le diagnostic. Des signes de traumatisme sur des tissus adjacents sont généralement présents : œdème ou plaie palpébrale, fracture osseuse, plaie cornéenne ou uvéite [6]. Les hématomes sont anéchogènes avant la coagulation, puis échogènes et d'aspect hétérogène [13, a].

• Lors d'affections kystiques, l'exophtalmie évolue généralement progressivement et sans douleur (comme lors de tumeur) [2]. L'échographie montre une structure anéchogène avec une paroi caudale et craniale échogène bien définie [7].

Traitement

Chirurgie

Lors de suspicion de tumeur orbitaire, la chirurgie de l'orbite présente deux indications majeures : l'exploration chirurgicale (associée à une biopsie) et la résection de la masse orbitaire.

Deux modalités chirurgicales sont possibles : une chirurgie conservatrice pour le globe oculaire ou, en cas de tumeur maligne, une chirurgie d'énucléation associée à une exentération (résection de l'ensemble des tissus mous de l'orbite). Il semble que ce dernier choix permet d'obtenir, dans le cas d'une tumeur maligne, le temps de survie le plus long [1, 3].

• Chirurgie conservatrice sans section osseuse : il s'agit d'un abord rostral, par dissection des tissus entre le globe et l'orbite osseuse. La technique est la même que la première phase de l'énucléation : voie transconjonctivale ou transpalpébrale. Cet abord n'est indiqué que pour l'exérèse des masses rostrales localisées, car il ne permet généralement qu'un accès limité à la masse. Cette méthode est en revanche utile pour pratiquer une biopsie des masses qui présentent un prolongement antérieur accessible.

• Chirurgie conservatrice avec orbitotomie osseuse (encadré 4) : le principe est de réséquer un volet osseux, pour permettre une bonne exposition de la masse orbitaire. Il existe deux possibilités :

abord latéral de l'orbite [9] : ostéotomie de la partie rostrale de l'arcade zygomatique et de la partie latérale du processus zygomatique de l'os frontal (figure ).

Cette technique est notamment pratiquée pour l'abord des masses ventrales ;

abord dorsal de l'orbite (encadré 5) [3, 11] : ostéotomie du processus zygomatique de l'os frontal (figure ). Cette méthode est notamment pratiquée pour l'abord des masses dorsales.

Lors de ces orbitotomies, il convient de prendre garde à préserver le nerf frontal (ou nerf supra-orbitaire) médialement et le nerf auriculopalpébral latéralement. Le premier débouche au niveau du foramen supraorbitaire, dans la partie médiale du processus zygomatique de l'os frontal. Le second débouche caudalement à l'arcade zygomatique.

En complément de la résection chirurgicale de la masse, une cryochirurgie peut être pratiquée pendant la phase peropératoire sur le site chirurgical (par application d'une cryode refroidie par de l'azote liquide).

Traitement médical

En alternative à la chirurgie, mais surtout en complément de celle-ci, une chimiothérapie (ou une immunothérapie) peut être entreprise. Elle n'a été tentée que sur peu de cas de tumeur orbitaire équine, et uniquement par voie locale (plusieurs injections intratumorales). Les substances qui ont été utilisées sont le cisplatine(1) (1 mg/cm3 de tissu) et le bacille de Calmette et Guérin (environ 1 ml dans le site tumoral de BCG Pasteur®(1), qui stimule l'immunité cellulaire antitumorale) [1]. L'administration se fait sur environ quatre séances, espacées de deux à trois semaines. Le cisplatine a été utilisé seul sur une tumeur mésenchymateuse peu différenciée et le BCG, associé à une résection chirurgicale, sur une tumeur maligne anaplasique [1]. Ces substances semblent avoir eu peu d'effet sur la progression de ces tumeurs. Hormis en phase peropératoire, de telles injections sont assez délicates à réaliser et il est difficile d'introduire la substance dans l'ensemble de la masse tumorale.

Conclusion

Les tumeurs orbitaires sont une cause d'exophtalmie. Comme toutes les autres causes d'exophtalmie, ces tumeurs sont peu fréquentes chez le cheval. Le diagnostic préopératoire est possible par l'échographie et la cytoponction à l'aiguille. Le pronostic est généralement réservé, car ces tumeurs sont le plus souvent malignes. Lorsque le diagnostic de tumeur maligne est établi, le traitement qui semble donner la survie la plus longue est l'énucléation associée à une exentération.

En raison de la rareté de ces tumeurs orbitaires équines, peu de cas ont été décrits et la littérature manque de données sur les traitements adjuvants (chimiothérapie, cryothérapie, voire radiothérapie), qui pourraient être précisés dans l'avenir.

Note :

  • (1) Médicament à usage humain.

  • Remerciements à Roland Perrin pour son aide chirurgicale, à Marc Simon pour l'interprétation échographique, à Laurent Brechet pour avoir référé le cas de tumeur orbitaire, et au laboratoire d'histologie Mialot-Lagadic pour la photo d'histologie.

Éléments à retenir

• Les tumeurs orbitaires équines sont généralement responsables d'une exophtalmie progressive, assez souvent associée à un strabisme et à une procidence de la nictitante.

• Ces tumeurs sont variées d'un point de vue histologique. Elles sont le plus souvent malignes.

• L'échographie et la cytoponction sont les examens à pratiquer en phase préopératoire, pour préciser le diagnostic.

• L'orbitomie osseuse, conservatrice pour le globe, permet une exérèse de la tumeur.

• Toutefois, lors de tumeur maligne, l'énucléation associée à une exentération est, a priori, le meilleur choix thérapeutique pour la survie de l'animal.

Technique de cytoponction d'une masse orbitaire

• Anesthésie générale le plus souvent nécessaire.

• Désinfection des conjonctives, avec une solution de polyvidone iodée diluée au 1/50e.

• Aspirationavecune aiguille de 20 ou 21 G mesurant 5 cm de long minimum, montée sur une seringue de 5 ml.

• Voie transconjonctivale (canthus médial ou latéral) [4] : l'aiguille est insérée dans le cul-de-sac conjonctival médial ou latéral, en longeant le globe.

Encadré 1.

Technique d'échographie de l'orbite

Une tranquillisation est souvent nécessaire. Elle peut être associée à un bloc auriculopalpébral, notamment lors d'une échographie transcornéenne, pour limiter le mouvement des paupières.

Trois voies sont utilisables pour pratiquer l'échographie de l'orbite.

La voie transcornéenne : la sonde est posée sur la cornée, après l'application d'un collyre anesthésique et de gel échographique directement sur la cornée.

La voie transpalpébrale : la sonde est appliquée sur les paupières fermées. Par rapport à la voie transcornéenne, la voie transpalpébrale augmente les artefacts et diminue la qualité de l'image [15]. Elle est toutefois choisie dans le cas d'une plaie cornéenne.

La voie transcutanée supraorbitaire [3] : la sonde est appliquée sur la peau, au niveau de la fosse supraorbitaire, en direction de la partie postérieure du globe (figure ).

Une sonde de 7,5 MHz permet un examen précis de la partie antérieure de l'orbite (par voie transcornéenne ou transpalpébrale), une sonde de 5 MHz (avec les trois voies possibles) permet de visualiser pratiquement l'orbite dans son ensemble, notamment les détails de sa partie postérieure [13].

Encadré 2.

Principales causes d'exophtalmie

• Tumeur orbitaire.

• Infection bactérienne (streptocoque par exemple) : abcès ou cellulite orbitaire (l'origine peut être une plaie surinfectée des annexes ou de la région orbitaire, une infection des sinus ou des poches gutturales, un corps étranger).

• Mycose (aspergillose ou cryptococcose par exemple), plus rare : extension de l'infection à partir des poches gutturales ou des sinus maxillaires ou frontaux.

• Causes très rares d'exophtalmie :

- Traumatisme (fracture orbitaire, hémorragie et œdème rétrobulbaire).

- Kyste hydatique.

- Kyste du sinus paranasal.

- Myonécrose nutritionnelle des masticateurs.

Encadré 3. D'après [1, 16, 17].

Technique chirurgicale d'orbitotomie osseuse

1 Incision cutanée en regard de la partie osseuse à sectionner. Dissection du tissu sous-cutané.

2 Section des plans musculaires : incisions des aponévroses musculaires insérées sur le volet osseux, à 5 mm environ des osseuses, pour permettre ultérieurement la suture de ces aponévroses.

Les muscles sont réclinés.

3 L'élément osseux à sectionner est isolé par dissection et percé de quatre trous de part et d'autre de la zone de section osseuse.

4 Section osseuse entre ces trous. Le fragment est libéré de ses attaches musculaires profondes.

5 Le muscle temporal est récliné postérieurement. L'endorbite (tunique fibreuse) est incisée si nécessaire et réclinée.

6 Exérèse ou biopsie de la masse tumorale.

7 Remise en place du fragment osseux par des cerclages métalliques. Sutures musculaire et cutanée.

Encadré 4.

Cas clinique de neuroblastome orbitaire

• Anamnèse

Un cheval de race hollandaise, mâle, âgé de quinze ans, est présenté en consultation d'ophtalmologie pour une “augmentation de volume” de l'œil gauche. L'anomalie est observée depuis au moins trois mois et progresse depuis.

• Examen clinique

L'œil gauche présente une exophtalmie et un strabisme dorsal, plutôt latéral (photos , et ). Une conjonctivite (rougeur et épiphora) est associée. La cornée ne montre pas de signe d'exposition (pas de lagophtalmie). La vision est présente et le fond d'œil est normal.

L'œil droit ne présente pas d'anomalie.

• Suspicion clinique

Une exophtalmie dyssymétrique (avec strabisme) s'aggrave progressivement, en l'absence de douleur. Elle évoque une tumeur orbitaire.

• Examens complémentaires

Une échographie est pratiquée, sous deux incidences : dans l'axe (transpalpébrale) et par voie dorsale (transcutanée supraorbitaire). Cet examen permet de mettre en évidence la présence d'une masse assez nettement délimitée, d'échogénicité hétérogène (photo ).

Un examen radiographique de la tête (de face) montre une augmentation discrète de la densité liquidienne, non spécifique, dans la région de l'orbite gauche. Cet examen ne fait pas apparaître de lésion osseuse.

• Exérèse chirurgicale

Une orbitomie latérale (section de l'arcade zygomatique) est pratiquée.

• Diagnostic histologique

La tumeur correspond à un neuroblastome d'index mitotique faible (photo ). Il s'agit d'un cas peu fréquent de tumeur bénigne : à notre connaissance, il correspondrait au premier cas de neuroblastome orbitaire décrit chez le cheval.

• Suivi postopératoire

Après un an et demi, l'exophtalmie n'a pas récidivé.

Encadré 5.

Références

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Congrès

  • a - SIMON M. Echographie de l'orbite. Conférence CNVSPA, décembre 1996.
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