Traitement du mélanome : mener une approche critique des publications - Pratique Vétérinaire Equine n° 0218 du 30/06/2023
Pratique Vétérinaire Equine n° 0218 du 30/06/2023

Médecine factuelle - Cancérologie

CAHIER SCIENTIFIQUE

Médecine factuelle

Auteur(s) : Jean-Michel VANDEWEERD 

Fonctions :
*Narilis, Namur Research Institute for Life Sciences, université de Namur
**61 rue de Bruxelles
***5000 Namur (Belgique)

L’analyse des études portant sur l’utilisation de l’acide bétulinique met en évidence certains critères méthodologiques à considérer. L’efficacité de ce produit prometteur doit encore être démontrée.

Les tumeurs chez le cheval sont moins fréquentes que dans d’autres espèces et 80 % d’entre elles sont cutanées. Les sarcoïdes et les mélanomes peuvent avoir des conséquences sur la santé de l’animal et sur sa valeur marchande [12]. Le praticien équin est régulièrement sollicité par les propriétaires à la recherche d’un traitement. Comme pour d’autres maladies difficiles à traiter, les options thérapeutiques sont variées et les suggestions sur Internet nombreuses. Il est important de pouvoir évaluer la validité scientifique des thérapeutiques proposées et de répondre de façon critique aux clients. L’évaluation de la validité interne des études publiées repose notamment sur l’identification des éléments de la méthodologie de recherche.

Cet article propose de les illustrer en abordant le traitement topique des mélanomes, une solution qui pourrait paraître aisée au propriétaire. Le mélanome représente 15 % des tumeurs cutanées chez le cheval [14]. Des études récentes font état de l’utilisation d’acide bétulinique (figure). Ce dernier, extrait de l’écorce de bouleau, aurait des propriétés anti-inflammatoires, antiparasitaires et anticancéreuses [1, 2]. Ce composé, comme certains de ses dérivés tels que le triester NVX-207, peut induire une apoptose, notamment des tumeurs mélanocytaires, comme cela est montré in vitro [4].

Épidémiologie et présentation clinique des mélanomes

Le mélanome présente des formes et des évolutions variées. Il est particulièrement prévalent (80 %) chez les chevaux gris âgés de plus de 15 ans, mais il peut aussi se développer chez des chevaux avec d’autres robes [3, 7]. Les tumeurs apparaissent en général vers 6 à 7 ans quand la couleur change. Certaines races semblent plus prédisposées comme les arabes, lipizzans, pur-sang et andalous. Il est possible que cette prédisposition soit liée à la race elle-même, ou à la prévalence de la couleur grise chez ces races [9, 11]. Les zones fréquemment atteintes sont la partie ventrale de la queue, la région périanale, les lèvres, les paupières, la région génitale externe, mais les tumeurs peuvent apparaître à des endroits moins courants également (photos 1a et 1b). Les mélanomes se présentent soit isolés, soit groupés, sous la forme de nodules plus ou moins proéminents dont la taille va de quelques millimètres à plus de 20 cm. Ils sont souvent de couleur noire ou gris foncé. Les nodules groupés prennent une configuration en grappe de raisin. Ils peuvent parfois présenter des dépigmentations. La peau reste intacte ou est ulcérée.

Les mélanomes sont le résultat de la prolifération de mélanocytes. De nos jours, les tumeurs cutanées mélanocytaires sont considérées comme des maladies néoplasiques [8, 13]. Plus de 90 % des tumeurs mélanocytiques sont bénignes, mais certaines peuvent prendre des formes malignes et métastaser. Le risque de malignité augmente avec l’âge. Les mélanomes chez les chevaux bais ou alezan ont davantage tendance à métastaser [3]. Lorsqu’il s’agit de suivre l’évolution clinique de tumeurs, les notions de type, de stade et de grade doivent être considérées pour pouvoir comparer deux groupes.

Types

Différents types de tumeurs mélanocytaires sont décrits (tableau 1). Elles sont dites bénignes ou malignes. Les tumeurs bénignes, appelées aussi mélanocytomes, sont caractérisées par des cellules bien différenciées qui n’envahissent pas les tissus environnants et ne métastasent pas. Les tumeurs malignes sont composées de cellules moins différenciées qui peuvent envahir les tissus environnants ou métastaser. Le terme d’equine malignant melanoma (EMM) est utilisé pour désigner la forme maligne [5, 6].

Stades

La stadification est l’étape qui définit la taille de la tumeur et son développement dans l’organisme. De manière générale, le système “tumeur, nœuds lymphatiques, métastases” (TNM) définit le stade d’un processus néoplasique. Ce stade fait référence à la taille de la tumeur, au nombre de nœuds lymphatiques atteints et à la présence de métastases. Chez le cheval, Moore et ses collaborateurs proposent quatre stades différents pour classer les mélanomes (tableau 2).

Grades

Le grade d’une tumeur détermine son agressivité et ses possibles évolutions. Plus une tumeur est agressive, plus son grade est élevé. Pour plusieurs cancers, il existe trois grades : au grade 1, la croissance est peu rapide, les risques de propagation sont faibles ; au grade 2, la croissance est modérée ; au grade 3, l’évolution est rapide, les risques de propagation sont élevés. Pour d'autres tumeurs, le grade peut aller de 1 à 4, ou de 1 à 5. La biopsie et l’analyse par un anatomopathologiste permettent de déterminer le grade de la tumeur. À notre connaissance, des grades ne sont pas établis pour le mélanome chez le cheval. Les caractéristiques histologiques des différents types de mélanome sont décrites, néanmoins l’analyse et la différenciation ne sont pas toujours faciles [11].

Critères de qualité méthodologique

Pour une évaluation critique du traitement topique du mélanome équin avec l’acide bétulinique, il convient de privilégier les essais cliniques (encadré). Ceux-ci étant difficiles à mener en pratique équine, il ne faut pas s’attendre à ce que les tailles d’échantillons dans les groupes soient grandes. Les auteurs doivent toutefois montrer qu’ils ont veillé à comparer des groupes similaires sur le plan du type de mélanome et du stade de la maladie. Idéalement, il devrait aussi exister une similitude de localisation. Les chevaux devraient être de même race ou, du moins, de robe grise. Un biais de sélection serait à déplorer si des chevaux malades bais ou alezans étaient introduits dans un groupe et pas dans l’autre, puisque chez ces animaux l’évolution maligne est plus fréquente. La biopsie est un outil diagnostique utile pour caractériser les tumeurs. Si la taille est le paramètre pris en compte, les auteurs doivent démontrer que la mesure est réalisée avec précision. La durée du suivi doit être suffisante car, hormis le mélanome malin anaplastique, l’évolution est lente (plusieurs mois à années). Par ailleurs, ce dernier critère risque d’être un sérieux facteur limitant quant à la qualité des études éventuellement publiées. Comme dans tout essai clinique, le traitement testé devrait être comparé à un placebo et les mesures être effectuées en aveugle. L’aveuglement du vétérinaire et du propriétaire est utile afin que les observations rapportées soient les plus objectives possible. En outre, l’étude doit répertorier les effets indésirables et documenter au mieux les cas. Si des chevaux quittent l’étude, la cause doit être mentionnée.

Analyse des articles

Trois études traitant de l’utilisation de l’acide bétulinique sont identifiées, publiées par le même groupe de recherche.

Une première étude est menée in vitro [16]. Une crème contenant 1 % d’acide bétulinique est utilisée sur des fibroblastes équins et des mélanocytes issus de mélanomes. Les auteurs montrent que l’acide bétulinique inhibe la prolifération cellulaire et diminue la viabilité cellulaire. De plus, ils mettent en évidence que la substance peut passer au travers du stratum corneum et atteindre les autres couches de l’épiderme et le derme au niveau des tumeurs mélanocytaires.

Une seconde étude vise à évaluer les effets secondaires de la même crème, ainsi que ceux d’une seconde à base de NVX-207, sur la peau de chevaux sains [15]. Huit animaux sont utilisés. Ce nombre est faible mais probablement suffisant et aux limites de l’acceptation par les comités éthiques pour une étude de toxicité dans l’espèce équine. Les chercheurs pratiquent une modalité dite de cross over. Après un traitement avec une première formulation, une période de wash out est respectée, avant de procéder à l’application de la seconde formulation sur les mêmes animaux. La période de traitement est d’une semaine. Les chevaux reçoivent une application au niveau de l’encolure et de la base de la queue à raison de deux fois par jour. Les auteurs observent une bonne pénétration du produit par des méthodes de chromatographie au niveau de la peau de l’encolure. La pénétration serait supérieure pour la crème à base de NVX-207. Toutefois, de faibles effets locaux (érythème, gonflement, alopécie, desquamation) sont observés. Ces derniers sont minimisés et attribués à l’excipient car ils apparaissent aussi avec le placebo. Il est possible de s’interroger malgré tout sur la différence de durée d’application dans cet essai (7 jours) et celle (beaucoup plus longue) qui serait nécessaire dans un contexte clinique réel.

Dans la troisième étude, l’équipe teste les deux préparations sur 18 juments lippizans pendant 91 jours [17]. La durée est donc plus proche de la réalité clinique, et le choix d’une race et d’un sexe seulement est un élément méthodologique positif. Trois groupes sont traités, soit par une crème à l’acide bétulinique, soit avec son dérivé NVX-207, soit par un placebo. L’étude est menée sur le mode de la randomisation et du double aveuglement. Un calcul de la taille de l’échantillon nécessaire est rapporté dans l’étude. Les groupes de chevaux sont décrits, ce qui permet de s’assurer que les moyennes d’âge sont similaires. Toutes les tumeurs sont localisées à la partie ventrale de la queue. Les auteurs se réfèrent à la stadification de Moore et sélectionnent des tumeurs au stade 2. Deux tumeurs par cheval (de 15 mm au maximum) sont traitées. Elles sont ainsi bien identifiées et peuvent être mesurées avec un pied à coulisse. Les auteurs détaillent avec précision les modalités d’application et de mesure. Tous les chevaux sont maintenus dans des conditions similaires. La crème est appliquée deux fois par jour. Les auteurs observent une diminution statistiquement significative de la taille après 80 jours dans le groupe traité à l’acide bétulinique. Aucune différence significative n’est démontrée après l’application du dérivé NVX-207. La dépigmentation est l’effet secondaire rapporté chez quelques chevaux, mais aucun cheval n’a montré de signes d’inflammation locale aiguë. Malgré ces critères de qualité d’étude, les auteurs reconnaissent que la durée de l’essai était trop courte. Des biopsies n’ont pas été menées, car certaines juments étaient en cours d’activité de reproduction. Enfin, la quantité de crème, simplement appliquée jusqu’à couvrir la tumeur, n’était pas standardisée.

Conclusion

Les trois études analysées illustrent bien les méthodes d’évaluation d’un produit visant au traitement topique d’une tumeur. Dans le cas de l’acide bétulinique, elles montrent que cette substance est intéressante mais qu’il n’est pas possible de conclure, à ce stade, à son efficacité et à son applicabilité sur le terrain.

Encadré

Type d’article à rechercher

Les études in vitro sont utiles pour prouver que le concept thérapeutique est possible. Cependant, elles n’apportent pas de preuve clinique. Pour cela, des études observationnelles ou des essais cliniques sont nécessaires. La recherche observationnelle repose sur des études de cohortes (groupes) de chevaux, rétrospectives ou prospectives. Une cohorte est représentée par un groupe d’animaux aux caractéristiques connues, suivis à partir d’une date précise, chez lesquels l’évolution d’un ou de plusieurs paramètres cliniques et biochimiques, ou la survenue de complications, sont observées via des examens répétés. Dans les études prospectives, l’identification des biais ou leur prévention est plus aisée. La modalité idéale est interventionnelle, sous la forme d’un essai clinique. Dans les deux cas, étude interventionnelle ou observationnelle, il est essentiel de comparer un groupe traité à un groupe contrôle, lesquels, par principe, doivent être comparables.

Références

1. Costa JF, Barbosa-Filho JM, Maia GL et coll. Potent anti-inflammatory activity of betulinic acid treatment in a model of lethal endotoxemia. Int. Immunopharmacol. 2014;23(2):469-474.

2. Enwerem NM, Okogun JI, Wambebe CO et coll. Anthelmintic activity of the stem bark extracts of Berlina grandiflora and one of its active principles, Betulinic acid. Phytomedicine. 2001;8(2):112-114.

3. Johnson PJ. Dermatologic tumours  (excluding sarcoids). Vet. Clin. North Am. Equine Pract. 1998;14(3):625-658, viii.

4. Liebscher G, Vanchangiri K, Mueller T et coll. In vitro anticancer activity of Betulinic acid and derivatives thereof on equine melanoma cell lines from grey horses and in vivo safety assessment of the compound NVX-207 in two horses. Chem. Biol. Interact. 2016;246:20-29.

5. MacGillivray KC, Sweeney RW, Del Piero F. Metastatic melanoma in horses. J. Vet. Intern. Med. 2002;16(4):452-456.

6. Moore JS, Shaw C, Shaw E et coll. Melanoma in horses: current perspectives. Equine Vet. Educ. 2013;25(3):144-151.

7. Phillips JC, Lembcke LM. Equine melanocytic tumors. Vet. Clin. North Am. Equine Pract. 2013;29(3):673-687.

8. Rieder S, Stricker C, Joerg H et coll. A comparative genetic approach for the investigation of ageing grey horse melanoma. J. Anim. Breed. Genet. 2000;117(2):73-82.

9. Sánchez-Guerrero MJ, Solé M, Azor PJ et coll. Genetic and environmental risk factors for vitiligo and melanoma in pura raza español horses. Equine Vet. J. 2019;51(5):606-611.

10. Seltenhammer MH, Heere-Ress E, Brandt S et coll. Comparative histopathology of grey-horse-melanoma and human malignant melanoma. Pigment Cell Res. 2004;17(6):674-681.

11. Seltenhammer MH, Simhofer H, Scherzer S et coll. Equine melanoma in a population of 296 grey Lipizzaner horses. Equine Vet. J. 2003;35(2):153-157.

12. Smith SH, Goldschmidt MH, McManus PM. A comparative review of melanocytic neoplasms. Vet. Pathol. 2002;39(6):651-678.

13. Sundström E, Komisarczuk AZ, Jiang L et coll. Identification of a melanocyte-specific, microphthalmia-associated transcription factor-dependent regulatory element in the intronic duplication causing hair greying and melanoma in horses. Pigment Cell Melanoma Res. 2012;25(1):28-36.

14. Valentine BA. Equine melanocytic tumors: a retrospective study of 53 horses (1988 to 1991). J. Vet. Intern. Med. 1995;9(5):291-297.

15. Weber LA, Delarocque J, Feige K et coll. Effects of topically applied Betulinic acid and NVX-207 on melanocytic tumors in 18 horses. Animals (Basel). 2021;11(11):3250.

16. Weber LA, Meißner J, Delarocque J et coll. Betulinic acid shows anticancer activity against equine melanoma cells and permeates isolated equine skin in vitro. BMC Vet. Res. 2020;16(1):44.

17. Weber LA, Puff C, Kalbitz J et coll. Concentration profiles and safety of topically applied betulinic acid and NVX-207 in eight healthy horses-A randomized, blinded, placebo-controlled, crossover pilot study. J. Vet. Pharmacol. Ther. 2021;44(1):47-57.

Résumé

Le mélanome et le sarcoïde sont les tumeurs cutanées les plus fréquentes chez le cheval. Le traitement est difficile et les modalités sont variées. Pour évaluer leur validité scientifique, il convient d’aborder les études publiées en s’assurant de la présence de certains critères méthodologiques. En prenant le cas du mélanome, cet article illustre cette démarche. La sélection des cas, fondée sur la race, l’âge mais surtout sur le type et le stade des tumeurs, est essentielle. La mesure de la taille des tumeurs doit être précise et la durée de l’étude doit correspondre à la réalité clinique du développement de la maladie. Dans l’exemple précis du mélanome, le traitement topique par l’acide bétulinique, ou par son dérivé NVX-207, semble prometteur même si son efficacité n’est pas encore prouvée.

Mots clés

Mélanome, cheval, acide bétulinique, cancérologie.

Summary

A critical approach to the literature on the treatment of melanoma

Melanomas and sarcoids are the most common skin tumours in horses. Treatment is difficult and therapeutic protocols vary. It is important to ensure that certain methodological criteria are met in order to assess the scientific validity of published studies. This approach is illustrated in this article using the case of melanoma. The selection of cases based on breed, age and, above all, tumour type and stage are essential. Tumour size must be measured precisely, and the duration of the study must correspond to the clinical reality of the duration of the disease. Topical treatment with betulinic acid, or its derivative NVX-207, seems promising for the specific example of melanoma, but its efficacy has not yet been proven.

Keywords

Melanoma, horse, betulinic acid, oncology.

Éléments à retenir

  • Les tumeurs mélanocytaires peuvent être malignes. 

  • Les études portant sur le traitement des tumeurs cutanées, comme le mélanome, doivent répondre à différents critères de qualité méthodologique.

  • L’emploi de l’acide bétulinique est étudié en application locale, mais son efficacité reste à démontrer.

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