Le point sur l’utilisation des antibiotiques en métaphylaxie et prophylaxie chez les équidés - Pratique Vétérinaire Equine n° 0218 du 30/06/2023
Pratique Vétérinaire Equine n° 0218 du 30/06/2023

Législation

DOSSIER

Auteur(s) : Laurent MANGOLD 

Fonctions :
*Clinique équine d’Argonay
**15 route de Pringy
***74370 Argonay

La mise en place d’une antibioprophylaxie ou d’une métaphylaxie est réglementée. Dans un contexte chirurgical, le recours aux antibiotiques peut être justifié, mais un traitement relativement court est recommandé, même lors d’une intervention pour des coliques.

Le cadre de la prescription et de l’utilisation des antimicrobiens (antibiotiques, antiprotozoaires, antimycosiques) pour l’antibioprophylaxie et la métaphylaxie, dans un contexte individuel ou collectif, a été redéfini pour toutes les espèces animales dans le nouveau règlement européen 2019/6 applicable depuis janvier 2022 [12]. Un document de réflexion adopté par le Committee for Veterinary Medicinal Products (CVMP) de l’European Medicines Agency (EMA) discute et argumente scientifiquement ce nouveau règlement [7]. Le recours à ces pratiques de prescription pour les chevaux doit s’inscrire dans ce cadre.

Point de vue législatif

Antibioref, le groupe de réflexion des référents antibiotiques vétérinaires, a fait une lecture des nouveaux règlements européens, lors de la réunion du 2 mars 2023, afin d’éclairer le praticien sur leurs applications.

Retour sur les définitions

La métaphylaxie désigne l’administration d’un médicament à un groupe d’animaux après que le diagnostic d’une maladie clinique a été établi pour une partie du lot, avec l’objectif de traiter les animaux cliniquement malades et d’enrayer la propagation de la maladie à ceux en contact étroit avec les animaux malades et exposés au risque de contamination, lesquels peuvent déjà être infectés de manière subclinique.

La prophylaxie consiste en l’administration d’un médicament à un animal ou à un groupe d’animaux avant l’apparition de signes cliniques de maladie, avec l’objectif d’empêcher qu’une maladie ou une infection se déclare.

La notion de traitement curatif n’est pas définie dans le règlement européen. Le CVMP considère qu’il s’agit de l’administration d’un médicament à un animal après l’apparition des signes cliniques. Pour les administrations collectives, il est question d’un traitement curatif lorsque seuls les animaux cliniquement atteints sont traités [12].

Conditions principales justifiant le recours à des antibiotiques

Métaphylaxie

Pour chaque usage d’antibiotique, le vétérinaire doit être en mesure de justifier les traitements et l’usage métaphylactique doit être mentionné sur l’ordonnance [12]. Ainsi, « l’ordonnance ne pourra être rédigée qu’après un diagnostic de la maladie infectieuse par un vétérinaire ». Le recours à la métaphylaxie ne peut avoir lieu que si au moins deux conditions majeures sont remplies :
- le risque de propagation est « élevé », sachant que pour le CVMP, il doit être apprécié comme un risque « très probable » ou « certain » [12] ;
- il n’existe pas de solution alternative appropriée et disponible, le prescripteur doit donc évaluer les mesures d’hygiène, de biosécurité (isolement, catégorisation des populations à risque, protection des effectifs par une gestion des flux, etc.) et les options thérapeutiques au recours aux antimicrobiens.

Antibioprophylaxie

L’antibioprophylaxie supporte les mêmes règles que la métaphylaxie : le vétérinaire doit être capable de justifier les traitements et l’usage prophylactique doit être mentionné sur l’ordonnance [12, 13]. Le recours à la prophylaxie doit être exceptionnel. Une lecture plus draconienne du texte législatif va même jusqu’à dire que l’antibioprophylaxie est interdite, sauf cas particuliers : « Les médicaments antimicrobiens ne sont pas utilisés à des fins prophylactiques, si ce n’est dans des cas exceptionnels, pour l’administration sur un animal individuel ou un nombre restreint d’animaux lorsque le risque d’infection ou de maladie infectieuse est très élevé et que les conséquences ont toutes les chances d’être graves. Dans de tels cas, l’utilisation de médicaments antibiotiques à des fins prophylactiques se limite à l’administration à un animal individuel uniquement, dans les conditions énoncées au premier alinéa. » [12]. D’après ce texte, « les médicaments antimicrobiens ne sont pas administrés de manière systématique ni utilisés pour compenser de mauvaises conditions d’hygiène, des conditions d’élevage inappropriées ou un manque de soins, ou pour compenser une mauvaise gestion de l’exploitation ». Ainsi, le traitement est réservé à l’administration à un animal individuel ou à un nombre restreint d’animaux [12]. Le CVMP explique que « l’administration à un animal individuel » signifie que l’administration prophylactique d’un antimicrobien est spécifique au cas clinique individuel, même si l’animal est au sein d’un groupe [7]. Pour le CVMP, la décision du vétérinaire d’administrer le traitement à un « nombre restreint d’animaux » peut être fondée sur des facteurs de risque uniques pour un animal ou un lot d’animaux dans un groupe. L’approche sera nécessairement « personnalisée et ciblée » pour tous les animaux concernés par cette analyse de risque.

Le traitement prophylactique n’est mis en œuvre que si « le risque d’infection ou de maladie infectieuse est très élevé et que les conséquences ont toutes les chances d’être graves ». Le CVMP précise que plusieurs facteurs, tels que les modalités de transmission de la maladie (y compris verticale), le risque d’avoir des porteurs asymptomatiques, la persistance environnementale de la bactérie, doivent être pris en compte pour l’évaluation de ce risque. Le document de réflexion du CVMP précise que l’engagement du pronostic vital et les conséquences sévères sur la santé publique ou animale, c’est-à-dire celles qui « ont toutes les chances d’être graves », sont à prendre en compte. Des conséquences uniquement économiques ne pourront pas, à elles seules, justifier le recours à l’antibioprophylaxie (tableau 1).

Les situations cliniques remarquables

L’antibioprophylaxie chirurgicale

L’antibioprophylaxie chirurgicale “se glisse” dans l’analyse de risque d’une situation exceptionnelle, chez un individu isolé, dans le cas où les conséquences peuvent être graves et le risque élevé, et peut s’étendre de la phase préopératoire à la période postopératoire selon le type d’intervention. De nombreuses publications précisent les situations chirurgicales pour lesquelles la mise en œuvre d’une antibioprophylaxie est envisagée. Bien souvent dans le prolongement de pratiques établies en chirurgie humaine, elles s’appuient sur une classification du risque infectieux de la situation chirurgicale et sur le respect des règles de pharmacocinétique (PK) et de pharmacodynamie (PD) des antibiotiques utilisés. Le choix des molécules employées doit être en adéquation avec le type de bactérie susceptible de provoquer l’infection. L’administration doit se faire en phase préopératoire afin d’atteindre le pic de concentration au sein du tissu cible au regard des caractéristiques PK/PD des molécules utilisées. En médecine humaine, selon que la voie intraveineuse ou la voie intramusculaire est choisie, l’administration antibioprophylactique doit être réalisée 30 minutes à 2 heures avant l’incision. En effet, il est démontré que le risque d’infection est cinq fois plus élevé si les antibiotiques sont administrés 2 à 24 heures avant ou plus de 3 heures après l’intervention, par rapport à 0 à 2 heures avant l’incision.

Les bonnes pratiques associées à l’antibiothérapie humaine sont facilement transposables en chirurgie vétérinaire [9]. Les lignes directrices de l’université de Melbourne préconisent que l’injection préopératoire de pénicilline procaïne soit réalisée 3,5 heures avant l’incision [22]. Les différences en matière de délais dépendent de l’influence du moment de l’administration vis-à-vis d’une potentielle augmentation du risque infectieux et sont à mettre en relation avec la nature des excipients (des sodiques en médicine humaine) et les temps de demi-vie des molécules utilisées. Une administration trop précoce ou trop tardive peut ne pas être en adéquation avec la concentration efficace optimale dans le tissu au moment de la contamination potentielle. En effet, en injectant “trop tôt” un antibiotique dont la demi-vie est très courte et l’excipient un sodique simple, le risque d’avoir une concentration tissulaire trop faible au moment de la contamination chirurgicale potentielle est augmenté. Le moment de l’administration préopératoire devra donc être adapté selon la famille antibiotique utilisée et l’excipient support. Une injection supplémentaire peropératoire pourra être pratiquée si le temps chirurgical est supérieur à environ 2 heures. La recommandation est de répéter l’administration après un temps équivalent à deux fois la demi-vie de l’antibiotique considéré. Par exemple, ce temps correspond à 2 heures pour la pénicilline sodique, à 6 heures pour la gentamicine selon les recommandations suédoises, à 80 minutes pour la benzylpénicilline d’après les recommandations de l’université de Melbourne [21, 22]. 

Il est préférable d’utiliser des molécules bactéricides. La pénicilline est l’antibiotique de premier choix. En chirurgie digestive, l’association pénicilline-gentamicine est préconisée. La gentamicine ne doit pas être administrée durant l’anesthésie, dans la mesure du possible, car elle peut avoir des effets cardio-respiratoires délétères [6, 20]. L’association triméthoprime-sulfamides ne doit pas être utilisée concomitamment aux α2-agonistes, mais il est possible d’en débuter l’administration en phase postopératoire immédiate. En cas de pertes sanguines considérables ou à l’inverse lors d’une perfusion liquidienne de volumes importants, les rythmes d’administration et les doses administrées doivent être réévalués pour ajuster les schémas thérapeutiques, afin d’espérer maintenir des concentrations théoriques efficaces. En médecine vétérinaire, ces situations sont peu fréquentes, mais il est bon d’en avoir conscience pour pouvoir s’adapter lors de situations exceptionnelles. En milieu hospitalier humain, des dosages sont réalisés afin de disposer de données consolidées et d’ajuster les posologies chez les patients en état critique.

Une réflexion doit être menée sur la caractéristique du spectre des antibiotiques utilisés : soit un spectre large pour une prévention ample, mais plus efficiente en matière de sélection de bactéries multirésistantes, soit un spectre étroit ciblé, moins impactant sur la sélection de la flore, mais tributaire de la connaissance de la ou des bactéries incriminées, d’une évaluation probabiliste du risque d’infection et surtout du type de bactérie suspecté. Quant au choix des familles antibiotiques utilisées pour cette prophylaxie, dans une étude menée en 2021 par Pezzanite et ses collaborateurs, incluant 537 interventions chirurgicales portant sur 761 structures synoviales explorées via une endoscopie synoviale élective, les chevaux ayant reçu une seule dose préopératoire de céfazoline ont présenté un taux de complications infectieuses plus faible que ceux recevant une association de pénicilline potassique et de gentamicine ou suivant un protocole peropératoire à doses multiples [11]. L’appréciation du chirurgien reste donc primordiale dans l’attente d’une étude ciblée : le recours à l’antibioprophylaxie s’appuiera en premier lieu sur une caractérisation du statut de la contamination infectieuse potentielle, en lien avec l’intervention chirurgicale (rupture de l’asepsie, par exemple) et l’organe considéré (tableaux 2 et 3).

En tout état de cause, l’appréciation de la balance bénéfice/risque devra s’appuyer sur l’expérience du chirurgien et de l’équipe soignante. Le choix de la stratégie anti-infectieuse prophylactique doit en effet prendre en compte la qualification de la situation sanitaire du type d’intervention, du niveau de contamination chirurgicale, des comorbidités, et du statut immunitaire du cheval et de son environnement. La gestion des risques nosocomiaux passe par une maîtrise des règles d’hygiène et d’asepsie et s’appuie sur des pratiques tendant à minimiser l’occurrence des situations à risque, qui peuvent déstabiliser la flore commensale [5]. Tondre le site chirurgical mais pas plus de 4 heures avant l’acte, éviter les mélanges de flores lors de la préparation de la zone, former et informer régulièrement le personnel quant au respect des standards d’hygiène, d’asepsie, de stérilité, de stérilisation et d’antisepsie sont autant d’exemples de mesures simples permettant une réduction de ces risques [14]. Le respect des doses et des schémas thérapeutiques actualisés concourt également à diminuer les risques.

Chirurgie digestive

La durée du traitement prophylactique en chirurgie digestive, et notamment lors d’une intervention pour des coliques, peut être étayée par plusieurs publications (photo 1) [2, 16, 19]. Aucune supériorité statistique n’est démontrée quant à l’intérêt d’un traitement postopératoire à base de pénicilline et de gentamicine pendant 5 jours versus 3 jours. Stockle et son équipe explorent les effets d’une réduction de la durée du traitement antibiotique postopératoire à moins de 3 jours [17]. Même si le taux d’infections des plaies chirurgicales lors de coliques reste dans les intervalles publiés (de 15 à 50 %), le lot de chevaux recevant 5 jours d’antibiothérapie (pénicilline-gentamicine) présente un taux d’infections de plaie inférieur (5,4 % versus 23,3 %) au lot sans antibiothérapie, selon le schéma thérapeutique des interventions classées comme “propres contaminées” stoppé à 24 heures et comprenant une injection de dose supplémentaire si la procédure dure plus de 3 heures [22]. L’effectif de chevaux inclus dans cet essai ne permet pas une puissance statistique supérieure à 60 %, mais il ouvre la réflexion. Ainsi, le compromis d’une antibiothérapie de 3 jours postchirurgie de coliques semble acceptable [8]. Le schéma thérapeutique est fondé sur des posologies de pénicilline procaïne de 22 000 à 25 000 UI/kg matin et soir et de gentamicine à raison de 6,6 mg/kg une fois toutes les 24 heures. Ces doses ne sont celles prévues dans les résumés des caractéristiques des produits (RCP) et le détenteur ou le propriétaire du cheval doit en être informé.

Chirurgie articulaire

D’après Stockle et ses collaborateurs, les interventions chirurgicales articulaires de type arthroscopie ne nécessitent pas la mise en œuvre d’une antibioprophylaxie systématique [18]. Une étude rétrospective recense les complications infectieuses postopératoires à la suite de procédures chirurgicales dites “propres” (plus précisément arthroscopie, bursoscopie, exérèse de métatarsien ou de métacarpien, fasciotomie, neurectomie, ténotomie). Sur un total de 463 interventions chirurgicales, un taux de 1,5 % de complications septiques est rapporté, sans différence significative entre le groupe ayant reçu une antibiothérapie et le lot non traité. Borg et son équipe, dans une étude portant sur des arthroscopies électives programmées sur 636 articulations, concluent que les traitements antibiotiques peropératoires, pour ce type d’interventions, ne réduisent pas la fréquence des complications infectieuses [4].

La métaphylaxie et la gourme

La gourme, une affection causée par la bactérie Streptococcus equi equi, se caractérise par une forte contagiosité et un portage chronique chez les chevaux sains, ce qui facilite les résurgences. Il est maintenant bien établi que le traitement antibiotique des chevaux atteints favorise le statut de porteur chronique. La gestion d’une épidémie de gourme passe alors par un tri des animaux atteints ou sains. Une surveillance clinique fréquente est donc importante. La métaphylaxie n’est pas justifiée en routine. Les chevaux qui présentent des signes de lésion ganglionnaire ou locale sans atteinte de l’état général (formes catarrhales) ne sont pas des candidats à une antibiothérapie. En revanche, une stimulation de la maturation, un lavage et/ou un drainage des zones d’abcédation doivent être pratiqués. Les chevaux qui ne manifestent pas de signes cliniques doivent simplement être isolés. Enfin, seuls les animaux qui présentent des signes généraux de complications (abcès métastatiques, purpura hémorragique, abcès des nœuds lymphatiques entraînant une obstruction des voies aériennes supérieures, manifestations cliniques sévères chez des poulains de moins de 3 mois) sont éligibles à une antibiothérapie. Dans ces cas, l’antibiotique de première ligne à utiliser est la pénicilline [3].

L’antibioprophylaxie lors d’affections néonatales

Une étude rétrospective, incluant 1 000 poulains pur-sang nés dans des haras au Royaume-Uni, a évalué l’utilisation prophylactique d’antibiotiques pour prévenir les maladies infectieuses chez les nouveau-nés. Aucune différence significative au niveau de l’incidence ou de la prévalence des maladies infectieuses à 30 jours n’est apparue entre le lot des poulains traités préventivement avec des antibiotiques et ceux qui n’en ont pas reçu dans ce cadre [24]. Bien que certains biais puissent modérer les résultats de l’étude, les auteurs concluent que la pratique de la prophylaxie ne peut pas être défendue. Aucune autre étude n’établit la supériorité d’une stratégie antibioprophylactique pour gérer ce type d’événement sanitaire. De plus, il est démontré que la systématisation d’une antibioprophylaxie en élevage équin pour prévenir les affections bactériennes chez les poulains augmente l’émergence de bactéries résistantes [1].

Antibioprophylaxie après la saillie ou l’insémination

Selon Baileys et Mangold, les traitements antibiotiques postsaillie ou postinsémination n’améliorent pas le taux de fertilité versus la mise en œuvre de lavages utérins et l’utilisation d’un agent ecbolique [10, 15]. Mangold révèle également que le respect des caractéristiques et des propriétés PK/PD des antibiotiques utilisés par voie intra-utérine n’est pas en adéquation avec une efficacité optimale, notamment pour les antibiotiques temps dépendants [10]. Le traitement des endométrites infectieuses à l’aide d’antibiotiques ne doit donc être mis en œuvre qu’après l’identification des bactéries responsables et ne constitue pas une solution compensatoire aux mauvaises mesures d’hygiène, ni une alternative aux lavages utérins accompagnés du traitement ecbolique (photo 2). L’utilisation des antibiotiques pour la prise en charge des contaminations bactériennes transitoires, à la suite d’une saillie ou d’une insémination, n’est que peu justifiable.

Conclusion

Les situations cliniques nécessitant la mise en œuvre d’une antibioprophylaxie ou d’une métaphylaxie sont assez rares en médecine, en pathologie néonatale et en reproduction équine. L’antibioprophylaxie chirurgicale est justifiée, mais elle ne doit pas se substituer aux bonnes pratiques d’hygiène et d’asepsie. De plus, elle doit être raisonnée et la durée de traitement la plus courte possible. Ces pratiques, souvent inspirées des procédés hospitaliers humains, mériteraient une évaluation via des études spécifiques en chirurgie vétérinaire, afin de préciser les situations, les conditions et la nécessité de leur mise en œuvre.

Références

1. Álvarez-Narváez S, Berghaus LJ, Morris ERA et coll. A common practice of widespread antimicrobial use in horse production promotes multi-drug resistance. Sci. Rep. 2020;10(1):911.

2. Archer DC. The use of antimicrobials in equine laparotomies. Proceedings ECVS, Athènes, Grèce, 2018.

3. Avef Antibio. Fiches antibio-pratiques équines : la gourme. https://www.avefantibio.com/_files/ugd/e75f27_18594b52d2fc4c49847c5329697126a8.pdf

4. Borg H, Carmalt JL. Postoperative septic arthritis after elective equine arthroscopy without antimicrobial prophylaxis. Vet. Surg. 2013;42(3):262-266.

5.  Canola PA, Faria APPA, Paula VB et coll. Antisepsys and profilatic antimicrobial therapy in prevention of surgical site infection of horses. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec. 2020;72(1):49-55.

6. Cole C. Basics of antimicrobial therapy for the horse. In: Equine Pharmacology. Wiley Blackwell. 2015:16-43.

7. Committee for Veterinary Medicinal Products (CVMP). Reflection paper on prophylactic use of antimicrobials in animals in the context of Article 107(3) of Regulation (EU) 2019/6. European Medicines Agency (EMA). 2022:44p.

8. Dunkel B, Johns IC. Antimicrobial use in critically ill horses. J. Vet. Emerg. Crit. Care (San Antonio). 2015;25(1):89-100.

9. Lallemand E. Comment utiliser les antibiotiques en péri-opératoire chez le cheval ? Nouv. Prat. Vét. Equine. 2015;10(36):22-28.

10. Mangold L. Comment utiliser les antibiotiques pour le traitement des endométrites infectieuses chez la jument. Nouv. Prat. Vét Equine. 2018;13(47):18-23.

11. Pezzanite LM, Griffenhagen GM, Krause DM et coll. Retrospective evaluation of association between perioperative antimicrobial protocol and complications following elective equine synovial endoscopy. Vet. Med. Sci. 2021;7(3):609-620.

12. Règlement (UE) 2019/6 du Parlement européen et du Conseil du 11 décembre 2018 relatif aux médicaments vétérinaires et abrogeant la directive 2001/82/CE. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/?uri=celex%3A32019R0006

13. Règlement (UE) 2019/4 du Parlement européen et du Conseil du 11 décembre 2018 concernant la fabrication, la mise sur le marché et l’utilisation d’aliments médicamenteux pour animaux, modifiant le Règlement (CE) n° 183/2005 du Parlement européen et du Conseil et abrogeant la directive 90/167/CEE du Conseil. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/FR/TXT/?uri=CELEX%3A32019R0004

14. Rocktäschel T, Renner-Martin K, Cuny C et coll. Surgical hand preparation in an equine hospital: comparison of general practice with a standardised protocol and characterisation of the methicillin-resistant Staphylococcus aureus recovered. PLoS One. 2020;15(12):e0242961.

15. Scott BC. (When) can we justify prophylactic antibiotic therapy in broodmare practice? BEVA congress, Liverpool, UK, 2022.

16. Steinman A, Kelmer G, Tatz AJ et coll. Perioperative antibiotics prophylaxis in equine surgical colic patients: are we doing the right thing? Isr. J. Vet. Med. 2015;70(1):3-6.

17. Stöckle SD, Failing K, Koene M et coll. Praeoperative amoxicillin and gentamicin in equine clean orthopaedic surgery: a randomised controlled study. Tierärztl. Umsch. 2018;37:34-41.

18. Stöckle SD, Failing K, Koene M et coll. Postoperative complications in equine elective, clean orthopaedic surgery with/without antibiotic prophylaxis. Tierarztl. Prax. Ausg. G Grosstiere Nutztiere. 2018;46(2):81-86.

19. Stöckle SD, Kannapin DA, Kauter AML et coll. A pilot randomised clinical trial comparing a short-term perioperative prophylaxis regimen to a long-term standard protocol in equine colic surgery. Antibiotics (Basel). 2021;10(5):587. 

20. Stoelting RK. Antibiotics In: Handbook of Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. Lippincott Williams & Wilkins. 1995:370-380.

21. Swedish Veterinary Society. The Swedish Veterinary Association’s Guidelines for the clinical use of antibiotics in the treatment of horses. 2013:67p.

22. The University of Melbourne. Australian veterinary prescribing guidelines. Equine surgical guidelines. 2016. https://vetantibiotics.science.unimelb.edu.au/equine-guidelines/equine-surgical-guidelines/

23. University College Dublin. Equine antimicrobial use guidelines. 2022:28p. https://assets.gov.ie/246259/efd59850-1944-452f-8725-958f67fe384d.pdf

24. Wohlfender FD, Barrelet FE, Doherr MG et coll. Diseases in neonatal foals. Part 1: the 30 day incidence of disease and the effect of prophylactic antimicrobial drug treatment during the first three days post partum. Equine Vet. J. 2009;41(2):179-185.

Résumé

La réglementation européenne précise les conditions du recours à la prophylaxie et à la métaphylaxie lors de la prescription d’une antibiothérapie. Son application par le prescripteur a été commentée par un comité d’experts. Les situations justifiant le recours à ces pratiques sont exceptionnelles. Les protocoles d’antibioprophylaxie utilisés en chirurgie humaine sont transposables en chirurgie vétérinaire. La durée des traitements est courte et encadre l’acte chirurgical. L’intérêt de la métaphylaxie en médecine équine n’est qu’exceptionnel. Le recours à l’antibiothérapie prophylactique ou métaphylactique ne doit pas se substituer à des pratiques de biosécurité et d’hygiène inappropriées.

Mots clés

Antibioprophylaxie, métaphylaxie, équidés, législation, chirurgie.

Summary

Update on the use of antibiotics for metaphylaxis and prophylaxis in equids

Recourse to prophylactic and metaphylactic use when prescribing antibiotic therapy is specified in the European regulations. Comments on the prescriber’s use of these methods were provided by a committee of experts. The situations justifying the use of these practices are exceptional. The antibiotic prophylaxis protocols used in human surgery are transposable to veterinary surgery. Treatment should be of short duration and dependant on the surgical act. The use of metaphylaxis in equine medicine is only exceptionally necessary. Prophylactic or metaphylactic antibiotic therapy should not be used as a substitute for inadequate biosecurity and hygiene practices.

Keywords

Antibiotic prophylaxis, metaphylaxis, equids, legislation, surgery.

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