L’imagerie des traumatismes de la tête chez le cheval - Pratique Vétérinaire Equine n° 0218 du 30/06/2023
Pratique Vétérinaire Equine n° 0218 du 30/06/2023

Article de synthèse - Imagerie

CAHIER SCIENTIFIQUE

Article de synthèse

Auteur(s) : Aurélie THOMAS-CANCIAN **, Marieke ZIMMERMAN ****

Fonctions :
** Service d’imagerie, département des sciences cliniques de VetAgro Sup, université de Lyon
**avenue Bourgelat 69380 Marcy-l’Étoile
***** Service d’imagerie, Via Nova Equine Services, Berkenbroekstraat 1 B-3960 Bree, Belgique

Plusieurs types de fracture et les atteintes du tissu cérébral sont identifiés et évalués précisément via l’imagerie. Le plan thérapeutique peut ensuite être établi et le pronostic précisé.

Les traumatismes de la tête sont relativement fréquents dans l’espèce équine [11]. L’anatomie de la tête est très complexe et souvent l’examen clinique est insuffisant pour établir un bilan lésionnel complet des traumatismes de cette région. L’imagerie joue donc un rôle important dans leur évaluation, en complément de l’endoscopie dans les cas d’épistaxis [11]. Selon la région et les structures atteintes, les techniques conventionnelles sont parfois trop limitées pour parvenir à un diagnostic de certitude. L’examen tomodensitométrique (scanner) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) deviennent de plus en plus accessibles [11]. Ces techniques d’imagerie en coupe permettent de s’affranchir des superpositions, qui représentent une limite majeure pour l’interprétation des radiographies de la tête [11]. Elles sont largement utilisées, en particulier le scanner, en médecine humaine et chez les carnivores domestiques pour l’évaluation des traumatismes crâniens [11, 14]. Cet article reprend les principales lésions traumatiques de la tête observées, et apporte pour chacune des précisions sur leur diagnostic par l’imagerie.

Les fractures de la tête

Les fractures de la tête sont fréquentes chez le cheval. Celles qui touchent la mandibule représentent les fractures les plus courantes dans cette zone. Les causes principales sont les coups par d’autres chevaux, les collisions et les chutes. L’extension et le type de fracture sont d’importants facteurs pronostiques, et l’imagerie joue un rôle déterminant dans leur évaluation [7].

Les techniques d’imagerie

La radiographie est généralement l’examen de première intention pour rechercher une fracture du crâne, et est parfois suffisante pour établir le diagnostic, en particulier lorsque la partie rostrale de la tête est concernée [11, 14]. Néanmoins, en raison de la morphologie complexe des os du crâne et de la superposition de nombreuses structures, l’interprétation des radiographies de la tête est complexe [11]. Parfois, de multiples vues tangentielles du site du traumatisme, avec des variations d’angulation, sont nécessaires pour détecter la fracture [11].

L’échographie peut être utile en complément pour mettre en évidence des discontinuités osseuses au niveau des structures superficielles et évaluer les tissus mous environnants, mais elle n’apporte que peu d’informations sur la configuration de la fracture [11]. Elle peut toutefois permettre de détecter certaines collections liquidiennes associées aux traumatismes, la présence de gaz dans les tissus mous adjacents et elle se révèle indispensable pour vérifier l’intégrité du globe oculaire lors d’une fracture impliquant la zone de l’orbite.

Le scanner est préférable à la radiographie pour la détection des fractures du crâne [2, 11]. Il permet d’estimer l’étendue exacte et la configuration de la fracture, d’identifier d’éventuels séquestres osseux et, le cas échéant, de planifier une intervention chirurgicale. De plus, le scanner offre un bilan détaillé des structures osseuses impliquées, d’importance clinique majeure mais souvent difficiles à évaluer via l’imagerie conventionnelle, telles que le canal infra-orbitaire, le conduit nasolacrymal, les foramens d’émergence des nerfs crâniens, la boîte crânienne, les articulations temporo-mandibulaires et les dents [11].

L’IRM n’est pas aussi performante pour évaluer l’intégrité osseuse du crâne et mettre en évidence des discontinuités osseuses subtiles. En effet, la moins bonne résolution spatiale de cette technique par rapport au scanner, et la présence de gaz dans les voies respiratoires (sinus, pharynx, poches gutturales) avec l’annulation de signal qui en découle, compliquent l’évaluation des structures osseuses adjacentes [2, 11].

Diagnostic

Les fractures de l’os incisif et de la mandibule

Les fractures de la mandibule sont les plus fréquentes, en particulier dans la partie rostrale [1, 7]. Souvent ouvertes dans la cavité orale, elles sont plus susceptibles d’être compliquées d’une infection [7]. La présence de signes radiographiques d’infection osseuse (ostéolyse, réactions périostées agressives) et de séquestres osseux est donc à rechercher dans ces cas. Si l’alvéole des dents est impliquée, une infection périapicale peut être associée à la fracture, matérialisée principalement par une ostéolyse, une sclérose périapicale et un aspect émoussé de la racine dentaire [1, 7]. Les fractures impliquant les branches et l’articulation temporo-mandibulaire sont plus rares [7]. Celles de la partie rostrale de la mandibule et de l’os incisif sont généralement bien identifiées par la radiographie (photos 1a à 1d). Les vues intra-orales et obliques sont particulièrement utiles dans cette zone [1, 7]. Si la fracture est complète, il est possible d’observer un déplacement de l’about fracturaire et l’absence subséquente de coaptation entre les arcades incisives [1]. Les fractures complexes et celles impliquant les branches de la mandibule et les articulations temporo-mandibulaires sont plus difficiles à évaluer à la radiographie, et peuvent nécessiter un examen tomodensitométrique pour pouvoir apprécier correctement l’étendue et la configuration de la lésion [1, 7]. D’une façon générale, lors de fracture du corps de la mandibule caudalement au diastème mandibulaire, des vues radiographiques de l’ensemble de la mandibule, y compris les branches et les articulations temporo-mandibulaires, permettent de s’assurer de l’absence d’une extension caudale et dorsale de la fracture. Pour vérifier l’intégrité des articulations temporo-mandibulaires à la radiographie, des vues obliques tangentielles spécifiques de chacune des articulations sont indiquées (vues rostral 35° latéral 50°ventral-caudo-dorsal obliques, figure 1 et photo 2) [1].

Les fractures sinusales

Les fractures des parois sinusales résultent généralement de traumatismes directs qui entraînent le déplacement des fragments osseux au sein de la cavité sinusale (fractures en dépression). L’imagerie est déterminante pour l’identification des discontinuités osseuses et des fragments au sein des sinus risquant d’évoluer en séquestre osseux, mais aussi pour guider le plan chirurgical [1]. La radiographie suffit parfois pour explorer ce type de fracture, mais le scanner permet de mieux en apprécier la configuration et de localiser plus précisément les fragments osseux, en vue d’une intervention chirurgicale. Ces lésions s’accompagnent fréquemment d’une hémorragie sinusale qui peut être détectée à la radiographie par l’observation d’une opacité augmentée dans les sinus, délimitée dorsalement par une ligne d’interface air-liquide (photo 3) [1].

Les fractures de la voûte crânienne et de la base du crâne

Les fractures de la voûte crânienne sont souvent associées à des lésions traumatiques cérébrales [7]. Selon la force de l’impact, l’os peut être simplement fissuré, ou comprimé vers l’encéphale (fractures en dépression ou embarrures) [7]. Elles se produisent parfois le long des lignes de suture. Les fractures de la base du crâne sont plus rares [7]. Le plus souvent, elles surviennent lorsqu’un cheval tire au renard et retombe en arrière [15]. Elles résultent de la traction et d’une avulsion des muscles droit ventral et long de la tête, qui s’insèrent sur les os basi-sphénoïde et basi-occipital formant la base du crâne (photos 4a et 4b) [15]. La radiographie permet parfois de détecter ces fractures par la mise en évidence de discontinuités osseuses, ou l’apparition d’une pneumocéphalie caractérisée par des images d’opacité aérique dans la voûte crânienne, secondaire à la pénétration de gaz dans la boîte crânienne [4, 7]. Lors de fracture de la base du crâne, des fragments peuvent être repérés ventralement aux os basi-sphénoïde et basi-occipital, parfois à proximité des os stylohyoïdes [1, 13]. La synchondrose qui unit ces deux os reste ouverte jusqu’à l’âge de 5 ans, et se matérialise sur les clichés radiographiques par un trait radiotransparent à ne pas confondre avec une fracture. Quelquefois le traumatisme provoque une séparation le long de cette synchondrose, et seul un décalage entre les deux os peut être visible, sans forcément de fragmentation, ce qui complique la détection de ces fractures chez les jeunes chevaux [1]. Une hémorragie peut être observée dans les poches gutturales sous-jacentes, matérialisée à la radiographie par une opacité augmentée en regard des poches gutturales éventuellement délimitée dorsalement par une ligne d’interface air-liquide [1, 13]. Un déplacement ventral du plafond du nasopharynx consécutif au comblement des poches gutturales est parfois visible. L’intérêt de la radiographie est souvent limité pour l’évaluation des fractures de la voûte crânienne et de la base du crâne en raison de sa faible sensibilité, car la sévérité des lésions et l’atteinte de l’encéphale ne peuvent être correctement identifiées [7]. Lorsqu’il est accessible, le scanner offre le bilan lésionnel le plus complet pour l’exploration de ce type de fractures [15].

Les fractures du processus paracondylaire

Le processus paracondylaire est une protubérance de l’occiput séparée du condyle occipital par la fosse condylaire qui sert d’insertion à plusieurs muscles, impliqués notamment dans la déglutition et l’ouverture de la bouche (photo 5a). Cranialement à la base du processus paracondylaire se situe le foramen stylomastoïdien d’où émerge le nerf facial. Les fractures du processus paracondylaire sont rares, mais elles peuvent provoquer des troubles neurologiques secondaires à l’atteinte du nerf facial, comme un encensement ou des défenses. Elles résultent de coups par un autre cheval, d’un étranglement et de chutes sur le dos. Ces fractures sont difficilement identifiables à la radiographie. Un fragment ou une orientation anormale du processus paracondylaire peuvent toutefois être visibles dans certains cas. Le scanner est nettement plus performant pour détecter ces fractures, avec une évaluation complète et précise de leur configuration, ainsi que des structures associées atteintes (photo 5b) [9].

Les fractures de l’orbite

Les fractures de l’orbite résultent de traumatismes dans la région oculaire [1, 8]. La partie dorsale de l’orbite, et en particulier l’arcade zygomatique, est la plus fréquemment atteinte [8]. Les lésions sont souvent ouvertes et peuvent se compliquer d’une atteinte de l’œil ou du conduit nasolacrymal, et secondairement d’une sinusite et d’une infection conduisant à la formation de séquestres [8]. Ces fractures sont généralement difficiles à décrire radiographiquement, mais sont plus facilement visibles sur des vues latérales [1]. Des vues radiographiques obliques tangentielles à l’orbite peuvent être réalisées en complément (par exemple, pour l’orbite droit, vue dextro 70° ventrale sinistro-dorsale oblique) (photo 6) [1, 8]. Sur le terrain, l’échographie peut aider à objectiver ces fractures, à visualiser des fragments osseux, des hématomes ou du gaz, et à vérifier par la même occasion l’intégrité du globe oculaire. Le scanner sera plus efficace pour évaluer ces fractures, et notamment pour localiser précisément les fragments osseux, détecter une infection concomitante et guider le traitement chirurgical (photos 7a et 7b).

Les lésions cérébrales traumatiques

Les lésions traumatiques du cerveau sont des atteintes du tissu cérébral qui altèrent de manière transitoire ou définitive la fonction cérébrale. Elles résultent de lésions des structures intracrâniennes secondaires à un traumatisme contondant ou pénétrant et, occasionnellement, de traumatismes induisant une flexion et une extension rapides de l’encolure [14]. La présence de ce type d’atteinte doit toujours être envisagée en cas de traumatisme crânien, et en particulier lors d’une lésion de la voûte et de la base du crâne, puisqu’elle se révèle déterminante pour la prise en charge. Un diagnostic précoce est donc nécessaire pour adapter le traitement [3, 14].

Les techniques d’imagerie

Pour évaluer les traumatismes crâniens chez le cheval, l’examen de première intention est la radiographie [14]. Si elle ne permet pas d’identifier la nature et l’étendue des lésions cérébrales, elle peut tout de même apporter, dans certains cas, des informations utiles sur l’intégrité de la boîte crânienne et caractériser certaines fractures à l’origine des lésions cérébrales traumatiques [5]. La détection d’une pneumocéphalie à la radiographie permet ainsi de diagnostiquer la présence d’une brèche ostéoméningée, sans forcément pouvoir identifier de fracture. La lésion traumatique cérébrale est généralement déduite de l’observation d’une effraction de la boîte crânienne et du tableau clinique [5]. Le scanner et l’IRM de la tête sont les techniques d’imagerie de choix pour l’évaluation des lésions cérébrales traumatiques, même si leur utilisation est limitée par leur accessibilité, leur coût, et l’anesthésie générale qu’elles nécessitent (obligatoire pour l’IRM cérébrale, pas toujours nécessaire pour l’examen tomodensitométrique de la tête parfois réalisé debout dans certains centres) [6, 11, 14]. Le scanner est optimal pour détecter ces lésions au cours des premières 24 heures après le traumatisme initial, notamment par sa capacité à détecter les hémorragies cérébrales en phase aiguë, et nécessite un temps d’anesthésie moins long, voire une simple sédation [11, 14]. L’IRM est supérieure au scanner pour la détection de ces lésions dans les 48 à 72 heures après le traumatisme, et possède la meilleure résolution en contraste tissulaire pour l’évaluation du parenchyme cérébral [3, 14]. Néanmoins, si la lésion cérébrale est associée à une fracture du crâne, le scanner sera supérieur pour un bilan lésionnel complet, car il est plus performant dans la détection et l’évaluation des fractures [11].

Diagnostic

Les lésions cérébrales traumatiques peuvent survenir avec ou sans fracture du crâne [14]. Les principaux traumatismes susceptibles de provoquer ces lésions sont les impacts sur les os couvrant la surface dorsale du cortex cérébral, c’est-à-dire les impacts frontaux et pariétaux [10]. Généralement, les fractures linéaires non déplacées ne provoquent pas de lésion cérébrale traumatique, contrairement aux fractures en dépression qui peuvent générer des lésions directes du cerveau et une augmentation de la pression intracrânienne [14]. Les fractures de la base du crâne chez les chevaux qui tirent au renard puis basculent en arrière et les fractures de l’os temporal peuvent également entraîner des lésions cérébrales traumatiques [10, 14].

Les atteintes cérébrales traumatiques sont classées en lésions primaires et secondaires (figure 2) [14]. Les primaires, qui résultent directement du traumatisme crânien, sont classées ultérieurement selon leur localisation intra-axiale ou extra-axiale [11, 14]. Les lésions traumatiques primaires intra-axiales regroupent les atteintes axonales, les contusions corticales (avec un degré variable d’hémorragie et d’œdème cortical) et les hématomes intracérébraux [11, 14]. Les lésions traumatiques primaires extra-axiales comprennent les hématomes épiduraux et sous-duraux, ainsi que les hémorragies sous-arachnoïdiennes et intraventriculaires [11, 14]. Les lésions cérébrales secondaires sont des complications des lésions traumatiques primaires résultant d’une interruption de la barrière hémato-méningée, qui provoquent un gonflement ou œdème cérébral, une réduction de la vascularisation et une nécrose cérébrales pouvant conduire à une hypertension intracrânienne [11, 14]. Survenant quelques minutes à quelques jours ou semaines après le traumatisme initial, elles sont souvent fatales, mais leurs conséquences peuvent parfois être évitées si un diagnostic précoce est établi [11, 14].

L’imagerie cérébrale en coupe permet de documenter l’étendue, la localisation, le type de lésion traumatique cérébrale primaire et de guider la prise en charge chirurgicale ou médicale, en réduisant ainsi l’apparition des lésions cérébrales traumatiques secondaires [14]. L’examen d’imagerie cérébrale doit être réalisé rapidement après le traumatisme initial ou si l’état clinique de l’animal se détériore, car un diagnostic rapide permet d’améliorer le pronostic [14]. Le diagnostic est établi via la détection à l’IRM ou au scanner d’un effet de masse et/ou d’un saignement intra-axial ou extra-axial, et éventuellement d’une hernie cérébrale, ainsi que par des changements d’atténuation (au scanner) ou d’intensité (à l’IRM) du parenchyme cérébral [3, 12, 14]. Les lésions peuvent se situer au niveau de l’impact (coup) et/ou du côté opposé (contrecoup) (photo 8) [12]. Les lésions à l’opposé du point d’impact peuvent être plus étendues et plus sévères que celles situées au point d’impact [12].

Conclusion

Les traumatismes de la région de la tête sont fréquents chez le cheval et ont parfois des conséquences graves. L’évaluation la plus précise possible par l’imagerie sera nécessaire pour établir le diagnostic, mesurer le degré de sévérité de l’atteinte, guider le traitement et envisager un pronostic. La radiographie est généralement l’examen d’imagerie de première intention dans cette évaluation, en complément de l’endoscopie en cas d’épistaxis, et sera centrée sur la région atteinte avec, pour certaines zones, des vues complémentaires tangentielles pour une exploration complète. Lorsqu’elles sont accessibles, les techniques d’imagerie en coupe, et en particulier le scanner, offrent un bilan lésionnel plus complet et permettent d’orienter plus précisément la stratégie thérapeutique. Elles constituent les examens d’imagerie de choix pour l’évaluation des traumatismes de la région de la tête en médecine humaine et chez les carnivores domestiques, et seront à l’avenir probablement de plus en plus souvent utilisées pour l’espèce équine.

Références

1. Butler JA, Colles CM, Dyson SJ et coll. The head. In: Clinical Radiology of the Horse, 4th ed. Wiley Blackwell. 2016:449-530.

2. Crijns CP, Weller R, Vlaminck L et coll. Comparison between radiography and computed tomography for diagnosis of equine skull fractures. Equine Vet. Educ. 2019;31(10):543-550.

3. De Zani D, Binanti D, Riccaboni P et coll. Magnetic resonance features of closed head trauma in two foals. Equine Vet. Educ. 2013;25(10):493-498.

4. Dunkel B, Corley KTT, Johnson AL et coll. Pneumocephalus in five horses. Equine Vet. J. 2013;45(3):367-371.

5. Feary DJ, Magdesian KG, Aleman MA et coll. Traumatic brain injury in horses: 34 cases (1994-2004). J. Am. Vet. Med. Ass. 2007;231(2):259-266.

6. Ferrell EA, Gavin PR, Tucker RL et coll. Magnetic resonance imaging of neurologic disease in 12 horses. Vet. Radiol. Ultrasound 2002;43(6):510-516.

7. Fürst AE. Fractures of the head. In: Fractures in the Horse. Wiley Blackwell. 2022:747-778.

8. Gerding JC, Clode A, Gilger BC et coll. Equine orbital fractures: a review of 18 cases (2006-2013). Vet. Ophthalmol. 2014;17(Suppl 1):97-106.

9. Lischer CJ, Walliser U, Witzmann P et coll. Fracture of the paracondylar process in four horses: advantages of CT imaging. Equine Vet. J. 2005;37(5):483-487.

10. MacKay RJ. Brain injury after head trauma: pathophysiology, diagnosis and treatment. Vet. Clin. North Am. Equine Pract. 2004;20(1):199-216.

11. Manso-Diaz G, Taeymans O, Garcia-Lopez JM et coll. Application and indications of magnetic resonance imaging and computed tomography of the equine head. Equine Vet. Educ. 2021;33(1):31-46.

12. Morgan RE, Dunkel B, Spiro S et coll. Computed tomographic and magnetic resonance imaging of a coup contrecoup traumatic brain injury in a horse. Equine Vet. Educ. 2022;34(4):e151-e156.

13. Ramirez O 3rd, Jorgensen JS, Thrall DE. Imaging basilar skull fractures in the horse: a review. Vet. Radiol. Ultrasound. 1998;39(5):391-395.

14. Scrivani PV. Neuroimaging in horses with traumatic brain injury. Equine Vet. Educ. 2013;25(10):499-502.

15. Vitale V, Gascon E, Corradini I et coll. Basiphenoid fracture in two juvenile horses with different clinical presentation. Vet. Rec. Case Rep. 2021;9(3):e141.

Résumé

Les traumatismes de la tête sont fréquents chez le cheval et l’imagerie joue souvent un rôle déterminant dans l’évaluation de l’étendue des lésions, la planification du traitement et la détermination du pronostic. La radiographie est l’examen de première intention pour évaluer l’intégrité des structures osseuses et détecter les signes associés de certains traumatismes (saignements, pneumocéphalie). Elle est souvent suffisante pour évaluer la partie rostrale de la tête, qui est le site de fracture le plus courant chez le cheval, en particulier la mandibule. Pour les autres parties de la tête et notamment pour la boîte crânienne, la radiographie est peu sensible et l’imagerie en coupe offre le bilan lésionnel le plus complet. Le scanner est particulièrement performant pour détecter les fractures de la tête, évaluer leur configuration et la nature des structures atteintes. Il permet également d’explorer l’encéphale à la recherche de lésions traumatiques cérébrales, parfois associées aux traumatismes de la tête.

Mots-clés

Radiographie, échographie, scanner, imagerie, traumatisme, tête, encéphale.

Summary

Medical imaging of head injuries in the horse

Head injuries are common in horses and medical imaging often plays a key role in assessing the extent of injury, planning treatment and determining prognosis. Radiography is the first line of investigation to assess the integrity of the bony structures, and to detect associated signs of trauma, such as bleeding and pneumocephalus. Radiography is often sufficient to assess the rostral part of the head, which is the most common site of fracture in horses, particularly the mandible. Radiography is not very useful for evaluation of other parts of the head, especially the cranium, and cross-sectional medical imaging provides the most complete assessment of the lesions. CT scans, in particular, are very effective for detecting head fractures, assessing their configuration and the nature of the structures affected. The brain can also be examined and cerebral traumatic lesions, which are sometimes associated with head trauma, can also be detected.

Keywords

Radiography, ultrasonography, CT scan, medical imaging, trauma, head, brain.

Éléments à retenir

  • Les fractures de la partie rostrale de la mandibule sont les fractures de la tête les plus fréquentes.

  • Les fractures de la base du crâne s’accompagnent souvent d’un saignement dans les poches gutturales qui peut être visualisé à la radiographie.

  • Les traumatismes de la tête peuvent provoquer des lésions cérébrales pour lesquelles l’imagerie en coupe se révèle particulièrement utile.

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