Prise en charge chirurgicale des affections utérines chez la jument - Pratique Vétérinaire Equine n° 0217 du 15/03/2023
Pratique Vétérinaire Equine n° 0217 du 15/03/2023

Chirurgie

DOSSIER

Auteur(s) : Rolf M. EMBERTSON

Fonctions :
*Rood and Riddle Equine Hospital
**2150 Georgetown Road
***Lexington, KY 40511 (États-Unis)

Si la résolution d’une dystocie ou d’un prolapsus utérin est dictée par l’urgence, le retrait des kystes est en revanche planifié, de préférence quelques mois avant la saison de reproduction.

Plusieurs affections utérines peuvent nécessiter une prise en charge chirurgicale : certaines surviennent en période péri-partum, imposant souvent une intervention d’urgence, alors que d’autres, susceptibles d'affecter négativement la fertilité, peuvent être programmées. Selon l’affection à traiter, les procédures peuvent être mise en œuvre chez la jument debout ou sous anesthésie générale. L’objectif de cet article est de décrire les différentes approches envisageables, en partageant notamment l’expérience d’un grand centre hospitalier américain de référence.

La torsion utérine

La torsion utérine est une affection rare qui survient en fin de gestation et peut se manifester par des douleurs abdominales modérées à sévères de durée variable. Les fréquences cardiaque et respiratoire sont généralement élevées. L’examen le plus déterminant pour diagnostiquer cette affection est la palpation transrectale. Elle permet de détecter la présence d’une bande tissulaire tendue (le ligament large) qui adopte une orientation transversale et oblique, ventrale par rapport au rectum et dorsale par rapport à la position que devraient physiologiquement occuper le col et la partie caudale de l’utérus. L’orientation va dans le sens de la torsion (figure). Il peut alors être difficile d’avancer la main plus cranialement pour palper l’utérus gravide. Pour une personne peu expérimentée dans l’examen transrectal d’un cheval atteint de coliques, cette palpation prête parfois à confusion. Les résultats de deux études relativement récentes montrent que l’âge et la parité ne sont pas des facteurs de risque de torsion utérine [3, 11]. De même, aucune prédisposition raciale n’a pu être démontrée. Cependant, dans l’étude la plus importante, la population incluse était composée à plus de 75 % par des chevaux de selle (warmblood) ou de trait, ce qui suggère un terrain favorable chez les races de grande taille [11]. Dans les deux études, les taux de survie des juments et des poulains dépendent du stade gestationnel, et sont bien meilleurs à moins de 320 jours de gestation.

La réduction d’une torsion utérine peut être effectuée soit en faisant rouler la jument à l’aide d’une planche, soit via un abord abdominal (par le flanc chez une jument debout ou sous anesthésie générale, ou par une incision sur la ligne blanche), soit par la manipulation du fœtus par voie vaginale lorsque la gestation est arrivée à son terme. La méthode la plus sûre et la plus efficace est l’approche de l’abdomen par le flanc ou par la ligne blanche. L’abord par le flanc est réalisé du côté de la torsion utérine. Ainsi, lorsque le praticien placé caudalement constate que la torsion est dans le sens antihoraire, il pratique l’incision sur le flanc gauche. L’abord ventral s’effectue par la ligne blanche caudale, quelle que soit la direction de la torsion de l’utérus. Dans l’une des deux études, la méthode de réduction n’influe pas sur la survie de la jument, mais l’approche par le flanc réalisée à moins de 320 jours de gestation est associée à une meilleure survie du poulain [3]. Dans l’autre étude, le taux de survie des poulains à la suite d’un abord par le flanc chez une jument debout est plus élevé, quel que soit le stade de gestation. Lors de cette approche, la survie des juments est supérieure lorsque l’âge gestationnel est inférieur à 320 jours, mais 97 % des juments ont subi cette intervention à ce moment-là de la gestation. La survie des juments n’a pas été affectée par la méthode de réduction au-delà de 320 jours de gestation [11].

La dystocie

Les dystocies sont abordées dans cet article car c’est idéalement une équipe chirurgicale qui les prend en charge dans un contexte d’urgence. Ainsi, si une césarienne s’impose, le chirurgien peut intervenir immédiatement, dès l’admission de la jument dystocique à l'hôpital.

Facteur temps

La dystocie est l’une des rares urgences où chaque minute perdue peut se révéler fatale au poulain. Le taux de survie des poulains diminue ainsi fortement 45 à 60 minutes après la rupture de l’allantochorion [1]. Cependant, si le fœtus n’est pas engagé dans le canal pelvien, il peut encore survivre, dans certains cas, jusqu’à environ 150 minutes. La dystocie est généralement résolue sur le terrain, au sein de l’élevage. Néanmoins, si l’écurie est proche d’un centre hospitalier équin, le transport vers ce centre doit être envisagé. Pour obtenir un pourcentage élevé de poulains vivants et de juments poulinières en bonne santé après une dystocie, il est nécessaire de coordonner la prise en charge entre l’élevage et l’hôpital.

Procédures à mettre en œuvre

Il existe principalement quatre procédures pour résoudre une dystocie. Le poulinage vaginal assisté (assisted vaginal delivery) consiste à aider la jument, vigile ou sous sédation, à mettre bas. Cela implique généralement des manipulations mineures du poulain pour permettre son expulsion par voie vaginale. Lors d’une délivrance vaginale contrôlée (controlled vaginal delivery), la jument est anesthésiée et l’arrière-main est surélevée à 90 cm du sol environ. Cela permet au vétérinaire, qui contrôle le poulinage par voie vaginale, de manipuler le poulain en l’absence de contractions chez la jument. La fœtotomie vise de son côté à découper le fœtus mort en plusieurs parties pour permettre son extraction vaginale. Enfin, une césarienne peut être nécessaire, via un abord abdominal de l’utérus, généralement par la ligne blanche, pour extraire le poulain après l’incision utérine.

Prise de décision et étapes à suivre

Les différentes procédures utilisées pour résoudre cette complication dépendent de plusieurs facteurs, dont la durée de la dystocie, l’état de la jument et du poulain, la position du fœtus et l’expérience du praticien [10].

Dès la réception d’un appel d’urgence concernant une dystocie, l’équipe soignante, qui dans notre hôpital est composée d'un chirurgien, d'un interniste et de quatre internes, doit être opérationnelle en 10 à 20 minutes au maximum. La jument est examinée et anesthésiée au cours des 10 minutes qui suivent son arrivée à l’hôpital. Une délivrance vaginale contrôlée est tentée et chronométrée (photo 1). Habituellement, le poulain peut être manipulé et repositionné puis, après avoir lubrifié le vagin et l’utérus, l’arrière-main est redescendue et la jument est placée en décubitus latéral. Le poulain doit être extrait en 10 à 15 minutes. Si au bout d’un quart d’heure la délivrance manuelle n’a pas abouti ou si la résolution de la dystocie n’a pas progressé significativement, une césarienne est envisagée. Afin de gagner du temps, l’abdomen doit déjà avoir été tondu et partiellement préparé pendant la délivrance vaginale contrôlée. L’extraction du poulain par césarienne est à effectuer au cours des 20 minutes qui suivent la décision opératoire. Si l’équipe chirurgicale estime que la délivrance vaginale contrôlée a peu de chances d’aboutir, elle peut prendre la décision de réaliser une césarienne plus précocement. Lorsque le poulain est mort et que la délivrance vaginale contrôlée échoue, une fœtotomie est pratiquée au lieu d’une césarienne.

Le poulain est immédiatement placé sur une table ou un matelas, à l’extérieur de la salle d’opération, pour être réanimé. En général, la totalité du placenta est retirée pendant l’intervention, avant de placer la jument en salle de réveil. Parfois, des juments dystociques arrivent couchées dans le van et sont incapables de se tenir debout. Ces juments ont généralement subi plusieurs tentatives prolongées sur le terrain pour extraire le poulain. Ce dernier est souvent déjà mort et parfois une fœtotomie partielle a été réalisée. La délivrance vaginale contrôlée peut permettre l’extraction du poulain chez certaines de ces juments, mais pour la plupart d’entre elles, une césarienne s’impose.

La césarienne

Une césarienne élective doit être envisagée lors de doute concernant le bien-être voire la survie du poulain ou de la jument pendant la mise bas naturelle. Cela peut être le cas si le détroit pelvien présente des anomalies (ancien poulinage traumatique ou fracture pelvienne), lorsque le col de l’utérus n’est pas suffisamment ouvert (lésion et réparation cervicales antérieures) ou lors d’une hémorragie post-partum antérieure. Pour déterminer le moment de l’intervention, il est important d’attendre que le poulinage soit imminent en surveillant étroitement les signes annonciateurs et en suivant le dosage des électrolytes dans les sécrétions mammaires [4].

À l’hôpital, l’abord des césariennes est réalisé par la ligne blanche. La corne utérine qui contient les membres postérieurs est extériorisée. Des points d’appui sont placés à l’apex de la corne (au niveau des sabots postérieurs) et à la base de la corne (au niveau des jarrets) avant d’inciser la paroi utérine et l’allantochorion entre ces deux points (photo 2). La membrane amniotique est incisée et le fœtus est soulevé puis extrait de l’utérus (photo 3). Le cordon ombilical est clampé et sectionné, puis le poulain est placé sur un brancard mobile situé à proximité pour être réanimé par l’équipe médicale. L’allantochorion est séparé de l’endomètre le long des marges de l’incision, et tous les gros vaisseaux qui saignent abondamment sont ligaturés (photo 4). Un surjet simple hémostatique est effectué sur les marges de l’incision avec du fil de type polyglactine 910 USP 1 (décimale 4), puis la paroi utérine est suturée en deux plans avec, pour chacun, du fil de suture de type polyglactine 910 USP 2 (décimale 5). Le premier plan est refermé par un surjet simple ou enfouissant, et le second par un surjet enfouissant (photos 5 et 6). La cavité abdominale est lavée puis refermée de façon habituelle.

Très rarement, les membres postérieurs ne sont pas positionnés dans une corne utérine. L’utérus, non extériorisé de l’abdomen, est alors incisé au niveau du corps utérin. Comme la contamination abdominale est majorée pendant cette intervention, un lavage plus abondant est nécessaire avant de refermer l’abdomen.

Au cours des 30 dernières années, plus de 1 200 juments ont été traitées pour une dystocie dans notre hôpital. Environ 75 % de ces dystocies ont été résolues par la délivrance vaginale contrôlée, environ 22 % par césarienne et quelque 3 % par fœtotomie. Les taux de survie après une hospitalisation pour dystocie n’ont pas été calculés depuis plusieurs années, mais les données actuelles ne devraient pas être très éloignées des résultats antérieurs. Le taux de survie à la sortie de l’hôpital de l’ensemble des juments dystociques était de 92 % : il s’élevait à 94 % après une délivrance vaginale contrôlée, à 85 % après une césarienne (91 % sans fœtotomie, 65 % lors de fœtotomie partielle) et à 75 % après une fœtotomie. Le taux de survie des poulains nés après un part dystocique était globalement de 29 %, et s’élevait à 34 % à la suite d’une délivrance vaginale contrôlée et à 18 % après une césarienne (25 % sans compter les cas de fœtotomie partielle).

Le prolapsus utérin

Le prolapsus utérin est très rare et survient généralement au cours des 2 jours qui suivent le poulinage (photo 7). Il est souvent la conséquence d’efforts d’expulsion excessifs ou d’une tension lors de rétention placentaire. Les juments atteintes ressentent fréquemment un certain inconfort. Il est important de corriger cette affection dès que possible en raison de l’œdème et des traumatismes tissulaires qu’elle engendre. Il peut être difficile de replacer l’utérus chez une jument debout, même sous sédation importante, car les contractions réflexes continuent. La mise en œuvre d’une anesthésie péridurale se révèle alors bénéfique. Si l’écurie est proche d’un centre hospitalier ou si le prolapsus survient à l’hôpital, il est beaucoup plus facile de remettre en place l’utérus, après l’anesthésie de la jument, en élevant son arrière-main (photo 8). L’utérus est nettoyé pour enlever les débris, lavé puis remis en place à l’aide de la paume des mains pour éviter de déchirer sa paroi avec le bout des doigts. Il est important de s’assurer que les cornes utérines sont replacées dans leur position physiologique, et non partiellement inversées. Afin de prévenir les récidives, la vulve est ensuite refermée par une suture, en laissant une petite zone ouverte pour permettre la miction. La jument est maintenue sous antibiothérapie pendant 1 semaine et un lavage utérin est réalisé 36 à 48 heures plus tard. Bien que la suture vulvaire soit généralement recommandée, aucune récidive de prolapsus n’est rapportée. Une étude relève que 20 juments sur les 23 atteintes de prolapsus utérin ont survécu [2]. D’après l’expérience de l’auteur, si la correction intervient relativement tôt, le pronostic reproducteur est bon.

Les déchirures utérines

Les déchirures de l’utérus surviennent pendant le poulinage, mais ne sont généralement diagnostiquées que 1 à 3 jours après. De rares cas de déchirure utérine associée à une torsion utérine ou à un hydramnios sont rapportés. Une étude rétrospective a été menée dans notre hôpital, mais n’a donné lieu qu’à la publication d’un abstract [5]. Elle a porté sur 92 juments, chez lesquelles le diagnostic de déchirure utérine a été établi soit pendant l’intervention chirurgicale, soit par palpation vaginale, soit à l’autopsie. La plupart des poulinières traitées étaient des pur-sang, avec un âge médian de 11 ans et une parité médiane de 5 poulains. Une période médiane de 36 heures s’est écoulée entre la mise bas et l’établissement du diagnostic à l’hôpital. Chacune de ces variables présentait un large intervalle, tout comme les valeurs médianes des autres paramètres relevés chez les juments au moment du diagnostic : fréquence cardiaque mesurée à 64 battements par minute, fréquence respiratoire à 24 mouvements respiratoires par minute, température de 38,6 °C, numération leucocytaire dans le sang périphérique de 5 050/µl et numération leucocytaire dans le liquide péritonéal de 60 000/µl. Les signes les plus fréquents lors de l’examen initial étaient des coliques et de la fièvre. Chez la majorité des juments, le poulinage a été eutocique, alors qu'environ 30 % d’entre elles ont présenté une dystocie. L’examen échographique réalisé chez la plupart des juments a mis en évidence une quantité augmentée de liquide péritonéal hyperéchogène. De son côté, la palpation préopératoire par voie vaginale a permis de détecter la quasi-totalité des déchirures du corps de l’utérus et quelques déchirures des cornes utérines.

Les déchirures de la partie caudale du corps de l’utérus ont été réparées par voie vaginale, sur des juments debout, en général via une suture par points simples séparés avec un fil de polyglactine 910 USP 2 (décimale 5). Les déchirures de la partie craniale du corps utérin et des cornes de l’utérus ont été réparées via un abord par la ligne blanche caudale, le débridement des marges de la plaie puis la suture de la plaie en deux plans (photo 9). L’auteur utilise des fils de suture de polyglactine 910 USP 0 ou 1 (décimale 3,5 ou 4) pour réaliser un surjet simple appositionnel recouvert d’un surjet de Lembert invaginant pour assurer une bonne étanchéité de séreuse à séreuse (photo 10). Une fois la déchirure corrigée, la cavité abdominale est lavée et un drain mis en place pour permettre des lavages abdominaux postopératoires. Lors de la réparation des déchirures par voie vaginale, la cavité abdominale est lavée en phase postopératoire via la mise en place percutanée d’un drain abdominal ventral. Environ 20 % des juments opérées par l’abord ventral (ligne blanche) présentaient une affection abdominale concomitante telle que des adhérences, une autre déchirure utérine distincte de la première, une rupture vésicale ou des viscères digestifs, des déchirures du mésentère du petit côlon ou du ligament large de l’utérus. Environ 65 % des ruptures utérines étaient situées au niveau des cornes utérines dont 75 % intéressaient la corne droite.

Sur les 92 juments présentant une rupture utérine, 75 % ont survécu jusqu’à leur sortie de l’hôpital. Une correction chirurgicale de la rupture utérine a été réalisée chez 88 juments et 78 % d’entre elles ont survécu jusqu’à leur sortie. Une euthanasie a été pratiquée lors d’importantes adhérences abdominales, d’une rupture gastro-intestinale, d’une fracture pendant le réveil de l’anesthésie ou pour des raisons financières. Les autres causes de mortalité étaient une hémorragie de l’artère utérine et un choc endotoxémique. Environ 60 juments survivantes ont donné des produits. Parmi les juments saillies la même année, 64 % ont eu un poulain vivant l’année suivante. Parmi les juments saillies au cours de l’année qui a suivi la déchirure utérine, 77 % ont eu un poulain vivant l’année d’après.

Le traitement médical des ruptures utérines est rapporté comme une solution alternative raisonnable au traitement chirurgical [8]. Cependant, selon notre expérience, la prise en charge chirurgicale rapide des déchirures utérines représente une approche plus logique : elle prévient la poursuite de la contamination de la cavité abdominale et réduit le risque d’adhérences abdominales susceptibles d’engendrer des effets indésirables à court et long termes.

Certains auteurs décrivent aussi une approche laparoscopique pour la détection et la réparation des ruptures utérines chez des juments présentant des signes de péritonite en phase post-partum voire une infertilité depuis plusieurs mois [6, 9]. Néanmoins, l'abord par céliotomie caudale ventrale médiane permet également un lavage étendu de l'abdomen pour aider à résoudre la péritonite.

Les kystes utérins

Les kystes utérins sont beaucoup plus fréquents chez les juments âgées et relativement faciles à diagnostiquer via l’échographie. Ceux qui deviennent suffisamment gros ou nombreux pour nuire à la fertilité sont d’origine lymphatique et se trouvent le plus souvent à proximité de la base des cornes utérines (photo 11). Les kystes interfèrent avec la fertilité en entravant les mouvements normaux de l’embryon avant son implantation et/ou en empêchant un contact adéquat de l’allantochorion avec l’endomètre. Le traitement est généralement réservé aux juments qui présentent de nombreux kystes volumineux. Ils peuvent été traités par rupture manuelle, curetage mécanique, section à l’aide d’un lasso, électrocoagulation ou ablation au laser. D’après notre expérience, l’ablation au laser représente l’option thérapeutique la plus fréquente. Il est préférable d’adopter cette méthode lorsque le col de l’utérus est fermé, afin que l’air reste dans l’utérus et maintienne sa distension. Le vidéo-endoscope est inséré dans l’utérus qui est distendu avec de l’air et la fibre du laser diode est utilisée pour créer, par un effet thermique, un orifice dans le ou les kystes afin de drainer leur contenu liquidien. Le laser est ensuite employé pour l’ablation thermique de la paroi et de la base du kyste (photo 12). La fumée et le liquide kystique doivent être éliminés plusieurs fois au cours de la procédure. Il est recommandé de diriger le laser uniquement sur le kyste et sa base, en évitant l’endomètre pour ne pas entraîner de saignements susceptibles de gêner la visualisation et risquer de pénétrer la paroi de l’utérus. Les kystes de couleur bleutée contiennent souvent un peu de sang. Ils doivent en général être traités en dernier, pour réduire la quantité de sang potentiellement libérée dans l’utérus. Il est préférable de retirer les kystes quelques mois avant la saison de reproduction afin de disposer du temps nécessaire à l’élimination des débris résiduels laissés par le laser sur les kystes. L’utérus est lavé après la procédure au laser et pendant les 2 jours suivants.

Les néoplasies utérines

Les néoplasies utérines sont rares. Les tumeurs de l’utérus les plus courantes sont les léiomyomes et les léiomyosarcomes. Ils ont tendance à former des masses isolées situées dans le myomètre. Ils peuvent entraîner une infertilité au fur et à mesure qu’ils grossissent. La masse, palpée lors de l’examen transrectal ou identifiée à l’échographie, a tendance à former un renflement en direction de la lumière utérine à l’endoscopie. Ces tumeurs peuvent être retirées chirurgicalement via une incision pratiquée sur la ligne blanche caudale, entre l’ombilic et le tissu mammaire. D’après l’expérience de l’auteur, les masses sont généralement situées à la base des cornes, mais peuvent être proches de l’apex, voire du col utérin (photo 13). Elles ont tendance à être isolées, assez bien encapsulées et relativement faciles à disséquer de la paroi de l’utérus (photo 14). Le pronostic de fertilité, après leur retrait, est favorable.

Lors de masses situées près de l’extrémité des cornes, une ovariohystérectomie partielle est parfois réalisée via une incision paramédiane caudale et avec une approche laparoscopique manuellement assistée [7]. L'auteur s'interroge sur la nécessité d'enlever une partie de la corne et éventuellement l'ovaire dans ces cas.

Conclusion

Le chirurgien équin peut être sollicité à plusieurs niveaux et joue un rôle important en matière de reproduction. L’utérus de la jument est parfois le site d’une torsion, d’un prolapsus ou d’une déchirure, des affections qui peuvent nécessiter une intervention chirurgicale. Une césarienne s’impose parfois de façon urgente lors d’une dystocie, mais elle peut aussi être programmée en cas de doute concernant le bien-être du poulain ou de la jument, en attendant le plus possible les signes d’imminence du poulinage. Les kystes et les néoplasies utérines sont une cause d’infertilité. Ces lésions peuvent alors être retirées chirurgicalement pour améliorer le pronostic reproducteur.

Références

1. Byron CR, Embertson RM, Bernard WV et coll. Dystocia in referral hospital setting: approach and results. Equine Vet. J. 2003;35(1):82-85.

2. Causey R, Ruksznis D, Miles R. Field management of equine uterine prolapse in a Thoroughbred mare. Equine Vet. Educ. 2007;19(5):254-259.

3. Chaney KP, Holcombe SJ, LeBlanc MM et coll. The effect of uterine torsion on mare and foal survival: a retrospective study, 1985-2005. Equine Vet. J. 2007;39(1):33-36.

4. Christensen BW. Parturition. In: Equine Reproduction. Eds. McKinnon AO, Squires EL, Vaala WE, Varner DD. 2nd ed. Wiley Blackwell. 2011:2268-2276.

5. Claunch KM, Embertson RM, Woodie JB et coll. Diagnosis and surgical management of uterine tears in the mare. Proc. American Association of Equine Practitioners annual convention, Las Vegas. 2015;61:468.

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7. Heijltjes JM, Rijkenhuizen ABM, Hendriks WK et coll. Removal by laparoscopic partial ovariohysterectomy of a uterine leiomyoma assumed to have caused fetal death in a mare. Equine Vet. Educ. 2009;21(4):198-203.

8. Javsicas LH, Giguère S, Freeman DE et coll. Comparison of surgical and medical treatment of 49 postpartum mares with presumptive or confirmed uterine tears. Vet. Surg. 2010;39(2):254-260.

9. McNally TP, Rodgerson DH, Lu KG. Infertility in a mare with a chronic uterine tear, diagnosis and successful standing hand-assisted laparoscopic repair. Equine Vet. Educ. 2012;24:439-443.

10. Spirito MA. Review of how to triage a dystocia. Proc. American Association of Equine Practitioners annual convention. 2016;62:6-12.

11. Spoormakers TJP, Graat EAM, ter Braake F et coll. Mare and foal survival and subsequent fertility of mares treated for uterine torsion. Equine Vet. J. 2016;48(2):172-175.

Résumé

L’objectif de cet article est de décrire la prise en charge chirurgicale des affections utérines chez la poulinière. La première partie présente, à peu près dans l’ordre chronologique, ce qui peut survenir durant la période péripartum. Cela comprend la torsion utérine, la résolution d’une dystocie, la césarienne, le prolapsus utérin et les déchirures utérines. La seconde partie fait le point sur quelques affections susceptibles d’affecter négativement la fertilité, comme les kystes et les néoplasies de l’utérus.

Mots clés

Torsion utérine, dystocie, césarienne, prolapsus utérin, déchirures, kystes, néoplasie.

Summary

Surgical considerations for conditions affecting the uterus in the mare

The intent of this paper is to present surgical considerations for conditions that affect the uterus in the broodmare. The first part is written in a somewhat chronologic order of what can happen in the peri-parturient period. This includes uterine torsion, dystocia resolution, C-section, uterine prolapse, and uterine tears. This is followed by addressing a couple conditions that may adversely affect fertility, including uterine cysts and uterine neoplasia.

Keywords

Uterine torsion, dystocia, C-section, uterine prolapse, tears, cysts, neoplasia.

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