Coup d’œil factuel sur les solutions cosmétiques en ophtalmologie vétérinaire équine - Pratique Vétérinaire Equine n° 0217 du 15/03/2023
Pratique Vétérinaire Equine n° 0217 du 15/03/2023

Médecine factuelle - Ophtalmologie

CAHIER SCIENTIFIQUE

Médecine factuelle

Auteur(s) : Jenny JARRY*, Jean-Michel VANDEWEERD **

Fonctions :
*Namur Research Institute for Life Sciences (Narilis)
**Université de Namur
***61 rue de Bruxelles
****5000 Namur (Belgique)

Lors de sa prise de décision, le praticien doit tenir compte entre autres des attentes du propriétaire. Les avancées technologiques, notamment dans le domaine de l’impression en 3D, ouvrent la voie à des solutions innovantes.

L’œil équin est un organe particulièrement sensible dont le mécanisme fonctionnel se trouve rapidement altéré par diverses affections. Traumatismes, uvéites, glaucome, ulcères cornéens, kératites non traumatiques et processus néoplasiques sont des lésions fréquemment observées sur le terrain (photo 1). Une prise en charge rapide et adaptée, fondée sur un diagnostic précis, se révèle primordiale pour prévenir toute complication ou récidive. Dans certains cas, l’affection évolue vers des dommages oculaires irréversibles, une cécité et une douleur chronique. L’altération de la qualité de vie du cheval impose alors la réalisation d’une procédure chirurgicale de dernier recours : l’énucléation, l’éviscération ou l’exentération (encadré et figure 1). Ces interventions trouvent toute leur place dans la prise en charge thérapeutique des chevaux lorsque le pronostic fonctionnel est défavorable. Cependant, l’harmonie esthétique est souvent fortement compromise, ce qui influence notablement la perception sentimentale du propriétaire envers son animal et la valeur économique de ce dernier. À l’instar des prothèses et des implants proposés en médecine humaine, plusieurs solutions cosmétiques existent en médecine vétérinaire, chacune présentant des avantages et des inconvénients. L’objectif de cet article est de passer en revue les options présentées dans les données publiées au travers du prisme de la médecine factuelle.

Matériel et méthodes

Pour notre analyse, une sélection d’articles traitant des solutions cosmétiques en ophtalmologie vétérinaire est réalisée, après une recherche documentaire ciblée au sein de la base de données PubMed. Les articles concernant le chien sont délibérément retenus, car les informations dans d’autres espèces peuvent être inspirantes lorsqu’il s’agit de techniques peu documentées. Les mots clés « ocular implant, orbital implant, ocular prosthesis, equine ophthalmology, corneoscleral shell » sont utilisés et sept articles sont sélectionnés. Deux études d’intérêt, issues de la bibliographie des articles retenus, sont également incluses dans l’analyse, qui porte donc sur neuf publications. Chaque article sélectionné doit présenter au moins une solution cosmétique en ophtalmologie vétérinaire et avoir une date de publication ultérieure à 2003.

La validité des études est tout d’abord évaluée (tableau 1). L’existence de biais, le type et le design de chaque publication, les solutions mises en place pour pallier les biais et la présence d’analyses statistiques valides sont pris en compte. L’ensemble de ces critères permet de réaliser une gradation du niveau de validité des études considérées.

Résultats

Depuis 1990, trois articles de synthèse narrative se sont penchés sur les diverses solutions cosmétiques existant en ophtalmologie vétérinaire équine [4, 7, 10]. Ces publications ne présentent qu’une validité limitée dans la pyramide de l’évidence, mais elles sont régulièrement citées dans les données publiées. Nous avons donc décidé de recouper les informations présentées par l’article de synthèse le plus récent avec des articles de plus haut degré de validité, à la fois en médecine vétérinaire et humaine [10]. Cela a permis de définir l’existence de six solutions cosmétiques potentielles chez le cheval : les prothèses cornéo-sclérales, les prothèses intraoculaires, les implants orbitaires (seuls ou associés à une prothèse cornéo-sclérale), les sutures en maillage orbitaires, les lentilles de contact hydrophiles teintées et les tatouages cornéens (tableau 2 et figure 2).

Prothèse intraoculaire

Sélection des cas et complications

Trois articles portent sur l’éviscération et la pose d’une prothèse intraoculaire en silicone [6, 8, 13]. Cette procédure apparaît contre-indiquée en cas de néoplasies intraoculaires, d’endophtalmie ou panophtalmie, de kératite ou sclérite, d’atrophie du globe oculaire. Pour prévenir les complications postopératoires, les candidats doivent dans l’idéal présenter une sclère intacte et une cornée saine, ainsi qu’un film lacrymal  et des paupières fonctionnelles. Jeong et ses collaborateurs explorent tout particulièrement l’importance de l’intégrité de la cornée et avancent la possibilité d’utiliser ce type de prothèse en cas de dommages cornéens (lacération cornéenne chez le cheval ou ulcère stromal cornéen chez le chien), notamment grâce au recours à un flap conjonctival [6]. Un consensus reste à établir sur ce sujet. Les complications rapportées pour cette procédure sont l’ulcération stromale cornéenne, les écoulements purulents et la kératoconjonctivite sèche. Des facteurs de risque susceptibles d’accentuer la probabilité d’apparition sont avancés par Lin et son équipe : surexposition de la cornée, dommage de la cornée pendant l’intervention, déstabilisation de l’homéostasie cornéenne par la disparition du contenu de l’œil ou encore conséquence d’une kératite neurotrophique [8].

Les trois études proposent une description claire et précise du protocole de sélection des candidats (critères d’inclusion et d’exclusion), de prise en charge, de procédure chirurgicale et de suivi. Lin complète ces informations en préconisant une taille de prothèse idéale, 1 mm plus longue que le diamètre cornéen [8]. Le nombre de cas rapportés dans chaque étude est bien entendu une limite non négligeable.

Choix du matériau

Le choix du silicone comme constituant de la prothèse, comparé aux autres matériaux tels que le polyméthylmétacrylate (PMMA), est peu abordé dans les trois études. Toth et ses collaborateurs mentionnent certaines des caractéristiques avantageuses de ce matériau (souplesse, possibilité de stérilisation, économiquement abordable) [13]. Lin ajoute que le silicone est léger, inerte, non douloureux, non toxique et non antigénique [8].

Communication avec le propriétaire

Outre l’évaluation de l’état fonctionnel, douloureux et infectieux de l’œil, la communication avec le propriétaire tient une place prépondérante dans la prise de décision du praticien et dans la réussite de la prise en charge. Définir les attentes précises du propriétaire et les objectifs thérapeutiques souhaités, ainsi que rassembler un signalement et une anamnèse complète seraient d’une importance capitale. Les propriétaires qui souhaitent avoir recours à la pose d’une prothèse intraoculaire décrivent soit un émoi particulier face à l’altération de l’apparence de leur animal, soit un souhait de conservation de la valeur économique de ce dernier [13]. Un autre point important de la communication avec le propriétaire est l’explication des changements morphologiques de l’œil durant la période de cicatrisation postopératoire [6, 13]. Un œdème, une néovascularisation, une pigmentation cornéenne modérée, une hyperémie conjonctivale, des écoulements séreux et une fibrose peuvent en effet être observés. Le propriétaire doit être prévenu afin qu’il soit prêt à réaliser des soins et assurer une surveillance adaptés.

Dans les trois études, un suivi subjectif sur le long terme a été mis en place pour évaluer la satisfaction des propriétaires et l’apparence des animaux opérés. Dans cette optique, Lin et son équipe proposent une échelle de gradation de la satisfaction fondée sur quatre critères : l’apparence de l’animal, la facilité des soins postopératoires, le confort postopératoire et la médication administrée [8].

Implant orbitaire seul

Présentée dans trois études, la procédure d’énucléation peut être associée à la pose d’un implant orbitaire seul et à la suture des paupières par-dessus [2, 5, 11]. Betbeze et ses collaborateurs proposent une étude de cohorte prospective sur 20 chevaux subissant une énucléation sous-conjonctivale accompagnée de la pose d’un implant orbitaire en silicone et d’une suture des paupières [2]. L’objectif principal est d’évaluer l’incidence d’apparition des complications. Le choix de la procédure est justifié par sa rapidité, la limitation du traumatisme infligé aux tissus mous, l’amélioration supposée de l’apparence cosmétique postopératoire et la bonne couverture de l’implant par les tissus mous, réduisant ainsi le risque de complications. Palmer et son équipe ont mené une étude de cohorte rétrospective sur 186 chiens (215 yeux) afin de déterminer les indications cliniques d’une énucléation et le taux de complications lié à la pose d’un implant orbitaire en silicone accompagné d’une suture des paupières [11]. Enfin, Huppes et ses collaborateurs présentent une étude de cohorte rétrospective sur 107 chevaux pour déterminer le risque d’infection après une énucléation transpalpébrale et la pose d’un implant orbitaire seul [5].

Complications

Les complications consécutives à cette procédure sont un œdème palpébral, une ptose palpébrale, un écoulement séreux, une extrusion d’implant, une infection, le déplacement de l’implant et une irritation. Les facteurs de risque d’infection sont abordés dans les trois articles : la préparation minutieuse du site opératoire, l’instauration d’une check-list peropératoire, la rapidité de l’intervention, le temps de couverture antibiotique postopératoire, l’ouverture du sac conjonctival et le choix entre une procédure sous anesthésie générale ou sous sédation chez un animal debout sont autant d’éléments ayant un impact sur le risque infectieux [2, 5, 11]. Huppes insiste sur l’importance de ne pas employer cette procédure sur un site infectieux ou en présence d’un processus néoplasique [5].

Apparence postopératoire et communication avec le propriétaire

L’apparence des chevaux fait partie de critères évalués dans les trois études. Pour un résultat cosmétique optimal, la taille de l’implant doit être la plus large possible [2, 5]. Palmer et Huppes proposent des détails sur les types de suture employés, particulièrement utiles pour le praticien [5, 11]. 

Bien que subjective, l’évaluation sur le long terme de la satisfaction des propriétaires via un questionnaire téléphonique présente des résultats positifs [2, 11]. Les raisons d’insatisfaction, lorsqu’elles existent, reposent sur l’importance de la douleur postopératoire, l’âge de l’animal et un manque de communication pour aider au choix du propriétaire. Ce suivi permet de se rendre compte que les chevaux qui subissent cette procédure peuvent tout à fait retourner à une activité normale, moyennant un temps d’adaptation à la fois pour l’animal et le propriétaire [2, 5].

Limites des études

Plusieurs limites doivent être prises en compte pour porter un regard critique sur cette analyse, liées au manque de validité externe, à la présence de biais de sélection, de biais inhérents au questionnaire, de biais de suivi, à la limitation du nombre d’animaux, à l’implication de plusieurs chirurgiens dans les études, et à la surestimation des données collectées [5, 11].

Implant orbitaire associé à une prothèse oculaire

Deux articles sont retenus pour aborder l’énucléation accompagnée de la pose d’un implant orbitaire associé à une prothèse oculaire (coque cornéo-sclérale). Gilger et ses collaborateurs présentent un rapport de cas isolé chez un cheval ayant subi une énucléation myoconjonctivale combinée à la fixation d’un implant orbitaire en hydroxyapatite, enveloppé d’une sclère issue d’un donneur équin [3]. La place de cette étude dans la pyramide de preuves n’est pas très élevée. Cependant, sa valeur réside dans le détail des descriptions, dans les considérations présidant au choix thérapeutique, dans le protocole chirurgical, ainsi que dans la procédure de pose de l’implant. Park et son équipe proposent de leur côté une étude pilote sur le développement et la pose d’un implant orbitaire, poreux, biocompatible et imprimé en 3D chez deux chiens [12].

Dans les deux études, la pose d’une prothèse oculaire est décidée pour améliorer l’apparence de l’animal. Les indications, les contre-indications et les complications sont communes à celles décrites pour l’implant orbitaire seul. Le recours à l’impression en 3D apparaît comme une solution prometteuse, limitant les temps et les coûts de production (photo 2). Cependant, l’un des désavantages majeurs de l’utilisation de cette technique est l’investissement en équipements et matériaux d’impression en 3D. En outre, ces deux études présentent un nombre d’animaux extrêmement limité qui ne permet pas de tirer des conclusions globales. L’étude de Park se place comme une étude pilote [12]. De plus, malgré l’aval d’un comité d’éthique, des questions concernant sa mise en œuvre peuvent être soulevées, notamment concernant l’utilisation de chiens sains pour élaborer une intervention chirurgicale à visée esthétique.

Suture en maillage au sein de l’orbite

La publication de Maninchedda présente une étude rétrospective menée sur 37 chevaux [9]. Ces derniers ont subi une énucléation transpalpébrale, accompagnée d’une suture en maillage au niveau orbitaire. L’objectif principal de cette étude est d’évaluer l’apparition de complications sur le long terme, l’aspect esthétique et la satisfaction des propriétaires. Les indications pour cette procédure sont les mêmes que pour l’énucléation avec la pose d’un implant orbitaire. Toutefois, d’autres complications sont relevées par l’étude : la persistance d’un réflexe palpébral permanent, une dépigmentation et une photosensibilisation de la peau des paupières, un prurit et une difficulté de lavage de la cavité orbitaire renfoncée.

Les propriétaires sont questionnés à propos de l’apparence de leur animal lors d’un suivi postopératoire à long terme. Leur satisfaction apparaît mitigée : certains auraient préféré obtenir une meilleure apparence sans pour autant devoir payer plus cher ou augmenter le risque de complications postopératoires. Cette solution apparaît efficace dans les premiers mois de récupération mais, sur le long terme, les tissus mous se détendent et l’apparence générale se dégrade. Ce phénomène n’est pas particulièrement observé chez les carnivores domestiques. Les auteurs formulent également l’hypothèse que les sutures peuvent avoir lâché. Des propositions d’idées sont formulées dans l’étude pour tenter de prévenir cette complication, en améliorant l’ancrage au niveau de l’orbite ou en augmentant l’épaisseur des sutures. L’étude souligne que cette solution est économiquement plus abordable que les autres prothèses.

Autres solutions cosmétiques

Le recours aux lentilles de contact teintées, au tatouage cornéen et aux prothèses cornéo-sclérales seules n’est mentionné que dans les revues narratives. Elles apparaissent par conséquent anecdotiques et ne sont pas développées ici.

Discussion

Ce travail de synthèse met en exergue la nécessité de multiplier les études à haut niveau de preuves dans le domaine des solutions cosmétiques ophtalmologiques chez le cheval. Les publications actuelles comportent majoritairement des synthèses narratives, des rapports de cas isolés ou de séries de cas et des études de cohortes rétrospectives.

En médecine humaine, les publications relatives aux solutions cosmétiques ophtalmologiques incluent des revues systématiques et des études cliniques randomisées. Le vétérinaire a donc tout intérêt à en prendre connaissance et à croiser les informations obtenues avec celles des publications de médecine vétérinaire. À titre d’exemple, la revue systématique de Baino et Potestio propose une synthèse sur les implants orbitaires en médecine humaine [1]. Le vétérinaire y trouvera notamment les matériaux constitutifs des implants, accompagnés de leurs avantages et inconvénients.

Les avancées technologiques récentes, notamment dans le domaine de l’impression en 3D, ouvrent la voie à la réalisation de nouvelles études scientifiques proposant des solutions cosmétiques ophtalmologiques innovantes. Plus précisément, le faible coût de production ainsi que la rapidité d’impression rendent cette technologie particulièrement intéressante. La recherche bibliographique exhaustive est la première étape de la réalisation d’une étude à haute valeur de preuve. Elle doit permettre d’aboutir à une question de recherche précise en rapport avec une problématique actuelle. Dans le cas des implants orbitaires en médecine vétérinaire, il convient par exemple de déterminer quelle procédure chirurgicale va précéder la fixation de l’implant pour que ce dernier y soit adapté. Un défi de taille consiste à élaborer un prototype “idéal”, regroupant un ensemble de caractéristiques telles que biocompatibilité, légèreté, porosité, ergonomie, etc. Il devrait aussi être économiquement abordable, non abrasif, non résorbable et produit rapidement. L’adaptabilité de la conformation de l’implant à l’anatomie de l’animal est un objectif à garder à l’esprit. Pour un implant imprimé en 3D, il convient que ce prototype soit développé dans un logiciel de traitement d’images 3D et qu’il aboutisse à un fichier imprimable. Le choix du matériau d’impression en 3D doit être méticuleux.

Conclusion

Les données publiées actuelles suggèrent que le choix du vétérinaire doit être guidé non seulement par l’affection et les avantages et inconvénients de chaque solution cosmétique, mais aussi par les aspirations du propriétaire quant à l’apparence finale de son animal, le temps et les moyens financiers qu’il est prêt à investir, ainsi que ses capacités face à l’entretien d’une éventuelle prothèse et aux soins à effectuer.

Interventions chirurgicales ophtalmiques de dernier recours

L’éviscération consiste en l’exérèse de l’uvée (choroïde, corps ciliaires, iris), du cristallin, du corps vitré et de la rétine. La tunique fibreuse cornéo-sclérale, parfaitement intacte, est préservée. Toute suspicion d’atteinte traumatique, néoplasique ou infectieuse de la cornée ou de la sclère est une contre-indication majeure au choix de cette technique.

L’énucléation implique l’exérèse du globe oculaire dans sa totalité. Le chirurgien peut opter pour une technique sous-conjonctivale ou transpalpébrale. Les affections oculaires congénitales comme une microphtalmie, les processus néoplasiques et inflammatoires réfractaires à tout autre traitement, les endophtalmies et les traumatismes étendus du globe sont des indications pour cette procédure.

L’exentération représente le traitement des néoplasies oculaires les plus agressives par l’ablation de l’intégralité du contenu orbitaire.

Références

1. Baino F, Potestio I. Orbital implants: state-of-the-art review with emphasis on biomaterials and recent advances. Mater. Sci. Eng. C. Mater. Biol. Appl. 2016;69:1410-1428.

2. Betbeze CM, Dray SM, Fontenot RL. Subconjunctival enucleation with orbital implant placement in standing horses: 20 cases (2014-2017). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2021;258(6):661-667.

3. Gilger BC, Pizzirani S, Johnston LC et coll. Use of a hydroxyapatite orbital implant in a cosmetic corneoscleral prosthesis after enucleation in a horse. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2003;222(3):343-345, 316.

4. Hamor RE, Roberts SM, Severin GA et coll. Ocular cosmetic and prosthetic devices. Vet. Clin. North Am. Equine Pract. 1992;8(3):637-654.

5. Huppes T, Hermans H, Ensink JM. A retrospective analysis of the risk factors for surgical site infections and long-term follow-up after transpalpebral enucleation in horses. BMC Vet. Res. 2017;13(1):155.

6. Jeong M. Combined intraocular silicone prosthesis and conjunctival flap for glaucoma after corneal perforation in a dog. J. Vet. Clin. 2015;32(1):108-111.

7. Lavach JD, Severin GA. Equine ocular cosmesis. Vet. Clin. North Am. Large Anim. Pract. 1984;6(3):489-499.

8. Lin CT, Hu CK, Liu CH et coll. Surgical outcome and ocular complications of evisceration and intraocular prosthesis implantation in dogs with end stage glaucoma: a review of 20 cases. J. Vet. Med. Sci. 2007;69(8):847-850.

9. Maninchedda U, Nottrott K, Gangl M. Enucleation in equids with and without the use of an orbital suture meshwork implant: a retrospective study of 37 cases. Vet. Rec. 2015;177(14):367.

10. Michau TM, Gilger BC. Cosmetic globe surgery in the horse. Vet. Clin. North Am. Equine Pract. 2004;20(2):467-484, viii-ix.

11. Palmer SV, Velloso Ramos R, Woodoff-Leith ED et coll. Causes, outcomes, and owner satisfaction of dogs undergoing enucleation with orbital implant placement. Vet. Ophthalmol. 2021;24(4):346-353.

12. Park SY, An JH, Kwon H et coll. Custom-made artificial eyes using 3D printing for dogs: a preliminary study. PLoS One. 2020;15(11):e0242274.

13. Toth J, Huthmann S, Dikker L. Intrascleral ocular prosthesis following evisceration in thirteen horses. Pferdeheilkunde. 2014;30(2):153-164.

Résumé/Summary

Une synthèse des données publiées est réalisée pour identifier les solutions cosmétiques existant en ophtalmologie vétérinaire et répertorier leurs indications, contre-indications, avantages, inconvénients et complications éventuelles. La recherche bibliographique a permis de retenir neuf articles d’intérêt. L’efficacité et les risques inhérents à chaque solution ne sont pas valablement démontrés pour le moment. Les solutions incluent principalement les prothèses intraoculaires, les implants orbitaires seuls ou associés à une prothèse oculaire, et la suture en maillage au sein de l’orbite. Notre synthèse méthodique vise à présenter l’état des connaissances actuelles. L’accroissement du nombre d’études de qualité menées sur les diverses solutions cosmétiques à la disposition du praticien apparaît primordial.

Mots clés

Cheval, ophtalmologie, prothèse intraoculaire, implants orbitaires.

An overview of cosmetic solutions used in equine veterinary ophthalmology

A review of published data was carried out to identify the actual cosmetic solutions available in veterinary ophthalmology and to list their relevant indications, contra-indications, advantages, disadvantages and possible complications. Nine articles of interest were selected from the literature. The efficacy and risks of each solution have not yet been adequately demonstrated. The solutions mainly included intraocular prostheses, orbital implants alone or associated with an ocular prosthesis, and mesh sutures within the orbit. The aim of the review was to present the current information available in this field. It is important that the number of quality studies conducted on the various cosmetic solutions available to the practitioner is increased.

Mots clés

Horse, ophthalmology, intraocular prosthesis, orbital implants.

Éléments à retenir

Les principales solutions cosmétiques en ophtalmologie vétérinaire incluent les prothèses intraoculaires et les implants orbitaires, associés ou non à une prothèse oculaire.

Très utilisés en médecine humaine, les implants orbitaires combinés à une prothèse oculaire représentent la solution alternative offrant le meilleur résultat esthétique. Coût, difficulté de la procédure chirurgicale et entretien régulier rendent leur utilisation rare en médecine vétérinaire.

Les implants orbitaires seuls accompagnés d’une suture des paupières, souvent en silicone, préviennent le renfoncement de l’orbite, mais n’améliorent que relativement l’apparence de l’animal.

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