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Dermatologie équine
Auteur(s) : Peggy Moreau
Fonctions : Clinique équine
de la Boisrie
61500 Chailloué
D’origine bactérienne ou fongique, ces lymphangites atteignent les équidés surtout dans certaines régions du monde. En France, elles sont suspectées lors de signes cliniques typiques notamment chez les chevaux ayant voyagé.
Les lymphangites sont définies comme des infections des vaisseaux lymphatiques, pouvant diffuser aux tissus mous (derme et tissu sous-cutané) environnants et, parfois, aux nœuds lymphatiques régionaux. Elles ont une importance médicale (douleur sévère, signes généraux, complications, séquelles), mais également économique dans certains pays où les chevaux sont utilisés comme outil de travail. En France, les lymphangites sont souvent sporadiques et d’origine bactérienne (Staphylococcus, Streptococcus), probablement par infection d’abrasions de la peau. En pratique, il est communément appelé “lymphangite” une tuméfaction diffuse d’un (ou de plusieurs) membre (s) qui est chaud et douloureux, plus ou moins associée à de l’hyperthermie. En réalité, le système lymphatique est rarement impliqué, mais cliniquement il peut être difficile de distinguer une lymphangite d’une cellulite (encadré 1). Les cellulites se caractérisent par une inflammation diffuse et une tuméfaction des tissus mous sous-cutanés [1]. Elles peuvent être secondaires à des traumatismes ou à une infection (plaie pénétrante, abrasions de la peau). Dans certaines parties du monde, il existe des lymphangites spécifiques, bactériennes à Corynebacterium pseudotuberculosis ou fongiques (sporotrichose ou histoplasmose) dans des régions chaudes et humides. L’épidémiologie, les signes cliniques, le diagnostic et le traitement de ces lymphangites “exotiques” sont décrits pour chaque agent étiologique. Le diagnostic différentiel est commun pour toutes ces affections (encadré 2).
La sporotrichose est une mycose chronique sporadique qui atteint la peau, le tissu sous-cutané et les tissus lymphatiques, causée par l’élément fongique Sporothrix schenckii. Ce champignon, qui vit dans l’environnement, est dimorphique (sous forme de levure dans les tissus et en culture à 37 °C, mais sous forme d’hyphe filamenteux à 30 °C). La forme filamenteuse se retrouve dans l’environnement, sur les plantes ou sur la matière en décomposition [9, 18, 21].
La sporotrichose est une maladie rare qui touche les humains (à la suite de piqûres, en particulier les horticulteurs [piqûres de roses], les paysagistes, les forestiers et les menuisiers) et les animaux. La prévalence n’est pas connue. La maladie est plus fréquente dans les régions tropicales, bien qu’elle puisse se développer dans toutes les régions du monde, dont l’Europe, si les conditions environnementales sont propices (forte humidité [80 à 85 %] et température de 25 à 28 °C) [9]. L’infection se développe lorsque le champignon est inoculé de façon traumatique dans la peau (petites plaies, abrasions de la peau, etc.) [9]. Après 3 à 5 semaines, l’infection se propage au tissu sous-cutané et gagne les vaisseaux lymphatiques et peut s’étendre jusqu’aux nœuds lymphatiques proximaux. Très rarement, l’infection diffuse par voie hématogène, avec implication, dans cette forme disséminée, des poumons, du foie, de la rate et des reins [9, 21]. La sporotrichose est une zoonose, en particulier entre le chat et l’homme, et bien qu’aucun cas de transmission du cheval à l’homme n’ait été décrit, des mesures de protection doivent être prises lors de la manipulation des chevaux.
Les parties distales des membres sont les zones majoritairement atteintes, bien que toutes les zones du corps puissent être touchées [21]. Les lésions apparaissent comme des nodules indolores, non prurigineux, fermes et bien démarqués [18]. Les nodules grossissent lentement et s’ulcèrent en libérant un pus crémeux, jaune à marron ou gris, avec une surface croûteuse [21]. L’infection peut rester localisée ou s’étendre au système lymphatique. Dans la forme localisée, les nodules cutanés sont multifocaux et ne suivent pas forcément les trajets lymphatiques [9]. Dans la forme cutanéo-lymphatique, l’infection implique la peau, le tissu sous-cutané et les vaisseaux lymphatiques. Ces derniers forment alors des cordons indurés avec des nodules sur leur trajet qui s’ulcèrent et drainent (photo 5) [9, 21, 26]. Les nœuds lymphatiques régionaux ne sont que très rarement impliqués [18]. Sans traitement, les lésions guérissent puis récidivent pendant plusieurs mois à années [9, 21].
Le diagnostic repose sur l’identification de levures caractéristiques dans le pus ou les tissus. Le prélèvement peut être réalisé sur un écouvillon de base, mais il est préférable de prélever de façon aseptique directement le pus par aspiration d’un nodule pour avoir une plus grande quantité de matière. L’organisme étant présent en faible quantité chez les chevaux, le diagnostic par cytologie ou histologie peut être difficile. L’histologie révèle une dermatite nodulaire à diffuse, suppurative à granulomateuse [9]. La mise en évidence de l’agent infectieux peut nécessiter des colorations spéciales (GMS, PAS(1)) ou l’immunohistochimie (anticorps antituberculeux) [8, 9]. Le diagnostic définitif repose sur la culture fongique sur milieu de Sabouraud et démonstration de la conversion d’hyphes en levure [21]. Cependant, la culture est lente (plusieurs semaines) et il existe un risque d’inoculation au manipulateur. En cas de suspicion de sporotrichose, la culture sur tissu est recommandée [9]. Des tests sérologiques sont disponibles (des titres supérieurs à 8 sont diagnostiques) [13]. Récemment, le diagnostic a été établi par polymerase chain reaction (PCR) sur tissu chez un chat [9].
L’iode est le traitement de choix : iodure de sodium(2) à 20 % (20 à 40 mg/kg par voie intraveineuse [IV], une fois par jour pendant 5 jours, puis par voie orale [PO] à la même dose), iodure de potassium(2) (10 à 40 mg/kg PO, une à deux fois par jour) ou dihydroiodure éthylène diamine (1 à 2 mg/kg de principe actif PO, une à deux fois par jour pendant 1 semaine puis 0,5 à 1 mg/kg, une fois par jour) [21, 26]. Le traitement est de longue durée (7 à 12 semaines pour amélioration). Pour éviter les récidives, le traitement doit être poursuivi au moins 4 semaines après résolution des signes cliniques. Il est, en général, bien toléré, mais les signes d’iodisme (fièvre, anorexie, toux, jetage, salivation, larmoiement, alopécie, troubles nerveux ou cardiaques) doivent être contrôlés et le traitement interrompu en cas d’apparition [9].
Les iodures ne doivent pas être administrés aux juments gestantes [21].
Le kétoconazole(2), l’itraconazole(2), le fluconazole(3) (1 mg/kg PO, une fois par jour) et l’amphotéricine B(3) sont efficaces chez les chats et les chiens, mais la disponibilité et le coût de ces traitements sont souvent limitants chez les équidés. Dans le cas d’un âne traité au fluconazole, celui-ci a apporté une amélioration de 75 %, mais jamais de résolution complète, et l’affection récidivait sans traitement [9].
In vitro, la terbinafine aurait une meilleure activité que l’itraconazole [19].
Des soins locaux tels qu’un débridement des lésions et l’application de solution iodée peuvent être associés au traitement systémique (photos 6a et 6b).
Le pronostic est réservé à bon, selon les possibilités de traitements. Des récidives sont associées à des traitements de trop courte durée, à l’utilisation de corticoïdes ou à des états immunosuppressifs [18].
La lymphangite épizootique est une maladie fongique chronique des équidés (chevaux, mules, ânes), très contagieuse, causée par Histoplasma capsulatum farciminosum.
Cette maladie a un impact économique dans les pays où les équidés sont utilisés pour travailler [17, 20].
Ce champignon est également dimorphique en fonction de la température.
La localisation est restreinte à l’Afrique du Nord, au Moyen-Orient et à certaines parties d’Asie dans des secteurs chauds et humides se trouvant entre 1 500 et 2 400 m d’altitude, et des cas ont été rapportés en Europe dans les pays bordant la Méditerranée, en particulier en Italie. Dans les autres pays d’Europe, il peut y avoir des cas sporadiques après l’importation de chevaux provenant de zones endémiques [3, 6, 14, 17, 20].
La maladie est transmise par des piqûres d’insectes ou par contact direct de petites plaies avec du matériel infecté (harnachement, litière, etc.), ou encore par inhalation, pour la forme pulmonaire. Le risque de contagion est élevé lorsque des chevaux sont concentrés (villes) et chez les animaux débilités (malnutrition, maladies, immunodépression) [17]. Il existe une association significative entre l’infestation par les tiques et la maladie chez les mules [6].
La prévalence est de 18 à 39 % dans les zones endémiques pour les chevaux et de 21 % pour les mules [3, 5, 6, 14].
L’organisme est très résistant dans l’environnement et dans les exsudats purulents [17].
L’incubation est d’environ 1 à 6 mois [4, 5, 20].
L’histoplasmose peut être une zoonose, en particulier chez les personnes immunodéprimées.
Il existe une forme cutanée, une forme ophtalmique et une forme pulmonaire.
Les premiers signes de la forme cutanée sont des nodules cutanés et sous-cutanés avec œdème et quelques nodules ulcérés qui peuvent d’abord passer inaperçus, et sont rarement douloureux. La reconnaissance, à ce stade, est importante pour le succès du traitement [17].
L’organisme diffuse ensuite localement et dans les vaisseaux lymphatiques, et la maladie évolue en lymphangite suppurative qui touche les membres, le tronc, les lèvres et les zones de frottement du harnachement (photos 7a et 7b). Il est possible d’observer un élargissement et une inflammation des vaisseaux lymphatiques, qui ont l’aspect d’une corde, avec lymphadénopathie et pyogranulomes cutanés. Les nodules cutanés s’ulcèrent le long des trajets lymphatiques, avec sécrétion d’un matériel purulent nauséabond. Certaines formes restent localisées à une région particulière alors que d’autres sont plus étendues [17, 20].
La plupart des cas n’ont pas de signes systémiques, bien que certains puissent affecter les cavités nasales, les poumons, les yeux et les articulations.
La forme oculaire atteint la conjonctive et la peau de la région périorbitaire. Les signes sont des sécrétions oculaires, de l’œdème des paupières avec des nodules des conjonctives et de la membrane nictitante. Cette forme est plus fréquente chez les ânes, dont les lésions sont plus prolifératives [20].
La forme pulmonaire est souvent fatale à la suite de la formation de granulome pulmonaire.
Le diagnostic peut être établi par cytologie (étalement direct sur une lame de matériel d’aspiration d’un nodule), qui met en évidence des levures typiques. À la coloration de Gram, les levures sont ovoïdes avec une forme de citron, isolées ou en groupe dans les macrophages ou extracellulaires [5]. La biopsie et la culture de pus ou de tissus sur milieu de Sabouraud permettent d’isoler et d’identifier le champignon, mais la croissance est très lente (4 à 8 semaines). Cinquante-huit pourcent des cas infectés sont détectés par culture [20]. Il existe aussi un risque d’inoculation au manipulateur.
Des tests sérologiques et des tests d’hypersensibilité cutanée (histofarcine intradermique) ont été décrits, mais ces méthodes ne permettent pas de différencier la forme active de la maladie d’une exposition antérieure ou d’une infection asymptomatique [7, 20].
Dans de nombreux pays, la lymphangite épizootique est une maladie à déclaration avec éradication. Cependant, dans les pays endémiques avec contexte socio-économique pauvre, l’éradication n’est pas envisageable. Le contrôle consiste à éduquer les propriétaires à de bonnes conditions d’hygiène (en particulier le harnachement), un contrôle des mouches, un dépistage des cas pour initier un traitement précoce, une restriction des déplacements des animaux atteints et, si possible, l’abattage des cas les plus sévères, qui sont source majeure de contagion [6, 14, 17].
L’organisme est sensible à l’amphotéricine B(3), à la nystatine(3) et au fluconazole(3), mais aucun de ces médicaments n’est disponible dans les régions où la maladie est endémique [17].
En pratique, chaque nodule est d’abord incisé, puis rincé quotidiennement avec de la solution iodée à 4 à 7,5 % pendant plusieurs semaines (au moins 6 semaines). Lorsque la maladie est sous contrôle, un tissu de granulation apparaît et les nodules se résolvent en formant de petites cicatrices. De l’iodure de potassium(2) (10 à 15 mg/kg, une fois par jour pendant 5 jours, puis 1 jour sur 2 pendant 4 semaines ou plus) peut compléter le traitement [14]. L’éventuelle apparition de signes d’iodisme doit être surveillée.
L’organisme persistant des mois dans l’environnement, la désinfection après chaque traitement est essentielle. Les désinfectants à base de peroxydes ou d’ammonium quaternaire ou les antifongiques sont efficaces [17].
Des essais de production de vaccins ont été tentés dans le passé avec un vaccin tué et un vaccin vivant modifié testé en Chine, mais il existe peu de données scientifiques concernant leur efficacité [17, 20]. Des études complémentaires seraient nécessaires pour le développement de vaccins, avec l’objectif de contrôler la maladie [14].
Le pronostic est bon si le traitement est initié en phase précoce, sinon il est mauvais. En l’absence de traitement, 95 % des chevaux ne guérissent pas [3]. La mortalité est faible (10 à 15 %), mais les conséquences économiques importantes, sans traitement adéquat [20].
La lymphangite ulcérative est une maladie rare, sporadique, contagieuse des vaisseaux lymphatiques de la peau des membres distaux, causée par Corynebacterium pseudotuberculosis seule ou en infections mixtes [16]. Sa distribution est mondiale, elle est souvent décrite en Amérique du Nord, avec une augmentation de sa fréquence ces dernières années [15].
Corynebacterium pseudotuberculosis est une bactérie Gram+, intracellulaire facultative, pléomorphe, qui peut survivre plus de 2 mois dans le foin et la litière et plus de 8 mois dans le sol. La forme la plus fréquente (91 % des cas) se caractérise par des abcès externes de la région thoracique et de l’abdomen. Moins fréquemment, Corynebacterium pseudotuberculosis forme des abcès internes (8 % des cas) et finalement affecte les membres sous la forme de lymphangite ulcérative (1 % des cas) [23, 25].
D’autres bactéries peuvent être impliquées, comme Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Rhodococcus equi, Pseudomonas aeruginosa et Actinobacillus equuli [16].
Le mode d’infection est spéculatif, mais il est postulé une voie d’entrée par des abrasions de la peau ou par les mouches [23, 25]. De mauvaises conditions d’hygiène sont un facteur de risque [16]. La maladie est saisonnière, pendant les mois secs de l’année, en Amérique du Nord, à partir de la fin de l’été, en automne et en début d’hiver (de septembre à janvier) [2, 11, 15, 25].
L’incubation est de 3 à 4 semaines [25].
Il existe trois syndromes majeurs de lymphangite :
- des abcès qui ne sont pas strictement une lymphangite. Cette forme est restreinte à certaines régions ;
- une pyodermite superficielle tronculaire qui commence par de petites papules douloureuses puis se développe en lésions circulaires. Ces zones peuvent s’étendre et coalescer ;
- une forme profonde avec œdème sévère d’un membre, jusqu’au coude pour un antérieur ou jusqu’au grasset pour un postérieur, associé à de la douleur. De l’exsudation peut apparaître en partie distale du membre, ainsi qu’un trajet induré par atteinte des vaisseaux lymphatiques en partie proximale. Des nodules se développent sur le trajet lymphatique. Occasionnellement, des ulcérations peuvent être observées, avec sécrétion d’un pus grumeleux verdâtre, guérissant rapidement et laissant seulement une cicatrice discrète. Les chevaux présentent une boiterie sévère, une hyperthermie, de l’abattement et de l’anorexie [16, 23, 25].
Les analyses sanguines révèlent une inflammation chronique non spécifique (anémie, leucocytose neutrophilique, hyperfibrinogénémie, hyperprotéinémie [hyperglobulinémie/hypoalbuminémie]) [23].
L’examen échographique révèle une cellulite diffuse avec de multiples abcès et, parfois, une lymphangiectasie.
La culture bactériologique des exsudats permet d’établir le diagnostic définitif et étiologique.
Le traitement repose sur l’association d’antibiotiques appropriés, administrés pendant une période prolongée (4 à 6 semaines), d’un anti-inflammatoire non stéroïdien et de soins locaux (drainage des abcès, bandage, hydrothérapie, marche) [11, 23, 25].
Les antibiotiques sont choisis en fonction de l’examen bactériologique et de l’antibiogramme, mais aussi selon leurs propriétés pharmacodynamiques. En effet, in vitro, Corynebacterium pseudotuberculosis est sensible à la plupart des antibiotiques (pénicilline, macrolides, tétracyclines, céphalosporines, fluoroquinolones(4), rifampicine(3,4)), mais étant une bactérie intracellulaire, l’antibiotique doit avoir une pénétration intracellulaire ainsi qu’une bonne activité dans les exsudats et le pus, comme les tétracyclines, les fluoroquinolones, la rifampicine [23].
Le drainage des abcès est important pour pouvoir utiliser des antibiotiques comme la pénicilline ou les associations triméthoprime-sulfamides, qui ne pénètrent pas bien dans les milieux suppuratifs [23].
Le pronostic est réservé car il existe un risque de récidive pour les infections à Corynebacterium pseudotuberculosis (8 à 37 %) [2, 11, 23]. Dans une étude menée sur quatre cas, un cheval a récidivé 4 semaines après l’arrêt du traitement antibiotique (ceftiofur-rifampicine puis triméthoprime-sulfamides-rifampicine pendant 3 semaines) [23].
Les chevaux peuvent présenter des répercussions de lymphœdème et de déformation chronique des membres, sans boiterie associée dans 75 % des cas [23].
En France, il est peu probable d’être confronté à ces lymphangites “exotiques”, cependant il est bon de connaître ces entités en cas de signes cliniques caractéristiques sur des chevaux ayant voyagé. Quel que soit l’agent pathogène en cause, les lymphangites pouvant avoir à la fois des répercussions médicales et économiques graves, elles doivent être diagnostiquées précocement pour qu’un traitement adapté soit mis en place. Le traitement systémique spécifique à base d’antibiotiques ou d’antifongiques est indispensable, mais les soins locaux (débridement des nodules, hydrothérapie, bandage, etc.) sont également importants pour augmenter les chances de guérison.
(1) GMS : Gomori methenamine silver ; PAS : periodic acid Schiff.
(2) Utilisation hors résumé des caractéristiques du produit.
(3) Médicament à usage humain.
(4) Antibiotiques d’importance critique dont l’emploi est réglementé (décret n° 2016-317 du 16 mars 2016 modifié). Ils ne devraient pas être utilisés en première intention. La rifampicine devrait être administrée en combinaison avec d’autres familles d’antibiotiques en raison du risque de résistance.
CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN
→ La prévalence de l’histoplasmose dépend de conditions géographiques spécifiques (altitude et climat).
→ Les lymphangites ulcératives sont une forme rare d’infection par Corynebacterium pseudotuberculosis.
→ Les iodures et les soins locaux des lésions sont les traitements des lymphangites fongiques.
→ Bien que les lymphangites bactériennes soient déclenchées par une infection, les antibiotiques seuls sont souvent insuffisants et peuvent être associés à des soins locaux et, en dernier recours, à des corticoïdes.
→ Les lymphangites sont souvent unilatérales et affectent généralement les membres postérieurs. L’enflure implique le membre entier, du pied au grasset ou au coude, et résulte en une raideur importante (photo 1). Les vaisseaux lymphatiques superficiels sont proéminents, du sérum peut suinter de la peau tendue (photo 2). Dans certains cas, la peau peut nécroser (photos 3a et 3b). Lors de cellulite, le membre est gonflé, induré, chaud et douloureux, au moins jusqu’à la région du carpe/métatarse, parfois de tout le membre et le cheval est boiteux (photo 4) [1]. De l’hyperthermie peut être présente dans les deux conditions.
→ L’échographie met en évidence de petites structures tubulaires tortueuses (vaisseaux lymphatiques) remplies de fluides pour les lymphangites et un épaississement et une augmentation de l’échogénicité des tissus sous-cutanés avec ou sans petites poches liquidiennes dans le cas des cellulites [12]. Si possible, une analyse bactériologique permet d’identifier la bactérie pour cibler le traitement antibiotique. Les bactéries les plus fréquemment impliquées sont Staphylococcus spp., Streptococcus spp. et E. coli, mais des cas de cellulites ont aussi été rapportés avec Rhodococcus equi, Pseudomonas aeruginosa et Actinobacillus equuli [1, 12, 22].
→ Le traitement consiste en l’administration d’antibiotiques systémiques à large spectre [24]. La prise en charge inclut des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour gérer la douleur et l’inflammation. Les soins locaux (hydrothérapie, bandage, marche, éventuellement des perfusions locorégionales d’antibiotiques, etc.) sont importants [10]. Des perfusions intraveineuses de fluides sont parfois nécessaires selon les répercussions sur l’état général [24]. Pour les lymphangites récalcitrantes, les antibiotiques seuls peuvent être insuffisants, les cas d’échec au traitement initial peuvent nécessiter des corticoïdes (dexaméthasone à 0,05 à 0,2 mg/kg puis à doses dégressives), qui doivent être utilisés avec parcimonie en raison du risque de fourbure, en particulier sur le membre controlatéral [10].
→ Le pronostic est variable. Les complications sont la fourbure, la nécrose cutanée, l’arthrite ou l’ostéomyélite, l’endotoxémie et l’azotémie [1, 12]. Un traitement approprié mis en place précocement peut résoudre les signes cliniques. Un épaississement persistant au-delà de 1 semaine peut entraîner une déformation chronique de la jambe. Les chevaux atteints de lymphangites sont enclins aux récidives [10].
- Sporotrichose (Sporothrix schenckii)
- Lymphangite épizootique (Histoplasma farciminosum)
- Lymphangite ulcérative (Corynebacterium pseudotuberculosis)
- Lymphangite bactérienne
- Cellulite
- Abcès de pied
- Morve (Pseudomonas mallei)
- Leishmaniose
- Mycétome
- Lymphome cutané
- Purpura hémorragique
- Sarcoïde malin
- Arthrite septique
