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Hypersensibilité cutanée
Auteur(s) : Didier Pin
Fonctions : Unité de dermatologie,
VetAgro Sup,
campus vétérinaire de Lyon
1, avenue Bourgelat
69280 Marcy-l’Étoile
Bien qu’il s’agisse de phénomènes d’hypersensibilité cutanée fréquents chez le cheval, plusieurs inconnues demeurent. Pour l’urticaire notamment, en l’absence de données scientifiques établies, la pathogénie est extrapolée de la médecine humaine.
L’urticaire est une maladie de peau faite de papules œdémateuses ou d’œdèmes profonds. Les papules sont identiques à celles induites par une piqûre d’ortie (en latin, urtica), d’où le nom d’urticaire. Il semble que, chez le cheval, comme chez l’homme, il s’agit d’une dermatose qui traduit une hypersensibilité, allergique (urticaire aiguë, en particulier avec des signes généraux tels que ceux décrits ci-dessous) ou, le plus souvent, non allergique (urticaire chronique, spontanée ou induite), dont l’étiologie est variée [13, 17, 19, 20].
L’urticaire est fréquente chez le cheval. Cet animal semble même être l’espèce domestique la plus sujette à cette affection. Elle est également fréquente chez l’homme puisqu’il est estimé que 20 % des personnes en souffriront une fois dans leur vie [8]. La prévalence et l’incidence de l’urticaire chez le cheval sont inconnues. Aucune prédisposition de sexe, d’âge ou de race n’est signalée dans les données publiées, même si les pur-sang (1 à 10 ans) et les chevaux de course, en particulier les galopeurs, seraient plus affectés [3, 18].
Lors de forme typique, il s’agit de papules et de plaques, parfois de nodules, érythémateux, dépressibles, bien délimités, parfois avec un bord rehaussé, d’une taille de 0,5 à 20 cm (photo 1a). Ces lésions gardent l’empreinte du doigt après pression. D’apparition soudaine, les lésions persistent le plus souvent durant quelques heures et disparaissent sans laisser de traces. Un prurit, d’intensité variable, peut être associé. La surface cutanée est d’apparence normale.
L’angiœdème est un œdème du tissu sous-cutané qui atteint les paupières, les lèvres, les muqueuses ou les organes génitaux externes (photo 1b).
Des variantes cliniques, plus ou moins déroutantes, peuvent être observées, telles que les formes à lésions de grande taille, chacune pouvant faire jusqu’à 20 voire 40 cm (photo 2), les formes dont les lésions ont un centre affaissé leur donnant un aspect annulaire (photo 3), et la forme en “drapé” (photo 4).
L’urticaire peut s’exprimer seule, c’est-à-dire que seule la peau est touchée, ou faire partie d’un tableau plus complexe incluant l’atteinte d’autres organes, tels que l’appareil respiratoire, de type dyspnée, l’appareil digestif, de type coliques ou diarrhée sévère, l’appareil circulatoire, de type hypotension ou choc circulatoire [2].
Chez l’homme, sont distinguées, d’une part, l’urticaire superficielle (dite classique) ou profonde (angiœdème), d’autre part, l’urticaire aiguë ou chronique. La forme aiguë se traduit par une ou plusieurs poussées qui évoluent pendant moins de 6 semaines ; la forme chronique est faite de poussées qui se succèdent pendant plus de 6 semaines [5]. Si une urticaire aiguë peut être allergique, il est important de retenir qu’une urticaire chronique n’est pas une allergie. Cette dernière forme concerne 2 à 5 % de la population humaine, 40 % évoluant pendant 10 ans, 20 % pendant 20 ans [5].
L’urticaire chronique peut être spontanée (UCS), c’est-à-dire qu’elle se déclenche spontanément, sans facteur identifié. C’est la forme la plus fréquente. Toutefois, bien qu’aucun facteur déclenchant ne soit identifié, le mécanisme peut être connu, comme, par exemple, l’auto-immunité par auto-anticorps dirigés contre des récepteurs présents à la surface des mastocytes [8]. À l’opposé, elle peut être induite par un facteur spécifique (UCInd) : il est alors possible de distinguer les urticaires physiques, induites par la lumière du soleil (urticaire solaire), la pression (urticaire retardée à la pression), la friction (dermographisme), le froid (urticaire au froid), la chaleur (urticaire à la chaleur), les vibrations (angiœdème aux vibrations), l’urticaire cholinergique, déclenchée par la chaleur, qu’elle soit d’origine externe ou interne (effort), l’urticaire de contact, déclenchée par le contact avec une substance spécifique, l’urticaire aquagénique, induite par le contact de l’eau (tableau). Le mécanisme d’action, non immunologique, de ces facteurs responsables d’UCInd est inconnu (figure). L’UCS est deux à trois fois plus fréquente que l’UCInd.
La pathogénie est complexe [1, 12]. La cellule centrale est le mastocyte cutané dont l’activation complète comporte trois phases. La première phase, immédiate, entraîne la libération de médiateurs contenus dans des granules cytoplasmiques, le plus important de ces médiateurs étant l’histamine. La deuxième phase, semi-retardée, a lieu 3 à 6 heures après l’activation et correspond à la libération de médiateurs nouvellement synthétisés, des prostaglandines et des leucotriènes qui entretiennent et augmentent l’inflammation et participent au recrutement cellulaire. La troisième phase, retardée, a lieu 12 à 24 heures après l’activation et permet le recrutement de cellules inflammatoires grâce à des cytokines et des chimiokines. Les phases semi-retardée et retardée ne s’expriment pas cliniquement dans les urticaires classiques qui sont, de loin, les plus fréquentes et qui correspondent à la succession de poussées d’urticaire typique décrite. L’activation du mastocyte peut se faire selon deux mécanismes, l’un immunologique, l’autre non immunologique [1, 12]. Si une urticaire aiguë peut être allergique, c’est-à-dire que l’activation du mastocyte est due à la fixation d’un allergène sur des IgE spécifiques ancrés à sa surface par leur récepteur membranaire (FcεR), elle peut aussi être non allergique, comme le sont pratiquement toutes les urticaires chroniques [4]. Dans ce cas, le mécanisme peut, tout de même, être immunologique et correspond :
- à un phénomène auto-immun lorsque des anticorps de type IgG, dirigés contre les IgE (anti-IgE) ou le récepteur des IgE (anti-FcεR), sont présents ;
- à un phénomène d’hypersensibilité de type III lorsque ce sont des complexes immuns circulants, formés d’IgG couplées à un antigène exogène (bactérien, par exemple) ou endogène (auto-immunité lors de lupus, par exemple) qui se fixent sur le récepteur membranaire des IgG ;
- à un phénomène d’hypersensibilité de type IV, retardée, lorsque des mastocytes, se comportant comme des cellules présentatrices d’antigène, présentent, grâce aux protéines du complexe majeur d’histocompatibilité de type I ou II qu’ils portent à leur surface, un antigène à des lymphocytes T, CD8+ ou CD4+, respectivement [1, 12].
L’activation non immunologique des mastocytes se fait sans intervention d’effecteurs de l’immunité spécifique. Elle est due à une sensibilité particulière des mastocytes à des stimulations non spécifiques. L’archétype en est la piqûre d’ortie ou l’injection intradermique d’un opiacé, par exemple la codéine, utilisée comme témoin positif des tests cutanés aux aéro-allergènes. En effet, la codéine, comme d’autres opiacés, induit, chez tous les individus, une dégranulation des mastocytes en se fixant sur le récepteur membranaire des opiacés [12]. Le mastocyte possède de nombreux récepteurs membranaires qui peuvent induire son activation par interaction avec leur ligand : TLR (toll-like receptor) et micro-organismes, récepteurs des composés du complément (C3a et C5a), récepteurs de neuromédiateurs, récepteurs d’opiacés, récepteurs de cytokines et de chimiokines. Le mécanisme d’activation du mastocyte par les facteurs physiques est inconnu. Enfin, des molécules intracellulaires peuvent être la cible directe de substances chimiques ou de protéines étrangères (xénobiotiques) qui, en se liant, pourraient induire l’activation non immunologique du mastocyte, sans interaction avec des récepteurs membranaires.
Le diagnostic est anamnestique et clinique.
Des formes trompeuses, mais qui ne sont pas des urticaires, sont les dermatoses caractérisées par des papules, des plaques ou des nodules exsudatifs ou hémorragiques, avec des croûtes, des érosions, des dépilations. Ces lésions sont souvent fixes, à l’inverse des lésions d’urticaire, qui sont fugaces. Seules ces formes atypiques peuvent compliquer le diagnostic différentiel avec, principalement, une pyodermite, un pemphigus foliacé, une dermatophytose, une néoplasie cutanée, des granulomes éosinophiliques, des piqûres d’insectes multiples, une vasculite, un purpura hémorragique, une artérite virale ou une anémie infectieuse (forme subaiguë). Des examens complémentaires (cytologie par calque ou cytoponction, raclages cutanés, examen direct de poils, culture fongique, biopsies cutanées) peuvent être mis en œuvre dans le cadre du diagnostic différentiel.
En pratique, deux situations se rencontrent :
- une urticaire, isolée, chez un cheval sans antécédent d’urticaire. Hormis des circonstances particulières de survenue, telles que l’administration d’un médicament dans l’heure qui a précédé, il est quasiment impossible d’en connaître le mécanisme (hypersensibilité ou bien allergie à IgE) ou la cause, et aucune exploration n’est nécessaire. Le diagnostic est aisé et ne requiert aucun examen. Seul le cas où l’urticaire s’accompagne de l’atteinte d’un autre organe (respiratoire, digestif ou cardio-circulatoire), traduisant une forme grave, peut-être de mécanisme allergique, donc potentiellement dangereuse, nécessite une surveillance, voire un traitement et une enquête afin de relever tous les événements survenus dans l’heure ou dans les 2 heures qui ont précédé ;
- l’urticaire se reproduit, à des intervalles de temps plus ou moins importants. Ce n’est que lors de poussées d’urticaire subintrantes, avec des lésions permanentes, qu’un diagnostic différentiel s’impose. Deux cas peuvent se présenter lors d’urticaire spontanée chronique :
- l’urticaire s’aggrave progressivement, de crise en crise, jusqu’à être à l’origine de signes généraux : une allergie immédiate, médiée par des IgE spécifiques d’un allergène, fixées à la surface des mastocytes cutanés ou d’autres organes, peut être suspectée. Une enquête est nécessaire afin de relever tous les événements survenus dans l’heure ou dans les 2 heures qui précèdent chaque crise, l’objectif étant d’identifier l’allergène qui induit l’activation mastocytaire. C’est le cas, chez l’homme, de l’allergie au venin d’hyménoptère ou à la cacahuète. À notre connaissance, aucun cas de ce type n’a été publié chez le cheval ;
- l’urticaire se reproduit à intervalles de temps variables, de quelques jours à quelques semaines, sans aggravation notable. Certaines crises, en particulier lors d’atteinte généralisée, peuvent, toutefois, s’accompagner de signes généraux tels que nausées, malaises, abattement, inconfort. Ces signes généraux sont dus à la grande quantité de médiateurs pro-inflammatoires, dont l’histamine, libérée subitement. Bien qu’il n’existe aucune donnée épidémiologique sur le sujet, ce cas semble être le plus fréquent. Dans ce cas, l’urticaire n’est pas allergique, c’est-à-dire qu’elle n’est pas due à des IgE spécifiques d’un allergène [4]. Il est donc inutile de faire des intradermoréactions ou des dosages d’IgE spécifiques à leur recherche. De plus, les intradermoréactions ne permettent pas d’établir le diagnostic d’allergie chez le cheval [7]. Cette forme d’urticaire, chronique, est également la forme la plus fréquente chez l’homme [9]. Bien qu’aucune démarche diagnostique ne soit décrite chez le cheval dans les publications, en s’inspirant de ce qui se fait chez l’homme, il convient de rechercher un certain nombre de facteurs déclenchants par une enquête sur les habitudes de vie et les circonstances d’apparition (foyer infectieux chronique [dentaire, podal, etc.], infestation parasitaire interne, aliment, traitement médicamenteux) ainsi que, selon les cas, par la pratique de tests d’induction par la pression, le froid, le chaud, l’exercice, voire les vibrations.
Le pronostic vital n’est, en général, absolument pas engagé. Lors d’urticaire chronique, le pronostic sportif peut l’être, en raison des lésions plus ou moins permanentes, de l’irritabilité du cheval (due à son inconfort) et du traitement à base de corticoïdes ou d’antihistaminiques.
Le traitement d’urgence d’une urticaire géante, ou d’un angiœdème potentiellement grave, consiste à recourir aux corticoïdes injectables. La question d’une prise en charge thérapeutique ne se pose que lors d’urticaire récidivante ou chronique. Il convient de déterminer le ou les facteurs déclenchants, de rechercher une affection sous-jacente et d’en réaliser l’éviction ou le traitement. La majorité des urticaires chroniques demeurent toutefois idiopathiques et le traitement symptomatique, empêchant les récidives, fait appel aux antihistaminiques anti-H1, administrables au long cours, avec une réduction de la dose, lente et progressive, sur plusieurs mois. L’hydroxyzine(3), à la dose de 1 à 4 mg/kg par jour, en deux administrations, la diphénhydramine(4), à la dose de 1 à 4 mg/kg par jour, en deux administrations, ou la chlorphéniramine(4), à la dose de 0,25 à 1 mg/kg par jour, en deux administrations, peuvent être utilisées. Dans ce cas, les corticoïdes(2) sont déconseillés, compte tenu du risque de cortico-dépendance [11].
Le granulome éosinophilique est un nodule cutané, ferme, bien circonscrit, à localisation dermique, parfois ulcéré, le plus souvent asymptomatique. Il est formé par un infiltrat dermique, très dense, de polynucléaires éosinophiles contenant, à l’examen histopathologique, des images de flammèches qui sont des foyers de dégranulation des polynucléaires éosinophiles engainant les faisceaux de collagène (anciennement appelés foyers de collagénolyse) [10, 13, 16].
L’étiologie est inconnue. Il pourrait s’agir d’une hypersensibilité aux piqûres d’insectes (qui expliquerait le caractère saisonnier de certains cas) ou à des traumatismes divers (qui expliquerait la localisation des lésions dans les zones de harnachement et de tonte ainsi que les trois cas décrits dans les données publiées, situés sur des sites d’injection de la jugulaire) [15].
Le granulome éosinophilique est une affection très répandue et fréquente qui apparaît, en général, au cours des périodes chaudes (des cas sont toutefois observés en hiver), sans prédisposition de sexe, d’âge ou de race.
Les lésions consistent en un ou plusieurs nodules, ronds et fermes, localisés dans le derme, d’un diamètre de 0,5 à 10 cm. La surface de la peau ainsi que les poils apparaissent normaux (photo 5). Toutefois, certains nodules deviennent alopéciques, s’ulcèrent et se couvrent de croûtes. Ils peuvent, alors, expulser par l’ulcère un amas de matériel blanchâtre, d’aspect caséeux.
Les lésions sont situées sur le garrot, le dos et l’encolure, plus rarement sur la croupe, au niveau de la crinière, du passage de sangle et du site d’injection jugulaire. Des cas d’éclosion multicentrique et profuse ont été signalés.
Les granulomes sont, en général, non prurigineux et indolores, bien que certains puissent être douloureux à la palpation.
L’évolution est chronique, s’étalant sur plusieurs semaines ou mois.
Le diagnostic différentiel inclut les autres dermatoses nodulaires asymptomatiques, de nature néoplasique (mastocytome, lymphome, sarcoïde nodulaire) ou inflammatoire, d’origine infectieuse (hypodermose, habronémose, leishmaniose, abcès, sporotrichose) ou stérile (kyste dermoïde, nécrose nodulaire axillaire, dermatite papuleuse unilatérale, urticaire, vasculite).
L’hypothèse, évoquée grâce à l’anamnèse et à l’examen clinique, est confortée par l’examen cytologique, qui montre un infiltrat riche en polynucléaires éosinophiles, et confirmée par l’examen histopathologique d’une biopsie du nodule.
L’examen histopathologique montre un épiderme plus ou moins acanthosique ou spongiotique, présentant parfois une exocytose de polynucléaires éosinophiles, et un derme massivement infiltré par des polynucléaires éosinophiles, des lymphocytes, des mastocytes, contenant des images de flammèches, foyers de matériel amorphe éosinophile, entourant des fibres de collagène et produit par la dégranulation d’éosinophiles (présence de major basic protein [MBP]) (photo 6). Parfois, ces foyers sont entourés par des macrophages et des cellules géantes plurinucléées disposés en palissade. Des lésions de folliculite ou de furonculose éosinophiliques peuvent être présentes.
Il n’existe pas, dans la majorité des cas, d’éosinophilie sanguine associée.
Le pronostic est bon. Les récidives ou une localisation gênant l’utilisation de l’animal sont toutefois des éléments péjoratifs.
L’abstention thérapeutique est la meilleure option si les lésions sont peu nombreuses et n’occasionnent aucune gêne. L’excision chirurgicale est envisageable face à un nodule unique ou à un petit nombre de nodules. Si les lésions sont nombreuses ou dans des localisations délicates, le traitement consiste en des injections intralésionnelles de glucocorticoïdes (triamcinolone, 3 à 5 mg par lésion ou méthylprednisolone, 5 à 10 mg par lésion), répétées à 2 semaines d’intervalle si nécessaire, ou en une corticothérapie(2) (prednisolone, 1 mg/kg par jour, pendant 10 à 14 jours, puis 0,5 mg/kg par jour pendant 10 à 14 jours).
Alors que la dermatite estivale récidivante est une hypersensibilité allergique (présence de lymphocytes T et d’anticorps spécifiques d’allergènes salivaires), l’urticaire, dans la grande majorité des cas, et le granulome éosinophilique sont des hypersensibilités non allergiques. L’urticaire chronique spontanée est, chez le cheval comme chez l’homme, une dermatose inflammatoire bénigne de cause inconnue et de mécanisme, vraisemblablement, auto-immun, dont le traitement repose sur l’administration d’antihistaminiques au long cours. Le granulome éosinophilique fait partie du diagnostic différentiel des dermatoses nodulaires. Si le diagnostic en est relativement aisé par examen cytologique ou histopathologique, la cause du granulome éosinophilique reste inconnue dans la plupart des cas. Le traitement repose sur la chirurgie ou sur une corticothérapie, locale ou générale.
(1) Voir l’article “Hypersensibilités aux piqûres d’insectes et dermatite estivale récidivante des équidés” de P. Bourdeau, dans ce numéro.
(2) Voir l’article “Anti-inflammatoires et immunomodulateurs en dermatologie équine” de P. Ciantar et coll., dans ce numéro.
(3) Utilisation hors résumé des caractéristiques du produit.
(4) Médicament à usage humain.
CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN
→ L’urticaire chronique spontanée n’est pas une allergie.
→ Le traitement de l’urticaire chronique repose sur l’administration d’antihistaminiques au long cours.
→ Le diagnostic du granulome éosinophilique se fait par examen cytologique ou histopathologique.
→ Le traitement du granulome éosinophilique fait appel à la chirurgie ou à une corticothérapie locale ou générale.
