La torsion utérine chez la jument

La torsion utérine chez la jument est une situation peu fréquente mais que nous rencontrons tous les ans, en hiver le plus souvent. Elle représente environ 5 à 10 % des urgences obstétricales, se rencontre dans toutes les races, peut-être davantage dans les races lourdes, mais apparaît bien moins fréquente que chez la vache (20 % des urgences) [³, ¹⁶, ²⁰]. L’étude récente de Spoormakers et coll. sur 189 cas montre que cette affection touche les juments de 2 à 24 ans (âge moyen de 9 ans) et ce, quel que soit le nombre des gestations précédentes [¹³]. Une étude rétrospective américaine récente menée sur 30 ans et dans quatre cliniques rapporte une prévalence d’environ un cas par an et dans une étude hollandaise sur 20 ans et, dans trois cliniques, la prévalence moyenne est de trois cas par an [¹, ¹³]. Dans notre clinique, nous traitons deux ou trois cas par an en moyenne.

Étiopathogénie : différences avec l’espèce bovine

Dans l’espèce bovine, la majorité des torsions utérines ont lieu peu de temps avant le part et peuvent impliquer le col et le vagin, tandis que, chez la jument, la torsion utérine survient principalement au cours du dernier trimestre de gestation et reste essentiellement ante-cervicale (seulement 4 % des torsions impliquent le col et le vagin) [⁴, ⁷]. Les publications rapportent des cas dès 4 à 5 mois de gestation chez la jument et plus des trois quarts des torsions ont lieu avant 320 jours [¹¹, ¹³]. Le sens de la rotation (horaire ou antihoraire) est un sujet de controverse et les études sont contradictoires sur la prévalence d’un sens plutôt qu’un autre. L’étiopathogénie reste floue ; certaines rotations discrètes (de 90°) seraient même présentes transitoirement chez des fœtus normaux qui cherchent à se remettre dans une position physiologique dorso-pubienne et certains rares cas de rotation à 180° semblent pouvoir se résoudre spontanément [³, ¹³]. Les facteurs favorisants seraient les mouvements intenses du fœtus, les juments qui se roulent, de possibles chutes, une taille importante du fœtus combinée à un faible volume de liquides fœtaux, une hypotonicité utérine, de longs mesometria et un abdomen profond [⁷]. Chez la vache, les torsions utérines sont plus fréquentes lorsque le fœtus est gros et le relever différent pourrait jouer un rôle (arrière-main en premier, à l’inverse de la jument qui se lève d’abord par les membres thoraciques). L’anatomie des ligaments larges est également différente : attache dorsale large chez les équidés (de L2 au sacrum) et attache plus ventrale chez les bovidés [⁶]. Enfin, les torsions utérines peuvent être aussi bien ante- que postcervicales chez la vache, alors qu’elles sont essentiellement ante-cervicales chez la jument.

Signes cliniques

Les signes cliniques de torsion utérine sont typiquement ceux d’une colique modérée à marquée, parfois chronique ou même récurrente, selon le degré de torsion et le délai de diagnostic. Un abattement, de l’anxiété, de la sudation et une douleur abdominale sont en général observés. Les rythmes cardiaque et respiratoire sont normaux ou légèrement augmentés, la température est normale et le transit intestinal n’est pas perturbé. La rotation peut varier de 90 à 540°, la durée des coliques avant diagnostic de 45 minutes à plusieurs jours, et quelques cas sont rapportés avec un délai de 2 mois [¹⁴]. L’administration d’antalgiques modérés permet souvent une régression passagère des coliques. Lors de rupture utérine, de la fièvre et la présence d’un choc hypovolémique caractéristique d’une rupture d’organe sont notées. La sévérité des symptômes semble corrélée à l’importance de la rotation et au stade de gestation qui impactent la vascularisation, à l’origine d’un œdème utérin et d’une hypoxie placentaire. Les rotations sévères semblent plus fréquentes lors de stade plus avancé de gestation [¹³]. La distinction d’une colique digestive peut être difficile et, dans certains cas, les deux affections sont présentes en même temps. Dans une étude, des lésions intestinales sont présentes dans 13 % de 69 cas de torsion utérine, tandis que, dans une autre, un seul cas sur 189 torsions utérines est associé à une lésion intestinale [⁷, ¹³]. Dans notre clinique nous n’avons pas noté de lésions intestinales associées.

Diagnostic

Le diagnostic est avant tout clinique et fourni par la palpation transrectale [⁸]. Ainsi, lors de coliques chez une jument gestante, le praticien doit palper chaque ligament large et chaque ovaire dans son prolongement. Lors de torsion utérine, les ligaments sont typiquement tendus de façon anormale et cette tension dépend du degré de torsion. Dans la majorité des cas, une palpation transrectale attentive, sous tranquillisation si nécessaire, permet de diagnostiquer le sens de la rotation : horaire ou antihoraire (^{figure 1}). Il ne semble pas qu’il se produise plus de rotations dans un sens que dans l’autre. Quand la rotation est sévère, si une partie du petit côlon est incarcérée entre les ligaments larges, ou si un tympanisme du côlon est présent, le sens de la rotation peut être plus difficile à évaluer, mais la tension anormale des deux ligaments larges reste le point clé à distinguer d’autres brides de tension digestives ou des tænia du côlon. Il est possible que certaines torsions utérines discrètes, d’environ 90°, soient consécutives à des déplacements du côlon ou à une affection du cæcum. Lorsque des lésions du tractus digestif sont associées à une torsion utérine, les signes cliniques sont alors ceux d’une colique abdominale. Dans deux cas rares de torsions utérines chroniques, les ligaments larges n’avaient pas été identifiés lors de la palpation transrectale et ils apparaissaient nécrosés lors de la chirurgie [²].

Lors de torsion proche du terme, la jument peut sembler être en dystocie ou en avortement, mais la torsion limite les contractions utérines et ne permet pas l’expulsion du fœtus [¹⁹]. Lors de la palpation transrectale, le praticien peut essayer d’évaluer la viabilité du fœtus, car sa mort peut être un critère de choix thérapeutique, mais cette palpation fœtale est souvent difficile. Si le fœtus est en partie dans la cavité abdominale, cela signe une rupture utérine. Si la paroi dorsale de l’utérus semble épaissie ou irrégulière, cela peut également indiquer une rupture utérine et un examen échographique transrectal et trans­abdominal approfondi doit être effectué.

Si la jument est à terme, l’examen du vagin peut être réalisé afin d’évaluer l’ouverture du col, la présence d’écoulements et la possibilité d’une détorsion manuelle intracervicale. Cependant, les torsions étant essentiellement ante-cervicales chez la jument, cet examen se révèle peu informatif au plan diagnostique et la palpation du col reste potentiellement risquée [⁹].

L’échographie transrectale ou transabdominale permet d’apporter des informations sur l’intégrité du placenta (épaisseur utéro-placentaire combinée), l’aspect des eaux fœtales, la vascularisation de l’utérus et la viabilité du fœtus. La présence de gaz utérin est un signe de mort fœtale. La présence anormale de liquide abdominal peut justifier une paracentèse échoguidée car délicate, compte tenu de la proximité de l’utérus contre la paroi abdominale. L’échographie permet également l’évaluation d’une partie du tractus digestif. La paracentèse abdominale n’est pas systématique, mais elle peut être utile pour objectiver une possible colique digestive associée ou lors de suspicion de rupture utérine. Lors de torsion utérine sans altération majeure de l’utérus, les caractéristiques du liquide abdominal sont celles d’un liquide physiologique, et elles ne varient pas avant ou après le poulinage [⁷].

Une fois que le diagnostic de torsion utérine est établi, le traitement doit être rapidement mis en place pour “détordre” l’utérus au plus vite. Plusieurs options thérapeutiques sont possibles.

Traitement

Rotation manuelle au travers du col utérin

La rotation manuelle transcervicale est une méthode rarement utilisée, car elle s’applique seulement aux torsions très proches du terme, pour un fœtus ayant maturé, et avec un col utérin suffisamment ouvert [¹⁵, ¹⁷, ¹⁹]. Selon Vasey, la torsion doit être inférieure à 270°, mais Vandeplassche et coll. rapportent six succès sur 10 juments, dont certaines avec une torsion de 540° [¹⁸, ¹⁹]. La jument n’est pas tranquillisée, mais une anesthésie épidurale est réalisée (espace C1/C2 ou S6/S1, à l’aide de xylazine 2 % 5 ml + xylocaïne 5 ml). Le col est passé, les membranes sont rompues afin de prendre appui sur le fœtus et, par ballotement progressif de 25 à 30 cm, la torsion est réduite. Cette technique permet de réduire 80 % des torsions à terme, selon Vandeplassche et coll., mais elle reste délicate lors de fœtus mort. Après réduction, soit la jument entame l’expulsion du fœtus, soit il est nécessaire de l’induire par ocytocine. Dans tous les cas, l’ouverture suffisante du col doit être vérifiée. En dernier recours, une césarienne peut être nécessaire.

Roulage de la jument sous anesthésie générale

La méthode du roulage sous anesthésie générale consiste à rouler la jument d’un décubitus latéral à l’autre, voire à effectuer un tour complet, tout en maintenant un point fixe sur le fœtus [³, ¹⁰, ²⁰]. Cette technique n’est envisageable que si le sens de la torsion est établi avec certitude (^{figure 2}). Le praticien vérifie ensuite si la torsion est réduite. Si elle ne l’est pas, le roulage est répété.

Cette technique nécessite de la place, au moins quatre ou cinq personnes et de l’expérience. L’anesthésie générale est effectuée en fixe (par exemple, triple drip : dans un 1 litre de soluté physiologique, détomidine 10 µg/kg + kétamine 2 mg/kg + guaïfénésine 50 mg/kg) à l’aide d’un cathéter. Afin de vérifier que l’utérus est en position physiologique, il est nécessaire d’effectuer une palpation transrectale sur la jument couchée ou en décubitus sternal, puis de renouveler l’examen, après réveil de l’anesthésie générale. Ce dernier point n’est pas toujours facile.

Le roulage est contre-indiqué à l’approche du terme, du fait du risque de rupture utérine [⁷]. Pour certains auteurs, le risque de séparation placentaire prématurée, d’avortement ou de mort de la poulinière est trop élevé, tandis que, pour d’autres, il s’agit d’une méthode utile, de routine, et moins onéreuse [³, ¹⁰, ¹⁹, ²⁰]. En raison de tous ces éléments, cette technique reste délicate et parfois décriée par ceux qui ne la pratiquent pas en routine.

Nous préférons la technique chirurgicale, considérant qu’elle nécessite moins de temps et moins de personnel.

Laparotomie par le flanc

La laparotomie par le flanc permet de remettre manuellement l’utérus en position physiologique, à l’aide du bras dans l’abdomen. La jument est tranquillisée dans un travail (à l’aide, par exemple, de détomidine à la dose de 20 µg/kg puis, 5 minutes plus tard, de butorphanol à la dose de 20 à 40 µg/kg), la zone chirurgicale est préparée aseptiquement et une anesthésie locale est réalisée avant l’incision cutanée du flanc (fosse paralombaire, sous la corde du muscle oblique interne). La paroi abdominale est incisée par la technique classique d’ouverture en grille (^{photo 1}). Les trois plans musculaires abdominaux (externe, interne, transverse) sont incisés sur 20 cm environ, le péritoine est ponctionné manuellement, puis le praticien passe facilement la main et ensuite le bras dans l’abdomen. La main est passée ventralement le long de la paroi abdominale et de la paroi utérine et cherche un membre du fœtus du côté opposé, idéalement un jarret, sur lequel prendre appui. L’objectif est d’effectuer une détorsion progressive par rotation inverse de l’utérus, grâce à des mouvements de balancier de plus en plus grands, en tirant vers soi l’utérus ventral, puis, à la fin du dernier mouvement de balancier, en tirant l’utérus ventral et en le repoussant dorsalement. La détorsion se fait ainsi dans le sens contraire de la rotation/torsion initiale (^{photo 2}). Lors de rotation vers la droite, il est plus simple d’ouvrir du côté droit pour tirer vers soi la partie éloignée du fœtus. Si le sens de la torsion n’est pas établi, certains praticiens préfèrent ouvrir du côté gauche pour éviter le cæcum. Un second praticien peut palper la jument par voie transrectale au cours de la procédure afin d’objectiver la remise en place correcte et la palpation physiologique des deux ligaments larges. Dans notre expérience, l’ouverture d’un côté ou de l’autre n’a pas occasionné de gêne particulière liée à la présence du côlon flottant ou du cæcum.

Dans notre clinique, cette technique pratiquée en routine donne de très bons résultats, mais reste classiquement plus difficile au-delà du 10^e mois de gestation, en raison du poids du fœtus. Dans ce cas, le praticien peut agrandir l’incision afin de passer deux bras dans l’abdomen, un bras ventral tirant le fœtus et l’utérus vers soi et l’autre bras, plus dorsal, repoussant le fœtus et l’utérus. Il est également possible de réaliser une seconde incision paralombaire de l’autre côté, afin qu’un second praticien aide à la manœuvre (^{photo 3}). Après réduction de la torsion, il est important d’évaluer l’intégrité et l’aspect de l’utérus (œdème, hémorragie, nécrose, lacération), puis de s’assurer de la viabilité du fœtus car, si celui-ci est mort, il est nécessaire de procéder à son expulsion manuelle per-vaginum ou par césarienne.

L’incision de la laparotomie est fermée en trois plans musculaires suturés séparément, puis un plan sous-cutané et la peau. La jument reçoit pendant 3 jours un traitement antibiotique ­(triméthoprime-sulfamides), des anti­inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et une supplémentation progestéronique pendant 1 semaine lorsque le fœtus est viable (altrénogest à la dose de 0,088 mg/kg/j). Un œdème local discret à modéré est fréquemment observé sur et autour de la plaie chirurgicale, mais la pose d’un drain ne se justifie que lors d’incision de grande taille. Assez fréquemment, la jument repart de la clinique le jour même ou le lendemain.

Laparotomie médiane sous anesthésie générale

La laparotomie médiane sous anesthésie générale nécessite une ouverture de la cavité abdominale par la ligne blanche, ce qui permet une évaluation du tractus digestif, de l’état de l’utérus, une éventuelle hystérotomie, puis une correction de la torsion utérine. Dans une étude sur 19 juments opérées par laparotomie médiane, des lésions utérines et des ligaments larges étaient présentes dans 37 % des cas lors de torsion supérieure à 180°, tandis qu’aucune lésion n’était notée lorsque la torsion était inférieure à 180° [⁵]. La pression abdominale sur les poumons implique de disposer d’un respirateur. La laparotomie médiane reste rarement réalisée lors de torsion utérine, mais peut être la meilleure option chez une jument incontrôlable, une jument très proche du part ou à terme, lors de suspicion de colique digestive associée ou de mort fœtale [⁷]. Une incision d’environ 25 cm cranialement à l’ombilic est réalisée, afin de faciliter la détorsion de l’utérus avec les deux bras. L’emploi de 20 litres de solution physiologique chaude dans l’abdomen peut aider au flottement et au ballotement de l’utérus [¹⁹]. Lors de torsion aiguë sévère, de torsion chronique ou de fœtus mort, il est conseillé de pratiquer une césarienne, de vider tout le liquide utérin et de suturer l’utérus avant de réduire la torsion pour éviter une rupture utérine (^{photo 4}). Le traitement et les consignes post­opératoires sont identiques à ceux d’une laparotomie (antibiotiques, AINS), avec une supplémentation progestéronique (altrénogest à la dose de 0,044 à 0,088 mg/kg/j) d’une dizaine de jours ou jusqu’au terme, selon l’évaluation du risque d’avortement. La jument reste 1 mois dans un grand box, puis 1 mois au petit paddock avant la remise en pâture. La viabilité du fœtus peut être suivie par son rythme cardiaque, qui doit rester supérieur à 60 battements par minute (bpm). La décision d’une laparotomie médiane est parfois délicate lorsque la jument est proche du terme sans que la maturation fœtale terminale n’ait encore eu lieu (absence de surfactant et maturation musculo-squelettique incomplète). La césarienne est alors un grand facteur de risque pour la survie du poulain. En pratique courante, une jument peut pouliner normalement, sans risque de rupture de la suture abdominale, même 1 semaine après une laparotomie médiane.

Pronostic et complications

Depuis une quarantaine d’années, les différentes études rétrospectives sur les torsions utérines montrent une amélioration significative du pronostic de survie des juments et des fœtus. Globalement, le pronostic reste très favorable lorsque la gestation n’est pas trop avancée et lors de torsion modérée (^tableau). La comparaison des différentes techniques de traitement (chirurgical ou non chirurgical) reste difficile, en raison des multiples facteurs impactant les résultats et du choix même d’une technique qui induit un biais de sélection des cas. Dans la vaste étude de Spoormakers et coll. (189 cas), quand la torsion a lieu avant 320 jours, la laparotomie par le flanc donne de meilleurs résultats de survie pour la jument et le fœtus par rapport à toutes les autres méthodes (deux fois plus de chances de survie) [¹³]. L’impact de ce choix thérapeutique disparaît pour les torsions au-delà de 320 jours de gestation.

Chaney et coll. ont étudié les facteurs prédictifs positifs ou négatifs du pronostic sur 63 cas, et seul le rythme cardiaque des juments à l’admission est significativement inférieur (59 bpm) chez celles qui ont survécu par rapport à celles qui sont mortes (74 bpm) [¹]. Les autres éléments, tels que la durée des signes cliniques, le degré de rotation, la méthode de correction, la pression artérielle ou l’hématocrite, ne semblent en effet pas discriminants.

Certains cas très rares de récidive de torsion sont décrits. Nous n’avons observé qu’un seul cas de nouvelle torsion partielle à 90°, le lendemain d’une réduction complète par laparotomie par le flanc, et celle-ci a été réduite manuellement par taxis transrectal⁽¹⁾. L’avenir reproducteur de la jument ne semble pas affecté par la correction d’une rotation utérine. Dans l’étude de Chaney et coll. sur les 36 juments remises à la reproduction, 30 ont été gestantes (83 %) [¹].

Le pronostic reproducteur des juments après torsion est également évalué dans plusieurs études. Dans celle de Saini et coll. portant sur 12 juments ayant subi une laparotomie médiane, une césarienne puis une réduction de torsion, sur les 9 ayant survécu, 7 ont été gestantes la même année [¹²]. L’étude de Spoormakers et coll. indique même un taux de gestation de 93 % chez 123 juments après résolution de leur torsion [¹³]. Dans l’étude de Pascoe et coll., l’incidence des avortements après une réduction de torsion est liée aux lésions placentaires consécutives à la durée de la torsion, à son importance et à la nature des lésions des ligaments larges [⁸]. Des cas de torsion du cordon ombilical sont décrits chez des avortons à la suite d’une réduction de torsion utérine, mais leur nombre reste faible. Dans les cas où l’utérus est rompu et où l’avenir reproducteur n’est pas crucial, l’hystérectomie peut être réalisée.

Conclusion

La torsion utérine reste une affection rare mais “classique” que le praticien doit savoir diagnostiquer lors de colique en seconde moitié de gestation. Souvent, il ne sait plus précisément où il doit ouvrir, ou comment il doit faire rouler la jument. Il est alors facile de se souvenir que le ligament caudal le plus tendu indique le sens de rotation et que l’ouverture est réalisée de ce côté-là, ou encore que la jument est couchée sur ce même côté pour le roulage. Dans le doute, aucun roulage n’est effectué, et le flanc est incisé du côté gauche.

Le pronostic est très bon, tant pour la jument que pour le fœtus, si la torsion survient avant 320 jours de gestation.

• (1) Dr Nicolas Albert, communication personnelle.

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