Injection létale autour de 120 jours et autres techniques de réduction gémellaire - Ma revue n° 017 du 01/01/2017 - Le Point Vétérinaire.fr
Ma revue n° 017 du 01/01/2017

Gestes techniques

Auteur(s) : Muriel Hamon

Fonctions : Clinique vétérinaire équine
de Méheudin
61150 Écouché
mhamon@cvem.fr

À défaut d’une réduction gémellaire précoce, l’injection létale échoguidée transabdominale dans un fœtus peut être envisagée vers 4 mois de gestation. Le taux de succès rapporté est d’environ 50 %.

La gestation gémellaire n’est pas souhaitable chez la jument, car elle est souvent à l’origine de complications et de pertes économiques.

Ginther et coll. ont montré que la probabilité de voir naître un seul poulain lors de gestation gémellaire bilatérale (un fœtus à la base de chaque corne) est seulement de 26 %. En outre, 1 ponette sur 15 étudiées donne naissance à des jumeaux [5].

Lors de gestation gémellaire constatée, le pourcentage de naissance de 2 poulains viables est faible :

– 14 % dans une étude sur des gestations gémellaires de plus de 8 mois [8] ;

– 11 % dans une étude sur 130 gestations gémellaires [13].

Tapprest et coll. ont montré que la gémellité était la deuxième cause d’avortements non infectieux (13,3 %) sur 421 cas d’avortements ayant fait l’objet d’une autopsie à l’Agence nationale de sécurité sanitaire (Anses) de Dozulé (Calvados) entre mars 1986 et décembre 2009 [6].

Lorsque 2 poulains naissent vivants, des soins en néonatalogie sont souvent nécessaires pour cause de prématurité ou de dysmaturité. De plus, le risque de dystocie à l’avortement ou au poulinage est accru et préjudiciable pour le tractus génital, voire pour la survie de la jument.

Différentes techniques de réduction d’une gestation gémellaire existent. La réduction par injection létale échoguidée transabdominale autour de 4 mois de gestation est ici plus particulièrement décrite et illustrée au travers d’une étude réalisée à la clinique équine de Méheudin (encadré).

Squeezing d’une vésicule embryonnaire

Le diagnostic de gestation doit être établi précocement lorsqu’une double ovulation est notée, afin de pouvoir écraser une des deux vésicules embryonnaires avant leur fixation à la base d’une corne utérine. Entre 13 et 15 jours après l’ovulation, le taux de succès après écrasement manuel est supérieur à 90 %, car les vésicules embryonnaires sont séparées ou séparables et le volume de liquide embryonnaire libéré par la procédure est négligeable [13, 16]. L’écrasement d’une vésicule (ou squeezing) est réalisé par voie transrectale en la remontant au sommet d’une corne, puis en l’écrasant entre le pouce et l’index ou sous contrôle échographique par application d’une pression croissante avec l’extrémité de la sonde.

La fixation de la vésicule embryonnaire intervient entre 16 et 17 jours après l’ovulation. Lors de gestation gémellaire, les vésicules se fixent à la base de chacune des cornes de l’utérus (fixation bilatérale) ou se collent dans la même base de corne (fixation unilatérale).

Entre 17 et 20 jours, lorsque l’implantation est unilatérale et qu’une membrane qui semble commune sépare les vésicules, Ginther a montré qu’une réduction spontanée se produisait dans 100 % des cas si la différence de taille des vésicules était égale ou supérieure à 4 mm et dans 73 % des cas si cette différence était comprise entre 0 et 3 mm [4]. À partir de 21 jours, McKinnon ne recommande pas l’écrasement d’une vésicule collée, car le risque de léser les deux vésicules est augmenté et le taux de réduction est similaire au taux de résorption naturelle (environ 50 %) [12].

Lors de fixation bilatérale, la réduction embryonnaire spontanée est rare (4 %) [5]. Le squeezing d’une vésicule lors de fixation bilatérale est à tenter jusqu’à 20 jours (75 à 90,9 % de chance de voir naître un poulain) [2, 4, 10].

Les cupules endométriales se mettent en place autour de 36 jours. Elles sécrètent de l’eCG (equine chorionic gonadotropin), hormone qui stimule la formation d’un corps jaune secondaire sur les ovaires. Celui-ci produit de la progestérone qui permet de maintenir la gestation. Les cupules endométriales sont actives jusqu’à 80 à 120 jours, même en cas de résorption embryonnaire.

C’est pour cette raison que le retour en chaleur après 36 jours est long. Il est donc préférable de gérer une gestation gémellaire avant 30 jours de gestation si la saison n’est pas trop avancée et que d’autres cycles œstraux peuvent être exploités.

Autres méthodes après 30 jours de gestation

D’autres méthodes de gestion des gestations gémellaires sont envisageables après 30 jours :

– réduction gémellaire par intervention échoguidée transvaginale ;

– luxation cranio-cervicale ;

– injection létale échoguidée transabdominale.

Réduction gémellaire par intervention échoguidée transvaginale

La réduction gémellaire par intervention échoguidée transvaginale a été proposée par Bracher et coll. en 1993 (photo 2) [3]. Le taux de succès (naissance d’un poulain vivant) dépend de l’expérience du praticien, de la position des fœtus (uni- ou bilatérale) et du stade de gestation (avant ou après 35 jours). Il oscille entre 16 et 58 % selon les études [9].

Deux méthodes de réduction gémellaire par intervention échoguidée transvaginale ont été comparées : par aspiration du liquide fœtal ou par ponction traumatogène du fœtus [9]. Les résultats publiés sur 103 gestations gémellaires indiquent qu’aucune différence d’efficacité n’existe entre les deux méthodes et que le taux de succès est statistiquement le même pour les gestations uni- et bilatérales. Cependant, la gestation unique est plus souvent obtenue lorsque l’une des deux procédures est réalisée avant 35 jours (39,6 % de succès contre 26 % après 35 jours). Cette technique de réduction gémellaire est recommandée avant 45 jours de gestation.

Luxation cranio-cervicale

La luxation atlanto-occipitale est une manipulation délicate qui est réalisable par voie transrectale entre 60 et 90 jours (figure 1) [18]. Il est également possible de réaliser la procédure par voie transabdominale sur jument debout après laparotomie sur le creux du flanc, du côté de la corne gestante. L’abord transabdominal permet d’intervenir jusqu’à 110 jours, avant la mise en place d’un placenta fonctionnel.

Cette manipulation provoque des lésions de la moelle épinière. La mort du fœtus intervient entre 24 heures et 7 semaines après la procédure.

Ces méthodes sont intéressantes car réalisables avant l’extension placentaire. Néanmoins, elles restent techniques et risquées (perforation rectale, contamination abdominale ou complication de plaie de laparotomie). Un taux de succès de 63 % (5 sur 8) a été rapporté par abord transrectal et de 69 % (11 sur 16) par abord transabdominal [18].

Injection létale échoguidée par voie transabdominale

La technique de réduction gémellaire échoguidée par voie transabdominale a été décrite pour la première fois par Rantanen et Kincaid en 1988 [14].

Elle consiste en l’injection sous contrôle échographique d’un produit létal (chlorure de potassium [KCl] ou pénicilline procaïne) dans l’un des fœtus, entre 115 et 130 jours de gestation.

Choix de la cible

Avant préparation du site d’intervention, l’état de gestation est vérifié par voie transrectale. La gémellité n’étant pas objectivable par voie transrectale, une échographie transabdominale est ensuite réalisée et permet de repérer la position, le tonus (mesure de la fréquence cardiaque) et la taille (mesure du diamètre thoracique) de chaque jumeau (photo 3). Le jumeau cible sera le plus petit (car son placenta est moins développé) ou le plus accessible si les tailles sont similaires. Un échographe avec une sonde convexe de fréquence 2,5 à 5 MHz est utilisé. La profondeur de champ nécessaire n’excède pas 25 cm.

Préparation

L’intervention se fait sur jument debout dans une barre de contention. Une sédation adéquate est indispensable. Elle est optimale lorsqu’elle permet la relaxation de l’utérus avec un déplacement ventral des fœtus et une activité diminuée de ceux-ci, tout en préservant un tonus des membres postérieurs de la jument, qui doit rester immobile et d’aplomb pendant l’intervention.

L’association de détomidine et de butorphanol est utilisée par voie intraveineuse (IV) (dose initiale de 10 µg/kg de détomidine et de 0,01 mg/ kg de butorphanol, puis bolus à la demande de 10 µg de détomidine + 0,01 mg de butorphanol). Chez les poulinières anxieuses, l’administration d’acépromazine est recommandée en prémédication (0,025 à 0,05 mg/kg IV).

Le site d’intervention est largement tondu et celui de ponction rasé. Une désinfection chirurgicale est réalisée avant une anesthésie locale étendue de la peau, en regard du fœtus cible.

Procédure

La sonde échographique est enveloppée dans un gant stérile. Elle est tenue par un aide ou par l’opérateur réalisant l’injection (photo 4). L’aiguille va cheminer dans le plan de la sonde jusqu’au fœtus, la convexité de celle-ci facilitant l’évaluation du plan et la visualisation de l’aiguille dès la pénétration de la paroi abdominale. La longueur de l’aiguille dépend de la distance mesurée au préalable entre la surface cutanée et le cœur du fœtus. Il est recommandé d’utiliser une aiguille spinale avec un mandrin de diamètre 20 à 18 G et de longueur 88 à 200 mm. L’utilisation d’une aiguille spinale avec une extrémité hyperéchogène est conseillée (Cook, Australie). L’emploi d’un guide à biopsie est facultatif et ne facilite la procédure que si la jument et le fœtus sont parfaitement immobiles (photo 5).

L’aiguille traverse la peau, la paroi abdominale, l’utérus, les membranes et les liquides fœtaux sans résistance. La perforation du thorax du fœtus, afin d’atteindre le cœur, est plus délicate puisque l’aiguille doit passer entre deux côtes. Le geste de l’opérateur doit être suffisamment ferme pour perforer la paroi musculaire du thorax du jumeau, et non “soulever” ce dernier. Lorsque l’aiguille est placée dans le cœur, du sang perle à la garde de l’aiguille au retrait du mandrin. Sont alors injectés 10 ml de pénicilline procaïne. Si le ralentissement de la fréquence cardiaque n’est pas objectivé dans la minute, 10 ml supplémentaires sont injectés.

Il n’est pas toujours évident de placer l’extrémité de l’aiguille dans le cœur. Il est parfois préférable d’injecter un volume de 20 ml de pénicilline procaïne dans le thorax ou l’abdomen du fœtus plutôt que de répéter le geste d’introduction échoguidée de l’aiguille, afin de limiter les ponctions placentaires (photo 6).

La procédure était initialement décrite avec l’utilisation de KCl (jusqu’à 32 mEq), mais le taux de réussite était inférieur car l’injection de la solution doit être intracardiaque stricte [11]. L’avantage de la pénicilline procaïne est triple : elle limite le risque de contamination iatrogène, est hyperéchogène et peut être létale sans que l’injection soit strictement intra­cardiaque (photo 7).

L’arrêt cardiaque est objectivable dans les 5 minutes lorsque l’antibiotique est injecté dans le cœur et dans les 24 heures lorsque l’injection est extracardiaque. Il convient de constater la mort du fœtus cible avant de rendre la poulinière à l’éleveur.

Phase postopératoire

Une médication postopératoire est prescrite, à base de flunixine méglumine (1 mg/kg IV une fois par jour pendant 3 jours), de TMP-sulfamide (5 mg/kg de triméthoprime et 25 mg/kg de sulfadiazine per os [PO] une fois par jour pendant 5 jours) et d’altrénogest (0,044 mg/kg PO une fois par jour jusqu’à l’examen échographique de contrôle à 15 jours, qui permet de vérifier la survie du fœtus épargné).

Lors d’échec de la procédure, l’avortement intervient en général entre 2 et 4 semaines, sans complication pour la poulinière.

Le taux de succès rapporté oscille entre 38 et 60 % [10, 11, 15]. Il dépend :

– de l’âge des fœtus : après 130 jours, la placentation du fœtus injecté est suffisamment étendue pour provoquer un défaut de développement et une insuffisance placentaire sur le fœtus épargné ;

– du type de placentation : trois types de placentation sont décrits par Jeffcott et coll. lors de gestation gémellaire (figure 2) [8]. S’il n’est pas possible d’évaluer la surface utérine occupée par le placenta du fœtus cible, le plus petit jumeau doit être choisi (surface placentaire inférieure). Lorsque les jumeaux ont la même taille, le volume occupé dans l’utérus par le placenta du fœtus injecté n’est pas objectivable. Il est à espérer que le placenta du fœtus cible soit le moins développé et n’empêche pas un développement optimal du fœtus épargné, ce qui risquerait de provoquer sa mort ou un retard de croissance par insuffisance placentaire ;

– de l’expérience de l’opérateur. En minimisant le nombre d’essais de placement de l’aiguille dans le fœtus cible et en limitant la durée de la procédure, il semblerait que le risque de décharge de prostaglandine soit diminué ;

– de la présence d’anastomoses vasculaires entre les jumeaux : 44 à 50 % des jumeaux présenteraient des connexions vasculaires [7, 17]. La mort du fœtus épargné pourrait être due à la circulation du produit létal ou de produits de dégradation tissulaire dans son système vasculaire.

Lorsque la gestation est menée à terme, un avorton momifié aseptique est expulsé avec le poulain vivant (photo 8). Certains auteurs rapportent des signes de dysmaturité chez le poulain nouveau-né [1].

Conclusion

L’injection létale de pénicilline procaïne dans un fœtus lors de gestation gémellaire est une solution lorsque la réduction n’a pas pu être réalisée dans le premier mois de gestation. Cette procédure est donc une alternative possible à la réduction gémellaire par intervention échoguidée transvaginale et à la luxation cranio-cervicale. Elle est réalisée autour de 120 jours, par injection échoguidée transabdominale, avec un taux de succès d’environ 50 %. Celui-ci dépend de la taille relative des fœtus, de leur position dans l’utérus et de l’expérience du praticien. Nous réalisons cet acte à la clinique depuis 8 ans, sans complication rapportée ni chez la mère ni chez le poulain né vivant. Compte tenu de la qualité des échographes portatifs, cette procédure pourrait être réalisée au chevet de la poulinière, mais les conditions de travail restent primordiales : hygiène, calme, barre de gynécologie adéquate, équipe qualifiée pour la contention et éventuellement aide à l’échoguidage.

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CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN

Éléments à retenir

• L’injection létale d’un jumeau chez la poulinière peut être réalisée autour de 120 jours de gestation.

• C’est une solution alternative à d’autres méthodes de réduction gémellaire parfois non praticables, techniques ou risquées.

• Une dose de 10 à 20 ml de pénicilline procaïne est injectée sous échoguidage dans le fœtus cible, idéalement dans le cœur, par voie transabdominale.

• Le taux de succès est autour de 50 %.

ENCADRÉ : ÉTUDE RÉTROSPECTIVE DE 29 CAS D’INJECTIONS LÉTALES ÉCHOGUIDÉES CHEZ LA JUMENT GESTANTE DE JUMEAUX VERS 120 JOURS

• Matériel et méthode

Vingt-neuf injections létales pour réduction de gestation gémellaire ont été réalisées à la clinique équine de Méheudin entre 2008 et 2016. Les tentatives de réduction ont été réalisées par quatre opérateurs différents : A, B, C et D. Un aide au contrôle échographique était parfois présent avec l’opérateur A. Les conditions d’examen étaient identiques pour les 29 tentatives : jument sédatée à l’aide de détomidine et de butorphanol, dans une barre de contention de la clinique et utilisation d’un échographe non transportable avec une sonde abdominale convexe 3,5 à 5 MHz. Des aiguilles spinales avec mandrin de 18 G de 20 à 25 cm de diamètre (Mila) ou avec mandrin de 19 G et de 88 mm de longueur (B. Braun) ont été utilisées. Le guide à biopsie n’a pas été employé car il ne facilitait pas la procédure. Le produit injecté était de la pénicilline procaïne, le volume n’excédant pas 20 ml. La médication postopératoire était identique dans tous les cas et selon les recommandations (flunixine méglumine, TMP-sulfamide et altrénogest).

Une étude rétrospective a été réalisée afin d’établir le taux de succès de la procédure en 8 ans. La naissance ou non d’un poulain viable a pu être connue à l’occasion d’une communication téléphonique avec le propriétaire de la jument ou, à défaut, par consultation du site Internet des Haras nationaux(1) (tableau).

• Résultats et discussion

Le taux de succès a été de 51,7 % (15 naissances de poulains viables sur 29).

L’opérateur A a eu un taux de succès de 69 % (9 sur 13) et la procédure a été réalisée avec un aide dans 6 cas sur 13, avec un taux de succès de 4 sur 6 (67 %).

L’opérateur B a eu un taux de succès inférieur, de 43 % (6 sur 14), mais une des réductions concernait une gestation triple. Le taux de réussite monte à 46 % si la gestation de triplés n’est pas prise en compte.

La procédure a échoué avec chacun des opérateurs C et D, qui réalisaient la réduction pour la première fois.

Les éleveurs ont présenté en général leur poulinière à 120 jours de gestation, comme il leur avait été recommandé. Une poulinière a subi la réduction à 5 mois avec succès et une autre à 3 mois sans succès. À l’automne 2016, nous n’avons pas pu réaliser la réduction gémellaire chez une poulinière présentée en clinique à 3,5 mois, car les fœtus restaient en position pelvienne après sédation et étaient inatteignables. La poulinière n’a pas été représentée à 4 mois, car elle a développé un harper australien bilatéral sévère et a dû être euthanasiée.

Aucune complication n’a été notée sur les 29 mères traitées, à court et long terme. Sur les 15 poulains nés, aucun signe de prématurité ou dysmaturité n’a été rapporté.

Sur les 14 cas d’échec, aucune naissance de jumeaux ni aucun avortement tardif (soit après 8 mois de gestation) n’ont été relevés. Lorsque l’avortement était noté par l’éleveur, il avait eu lieu dans le mois suivant la procédure (photo 1).

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