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Anesthésie
Auteur(s) : Claire Scicluna
Fonctions : Clinique vétérinaire
du Plessis
Avenue Foch
60300 Chamant
Bien que l’anesthésie générale soit un acte avec un risque ajouté pendant la gestation, elle se révèle parfois indispensable. Le maintien de la perfusion sanguine et de l’oxygénation est l’élément clé à assurer.
En raison des modifications physiologiques de la jument liées à l’état de gestation, ainsi que de la nature et des particularités des échanges placentaires avec le fœtus, la pratique de la sédation ou la mise en œuvre d’une anesthésie locale ou générale mérite d’être considérée sous un angle bénéfices/risques pour la mère, le fœtus ou les deux parties en cause, selon la situation (fiche complémentaire sur http://www.lepointveterinaire.fr).
Pour des raisons de sécurité vis-à-vis d’un risque augmenté d’avortement dû à un défaut d’oxygénation du fœtus, toutes les chirurgies de routine ou de convenance doivent être reportées à une date ultérieure au poulinage [6, 13, 17, 18, 20, 26].
Ainsi, deux grands types de situation nécessitent le recours à l’anesthésie pendant la gestation de la jument : les procédures obstétricales, y compris la césarienne, souvent en fin de gestation, et les autres circonstances pathologiques qui ne sont pas en relation avec l’état de gestation, mais qui requièrent une intervention chirurgicale sous anesthésie car elles engagent le pronostic vital de la jument, comme les coliques ou les fractures [4, 19].
Dans tous les cas, le maintien de la pression artérielle de la jument ainsi qu’une bonne oxygénation sont indispensables et primordiaux pour assurer la viabilité du fœtus, d’autant plus lors de procédures obstétricales.
Dans le même temps, limiter l’exposition du fœtus à des agents anesthésiques dépresseurs est important pour la survie du futur poulain et le recours à l’anesthésie locale ou locorégionale est parfois un réel avantage.
Outre la spécificité de chaque molécule utilisable chez la jument gestante, la règle générale veut que les agents anesthésiques affectent inévitablement le fœtus, et souvent de façon plus prononcée et plus longue que les effets attendus chez la mère (tableau 1) [2, 3, 6, 13, 14, 18, 20, 21]. Aussi, l’emploi de produits qui ne passent pas ou lentement la barrière placentaire est à favoriser. Généralement, les molécules qui traversent la barrière céphalique franchissent aussi le placenta.
Pour tous les produits des protocoles recommandés, chaque dose doit être réévaluée avant administration afin de prévenir tout surdosage inutile pour la mère et délétère pour le fœtus (tableau 2) [3, 6, 13, 20]. Connaître précisément le poids de la jument prend alors tout son sens.
Enfin, certains anesthésiques peuvent induire ou, à l’inverse, inhiber la parturition par un effet “direct” sur l’utérus, et leur utilisation doit être réévaluée au cas par cas (encadré 1) [27].
En pratique, c’est souvent la technique d’anesthésie la mieux maîtrisée qui mérite d’être choisie, à condition d’éviter les produits exerçant une forte dépression, et surtout que le contexte et les procédures soient prévues et que tous les intervenants de l’équipe en soient informés.
Dans tous les cas, pour l’anesthésie générale de la jument gestante, et en raison de la position en décubitus, souvent dorsal, il convient :
- d’éviter ou de limiter la compression de la veine cave caudale, l’hypoventilation, l’hypoxémie et les défauts d’échanges gazeux : en réduisant le plus possible le temps de décubitus dorsal, en soutenant les fonctions cardiaque et respiratoire par une anesthésie ajustée peu profonde, un apport en oxygène et une ventilation adaptée (photos 1 à 3) ;
- de limiter les dépressions cardiovasculaire et respiratoire induites, tout en atteignant les niveaux d’anesthésie et d’analgésie nécessaires à la mise en œuvre de l’intervention chirurgicale dans de bonnes conditions : en ajustant les doses des produits anesthésiques, en réalisant des anesthésies locales ou locorégionales complémentaires pour élever le seuil d’analgésie locale sans augmenter les doses d’anesthésiques par voie générale qui peuvent atteindre le fœtus ;
- de prendre en compte le risque augmenté de myopathie de la jument, en relation avec une masse corporelle plus importante et un risque supérieur d’hypotension et d’hypoxémie : en favorisant une ventilation assistée, voire contrôlée adaptée, en assurant une perfusion adéquate par le contrôle de la volémie et de la pression artérielle, en favorisant le transport de l’oxygène par le contrôle des shunts pulmonaires et de l’hématocrite sanguin ;
- de considérer la phase de couchage comme risquée et de l’anticiper (photo 4) : en assistant le couchage pour ralentir la chute au sol, en informant chaque aide de sa tâche lors de cette phase, en ne sous-dosant pas les sédatifs en prémédication ;
- de considérer la phase de réveil comme plus dangereuse dans ce cas de figure, les juments étant plus fatiguées, parfois plus âgées, mais toujours plus lourdes et moins sportives, donc moins aptes à se relever facilement, voire moins coopératives en raison d’une moindre socialisation envers l’homme (mode de vie souvent en extérieur) : en assistant le réveil pour faciliter le relever, en administrant un sédatif à la jument en cas de besoin, en rassurant la jument par la voix et la présence, d’autant plus si le poulain n’est pas près d’elle ou qu’elle ne peut le voir [6, 13, 19, 20, 26].
Même si les produits anesthésiques agissent sur le fœtus, une contention chimique adéquate est plus appropriée et indiquée qu’une contention physique excessive pouvant être à l’origine de l’augmentation de la détresse cardiorespiratoire aussi bien maternelle et que fœtale, toutes les deux délétères dans ces situations d’urgence.
Autant que faire se peut, la préparation chirurgicale chez la jument est réalisée avant l’induction et l’usage des anesthésiques locaux est recommandé dès que possible. Le temps de décubitus dorsal doit être limité au minimum.
L’oxygénation à la mère est débutée le plus tôt possible, avant l’administration des agents anesthésiques, par voie nasale par exemple, avant le couchage [4, 6, 12, 13].
Dans les cas de dystocie dans lesquels la tête du poulain est accessible, l’oxygénation de celui-ci est recommandée au plus tôt, même si les manœuvres obstétricales ne sont pas terminées (procédure EXIT : ex utero intrapartum treatment).
Chez la jument gestante, l’utilisation d’acépromazine et d’α2-agonistes est indiquée pour la prémédication de l’anesthésie générale.
Les opioïdes passent facilement et très vite la barrière placentaire. Les molécules de courte durée d’action sont à préférer et les doses utiles revues à la baisse, si toutefois leur usage est indispensable.
Les benzodiazépines ont une action fortement dépressive sur le fœtus et leur emploi est à éviter autant que possible.
L’utilisation de flunixine dès la phase de prémédication peut aider, par son effet bloquant de la production des prostaglandines F2α (PGF2α), dans la prévention du risque d’avortement, notamment après des manipulations de l’utérus. Cependant, en fin de gestation, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) induisent parfois la fermeture du canal artériel, à l’origine d’une hypertension pulmonaire chez le nouveau-né.
La kétamine et la guafénésine (GGE) sont les molécules de choix pour le couchage et l’induction de la jument gestante. Leur utilisation conjointe, mais en décalage dans le temps (GGE à effet, puis kétamine en bolus) permet de retarder les effets dépresseurs de la kétamine observables chez le fœtus dans les 5 à 10 minutes qui suivent l’injection à la jument.
Même s’ils étaient plus facilement disponibles, les barbituriques ne sont pas les meilleurs agents anesthésiques de la jument gestante. Peu analgésiques pour la mère et très dépresseurs pour le fœtus, ils ne sont pas indiqués dans cette situation.
Comme pour la phase de prémédication, l’usage des benzodiazépines est à éviter si possible lors de l’induction.
Le propofol pourrait être un agent anesthésique intéressant pour l’induction de la jument gestante, mais ses avantages, en raison de la forte dépression respiratoire induite à la fois chez la mère et chez le fœtus, ne sont pas à la hauteur de l’intérêt, du confort et du coût de l’induction par la kétamine.
L’anesthésie volatile par inhalation doit rester le premier choix pour toute intervention chez la jument gestante : elle assure un apport en oxygène et permet la mise en place d’une ventilation assistée, de façon manuelle ou mécanique par un ventilateur.
Du fait de leur faible poids moléculaire, de leur volatilité et de leur liposolubilité, tous les gaz anesthésiques passent rapidement la barrière placentaire.
Le sévoflurane et le desflurane n’apportent pas plus d’avantages que l’isoflurane dans ces situations, hormis une élimination plus rapide qui s’applique également au poulain. Cependant, les réveils peuvent être plus rapides, donc parfois plus risqués si cette composante n’est pas anticipée.
Le mélange GGE-α2-agoniste-kétamine (total intravenous anaesthesia [TIVA]) est une alternative appropriée pour le maintien de l’anesthésie de la jument gravide par voie veineuse. L’apport d’oxygène est conseillé dans ces situations.
La pression artérielle de la mère et la perfusion utérine sont maintenues, alors qu’une bradycardie s’observe chez le fœtus.
Alors que les anesthésies locales et locorégionales sont les bienvenues, la perfusion continue de lidocaïne doit être réalisée avec précaution, étant donné une sensibilité accrue et un seuil de toxicité abaissé chez la jument gestante.
Le monitorage peropératoire de la jument s’attache à surveiller les fonctions cardiovasculaires hémodynamiques et respiratoires d’oxygénation afin d’assurer les meilleures ventilation, perfusion et délivrance d’oxygène possibles à la mère et au fœtus.
Ainsi, outre un électrocardiogramme (ECG), la mise en place d’une surveillance de la pression artérielle, ainsi que le suivi des gaz sanguins artériels sont recommandés.
La fréquence cardiaque est un indicateur de bonne santé du fœtus et peut se mesurer dès le 120e jour de gestation (encadré 2) [6].
La dobutamine, la dopamine et l’éphédrine sont utilisables lors de l’anesthésie de la jument gestante. Elles améliorent l’éjection cardiaque et ne diminuent pas, ou très peu, le flux sanguin utérin.
Le glycopyrrolate, contrairement à l’atropine, ne passe pas la barrière placentaire. Il n’a donc aucun effet direct sur le fœtus, alors que l’atropine induit activité fœtale et tachycardie en 10 à 15 mn.
Les solutés de perfusion peuvent être utilisés selon les besoins, et même de façon intensive et sans aucune répercussion sur le fœtus.
L’ocytocine peut être utile (25 à 100 UI par voie sous-cutanée [SC], intramusculaire [IM] ou intraveineuse [IV]) pour contrôler le saignement de l’utérus lors de césarienne, mais doit être injectée lentement afin de limiter ses effets vadodilatateurs, donc hypotenseurs [10, 18].
Le clenbutérol peut être utilisé en phase préanesthésique pour le traitement de la bronchoconstriction d’une mère en crise d’asthme ou présentant une bronchite chronique afin de favoriser les échanges pulmonaires et l’oxygénation [18, 19]. La molécule peut provoquer une faible augmentation de la fréquence cardiaque du fœtus.
Bien que le clenbutérol ait montré des effets tocolytiques pouvant retarder le moment de la parturition chez la vache (5 à 10 h), la preuve d’un tel impact chez la jument n’est pas faite. Son utilisation à la dose de 0,4 à 0,5 µg/kg IM ou IV est toutefois régulièrement citée comme potentiellement intéressante dans les procédures de manœuvres obstétricales, la molécule ayant des propriétés d’inhibition des contractions utérines [11]. Administré en début de gestation (avant le 19e jour), le clenbutérol peut empêcher la nidification de la vésicule embryonnaire (qui nécessite les contractions du myomètre), et favorise alors sa résorption et l’interruption de la gestation.
La phase de réveil est critique en ce qui concerne l’hypoxémie éventuelle de la jument toujours gestante (hors procédure obstétricale) et le risque d’avortement, lié à l’hypoxie fœtale consécutive. Un apport d’oxygène à la jument pendant cette phase est donc fortement recommandé.
Une attention particulière doit être portée aux juments âgées, lourdes, peu sportives, démusclées et fatiguées. Un réveil assisté (‘tête et queue’, par exemple) est aussi fortement recommandé, d’autant plus si le sol est rendu glissant par des saignements ou la délivrance [6, 13].
Enfin, l’anxiété des juments en relation avec l’absence du poulain à la suite des procédures obstétricales et/ou d’une césarienne doit être gérée.
Les anesthésies locale au site d’incision abdominale (ligne blanche ou flanc) ou épidurale (bolus ou en continu) peuvent être un complément d’analgésie intéressant pour des interventions chirurgicales chez la jument gestante sous anesthésie générale. Elles permettent alors de diminuer les doses utiles et de retarder le moment de l’induction au maximum pour limiter les effets sur le fœtus [15, 16, 22-24]. En revanche, la réalisation d’actes chirurgicaux et surtout obstétricaux sous anesthésies locales seules est parfois délicate.
En effet, s’il est indiqué que la réalisation d’une anesthésie épidurale peut permettre la réalisation de manœuvres obstétricales lors de dystocie, force est de constater leur faible qualité effective en pratique, si toutefois elles ont un effet. De plus, les conditions de réalisation se prêtent peu à cet exercice délicat qui demande précision et stérilité.
Cependant, hors dystocie, dans des situations de déplacement du côlon ou même de torsion utérine, la mise en place de telles techniques d’anesthésie permet la réalisation de certaines procédures chirurgicales sur la jument debout [22, 24]. Ainsi, les risques d’avortement par dépression importante induisant une hypoxie fatale chez le fœtus sont limités.
Selon les zones d’analgésie souhaitées, plusieurs types d’anesthésies locorégionales sont réalisables sur la jument debout, voire en complément d’une anesthésie générale. Dans ce dernier cas, une vigilance particulière est de mise au réveil en raison d’une ataxie éventuelle plus marquée pouvant contrecarrer le relever.
Anesthésiques locaux, α2-agonistes et opioïdes peuvent être utilisés selon plusieurs protocoles et durées d’action avec peu d’effets généraux maternels et fœtaux (tableaux 3 et 4).
L’anesthésie de la jument gestante est mise en œuvre dans des cas d’urgence relevant ou non de la gestation, au cours ou au terme de celle-ci.
Quoi qu’il en soit, la pratique de l’anesthésie de la jument gravide doit être réservée aux chirurgies d’urgence vitale, soit pour la mère (colique, fracture pendant la gestation), soit pour le poulain (dystocie), soit pour les deux (torsion utérine, dystocie, césarienne).
Autant que faire se peut, l’option de la chirurgie debout sous sédation et de la laparotomie par le flanc doit être envisagée.
Des statistiques rapportent un taux de survie de la mère dans 61 % des cas, contre 65 % dans tous les autres cas. L’option chirurgicale chez une jument gestante est donc à considérer en toute légitimité [6, 19].
Le taux d’avortement rapporté dans ces cas est de 12 %, quel que soit l’âge du fœtus. Cependant, l’hypoxémie, l’hypotension, voire l’endotoxémie de la jument opérée sont plus souvent responsables d’avortement dans les 60 derniers jours avant terme.
La manipulation de l’utérus est un facteur favorisant l’avortement postchirurgical, notamment en début de gestation.
Le monitorage cardiovasculaire et le maintien des fonctions hémodynamiques, cardiorespiratoires et vasculaires de la jument sont indispensables pour, à la fois, traiter la colique et assurer la perfusion et l’oxygénation du fœtus. Ainsi, l’utilisation d’un ventilateur et l’administration de solutés de réhydratation et de vasopresseurs est fortement conseillée.
Certaines situations de blessures, de traumatismes, de fractures ou autres nécessitent une résolution sous anesthésie générale. Même si l’état général de la jument n’est pas aussi critique que lors d’une colique, une attention particulière doit être portée au maintien de la volémie, de la masse sanguine (en cas d’hémorragie) et de l’oxygénation (ventilateur conseillé) pour ne pas induire une hypoxie qui pourrait être fatale au fœtus.
La torsion utérine est plus fréquente dans la seconde moitié de la gestation. Il s’agit d’une rotation de l’utérus sur son grand axe, comprimant les vaisseaux et compromettant sa perfusion.
Le taux de survie de la mère et du fœtus après intervention est de 70 %.
L’intervention de correction de la torsion peut s’effectuer de façon chirurgicale soit sur jument debout par laparotomie par le flanc, soit couchée par la ligne blanche, ou de manière non invasive par une technique de roulage nécessitant cependant une anesthésie générale de courte durée [1, 6-9, 28].
En plus des éléments vasculaires et d’oxygénation de mise pour toute anesthésie de jument gestante, le facteur d’instabilité hémodynamique de l’utérus et un possible phénomène de reperfusion sont à prendre en compte dans la gestion de la torsion utérine, même lors d’une anesthésie intraveineuse de courte durée.
La dystocie est une urgence pour la jument et le poulain à naître.
Si la jument survit dans 80 à 90 % des cas, le poulain n’est sauvé que dans 11 à 30 % des cas de sévères dystocies avec une délivrance vaginale (selon le temps et les conditions), mais dans 100 % de ceux de césariennes prévues à l’avance [5, 6, 8, 28].
La délivrance vaginale est toujours débutée sur jument debout (délivrance vaginale assistée) et peut se terminer sous anesthésie générale (délivrance vaginale contrôlée). C’est pourquoi il convient de préparer le matériel et les aides à cette éventualité afin qu’une fois la décision prise tout aille le plus vite possible [1, 5, 6, 11, 28, 29].
Bien souvent, les anesthésies épidurales et locorégionales n’apportent pas l’effet escompté dans les cas les plus compliqués et une embryotomie est évoquée. Cependant, la délivrance vaginale sous anesthésie générale peut toujours être tentée. Elle permet parfois la correction de mauvaises positions de façon plus aisée et avec un minimum de dépression pour le poulain.
De plus, l’oxygénation du poulain peut être réalisée dès que la tête est accessible, même s’il n’est pas encore sorti, soit par ventilation par les naseaux, soit par intubation nasotrachéale, plus efficace et plus facile à maintenir (EXIT).
En cas d’échec de la délivrance contrôlée, la césarienne peut être tentée.
Même s’il est plus facile et aisé de référer et de réaliser ou de faire réaliser la césarienne en clinique, celle-ci peut toutefois se pratiquer dans les conditions d’urgence de terrain. Les risques de l’hypoxie liée au transport sont alors reportés sur l’anesthésie sans oxygène ni contrôle de la ventilation. Mais cela peut sauver le poulain dans certains cas, surtout si le travail est déjà long et que le foal est engagé au niveau du bassin.
Le temps est le seul facteur déterminant de la survie du poulain à ce stade. Une fois les fortes contractions commencées, il doit être expulsé en 20 à 30 minutes. Au-delà de 30 minutes de travail (stade 2), le risque que le poulain soit mort-né augmente de 10 % et celui de sa non-viabilité à court terme de 16 % toutes les 10 minutes [5, 25, 29].
Il est aussi important de prendre en considération la situation tout entière et la demande du client quant à la priorité éventuelle à donner à la survie de la mère ou du poulain. Pendant l’intervention, le respect du facteur temps implique maîtrise et rapidité chirurgicales.
Toujours pour des raisons de rapidité d’action et d’efficacité des procédures, le travail en équipe et selon un timing précis de type “check-list” est primordial, et a permis d’améliorer les résultats quant à la survie des poulains et à la limitation des complications chez la mère [5, 6, 29] (tableau 5).
Les résultats des césariennes “sur rendez-vous” sont éloquents : 100 % de survie pour la mère et pour le poulain. De quoi réfléchir à nos pratiques d’avenir : la césarienne ne doit pas être seulement considérée comme la chirurgie de la dernière chance.
Quelles que soient les techniques et les connaissances physiologiques et pharmacologiques de base, la pratique de l’anesthésie de la jument gestante reste une acte à risque qui doit faire résonner les mots magiques de maintien de la “perfusion” et de l’“oxygénation” pour tous les anesthésistes qui veulent l’entreprendre.
CONFLIT D’INTÉRÊTS : AUCUN
• Assurer l’analgésie optimale pour l’intervention.
• Prévenir l’hypoxémie et l’hypotension de la jument.
• Limiter la dépression cardiovasculaire du fœtus.
• Limiter les complications per- et postopératoires chez la jument.
• Ne pas provoquer ni empêcher les contractions utérines lors de l’intervention obstétricale.
• Le maintien de la perfusion sanguine et de l’oxygénation de la mère tout comme du poulain doit être assuré pendant l’anesthésie d’une jument gestante.
• Les modifications physiologiques liées à la gestation ont des effets importants et à fortes répercussions lors d’une anesthésie.
• Le choix des molécules et les doses d’anesthésiques administrées à la mère doivent être adaptés le mieux possible pour prévenir tout surdosage et limiter les effets directs et indirects sur le fœtus.
• Le temps de décubitus dorsal doit être limité au minimum.
• Bradycardie fœtale :
- sommeil (= repos) ;
- hypoxémie aiguë ;
- acidose fœtale ;
- effet des sédatifs, des anesthésiques et des analgésiques.
• Tachycardie fœtale :
- activité du fœtus (= exercice) ;
- hypoxémie lente ou chronique, ou récupération à la suite de l’hypoxémie aiguë (+ augmentation de la pression artérielle fœtale).