ÉTAPE 7 : Échographie du tube digestif : anomalies obstructives

Les signes cliniques d’une obstruction digestive sont d’intensité variable selon qu’elle est totale ou partielle et en fonction de sa localisation. Il n’est donc pas facile de conclure formellement à une obstruction sans avoir recours à des examens complémentaires. L’échographie est un très bon moyen de visualiser les anomalies du tube digestif.

LES GASTROPATHIES HYPERTROPHIQUES PYLORIQUES

1. Congénitales

Épidémiologie, signes cliniques

La forme congénitale de la gastropathie hypertrophique pylorique congénitale est moins fréquente que la forme acquise. Elle est rencontrée principalement chez les races brachycéphales, en particulier chez le boxer, le bouledogue français et le boston terrier. Chez le chat, quelques cas ont été décrits, en particulier chez le siamois. Dans cette espèce, un méga-œsophage est souvent associé. La gastropathie hypertrophique pylorique est responsable d’une sténose du pylore. Elle se traduit par des vomissements qui apparaissent peu après le sevrage, et qui surviennent, souvent en jet, dans un intervalle de temps régulier après un repas solide [², ³].

Lésions échographiques

Bien que l’endoscopie digestive reste l’examen de choix dans le diagnostic des sténoses pyloriques, l’échographie est souvent pratiquée en première intention. Elle est moins coûteuse, ne nécessite pas d’anesthésie et apporte souvent des éléments de suspicion précieux. Le manipulateur observe, en premier, les signes indirects d’une sténose pylorique : un estomac de rétention souvent distendu par un contenu liquidien ou mixte et un défaut de vidange gastrique avec un péristaltisme antral augmenté. Il exclut les autres causes d’obstruction pylorique telles que les corps étrangers et les masses. Le signe direct principal est un épaississement du pylore (surtout de la couche musculeuse) sur toute sa circonférence (^{photo 1}).

2. Chroniques acquises

La gastropathie hypertrophique pylorique chronique acquise se rencontre principalement chez les chiens d’âge moyen ou avancé, appartenant aux races miniatures, en particulier chez les races lhassa apso, pékinois et shih tzu. Elle se traduit par des vomissements chroniques intermittents. Comme pour la forme congénitale, le pylore est épaissi de manière circonférentielle (musculeuse et muqueuse), les couches échographiques sont conservées et l’estomac est souvent très distendu par un contenu liquidien. Une hyperplasie de la muqueuse formant un repli qui vient boucher mécaniquement l’orifice pylorique est observée dans la majorité des cas.

LES INTUSSUSCEPTIONS

L’intussusception est l’invagination d’un segment intestinal (intussusceptum) dans le segment adjacent (intussuscipiens). En général, elle se fait d’un segment proximal dans un segment distal (intussusception normograde). La portion de tube digestif invaginée peut être d’origine gastrique, intestinale grêle ou colique. Les jeunes animaux sont les plus touchés (75 % des chiens ont moins d’un an) et l’origine de l’intussusception est souvent inconnue [⁵]. Cependant, elle peut aussi être favorisée par un parasitisme excessif, une entérite et la présence d’un corps étranger ou d’une tumeur [¹, ⁶].

1. L’intussusception duodéno-gastrique

L’intussusception duodéno-gastrique est rare et touche principalement des chiens de grand format. Cliniquement, les chiens sont brutalement abattus avec des vomissements incoercibles. À l’examen échographique, l’estomac est distendu par un contenu liquidien, sa paroi est épaissie, œdématiée, et le pylore (voire le début du duodénum descendant) est déplacé et invaginé dans ce dernier. Une superposition anormale de couches échographiques est observée, correspondant aux parois imbriquées les unes dans les autres. La graisse mésentérique invaginée apparaît hyperéchogène et inflammatoire [⁵].

2. Les intussusceptions intestinales

Les intussusceptions intestinales sont les plus fréquentes et peuvent être uniques ou multiples, normogrades (dans le sens du péristaltisme) ou rétrogrades (dans le sens contraire du péristaltisme). Elles impliquent souvent une large portion d’intestin. La jonction iléo-colique est la portion intestinale la plus souvent touchée.

L’échographie est l’examen de choix dans le diagnostic des intus-susceptions. La juxtaposition anormale des couches intestinales correspond aux parois des intussusceptum et intussuscipiens. Cela se traduit à l’échographie par la superposition d’au minimum cinq anneaux concentriques entourant un centre hyperéchogène (graisse mésentérique) en coupe transversale (image en “cible” ou en “œil de taureau”) ou par une répartition en lignes parallèles en coupe longitudinale (^{photo 2a} et ^2b). L’épaisseur minimale obtenue est d’environ 6 à 9 mm, voire davantage en cas d’œdème pariétal important [⁶]. Ainsi, de l’intérieur vers l’extérieur, l’intussusceptum est identifié avant l’intussuscipiens. Le manipulateur peut également observer des lymphadénopathies ou des modifications inflammatoires des parois intestinales (épaississement avec conservation des couches échographiques). Il doit également veiller à exclure une cause favorisante : des parasites tels que des ascaris, un corps étranger ou une tumeur (^{photos 3}).

LES CORPS ÉTRANGERS DIGESTIFS

1. Visualisation du corps étranger

Les corps étrangers (CE) apparaissent sous la forme d’une interface hyperéchogène, plus ou moins régulière en fonction de sa nature, associée à un cône d’ombre sous-jacent. Les selles dans le côlon ne doivent pas être confondues avec un corps étranger, car l’aspect peut être similaire [⁴]. En cas de doute, le segment intestinal concerné doit être identifié. Pour cela, le manipulateur part du côlon descendant, dorsalement à la vessie, le suit jusqu’à la jonction iléocolique. Il observe si l’image évoquant un CE se situe au sein de ce segment intestinal ou si elle appartient à un autre segment [⁷].

Certains CE sont reconnaissables à l’échographie. C’est le cas par exemple des balles qui montrent une interface échogène de forme arrondie et de contours lisses, ou des noyaux de pêche qui sont de forme ovoïde avec des contours très irréguliers en surface (^{photo 4}). Les CE linéaires, très fréquents chez le chat, sont également faciles à identifier à l’examen échographique. L’intestin à leur contact est souvent très plissé, et le corps étranger lui-même peut être visualisé sous la forme d’un élément échogène linéaire, tendu au sein de “l’accordéon”. Le manipulateur peut avoir des difficultés à mettre en évidence le CE linéaire lorsqu’il est particulièrement fin (fil de couture, par exemple), mais il visualise toujours aisément la plicature intestinale, évocatrice de l’occlusion intestinale (^{photo 5}). Les CE forment très souvent une ombre acoustique complète, par opposition au gaz digestif qui forme une ombre sale due à la réverbération (^{photos 6} à ⁸).

2. Signes indirects de corps étrangers

Corps étranger obstructif

Lorsqu’ils sont obstructifs, les CE sont associés à un iléus mécanique qui se définit par une dilatation de l’intestin en amont du site d’occlusion. Il est ainsi fréquent, lors d’obstruction intestinale, d’observer une distension de l’estomac et de la portion intestinale en amont du CE, par un contenu liquidien (^{photo 9}). Un péristaltisme augmenté est présent au minimum en début d’évolution.

Corps étranger non obstructif

À l’inverse, l’absence d’iléus n’exclut pas la présence d’un CE. Lorsque le CE est subocclusif, le transit a lieu et il est alors plus délicat à visualiser. Dans ce cas, il convient de vérifier l’ensemble du tube digestif.

3. Désordres occasionnés par un corps étranger

Les parois digestives en amont et en regard du CE doivent être examinées, car elles sont susceptibles d’avoir été lésées au passage de ce dernier. L’épaisseur de la paroi et les couches échographiques sont inspectées, pour rechercher une inflammation. Sa sévérité renseigne sur la nécessité de suites chirurgicales (entérectomie, par exemple). Les organes environnants sont examinés afin de chercher des signes de pancréatite ou d’hépatite. Enfin, les signes de péritonite sont recherchés :

– un épanchement abdominal échogène (dans ce cas une abdominocentèse permet de confirmer la péritonite) ;

– une hyperéchogénicité de la graisse mésentérique en regard du site d’occlusion, traduisant une péritonite localisée et la nécessité de réaliser une entérectomie.

Conclusion

Les anomalies obstructives du tube digestif regroupent les gastropathies hypertrophiques pyloriques, les corps étrangers et les intussusceptions. L’échographie est utile pour chacun de ces cas, et permet de renseigner sur la sévérité des lésions ainsi que la marche à suivre.

Références

• 1. Applewhite A, Cornell K, Selcer B. Diagnosis and treatment of intussusceptions in dogs. Comp. Vet. J. 2002;24(2):110-127.
• 2. Biller DS, Partington BP, Miyabayashi T et coll. Ultrasonographic appearance of chronic hypertrophic pyloric gastropathy in the dog. Vet. Radiol. Ultrasound. 1994;35:30-33.
• 3. Daudet P. La gastropathie hypertrophique pylorique chronique chez le chien : étude bibliographique. Thèse vétérinaire, Lyon. 2007:1-135.
• 4. Kolb H, Testault I. Échographie normale de l’estomac chez le chien et le chat. Point vétérinaire. 2012;325:9-12.
• 5. Lee H, Yeon S, Lee H et coll. Ultrasonographic diagnosis – pylorogastric intussusception in a dog. Vet. Radiol. Ultrasound. 2005;46(4):317-318.
• 6. Patsikas M, Jakovlevitc S, Moustardas N et coll. Ultrasonographic signs of intestinal intussusception associated with acute enteritis or gastroenteritis in 19 young dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2003;39:57-66.
• 7. Penninck DG. Gastrointestinal tract. In: Nyland TG, Mattoon JS. Small animal diagnostic ultrasound. 2^nd éd. WB Saunders, Philadelphia. 2002:207-230.