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OPHTALMOLOGIE FÉLINE
Dossier
Auteur(s) : Alexandre Guyonnet
Fonctions : (DipECVO, DESV ophtalmologie)AniCura TRIOVet
1D allée Ermengarde d’Anjou
35000 Rennes
L’herpèsvirose chez le chat doit être suspectée lors d’une atteinte rebelle de la surface oculaire qui concerne les conjonctives et la cornée.
L’herpèsvirus félin de type 1 (FHV-1) est une cause très fréquente d’atteinte des surfaces oculaires et des voies respiratoires supérieures dans l’espèce féline. La variabilité des signes oculaires liés à cette infection s’explique par les mécanismes pathologiques particuliers associés à cette sous-famille virale.
La primo-infection par le FHV-1 se manifeste le plus souvent par une rhinite et une conjonctivite érosives aiguës couplées à des signes généraux peu spécifiques comme une hyperthermie, un abattement et une dysorexie (photo 1). L’atteinte de l’état général peut être marquée chez les chatons, bien que le taux de mortalité associé à cette infection soit considéré comme faible. En l’absence de complication, la résolution de cette infection est souvent spontanée en dix à vingt jours [15]. Une conjonctivite virale est la principale manifestation de l’infection par le FHV-1. Elle se manifeste par une hyperhémie souvent marquée, des sécrétions oculaires initialement séreuses qui deviennent purulentes après cinq à sept jours, un chémosis discret à modéré et, dans certains cas, des ulcères conjonctivaux (photos 2a et 2b) [2]. L’atteinte cornéenne, plus rare, se manifeste par des ulcères cornéens qui prennent initialement un aspect dendritique. Ces ramifications deviennent rapidement coalescentes pour former un ulcère en carte de géographie. La cause de l’aspect ramifié des ulcères dendritiques demeure inconnue, mais cette forme est considérée comme pathognomonique des infections herpétiques dans toutes les espèces (photos 3a et 3b). Plus rarement, des ulcérations cutanées et/ou buccales ainsi que des signes neurologiques peuvent être observés [16].
Les ulcérations exposent le tissu conjonctif sous-épithélial et prédisposent à la formation de symblépharons, qui sont des adhérences entre différentes parties de la conjonctive ou entre la conjonctive et la cornée (photos 4a et 4b). La formation de ces symblépharons est le plus couramment observée chez les jeunes animaux à la suite de la primo-infection. Toute cause d’ulcération conjonctivale peut provoquer un symblépharon, mais l’infection par le FHV-1 reste la cause la plus fréquente chez le chat. Les surinfections bactériennes secondaires sont communes et se manifestent par l’apparition de sécrétions nasales et/ou oculaires purulentes. La surinfection des ulcères cornéens superficiels d’origine virale peut aboutir à une lyse stromale et évoluer jusqu’à une perforation cornéenne (photos 5a et 5b).
Les récidives des signes oculaires surviennent après des épisodes de réactivation virale chez des chats infectés latents. La nature des tissus atteints et l’intensité des signes cliniques sont très variables d’un chat à l’autre, mais également d’un épisode de récidive à l’autre. Les conjonctivites récidivantes sont généralement moins intenses que lors de la primo-infection, mais elles peuvent évoluer vers la chronicité. Ces épisodes, rarement associés à des ulcérations conjonctivales, s’accompagnent en revanche fréquemment d’un épaississement et d’une hyperhémie de la conjonctive via l’infiltration de cellules inflammatoires (photo 6a). Les récidives de kératite virale peuvent se manifester par des ulcérations cornéennes dendritiques ou en carte géographie, comme lors de primo-infection. Après des épisodes de récidive de l’infection et/ou d’ulcération chronique, le stroma cornéen peut développer des modifications inflammatoires chroniques qui incluent une néovascularisation, des infiltrats de cellules inflammatoires et/ou une fibrose cornéenne. Cette kératite à médiation immune, appelée kératite stromale, est considérée comme le reflet d’une réponse immunitaire inefficace vis-à-vis de la présence d’antigènes viraux emprisonnés dans le stroma cornéen (photo 6b) [3].
La maladie méta-herpétique est la manifestation clinique des dommages permanents induits par les phases de cytolyse et d’inflammation chronique subclinique. Ses principales présentations sont une insuffisance lacrymale qualitative à la suite de la lyse des cellules caliciformes conjonctivales pendant la phase lytique de l’affection (photos 7a et 7b), une kératoconjonctivite sèche neurogénique résultant de l’anesthésie cornéenne secondaire à l’atteinte des ramifications du nerf trijumeau par le virus, et un séquestre cornéen consécutif à une érosion ou une ulcération cornéenne chronique(1).
Chez le chat, les principales causes de kératoconjonctivite aiguë sont infectieuses (herpèsvirus félin de type 1, calicivirus félin, Chlamydia felis, Bordetella bronchiseptica et/ou Mycoplasma spp.) avec de très fréquentes coinfections [14]. Le calicivirus félin étant considéré comme une cause mineure de conjonctivite, l’infection à Chlamydia felis est le principal diagnostic différentiel du FHV-1. Lors de forme aiguë, la manifestation clinique de ces deux infections présente néanmoins des différences pouvant aider à les différencier (tableau). La différenciation lors de formes cliniques chroniques ou de récidives peut reposer sur les mêmes éléments cliniques, mais l’intensité moindre des signes observés a tendance à limiter l’intérêt de cette démarche dans cette situation. La réponse au traitement médical est également très utile pour distinguer ces deux infections. En effet, lors de primo-infection par le FHV-1, une résolution spontanée des signes de conjonctivite intervient en dix à vingt jours et la prescription d’un traitement antiviral permet une diminution partielle de l’intensité de ces signes cliniques sans impact sur leur durée [4]. Lors d’infection à Chlamydia felis, l’intensité des signes cliniques diminue spontanément en deux à six semaines pour se stabiliser sous la forme d’une conjonctivite discrète à modérée qui peut durer plusieurs mois [2]. La prescription d’un traitement à base de doxycycline (à la posologie de 10 mg/kg par voie orale une fois par jour pendant quatre semaines) est associée à une réduction marquée des signes cliniques en un à trois jours et a une rechute rapide en cas de traitement d’une durée inférieure à quatre semaines [1].
En phase aiguë de l’infection, l’analyse cytologique d’un frottis conjonctival révèle le plus souvent la présence peu spécifique de nombreux polynucléaires neutrophiles plus ou moins dégénérés et de cellules épithéliales conjonctivales. Lors d’évolution vers la chronicité, cet examen met en évidence des lymphocytes et des plasmocytes associés à des polynucléaires neutrophiles. Il reste cependant peu utile pour le diagnostic de cette infection puisque des inclusions virales nucléaires sont très rarement observées [18].
La technique la plus utilisée pour mettre en évidence l’herpèsvirus félin dans des prélèvements biologiques reste la mise en évidence d’ADN viral par PCR via un frottis cornéen ou conjonctival. L’isolement viral par culture cellulaire est traditionnellement considéré comme l’examen complémentaire de référence, mais les grandes difficultés techniques associées à cet examen empêchent son utilisation en clinique [3]. Les résultats des analyses par PCR pour la mise en évidence de l’ADN du FHV-1 doivent être interprétés avec beaucoup de précaution compte tenu de la fréquence importante de résultats faussement positifs ou, au contraire, faussement négatifs (encadré 1). Étant donné que l’ADN du FHV-1 peut être mis en évidence par PCR au niveau des annexes oculaires chez la moitié des chats cliniquement sains, la réalisation de cet examen complémentaire sur un seul individu semble avoir peu d’intérêt. De surcroît, bien que l’utilisation d’une technique de PCR quantitative lors d’infection expérimentale ait permis de déterminer une concentration seuil en dessous de laquelle un résultat positif n’est probablement pas lié à une infection à FHV-1, ce résultat n’a pu être transposé chez des chats naturellement infectés [7, 17]. Ainsi, le diagnostic de certitude d’une infection par le FHV-1 est l’un des principaux défis de la prise en charge des kératoconjonctivites chroniques ou récidivantes associées à ce virus et il est principalement fondé sur une suspicion clinique doublée d’une bonne connaissance des formes cliniques inhérentes à cette infection. Enfin, compte tenu de la forte prévalence des infections latentes par le FHV-1, son impact doit être suspecté chez tous les chats qui présentent une atteinte de la surface oculaire, en particulier en présence d’un ulcère cornéen.
La primo-infection par l’herpèsvirus félin chez les jeunes animaux se manifeste le plus souvent par une rhinite et une conjonctivite associées à des signes généraux peu spécifiques. La prise de charge repose sur des soins hygiéniques et de soutien ainsi que sur le traitement des infections bactériennes secondaires. Chez le chat immunocompétent, la résolution des conjonctivites virales liées au FHV-1 est le plus souvent spontanée, en deux à trois semaines. La prescription d’un traitement antiviral n’est donc généralement pas nécessaire dans cette situation clinique. Dans le cadre d’une infection expérimentale par le FHV-1, leur utilisation a été associée à une diminution significative de l’intensité des signes cliniques conjonctivaux, sans impact significatif sur leur durée, mais cette diminution n’a pas été retrouvée lors du traitement de chats naturellement primo-infectés par ce virus [4, 9]. Lors de primo-infection expérimentale par le FHV-1, une réduction marquée de la densité conjonctivale en cellules caliciformes (responsables de la sécrétion de la partie protéique du film lacrymal), à l’origine d’une instabilité du film lacrymal, a été mesurée pendant au moins un mois [6]. Un traitement lacrymomimétique à base d’acide hyaluronique (Remend 0,4® ou Lacri+®) est par conséquent recommandé pendant cette période.
Par opposition aux signes conjonctivaux qui se résolvent spontanément, les ulcères cornéens d’origine virale sont fréquemment associés à un retard de la cicatrisation et exposent l’œil au risque de développement d’un séquestre cornéen ou d’une surinfection bactérienne. Un traitement antiviral est donc recommandé en plus du traitement prophylactique classique d’un ulcère épithélial (encadré 2). Le taux de cicatrisation de ce type d’ulcère sous traitement antiviral est de l’ordre de 80 % dans un délai de sept jours (photos 8a et 8b) [9]. Le traitement doit être adapté en cas de signes cornéens compatibles avec une surinfection bactérienne(2).
La conjonctivite chronique et la kératite stromale postherpétique sont la conséquence d’une inflammation à médiation immune de l’hôte vis-à-vis d’antigènes viraux ou d’auto-antigènes altérés par le virus. Dans ce sous-type de la maladie virale, les traitements antiviraux sont peu efficaces en raison de l’absence du virus et un traitement anti-inflammatoire topique est le plus souvent nécessaire. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens locaux (par exemple Ocufen®(3) ou VoltarenOphtAbak®(3) ), prescrits une à trois fois par jour au long cours, suffisent généralement à soulager l’inconfort oculaire généré par une conjonctivite chronique. Lors de kératite stromale, un traitement anti-inflammatoire stéroïdien topique (Fradexam® deux à trois fois par jour jusqu’à la résolution des signes puis à dose dégressive), plus ou moins couplé à l’application de ciclosporine (Optimmune® deux fois par jour), se révèle souvent nécessaire pour contrôler les signes cliniques. Néanmoins, ces molécules doivent être utilisées avec précaution puisque leur emploi est associé à un risque de réactivation virale. L’ajout d’un traitement antiviral prophylactique est parfois prescrit, mais sans preuve de son efficacité sur la prévention d’une réactivation virale [2].
Lors de conjonctivite aiguë avec ulcérations conjonctivales, il est possible d’observer et de rompre par traction les adhérences conjonctivales en cours de formation sous anesthésie locale. Or, dans la majorité des cas, les animaux sont présentés en consultation plusieurs semaines, voire mois après la primo-infection responsable de ces adhérences conjonctivales, empêchant cette prise en charge. Un retrait chirurgical des adhérences peut être proposé en cas d’impact sur l’acuité visuelle. Un regain de transparence est généralement noté après l’exérèse des adhérences purement conjonctivales, tandis que celui-ci reste très limité après celle des adhérences cornéo-conjonctivales en raison de la persistance d’une fibrose cornéenne sous-jacente et d’une conjonctivalisation rapide de la cornée [12].
Il n’existe pas de preuves de l’intérêt d’un traitement, en particulier antiviral, sur la diminution du risque de réactivation virale. Le stress physiologique induit par différentes situations (incluant en particulier un relogement, une mise bas, une lactation ou l’administration systémique de corticoïdes) est considéré comme un facteur prépondérant dans le processus de récidive de l’affection. Dans la mesure du possible, il est donc conseillé de limiter l’exposition de l’animal à ces facteurs de stress [3].
L’ensemble des molécules antivirales disponibles a été développé pour le traitement des herpèsvirus humains (principalement les virus de l’herpès simplex de types 1 et 2) et non pour le FHV-1 [2]. Le métabolisme, l’innocuité et l’efficacité de ces molécules pour le traitement de cette infection dans l’espèce féline ne doivent pas être extrapolés des résultats disponibles en médecine humaine, plusieurs travaux ayant montré des différences notables entre les deux espèces. Ces molécules sont toutes virostatiques et agissent comme des inhibiteurs compétitifs de l’ADN polymérase virale. Elles ne sont donc actives qu’en cas de réplication virale et ne sont pas considérées comme efficaces sur le virus latent, ce qui limite leur efficacité préventive d’une réactivation virale. Le choix d’une forme topique ou d’une administration par voie orale dépend de la compliance de l’animal et du propriétaire au traitement médical, des signes cliniques présents et du coût du traitement (encadré 3).
La possibilité de traiter les chats infectés par l’herpèsvirus félin avec de la lysine par voie orale a fait l’objet de plusieurs travaux aux résultats très variables. Son action pourrait être liée à son antagonisme avec un autre acide aminé, l’arginine, lors de la synthèse protéique du virus, ce qui induirait la fabrication de protéines non-sens par le virus. Les résultats de ces travaux de recherche suggèrent que ce traitement est dépourvu de toxicité lors d’administration orale (à la dose de 500 mg deux fois par jour chez le chat adulte et de 250 mg deux fois par jour pour un chaton) et qu’il réduirait l’excrétion virale chez les chats infectés latents ainsi que l’intensité des signes cliniques lors de la primo-infection [8, 13]. Il est cependant déconseillé de restreindre l’apport d’arginine dans l’alimentation, comme il est d’usage en médecine humaine, puisque cette pratique peut entraîner une encéphalopathie fatale chez le chat. Ces résultats amènent l’auteur à recommander ce traitement chez les chats qui présentent des signes cliniques récurrents et fréquents compatibles avec une réactivation virale, tant que son administration n’est pas une source de stress supplémentaire pour l’animal. Il est important de prévenir les propriétaires de la controverse autour de ce traitement, en précisant qu’il s’agit uniquement d’un traitement d’appoint, ou palliatif, qui ne permet pas de remplacer l’antiviral en particulier en cas d’ulcérations cornéennes.
La vaccination contre l’herpèsvirus félin ne limite pas l’infection virale, mais diminue l’intensité des signes cliniques associés à la primo-infection et celle de l’excrétion du virus, et limite les conséquences cliniques d’une réactivation virale [14]. Les anticorps maternels permettent une protection humorale jusqu’à l’âge de 8 semaines. La primovaccination contre le FHV-1 doit donc être prévue autour de l’âge de 9 semaines avec un rappel deux à quatre semaines plus tard. Un rappel annuel est recommandé chez la plupart des chats, mais un rappel tous les trois ans est acceptable, en particulier pour les chats d’intérieur [14].
(1) Voir l’article sur le séquestre cornéen dans ce dossier.
(2) Voir l’article « Les ulcères stromaux chez le chien » paru dans Le Point vétérinaire n° 451 de mars 2024.
(3) Médicament à usage humain.
Conflit d’intérêts : Aucun
Lors de signes oculaires, les limites de la mise en évidence de l’ADN de l’herpèsvirus félin par la réaction de polymérisation en chaîne (PCR) sont à l’origine d’un paradoxe quant à son diagnostic [2]. Lors de la primoinfection, les chats atteints excrètent le virus en quantité suffisante pour que sa détection par des tests paracliniques soit relativement simple et spécifique. Cependant, les signes cliniques tendent à être caractéristiques au cours de cette phase de la maladie et, de plus, leur résolution est spontanée en dix à vingt jours, ce qui rend le diagnostic de certitude presque superflu. Par opposition, lors d’évolution vers la chronicité, les signes cliniques associés à l’infection par l’herpèsvirus félin sont multiples et peu spécifiques, ce qui confère alors un intérêt particulier à l’identification de ce virus et à la détermination de son implication dans les signes cliniques observés. Toutefois, l’absence d’impact direct du virus dans certaines formes cliniques et les limites de la mise en évidence de l’ADN viral par PCR sont les principaux freins à un diagnostic de certitude dans cette situation.
Résultats “faux positifs”
Différents travaux fondés sur l’utilisation de la PCR ont mis en évidence une fréquence relativement élevée de chats cliniquement sains qui présentent des résultats positifs (3 à 31 % par frottis conjonctival et 6 à 49 % par biopsie cornéenne). Plusieurs raisons peuvent expliquer ces résultats faussement positifs :
- les chats cliniquement sains peuvent excréter le virus à la suite d’un stress physiologique ou pharmacologique ou après l’irritation des neurones sensitifs de la cornée par une autre affection ;
- le virus peut persister dans la cornée ou la conjonctive de chats cliniquement sains ;
- ce test ne peut pas différencier le virus sauvage de celui utilisé pour la vaccination, qui peut également entrer dans un état de latence et se réactiver [19].
Résultats “faux négatifs”
Dans de nombreux cas de forte suspicion clinique d’infection par l’herpèsvirus félin, les résultats de l’analyse par PCR peuvent être négatifs. Il existe plusieurs causes possibles à ces résultats faussement négatifs :
- l’excrétion virale est intermittente chez les chats infectés ;
- le prélèvement peut être de mauvaise qualité ou s’être dégradé pendant le transport, même s’il est démontré in vitro que l’analyse par PCR n’est pas affectée par l’utilisation préalable d’un anesthésique local ou de fluorescéine [11] ;
- une erreur de procédure du laboratoire peut altérer la sensibilité du test.
D’après [3].
Le traitement d’un ulcère épithélial est médical et repose sur :
- une antibioprophylaxie locale à large spectre afin de limiter le risque de surinfection cornéenne (néomycine et polymyxine B, Tevemyxine® ; chloramphénicol, Ophtalon®) trois à quatre fois par jour. L’instillation fréquente d’antibiotiques locaux (au-delà de quatre fois par jour) n’est pas nécessaire et peut même ralentir la cicatrisation épithéliale ;
- l’emploi d’un substitut de larmes deux à trois fois par jour. Les collyres à base de hyaluronate de sodium semblent présenter une excellente rémanence sur la cornée, ce qui permet d’atténuer la douleur cornéenne (Remend® 0,4 ou Lacri+®) ;
- des anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie orale en cas de douleur marquée et/ou d’inflammation intraoculaire secondaire à l’ulcère cornéen (par exemple méloxicam à la dose de 0,5 mg/kg) et un collyre à base d’atropine à 0,3 % (deux à trois fois par jour pendant deux à trois jours, puis à effet.
• La trifluridine (Virophta®(3)). Cette molécule est responsable d’une toxicité importante lors d’administration par voie orale et est donc uniquement utilisée par voie topique à raison de quatre à six applications par jour. Elle est fréquemment associée à une irritation locale marquée après son instillation, ce qui limite fortement son usage chez le chat. Cette molécule présente une bonne efficacité in vitro contre l’herpèsvirus félin, mais les preuves de son innocuité et de son efficacité in vivo restent très minces [2].
• Le ganciclovir (Virgan®(3)). Cette molécule est responsable d’une toxicité importante lors d’administration par voie orale et est donc uniquement utilisée par voie topique à raison de trois à cinq applications par jour. Elle présente une bonne efficacité in vitro contre l’herpèsvirus félin et son application oculaire est très bien tolérée chez le chat sain [5].
• Le famciclovir (Oravir®(3) 125 mg ou 500 mg). Cette molécule est la prodrogue du penciclovir avec une bien meilleure biodisponibilité. Le penciclovir présente une bonne efficacité in vitro contre l’herpèsvirus félin. Le métabolisme du penciclovir, après l’administration orale de famciclovir, est très complexe chez le chat, avec une grande variabilité entre les individus donnant lieu à des débats sur la posologie de ce médicament dans cette espèce. Après des études de pharmacocinétique, l’administration de famciclovir à la posologie 90 mg/kg deux fois par jour a été associée à une concentration thérapeutique de penciclovir dans les larmes [10]. Les effets secondaires associés à son administration sont fréquents (environ 10 % des chats traités), avec principalement des signes gastro-intestinaux qui disparaissent spontanément à l’arrêt du traitement [15]. Le coût de ce dernier constitue une limite importante puisqu’un traitement de dix jours à la posologie de 90 mg/kg deux fois par jour avoisine 100 € (selon l’auteur, la dose d’un comprimé de 125 mg deux fois par jour donne des résultats subjectivement satisfaisants).
Les manifestations oculaires de l’herpèsvirus félin de type 1 sont l’une des dominantes pathologiques en ophtalmologie féline. La pluralité des signes oculaires associés à cette infection doit conduire à l’envisager face à toute atteinte de la surface oculaire dans cette espèce. La bonne connaissance des processus pathologiques associés au FHV-1 et de leurs manifestations oculaires est primordiale afin de pouvoir adapter le traitement, en particulier antiviral.