LA KÉRATOCONJONCTIVITE ÉOSINOPHILIQUE FÉLINE

La kératite éosinophilique est une affection cornéenne chronique décrite chez diverses espèces, notamment le chat, le lapin et le cheval [⁴]. Touchant principalement des animaux d’âge moyen, elle se manifeste par des lésions cornéennes spécifiques associées à une infiltration éosinophilique. Bien que l’étiologie de cette affection demeure incertaine, des hypothèses immunologiques et virales sont avancées. Une prise en charge thérapeutique adaptée est essentielle pour contrôler ses récidives fréquentes.

ÉPIDÉMIOLOGIE

L’âge moyen des chats atteints est de 4 à 6 ans, avec un intervalle allant de 1 à 17 ans [⁴]. Cette affection est décrite dans un grand nombre de races, sans prédisposition rapportée, même si les chats domestiques représentent 78 à 100 % des effectifs [², ¹³].

Une surreprésentation des mâles castrés a été signalée à plusieurs reprises, bien que la raison de cette association ne soit pas déterminée [⁶].

PRÉSENTATION CLINIQUE

Aspect des lésions cornéennes

La kératite éosinophilique est responsable d’un inconfort oculaire discret à modéré, malgré l’absence d’ulcérations cornéennes. Une diminution de l’acuité visuelle est possible en cas de lésions cornéennes extensives. Cette affection se manifeste par des infiltrations tissulaires de la cornée qui prennent la forme d’une ou de plusieurs masses en relief de taille variable, de couleur blanc rosé et associées à une néovascularisation cornéenne (^{photo 1a}) [⁴]. Ces infiltrations tissulaires sont souvent accompagnées, en surface, de plaques blanchâtres à l’aspect caséeux (21 yeux sur 42, soit 50 %) qui sont évocatrices de l’affection [¹³]. Une prise de la fluorescéine est observée dans 25 à 30 % des cas, le plus souvent à la marge des lésions infiltrées et/ou en regard des plaques cornéennes d’aspect caséeux (^{photo 1b}) [⁶, ¹³]. Un œdème cornéen d’intensité discrète à modérée est souvent présent à la marge des lésions cornéennes.

Localisation

Les lésions sont majoritairement situées en position limbique dorso-temporale, avec une extension vers la cornée axiale (43 yeux sur 56, soit 77 %), même si toutes les parties de la cornée peuvent être affectées [²]. Dans les cas avancés, l’ensemble de la cornée est parfois atteint. Cette infiltration tissulaire peut également être observée en regard de la conjonctive et s’accompagne d’un degré variable d’hyperhémie conjonctivale et de chémosis. Lors de la consultation initiale, l’atteinte est majoritairement unilatérale (70 à 80 % des cas) même si 5 % des chats (2 sur 35) présenteront une lésion de même type sur l’œil controlatéral lors du suivi [², ¹³].

La kératite éosinophilique n’est pas classiquement associée à d’autres syndromes cliniques impliquant une infiltration par des polynucléaires éosinophiles (bronchite allergique, entérite éosinophilique ou complexe granulome éosinophilique félin), bien qu’une éosinophilie sanguine soit parfois détectée [⁴].

Variante

Bien que l’infiltration cornéenne et la conjonctivite secondaire soient la présentation la plus commune de l’affection, une forme plus rare de conjonctivite éosinophilique sans infiltration cornéenne est également décrite (^{photo 2}) [¹]. La surface de la conjonctive prend souvent un aspect duveteux évocateur. Ces lésions s’accompagnent parfois d’une dépigmentation et d’érosions des bords palpébraux et/ou du canthus médial. Les modalités de diagnostic et de prise en charge de cette affection sont similaires à celles de la kératite éosinophilique.

PATHOGÉNIE

L’étiopathogénie de la kératite éosinophilique reste incertaine malgré les travaux parus sur le sujet.

Hypothèse de mécanisme à médiation immune

Cette affection se caractérise histologiquement par une infiltration lymphoplasmocytaire plus ou moins marquée du stroma antérieur, associée à une néo-vascularisation marquée et à un nombre variable de polynucléaires éosinophiles et de mastocytes [³]. La principale hypothèse est celle d’un mécanisme à médiation immune au cours duquel une réponse immunitaire aberrante se met en place face à un stimulus antigénique de nature inconnue [¹⁰]. Le bienfondé de cette hypothèse est renforcé par la nature de l’infiltrat cellulaire généré et également par la réponse marquée et rapide après la mise en place d’un traitement anti-inflammatoire local. Deux mécanismes pathogéniques ont été proposés, fondés sur les types cellulaires observés lors de cette affection : une réaction d’hypersensibilité de type I (médiée par l’interaction avec les immunoglobulines de type E induisant la dégranulation des mastocytes puis celle de polynucléaires éosinophiles) ou de type IV (médiée par des lymphocytes T activés et l’interleukine 5 induisant le recrutement et la dégranulation des polynucléaires éosinophiles) [¹⁰].

Rôle de l’herpèsvirus félin de type 1

Le rôle de l’herpèsvirus félin 1 (FHV-1) dans la pathogénie de la kératite éosinophilique a été suggéré, mais reste incertain. La suspicion d’une association entre ces deux affections repose principalement sur la mise en évidence, dans une étude, de l’ADN du FHV-1 par réaction de polymérisation en chaîne (PCR) chez 5,9 % de chats cliniquement normaux (1 sur 17) et chez 76,3 % de chats atteints de kératite éosinophilique (45 sur 59) [⁹]. Néanmoins, ces résultats n’indiquent pas nécessairement une relation de cause à effet entre ces deux affections, compte tenu de l’ubiquité de l’herpèsvirose chez les chats domestiques et de la fréquence de détection de l’ADN du FHV-1 parfois élevée dans les cornées de chats cliniquement sains⁽¹⁾. Bien que certains animaux atteints de kératite éosinophilique présentent des signes cliniques compatibles avec une infection active ou des séquelles d’infection par le FHV-1 (11 chats sur 35, soit 31,4 %), la plupart d’entre eux ne présentent pas d’historique ou de signes cliniques compatibles avec une atteinte par ce virus [¹³].

Origine des lésions ulcératives associées à la kératite éosinophilique

Aspects histologiques

Chez les chats atteints de kératite éosinophilique, des ulcères superficiels peuvent être observés à la marge des plages d’infiltrats cornéens, mais également en regard des plaques cornéennes à l’aspect caséeux [⁴]. Histologiquement, l’épithélium cornéen est souvent modifié en regard des lésions de kératite éosinophilique, avec des zones d’amincissement ou au contraire d’hyperplasie liée à la présence de mastocytes et de rares polynucléaires éosinophiles entre les cellules épithéliales [¹⁰]. Les plaques cornéennes d’aspect caséeux se caractérisent histologiquement par des excroissances cornéennes superficielles contenant des polynucléaires éosinophiles et un amas protéique éosinophilique acellulaire et granuleux en regard desquelles l’épithélium cornéen est souvent absent [¹⁰].

Étiologie

Selon une hypothèse, ces lésions représenteraient le produit de la dégranulation des polynucléaires éosinophiles et/ou des mastocytes. L’origine de ces lésions ulcératives est incertaine, même si un effet cytotoxique direct des polynucléaires éosinophiles sur l’épithélium cornéen ou une intervention de l’herpèsvirus félin de type 1 sont cités [⁴].

En médecine humaine, lors de kératoconjonctivite atopique, les protéines produites par les polynucléaires éosinophiles possèdent une toxicité cellulaire importante, qui interfère avec les cellules épithéliales cornéennes et leur migration, et peut aboutir à une ulcération cornéenne [⁸]. Bien que cette toxicité n’ait pas été démontrée chez le chat, il est néanmoins probable que le même phénomène se produit et aboutit à une perte épithéliale sur et autour des zones d’infiltrat tissulaire. La cicatrisation rapide de ces lésions cornéennes ulcératives après la mise en place d’un traitement immunomodulateur et l’absence d’amélioration de ces mêmes lésions lors de l’ajout d’un traitement antiviral plaident en faveur de dommages épithéliaux provoqués par l’inflammation éosinophilique [⁶].

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Diagnostic différentiel

L’observation de masses cornéennes en relief de couleur blanc rosé, associées à une néovascularisation cornéenne, est fortement évocatrice d’une kératite éosinophilique, en particulier lorsque ces lésions s’accompagnent à leur surface de plaques blanchâtres à l’aspect caséeux. Le diagnostic de cette affection repose sur la mise en évidence de polynucléaires éosinophiles par un examen cytologique de la cornée et/ou de la conjonctive. Les autres atteintes cornéennes infiltratives qui entrent dans le diagnostic différentiel de la kératite éosinophilique sont les granulomes cornéens, les kératites fongiques et/ou les néoplasies cornéennes [⁴]. La kératite éosinophilique reste toutefois la principale cause d’infiltration tissulaire de la cornée et il est donc important de donner la priorité aux techniques diagnostiques (cytologie cornéenne) qui permettent de la confirmer. En effet, certaines formes avancées de kératite éosinophilique évoquent une néoplasie cornéenne et peuvent motiver, à tort, une énucléation en première intention.

Réalisation d’un frottis cornéen

L’analyse cytologique d’un frottis cornéen est un moyen rapide et facile d’établir le diagnostic de kératite éosinophilique. Ce prélèvement peut être réalisé après une anesthésie locale avec plusieurs instruments (encadré). L’utilisation d’un écouvillon ou d’une cytobrosse reste moins traumatique et doit être privilégiée. Le prélèvement est ensuite étalé sur une lame, séché à l’air, fixé et coloré par une coloration de May-Grünwald Giemsa (MGG) ou Diff-Quick. Cet examen permet de mettre en évidence des cellules épithéliales cornéennes, des cellules inflammatoires et/ou des micro-organismes.

Analyse cytologique du frottis cornéen

La sensibilité de l’analyse cytologique du frottis cornéen pour le diagnostic de kératite éosinophilique n’a pas été déterminée, mais elle est considérée comme très élevée. Les polynucléaires éosinophiles étant typiquement absents des cornées saines chez le chat, la mise en évidence d’un seul polynucléaire éosinophile est considérée comme suffisante pour établir le diagnostic de kératite éosinophilique, bien que certains pathologistes considèrent la présence de plusieurs de ces cellules inflammatoires comme nécessaire pour confirmer ce diagnostic [⁵]. Dans le cadre de cette affection, l’analyse cytologique d’un frottis cornéen révèle le plus souvent la présence de polynucléaires éosinophiles et/ou de mastocytes associés à des polynucléaires neutrophiles, des lymphocytes, des macrophages, des plasmocytes et/ou des cellules épithéliales cornéennes (^{photo 3}) [¹⁰]. Une grande variabilité des résultats de l’analyse cytologique est cependant rapportée pour cette affection, en particulier en ce qui concerne la quantité de polynucléaires éosinophiles observés [⁷]. Ces différences pourraient être la conséquence de la chronicité de l’atteinte (diminution du nombre de polynucléaires éosinophiles au profit d’une infiltration lymphoplasmocytaire) ou refléter l’existence de plusieurs sous-types de l’affection [⁷].

DÉMARCHE THÉRAPEUTIQUE

Un traitement au long cours

La prise en charge médicale repose sur l’utilisation de molécules immunomodulatrices, localement ou par voie systémique. Cette affection revêt un caractère chronique et récidivant. L’objectif premier du traitement est donc de la contrôler et non de la guérir. Le traitement médical doit ainsi être maintenu à sa dose initiale jusqu’à la régression complète des lésions cornéennes. La réponse au traitement est variable selon la molécule utilisée, mais il est conseillé de réaliser un premier contrôle trois semaines après sa mise en place (^{photos 4a} à ^4d). Une diminution progressive de la posologie par palier de deux à quatre semaines est alors entreprise, afin d’établir la dose minimale efficace permettant le contrôle des signes cliniques. Une rechute pendant ce processus de décroissance doit amener à reprendre le traitement à la dose antérieure qui avait permis de contrôler l’affection. Un traitement au long cours, voire à vie, est donc le plus souvent nécessaire même si des cas de rémission après un arrêt progressif du traitement médical sont néanmoins observés et décrits [¹¹]. L’échec du traitement médical et les récidives de la maladie sont le plus souvent secondaires à une mauvaise observance du traitement (^{photos 5a} à ^5f). Un effort de pédagogie est nécessaire auprès des propriétaires afin d’assurer le maintien du traitement sur le long terme, même en l’absence de signes visibles de l’affection.

Molécules immunomodulatrices

Corticothérapie

La dexaméthasone à 0,1 % par voie locale (Fradexam®) reste le traitement de première intention de cette affection, en raison de son efficacité élevée et des rares effets secondaires associés à son utilisation [⁵]. Une administration trois à quatre fois par jour est préconisée jusqu’à la résolution des signes cliniques (médiane de 30 à 45 jours) (^{photos 4e} et ^4f) [², ⁶]. L’absence complète d’amélioration après la mise en place de ce traitement est rapportée, mais reste rare [⁴]. L’administration de corticoïdes locaux doit être évitée en cas d’ulcère cornéen puisqu’elle est associée à des effets indésirables locaux (augmentation du risque d’infection et/ou retard de la réépithélialisation des lésions cornéennes, mais aussi réactivation herpétique). Cependant, la prise de la fluorescéine à la marge des plages d’infiltrats cornéens ainsi qu’en regard des plaques cornéennes d’aspect caséeux n’est pas une contre-indication à ce traitement puisqu’elle est probablement liée à des dommages épithéliaux secondaires à l’inflammation éosinophilique et régresse après la mise en place d’un traitement anti-inflammatoire [⁶].

Une injection sous-conjonctivale de triamcinolone acétonide (Kenacort® retard⁽²⁾) peut être envisagée en début de traitement, mais elle présente l’inconvénient de ne pas pouvoir être interrompue en cas d’apparition de réactions secondaires locales [⁶]. Un traitement à base de corticoïdes par voie orale ou parentérale présente l’avantage de limiter les risques liés à l’immunomodulation locale et d’améliorer l’observance [⁶]. Les effets indésirables potentiels lors d’une corticothérapie systémique incluent une réactivation herpétique, une augmentation du volume plasmatique (susceptible de déclencher une insuffisance cardiaque congestive chez un animal prédisposé) et, plus rarement, un hypercorticisme iatrogénique [¹¹]. L’administration sous-cutanée de triamcinolone acétonide (à la dose de 0,1 à 0,2 mg/kg, formulation non disponible en France) est décrite comme un traitement efficace et sans effet secondaire local ni systémique [⁶]. Le taux et le temps de régression des lésions cornéennes après son administration ne sont pas significativement différents de ceux mesurés lors d’un traitement à base de corticoïdes locaux [⁶].

Ciclosporine

L’efficacité de la ciclosporine à 0,2 % seule (Optimmune ®) n’a pas été spécifiquement étudiée dans cette indication, mais cette molécule a été utilisée en traitement adjuvant à une corticothérapie locale en cas d’amélioration partielle de lésions de kératite éosinophilique [², ⁶]. Le traitement topique à base d’une préparation magistrale de ciclosporine à 1,5 % deux à trois fois par jour est rapporté comme efficace chez 89 % des chats présentant une kératite éosinophilique (31 sur 35), avec une amélioration notable des lésions observée trois semaines après sa mise en place [¹³]. Le principal effet secondaire de cette molécule est une irritation locale discrète (blépharospasme, hyperhémie conjonctivale et/ou blépharite) qui semble liée à la formulation de la préparation. Dans l’étude précédemment citée, une blépharite a été observée chez deux chats (5,7 %) après l’emploi de cette préparation magistrale dans de l’huile de maïs, avec une résolution des signes à la suite de la modification du traitement médical [¹³].

Acétate de mégestrol

L’acétate de mégestrol est une molécule progestative avec une activité glucocorticoïde prolongée qui est probablement son principal mécanisme d’action sur la kératite éosinophilique [¹²]. Cette molécule a été largement utilisée avec succès dans les premières descriptions de prise en charge de la kératite éosinophilique [⁴]. Malgré son efficacité élevée, l’administration orale d’acétate de mégestrol est associée à des effets secondaires marqués chez le chat, incluant le développement d’un diabète sucré, une suppression surrénalienne, des modifications du comportement, une prise de poids et/ou une hyperplasie, voire une néoplasie du tissu mammaire [⁴]. Actuellement, sa prescription n’est envisagée que dans des cas réfractaires au traitement médical ou lors d’ulcération cornéenne concomitante. La posologie recommandée par voie orale est de 5 mg par animal une fois par jour pendant cinq jours, puis 5 mg un jour sur deux pendant dix jours [⁴]. Cette posologie est ensuite rapidement diminuée afin de trouver la dose minimale qui permet de maintenir une rémission clinique (parfois 2,5 à 5 mg une fois par mois). Le traitement topique à base d’une préparation magistrale d’acétate de mégestrol à 0,5 % deux à trois fois par jour est décrit comme efficace chez 88 % des chats présentant une kératite éosinophilique (15 chats sur 17), avec une régression complète des lésions observée en moyenne six semaines après la mise en place du traitement [¹⁴]. Le maintien du traitement est nécessaire pour prévenir la résurgence des signes cliniques, avec une fréquence comprise entre deux fois par jour à une fois par semaine. Ce traitement topique n’est pas associé à l’apparition de signes généraux ou d’une modification de la glycémie, mais son effet sur la fonction surrénalienne n’a pas été évalué [¹⁴].

Cellules souches mésenchymateuses

L’utilisation de cellules souches mésenchymateuses est également rapportée comme efficace chez cinq chats présentant une kératite éosinophilique réfractaire au traitement médical dans un cadre expérimental [¹⁵]. Deux injections sous-conjonctivales de cellules souches mésenchymateuses félines dérivées des tissus adipeux, réalisées à deux mois d’intervalle, ont permis une rémission de la maladie chez les cinq animaux, objectivée six mois après la première injection et jusqu’au contrôle à onze mois. L’amélioration notable des lésions au cours du mois qui suit la première injection n’a été observée que chez deux chats sur cinq [¹⁵].

Traitement antiviral adjuvant

Le rôle de l’herpèsvirus félin de type 1 dans la pathogénie de la kératite éosinophilique reste incertain, mais la fréquence importante de chats porteurs asymptomatiques expose au risque de réactivation virale après la mise en place du traitement immunomodulateur. Bien que l’efficacité du traitement antiviral local ou par voie orale sur la diminution du risque de réactivation virale soit considérée comme faible⁽³⁾, certains auteurs recommandent son ajout en cas d’historique d’ulcère cornéen ou d’infection par le FHV-1, ou de la mise en évidence d’un ulcère cornéen lors de la consultation initiale. Afin d’améliorer le confort de l’animal le plus rapidement possible, il est conseillé de mettre en place ce traitement antiviral en même temps que le traitement immunomodulateur [⁶].

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