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ONCOLOGIE
Dossier
Auteur(s) : David Sayag
Fonctions : (DipIPSAV, DipECVIM-CA oncology, DIU radiologie
interventionnelle oncologique)ONCOnseil
Unité d’expertise en oncologie vétérinaire
185 avenue des États-Unis
31200 Toulouse
Le bilan d’extension des tumeurs mammaires chez la chienne et la chatte s’adapte au comportement biologique de la tumeur identifiée.
Après l’identification clinique d’une ou de plusieurs tumeurs mammaires, la réalisation du bilan d’extension est une étape importante pour établir la stratégie thérapeutique adaptée. Ce bilan aide le praticien à évaluer l’extension locale et à détecter une atteinte lymphatique régionale ou des métastases à distance. Il permet d’établir le stade clinique, qui est corrélé au pronostic [20, 32]. D’autre part, il peut révéler la présence de maladies intercurrentes ou d’une autre néoplasie (comorbidité cancéreuse) [28]. Il sert également à l’évaluation de la qualité de vie de l’animal, afin de s’assurer de la pertinence des recommandations thérapeutiques.
Le comportement biologique des tumeurs mammaires varie selon l’espèce concernée, le sexe, la nature histologique et l’expression des récepteurs hormonaux. La bonne connaissance du comportement biologique d’une tumeur permet d’évaluer le risque métastatique et de déterminer le bilan d’extension le plus adapté.
Lors de l’identification de tumeurs mammaires canines, près de la moitié d’entre elles (47,7 %) sont bénignes (par définition à capacité métastatique nulle), la moitié (47,5 %) malignes et environ 4,7 % ne sont pas néoplasiques (hyperplasie notamment) [26, 35]. Une continuité d’évolution entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes est d’autre part clairement identifiée, floutant d’autant plus le comportement biologique de ces tumeurs chez la chienne [33].
Le risque de développer des métastases à distance est évalué à 24 % au cours des deux ans qui suivent le diagnostic [9, 20]. La plupart des tumeurs malignes sont des carcinomes (94,9 %) avec un essaimage des cellules cancéreuses qui se fait principalement par voie lymphatique [7, 11]. Les principaux sites de métastases sont les nœuds lymphatiques, les poumons, le foie, les os, mais d’autres organes peuvent être touchés comme le tissu sous-cutané, les articulations, les intestins, la rate, le cœur, le système nerveux central, les glandes surrénales, l’appareil urinaire, le sang et la moelle osseuse [1, 5, 8, 12, 13, 16, 23, 32]. Les sarcomes représentent 4 % de l’ensemble des tumeurs mammaires et 5,1 % des tumeurs malignes. Il s’agit principalement d’ostéosarcomes extra-squelettiques, de chondrosarcomes, d’hémangiosarcomes et de fibrosarcomes [32]. La dissémination métastatique intervient alors majoritairement par voie hématogène et les poumons sont les organes les plus fréquemment atteints. Le comportement biologique est très agressif, avec un risque métastatique élevé, touchant jusqu’à 62,5 % des chiennes au niveau des poumons lors d’ostéosarcome extra-squelettique [7, 14]. Les carcinosarcomes sont un histotype mixte au comportement biologique très agressif, associé à une survie courte (médiane après chirurgie de 113 jours, médiane après chirurgie et chimiothérapie adjuvante de 303 jours) en raison d’un risque métastatique parmi les plus élevés (26,6 % au moment du diagnostic) [22, 35].
Les tumeurs malignes (majoritairement des carcinomes) sont largement prépondérantes chez la chatte et représentent 85 à 95 % de l’ensemble des tumeurs mammaires [17]. Le comportement biologique est considéré comme agressif dans la majorité des cas. Les principaux sites de métastases sont les nœuds lymphatiques distants, les poumons et les organes abdominaux (foie, rate, etc.) [18, 36]. Un bilan d’extension complet, permettant une évaluation de la zone thoraco-abdominale, de la santé globale et de la qualité de vie, devrait donc être systématiquement réalisé pour cette espèce.
Les tumeurs mammaires touchent beaucoup plus rarement les mâles. Chez le chien, une série de cas rapporte un comportement biologique globalement bénin chez le mâle (sept cas sur huit) [25]. Chez le chat mâle, les carcinomes mammaires possèdent un comportement biologique agressif, similaire à celui observé chez la chatte. Un taux d’envahissement du nœud lymphatique régional est rapporté dans 33 % des cas au moment du diagnostic [30].
En cas de tumeurs mammaires malignes, comme lors de tout cancer, la réalisation du bilan d’extension est une démarche à trois niveaux : local, régional et à distance. L’ensemble de la démarche permet de déterminer le stade clinique selon la classification de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) [4].
L’extension locale s’évalue de manière standardisée en mesurant le plus grand diamètre de la tumeur ainsi qu’en estimant ses rapports avec les tissus et/ou organes voisins (présence d’adhérences profondes notamment). En effet, lors de tumeurs mammaires, la taille (mesure du plus long diamètre) est fortement corrélée au pronostic, tant chez la chienne que chez la chatte [18, 32].
Au cours de l’examen clinique, une mesure de la tumeur à l’aide d’un pied à coulisse est nécessaire. L’adhérence aux tissus profonds et la présence d’ulcères cutanés sont aussi à noter, car en lien plus ou moins étroit avec le pronostic, certaines études ayant mentionné que les tumeurs ulcérées et/ou adhérentes sont associées à un risque de malignité supérieur [32]. Lors de tumeurs mammaires multiples, le plus long diamètre de chacune des tumeurs doit être mesuré et la somme des plus longs diamètres notée dans le dossier médical, ainsi que sur la demande d’examen anatomo-pathologique. En effet, selon la taille du plus long diamètre de la tumeur mammaire, une classification T est donnée, correspondant au résumé de l’évaluation locale (tableau 1). Ce paramètre demeure un critère répétable d’évaluation de la réponse aux traitements suivant les critères standardisés RECIST version 1.1(1) [21].
Des examens d’imagerie permettent également d’évaluer le degré d’envahissement local d’une tumeur mammaire, notamment l’échographie, la tomodensitométrie, et plus récemment l’imagerie par résonance magnétique (IRM) (photo 1). L’IRM permettrait ainsi de distinguer une tumeur bénigne d’une tumeur maligne, en appliquant des séquences spécifiques [10]. Cependant, son application généralisée reste soumise à la réalisation d’études sur des populations plus grandes. L’IRM ne permet pas à elle seule la réalisation du bilan d’extension, car l’évaluation des organes à distance, et notamment des poumons, n’est pas optimale avec cette modalité d’imagerie.
L’évaluation régionale revêt une importance capitale dans le bilan d’extension des tumeurs mammaires malignes. En effet, la plupart des tumeurs malignes sont des carcinomes, d’origine épithéliale, et l’essaimage des cellules cancéreuses s’opère donc principalement par voie lymphatique.
La palpation des aires ganglionnaires des nœuds lymphatiques superficiels inguinaux, axillaires et axillaires accessoires est essentielle, à la recherche d’une modification de la taille, de la consistance et/ou de la fixité, mais elle ne représente qu’une étape préliminaire et non une évaluation en soi. Cette exploration reste en effet imparfaite, certains nœuds lymphatiques envahis par des cellules tumorales étant sans anomalie à la palpation et certains territoires de drainage demeurant inaccessibles cliniquement (photo 2).
Loin des schémas de drainage lymphatique anatomiques, le drainage lymphatique des carcinomes mammaires varie pour chaque tumeur et l’évaluation régionale précise passe par l’identification du nœud lymphatique sentinelle, c’est-à-dire le premier nœud lymphatique drainant l’aire tumorale [6]. Le lymphoscanner apparaît dès lors comme l’examen de choix(2). Une étude montre une corrélation entre certains paramètres de lymphographie et l’infiltration du nœud lymphatique sentinelle lors de carcinome mammaire chez la chienne, avec une fiabilité de 98,4 % [34]. Une prise de contraste hétérogène, une minute après l’injection, peut ainsi être associée à la présence d’une métastase ganglionnaire. Cependant, l’examen histopathologique, associé à un éventuel immunomarquage contre les cytokératines, demeure le standard diagnostique d’une infiltration tumorale du nœud lymphatique. La réalisation du lymphoscanner permet dans ce cas l’identification du nœud lymphatique sentinelle en vue de son exérèse, afin de compléter de manière précise le bilan d’extension (photo 3). Une récente revue standardisée systématique de 30 études met en évidence une influence positive du retrait du nœud lymphatique régional sur le pronostic et la stratégie thérapeutique [24].
Selon la présence ou non d’une infiltration documentée à l’examen morphologique, une classification N est donnée, qui correspond au résumé de l’évaluation régionale (tableau 2).
La recherche de métastases à distance est le troisième niveau du bilan d’extension et repose sur des examens d’imagerie.
Les poumons demeurent le premier site de métastases des tumeurs mammaires malignes chez la chienne et la chatte. La recherche de métastases pulmonaires peut se faire soit par des radiographies thoraciques (trois vues, deux de profil et une de face), soit via la réalisation d’un examen tomodensitométrique thoracique. La supériorité de sensibilité de la tomodensitométrie par rapport à la radiographie est clairement établie pour la recherche de métastases pulmonaires : les radiographies thoraciques ne permettent pas l’identification de près de 20 % des nodules pulmonaires détectés au scanner [2, 19]. L’examen radiographique ne peut déceler que des nodules de 5 mm (selon notamment l’expertise du radiologue), versus 1 mm à l’examen tomodensitométrique. En outre, l’examen tomodensitométrique thoraco-abdomino-pelvien permet une évaluation du squelette axial et des organes abdominaux, autres sites classiques de métastases. Il peut être couplé à la recherche du nœud lymphatique sentinelle, comme mentionné précédemment. L’examen tomodensitométrique demeure donc l’examen de choix pour la réalisation d’un bilan d’extension précis et complet des tumeurs mammaires malignes de la chienne et de la chatte (photo 4).
Au cours des prochaines années, le développement de la tomographie à émission de positrons couplée à la tomodensitométrie (PET-scan) permettra une évaluation anatomique et fonctionnelle lors du bilan d’extension des carcinomes mammaires. Une étude démontre l’intérêt du PET-scan au 2-deoxy-2-18-F-fluoro-D-glucose dans le bilan d’extension des carcinomes mammaires de la chienne. Les résultats de l’examen ont modifié la stratégie de traitement dans un cas sur quatre, à la suite de l’identification de métastases à distance [27]. Le PET-scan permet notamment de différencier une lésion maligne (métastase) d’une lésion bénigne (granulome, etc.) [27, 29]. Selon la présence ou non de métastases, une classification M est donnée, qui correspond au résumé de l’évaluation à distance (tableau 3).
Au terme de ce bilan local (T), régional (N) et à distance (M), l’extension de la maladie peut être résumée à l’aide du stade clinique de l’OMS (tableau 4). Cette classification aide le vétérinaire dans ses choix thérapeutiques, lui permet d’apprécier et de comparer les résultats des traitements et de faciliter les échanges d’informations entre les établissements de soins. D’autre part, le stade clinique semble être un critère pronostique significatif lors de carcinome mammaire, notamment chez la chienne, comme cela est rapporté dans l’étude la plus récente fondée sur une analyse univariée de 385 cas [31]. Cependant, ce critère n’est pas significativement associé au pronostic dans une analyse multivariée, contrairement au grade histopathologique et à l’âge [31].
Au-delà des évaluations locale, régionale et à distance, le bilan d’extension a pour objectif d’apprécier l’état général de l’animal. La recherche de comorbidités et l’estimation de la qualité de vie demeurent des éléments indispensables à l’établissement d’une stratégie thérapeutique adaptée. Ainsi, la réalisation d’un examen hémato-biochimique complet, incluant une évaluation de la calcémie et une analyse d’urine, est recommandée. Le maintien d’un excellent confort de vie reste un dogme en oncologie vétérinaire et l’évaluation de la qualité de vie est alors centrale dans la stratégie globale face à un animal atteint de cancer. Il existe de nombreuses méthodes d’évaluation de la qualité de vie chez l’animal atteint de cancer. Notre équipe a développé la méthode 2Aides(3), qui repose sur cinq piliers fondamentaux : l’appétit, l’activité, l’indépendance, la douleur, et les effets secondaires (figure 1). Cette évaluation standardisée fondée sur des critères cliniques objectifs est associée à une évaluation subjective notée sur 10 par la famille, ainsi qu’à une estimation du degré d’acceptation de la maladie (encadré). L’évaluation de la qualité de vie selon la méthode 2Aides est recommandée à chaque visite de l’animal. En complément, une évaluation subjective à la maison peut être réalisée par la famille aussi souvent que nécessaire (une fois par semaine au minimum). D’autres méthodes d’évaluation de la qualité de vie sont également décrites dans la littérature [3, 15].
Le comportement biologique des tumeurs mammaires apparaît très variable, notamment chez la chienne. La détermination précise de ce comportement biologique repose sur l’analyse histopathologique, souvent effectuée après une exérèse large.
La réalisation d’un lymphoscanner, couplé à un examen tomodensitométrique thoraco-abdomino-pelvien, impose une anesthésie générale et demeure coûteuse. Enfin, la réalisation d’un bilan d’extension lors de tumeurs bénignes est inutile car, par définition, le risque métastatique est nul. Dès lors, fondée sur la littérature et notre expérience personnelle, une démarche séquentielle est recommandée chez la chienne, selon la taille de la tumeur identifiée à l’examen clinique (figure 2). Lors de tumeur inférieure à 3 cm de diamètre, un bilan d’extension minimal est recommandé (radiographies thoraciques trois vues, bilans sanguin et urinaire, évaluation de la qualité de vie). Lors de tumeur dont le diamètre est supérieur à 3 cm, un lymphoscanner avec évaluation thoraco-abdomino-pelvienne est préconisé. Chez la chatte, un examen tomodensitométrique est d’emblée indiqué, étant donné la forte proportion de tumeurs malignes.
(1) Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) : cette méthode de référence d’évaluation des traitements contre le cancer est uniformisée, afin de permettre la comparaison des résultats des études scientifiques
(2) Voir l’article « Apport de l’imagerie médicale pour la détection du nœud lymphatique sentinelle en pratique vétérinaire » paru dans Le Point vétérinaire n° 452 (avril 2024).
(3) La méthode 2Aides, en cours de validation, est expliquée dans une vidéo en ligne : https://www.youtube.com/ watch?v=YfLNR_BPATs
Conflit d’intérêts : Aucun
Le bilan d’extension des tumeurs mammaires chez la chienne et la chatte apparaît essentiel pour déterminer la stratégie thérapeutique à adopter. Avant toute intervention chirurgicale, un bilan d’extension minimal, incluant des radiographies thoraciques, une évaluation sanguine et urinaire, et une évaluation de la qualité de vie, est recommandé chez la chienne présentant des tumeurs mammaires de petite taille. Lors de tumeurs mammaires de grande taille et chez la chatte, un bilan d’extension complet demeure recommandé, comprenant idéalement un lymphoscanner avec incidence thoracoabdomino-pelvienne, des analyses sanguine et urinaire ainsi qu’une évaluation de la qualité de vie.
La méthode 2Aides intègre une évaluation objective de cinq piliers fondamentaux de la qualité de vie : l’appétit, l’activité, l’indépendance vis-à-vis des excreta, la douleur et les effets secondaires du traitement, ainsi qu’une évaluation subjective notée sur 10 par la famille.
Chaque évaluation s’interprète au regard de celle initialement réalisée, afin de mesurer l’évolution de la qualité de vie de l’animal.
D’autre part, une estimation de l’acceptation de la maladie par la famille permet d’interpréter chaque résultat de manière plus juste.
L’évaluation de la qualité de vie est ainsi résumée en “très bonne ou optimale”, “acceptable”, “dégradée“, “très dégradée”.
Exemple n° 1 : évaluation “très bonne ou optimale” de la qualité de vie chez une chienne âgée de 11 ans opérée d’un carcinome mammaire de stade I.
Exemple n° 2 : évaluation cliniquement “très bonne” de la qualité de vie, mais seulement “acceptable” pour la famille avec un score de 2 sur 10. La mauvaise acceptation de la maladie de leur animal (dramatisation du cancer) peut biaiser l’évaluation globale de la qualité de vie et être associée à des ajustements thérapeutiques inadaptés.
Exemple n° 3 : évaluation “très dégradée” de la qualité de vie chez une chatte présentant un carcinome mammaire non opérable de stade IV, sous chimiothérapie à base de doxorubicine. L’identification d’une douleur et d’effets secondaires au traitement permet d’ajuster immédiatement le plan thérapeutique. Face à une qualité de vie très dégradée, une décision d’euthanasie doit être proposée lorsque les ajustements thérapeutiques ne permettent pas une amélioration rapide.