INTÉRÊTS DES NŒUDS LYMPHATIQUES SENTINELLES EN ONCOLOGIE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT - Le Point Vétérinaire n° 452 du 01/04/2024
Le Point Vétérinaire n° 452 du 01/04/2024

ONCOLOGIE

Dossier

Auteur(s) : Mathieu Jourdain*, Élodie Ledoux**, Catherine Ibish***

Fonctions :
*Service de médecine interne des animaux de compagnie
CHUV d’Oniris
101 route de Gachet
44300 Nantes
**Service de chirurgie des animaux de compagnie

Le concept des nœuds lymphatiques sentinelles est innovant et prometteur en oncologie vétérinaire, aussi bien pour le pronostic que pour la prise en charge thérapeutique d’une tumeur cancéreuse.

Les cancers migrent majoritairement par voie lymphatique, à l’exception des sarcomes et de quelques carcinomes qui s’étendent préférentiellement par voie hématogène. La détermination du stade “tumeur, nœud lymphatique, métastases” (TNM) d’un cancer est une étape importante lors du bilan d’extension car l’infiltration métastatique des nœuds lymphatiques a une valeur pronostique négative dans un certain nombre de cancers chez le chien et le chat (encadré 1). Cependant, la sélection des nœuds lymphatiques en vue d’une analyse histopathologique est parfois aléatoire, ce qui augmente le risque de faux négatifs, donc d’une mauvaise détermination du stade du cancer.

La procédure de recherche des nœuds lymphatiques sentinelles, qui a révolutionné l’oncologie humaine en s’intéressant aux premiers ganglions lymphatiques de drainage d’une tumeur, fait l’objet d’un intérêt grandissant en oncologie vétérinaire [15, 20].

1. DÉFINITION D’UN NŒUD LYMPHATIQUE SENTINELLE

La procédure de recherche du nœud lymphatique sentinelle (NLS) a été initialement mise au point et employée depuis plusieurs années en oncologie humaine pour les cancers du sein et le mélanome cutané [20]. Elle nécessite le repérage du NLS, qui correspond au premier nœud lymphatique de drainage d’une tumeur [9, 20]. Il s’agit donc du premier nœud lymphatique susceptible d’être infiltré par des cellules tumorales en cas d’extension métastatique d’un cancer par voie lymphatique. Après son repérage par des techniques d’imagerie préopératoire ou un marquage peropératoire (voir les articles suivants de ce dossier), le nœud lymphatique sentinelle fait l’objet d’une exérèse ou d’une biopsie incisionnelle en vue d’une analyse histopathologique, afin de déterminer l’infiltration métastatique du réseau de nœuds lymphatiques régionaux (NLR) drainant une tumeur (figure) [5].

Bien que la procédure de recherche du NLS n’en soit qu’à ses débuts en oncologie vétérinaire (les premières études datant du début des années 2000), plusieurs travaux confortent le recours à cette procédure en validant le principe des nœuds lymphatiques sentinelles chez les carnivores domestiques [3, 6, 9].

2. OBJECTIFS DE LA RECHERCHE DES NŒUDS LYMPHATIQUES SENTINELLES

Déterminer le statut du NLS

L’investigation de l’infiltration d’un nœud lymphatique est réalisée sur la base de l’examen morphologique : cytologie ou histopathologie, respectivement grâce à des cytoponctions et à des biopsies (incisionnelles ou excisionnelles). La palpation seule d’un nœud lymphatique n’est pas suffisante et l’adénomégalie ne doit pas être considérée comme un critère de choix fiable pour procéder à son prélèvement (photo 1). De même, l’absence d’adénomégalie ne permet pas d’écarter la présence d’une métastase, ce qui est notamment rapporté pour les mélanomes malins buccaux et les mastocytomes cutanés canins (encadré 2) [11, 13, 23].

Analyse cytologique d’un nœud par cytoponction

La cytoponction des NLR est actuellement une pratique courante en médecine vétérinaire. En réalisant les cytoponctions des nœuds lymphatiques les plus susceptibles de présenter une infiltration tumorale, la procédure du NLS permet d’augmenter les chances de repérer précocement les cellules tumorales. Toutefois, la sensibilité de la cytoponction reste un paramètre essentiel à considérer : par exemple, en médecine humaine, une sensibilité de 70 % est rapportée pour des cytoponctions de NLS chez des femmes atteintes d’un cancer du sein, laissant 30 % de faux négatifs, ce qui n’est pas acceptable étant donné l’enjeu de détermination du stade TNM d’un cancer.

En effet, ce paramètre est directement influencé par la nature du cancer [1]. Une étude a montré que la sensibilité des cytoponctions est plus faible pour les sarcomes, mélanomes et mastocytomes (63 à 75 %) par comparaison avec les carcinomes et les autres types de tumeurs à cellules rondes (jusqu’à 100 %) chez le chien [8].

D’autre part, il est démontré que la répartition des cellules tumorales au sein du nœud lymphatique infiltré est un paramètre important à considérer dans les cas de mastocytome cutané canin. En effet, une infiltration sous-capsulaire ne bénéficie pas du même pronostic, donc des mêmes conséquences thérapeutiques qu’une infiltration massive avec perte de structure du nœud lymphatique, et l’examen cytologique seul ne permet pas d’établir une classification corrélée au pronostic [22]. Une analyse histopathologique du nœud lymphatique sentinelle est alors préférable.

Analyse histopathologique d’un nœud lymphatique par biopsie incisionnelle ou excisionnelle

Il existe deux possibilités pour réaliser l’analyse histopathologique d’un nœud lymphatique : la biopsie incisionnelle, qui consiste à prélever seulement une portion du nœud lymphatique, et la biopsie excisionnelle, qui correspond à l’exérèse complète du nœud lymphatique. L’analyse histopathologique du nœud lymphatique excisé reste la technique de référence pour déterminer l’infiltration métastatique de ce dernier, car elle repose sur l’analyse de l’ensemble de la structure du nœud lymphatique sentinelle (photo 2) [8, 10]. Bien qu’il s’agisse d’un acte invasif, l’exérèse du NLS peut être réalisée selon une procédure chirurgicale mini-invasive afin de réduire l’impact du geste chirurgical, soit en même temps que l’exérèse de la tumeur ou ultérieurement (encadré 3) [9, 19].

Le taux de faux négatifs des biopsies de NLS axillaires est de l’ordre de 5 à 15 % chez les femmes atteintes d’un cancer du sein [17, 20]. L’analyse histopathologique du NLS permet de déterminer le statut métastatique du bassin de drainage lymphatique de la tumeur, ce qui constitue une étape essentielle dans la détermination du stade clinique TNM du cancer, qui peut ensuite conditionner le pronostic et les décisions thérapeutiques [5, 15, 20].

Déterminer précisément le stade TNM

Renseignements sur la dissémination lymphatique du cancer

La détermination précise du stade TNM d’un cancer passe par l’analyse histopathologique des nœuds lymphatiques afin de déterminer s’ils sont le siège d’une infiltration métastatique. La procédure de recherche du NLS permet donc de répondre à l’enjeu du repérage et de l’analyse des nœuds lymphatiques qui sont susceptibles d’être infiltrés en priorité par les cellules tumorales en cas d’extension du cancer, afin d’obtenir un stade clinique précis. Il s’agit d’un indicateur fiable, sensible et spécifique de l’étendue réelle de la maladie métastatique [5, 15, 20]. En effet, il est décrit chez l’humain que lorsque les NLS ne sont pas infiltrés, les autres nœuds lymphatiques ne sont que 0,1 % à être infiltrés par des cellules tumorales [2, 21].

La précision de la détermination du stade TNM (en particulier l’infiltration ganglionnaire) passe également par la capacité à détecter de façon précoce les cellules tumorales infiltrées. Les micrométastases désignent la dispersion d’un faible nombre de cellules tumorales, qui sont donc difficiles à repérer par le pathologiste. En médecine humaine et sans analyse des NLS, jusqu’à 30 % des patients atteints d’un cancer du sein ou du côlon font l’objet d’un défaut de détection des micrométastases au moment de l’analyse des nœuds lymphatiques [20, 24]. Leur détection est pourtant primordiale car elles sont suspectées être à l’origine de la dispersion métastatique chez des patients pour lesquels les nœuds lymphatiques avaient été décrits comme sains lors d’une première analyse histopathologique [20, 24]. Une analyse histopathologique approfondie couplée à des immunomarquages spécifiques (le plus souvent contre la cytokératine, afin d’identifier des cellules carcinomateuses) est donc essentielle pour éviter une mauvaise détermination du stade clinique du cancer.

Toutefois, bien que que l’analyse histopathologique ne soit pas systématiquement réalisée en médecine vétérinaire, principalement en raison de contraintes logistiques et financières, il est important de considérer que seul un nombre restreint de coupes du nœud lymphatique est analysé, ce qui peut limiter en partie la fiabilité des résultats de cette analyse.

Intérêts du nœud lymphatique sentinelle versus régional

En médecine vétérinaire, pour des raisons de réalisation pratique et s’il est accessible, c’est le NLR de la tumeur qui fait le plus souvent l’objet d’une analyse (cytoponction, biopsie incisionnelle ou excisionnelle) pour préciser le stade clinique TNM du cancer.

Cependant, cette pratique n’est pas optimale pour deux raisons principales :

- le drainage lymphatique tumoral se révèle complexe, imprévisible, parfois remanié, et plusieurs bassins de nœuds lymphatiques peuvent drainer une même tumeur [20] ;

- le NLS diffère du NLR qui est proche anatomiquement de la tumeur dans 22 à 63 % des cas chez le chien [6, 7, 9, 20, 24]. C’est notamment le cas pour 42 % des chiens atteints d’un mastocytome cutané et pour 52 % de ceux présentant une tumeur de la tête et du cou (mélanome, sarcome, carcinome, ostéosarcome, etc.) [6, 24]. Ainsi, il est rapporté que chez 45 % des chiens et des chats présentant un mastocytome cutané ou une tumeur orale, le mauvais nœud lymphatique aurait été analysé et serait à l’origine d’un défaut de détection de métastases (faux négatifs), lorsque le NLR est le seul nœud lymphatique analysé [15]. En cas d’analyse du NLR uniquement, les faux négatifs ne sont donc pas négligeables, d’autant plus lorsque l’extension métastatique de la tumeur est débutante [15].

Orienter le pronostic

La dissémination du cancer, évaluée par l’analyse histopathologique du nœud lymphatique sentinelle, est un paramètre important aussi bien en termes de pronostic que de prise en charge thérapeutique. Il est montré que l’infiltration métastatique est un facteur pronostique majeur chez les patients humains pour plusieurs cancers tels que le mélanome, le cancer du sein, du côlon et de la thyroïde [20, 25].

L’infiltration métastatique des nœuds lymphatiques a également montré son intérêt pronostique pour plusieurs cancers chez le chien comme le carcinome mammaire, le mélanome malin buccal, le mastocytome cutané ou l’ostéosarcome appendiculaire [4, 12, 16]. Pour le carcinome mammaire de la chienne, l’infiltration métastatique d’un ganglion lymphatique a une valeur pronostique négative pour la survie, et les risques de développement d’une nouvelle tumeur mammaire et d’extension sont plus élevés, le cas échéant [16, 18]. L’infiltration métastatique d’un nœud lymphatique chez les chiens atteints d’un ostéosarcome appendiculaire a également une valeur pronostique négative pour la survie, bien que les métastases ganglionnaires soient assez rares dans ce type de cancer (environ 6 %), avec une médiane de survie de 59 jours en cas d’infiltration ganglionnaire versus 319 jours dans le cas contraire [12].

Proposer une prise en charge thérapeutique adaptée

Pour certains types de cancers, le stade clinique TNM peut directement influencer les options thérapeutiques proposées (exérèse seule ou ajout d’un traitement adjuvant tel que la chimiothérapie ou la radiothérapie).

Mise en place d’une thérapie adjuvante

La prise en charge anticancéreuse adjuvante est directement liée au statut du nœud lymphatique sentinelle. En effet, si ce dernier apparaît infiltré par des cellules tumorales, la prise en charge thérapeutique proposée peut être complétée par des thérapies adjuvantes telles que la chimiothérapie ou la radiothérapie.

Ainsi, il est montré que pour des cas de mastocytome cutané canin, le statut infiltré du NLS a directement influencé la mise en place d’un traitement adjuvant, avec jusqu’à la moitié des chiens qui ont pu en bénéficier (chimiothérapie) à la suite du diagnostic de NLS infiltré, alors que ce traitement adjuvant n’aurait pas été proposé en l’absence d’identification et d’analyse du nœud lymphatique sentinelle [14, 24]. Toutefois, pour certains types de cancers (hémangiosarcome splénique par exemple), le statut métastasé du NLS ne change pas la prise en charge thérapeutique proposée actuellement.

Déterminer l’intérêt d’un curetage

Le curage est une pratique qui consiste à retirer chirurgicalement l’ensemble des ganglions d’une même chaîne de drainage lymphatique afin d’enlever les cellules cancéreuses qui se sont propagées aux nœuds lymphatiques. L’analyse histopathologique du NLS permet de déterminer si le curage du bassin de drainage lymphatique est nécessaire, en partant du principe qu’en l’absence de métastases dans le NLS, il est très probable que le reste du bassin lymphatique de drainage ne présente pas non plus de métastases ganglionnaires. Le curage n’est donc pas indiqué dans ce cas, ce qui épargne aux patients les complications postopératoires associées [2, 20, 21]. Chez l’humain, le principe de la recherche du NLS permet ainsi de limiter le curage systématique de l’ensemble de la chaîne ganglionnaire, en le réservant uniquement aux patients dont le NLS est infiltré.

Toutefois, en médecine vétérinaire, bien que le retrait des ganglions métastasés ait montré son intérêt pour certains cancers, le curage n’est pas une pratique systématique [15]. Le principal avantage de la stratégie du nœud lymphatique sentinelle n’est donc pas de déterminer si un curage est nécessaire, mais bien d’améliorer la prise en charge des animaux atteints d’un cancer, en se rapprochant des standards de l’oncologie humaine. En effet, actuellement, si le curage des nœuds lymphatiques est rarement réalisé, l’exérèse même des NLS destinée à déterminer le stade TNM de la tumeur est tout aussi peu pratiquée.

Références

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Conflit d’intérêts : Aucun

Encadré 1 : PRINCIPES DE LA DÉTERMINATION DU STADE TNM DES TUMEURS

Le stade “tumeur, nœud lymphatique, métastases” d’un cancer renseigne sur son extension au sein de l’organisme. Il est déterminé au moment du bilan d’extension et peut avoir une valeur pronostique et orienter le praticien vers la prise en charge thérapeutique appropriée. Il prend en compte :

- la taille de la tumeur (T) ;

- l’infiltration des nœuds lymphatiques par les cellules cancéreuses (N) ;

- la présence ou l’absence de métastases en d’autres localisations anatomiques (M).

Cela permet de déterminer cinq stades (de 0 à IV), qui varient selon le type de cancer. La procédure de recherche du nœud lymphatique sentinelle permet donc de déterminer le N de la classification TNM de façon précise et fiable, en analysant le nœud lymphatique le plus susceptible de présenter une infiltration métastatique, qui est alors le reflet du statut métastatique de l’ensemble du bassin de drainage de la tumeur [5, 15, 20].

Le stade TNM permet d’orienter :

- l’objectif du traitement (définitif versus palliatif) ;

- le choix du traitement à employer : local versus systémique, radiothérapie et/ou chimiothérapie, réalisation du curage, traitement conservateur versus chirurgical ;

- la mise en place d’un traitement adjuvant [18, 24].

Encadré 2 : RELATION ENTRE ADÉNOMÉGALIE ET STATUT MÉTASTASÉ D’UN NŒUD LYMPHATIQUE RÉGIONAL

La palpation seule n’est pas suffisante pour déterminer si un nœud lymphatique est infiltré par des cellules tumorales étant donné que de nombreuses causes peuvent expliquer une adénomégalie (secondaire, inflammatoire, etc.). De plus, il est rapporté que jusqu’à 38 % des nœuds lymphatiques sans anomalie détectable cliniquement présentent des infiltrations métastatiques chez des femmes atteintes d’un cancer du sein [13, 15, 23]. Différentes données sont disponibles en médecine vétérinaire concernant le lien entre la taille d’un nœud lymphatique et son infiltration par des cellules tumorales :

- chez des chiens et des chats atteints de tumeurs orales et maxillo-faciales, seulement 17 % des nœuds lymphatiques mandibulaires présentant une augmentation de taille étaient métastatiques à l’examen histologique [11] ;

- 40 % des nœuds lymphatiques régionaux de chiens présentant un mélanome buccal étaient métastatiques, bien qu’aucune adénomégalie ne soit rapportée [23] ;

- 53 % des adénomégalies régionales étaient métastatiques chez des chiens et des chats présentant différents types de tumeurs (sarcome, carcinome, mastocytome) [13].

Encadré 3 : RECHERCHE ET EXÉRÈSE DU NLS APRÈS L’EXÉRÈSE DE LA TUMEUR PRIMAIRE

L’exérèse d’une tumeur et l’inflammation postopératoire générée par l’intervention peuvent être à l’origine d’un remaniement du réseau lymphatique (perturbation, augmentation du réseau de drainage). Cela pourrait donc influencer le repérage du nœud lymphatique sentinelle et, dans certains cas, le rendre plus difficile à localiser. Une récente étude, réalisée chez des chiens présentant une cicatrice d’exérèse de différentes tumeurs malignes solides (mastocytome, sarcome, mélanome oral ou sous-unguéal, et carcinome mammaire), a toutefois montré que 50 jours après l’exérèse, le NLS a pu être repéré et biopsié avec succès dans 91,2 % des cas. Ce résultat est comparable avec le taux de repérage du NLS simultanément à l’exérèse de la tumeur initiale. Ainsi, les chiens présentés pour une biopsie de NLS afin d’optimiser la prise en charge oncologique, après l’exérèse de la tumeur initiale, peuvent bénéficier de la procédure de recherche du NLS. Toutefois, si le repérage du NLS est possible et fiable après l’exérèse de la tumeur, plusieurs facteurs sont suspectés influencer la fiabilité du repérage du NLS postexérèse (étendue de l’exérèse, durée entre l’exérèse et le repérage du NLS, et recours à une reconstruction cutanée complexe notamment) [9].

CONCLUSION

La procédure de recherche des nœuds lymphatiques sentinelles est prometteuse en médecine vétérinaire, mais des études complémentaires sont nécessaires afin d’en préciser les bénéfices, particulièrement en matière de pronostic et de thérapeutique. En effet, il est actuellement difficile de dissocier les données humaines et vétérinaires, car la procédure chez l’animal est issue de ce qui est pratiqué en médecine humaine et continue de s’en inspirer pour se développer. De nombreuses questions se posent encore, notamment concernant les décisions de prise en charge chirurgicale lorsque plusieurs nœuds lymphatiques sentinelles sont identifiés ou que la localisation de ces derniers ne permet pas de réaliser leur exérèse. Le repérage fiable des NLS apparaît comme une étape primordiale de la procédure, et peut aussi bien être réalisé en période préopératoire que peropératoire.

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