IDENTIFICATION ET REPÉRAGE DU NŒUD LYMPHATIQUE SENTINELLE EN PHASE PEROPÉRATOIRE - Le Point Vétérinaire n° 452 du 01/04/2024
Le Point Vétérinaire n° 452 du 01/04/2024

CHIRURGIE

Dossier

Auteur(s) : Élodie Ledoux*, Mathieu Jourdain**, Pierre Maitre***

Fonctions :
*Service de chirurgie des animaux de compagnie
CHUV d’Oniris
101 route de Gachet
44300 Nantes

Le repérage peropératoire du nœud lymphatique sentinelle peut se faire grâce à différents marqueurs : radioactifs, physiques, fluorescents. Les marqueurs bleus sont les plus simples à utiliser, car ils entraînent peu de complications et ne nécessitent aucun matériel spécifique.

La recherche et l’analyse des nœuds lymphatiques sentinelles (NLS) des cancers canins font partie d’un concept récent en médecine vétérinaire. Le NLS est le premier nœud lymphatique sur la chaîne de drainage de la lymphe, donc le premier susceptible d’être infiltré par des cellules cancéreuses. Son analyse histologique permet de préciser le stade tumoral (TNM pour “tumeur, nœud lymphatique, métastases”) ainsi que le pronostic. Il permet également de déterminer la démarche thérapeutique la plus adaptée à l’animal. Pour réaliser cette analyse du NLS, il est nécessaire d’identifier le nœud lymphatique correspondant au NLS et de le repérer (le localiser) en cours d’intervention afin de le prélever plus aisément (biopsie ou exérèse). Deux situations cliniques se présentent alors. Dans le premier cas de figure, la procédure d’identification du NLS a eu lieu en phase préopératoire via des techniques d’imagerie et le nœud lymphatique correspondant au NLS a donc été déterminé au préalable. Le repérage anatomique et l’abord du NLS sont facilités en période préopératoire grâce à l’utilisation de marqueurs colorés ou physiques déposés près du NLS par un guidage échographique ou plus rarement par scanner. Dans la seconde situation, le NLS n’a pas été identifié préalablement et il est repéré au cours de l’intervention grâce à différents marqueurs déposés autour de la lésion qui vont ensuite migrer jusqu’au NLS.

1. CONTEXTE D’UTILISATION DE LA PROCÉDURE DU NLS

La procédure du NLS a été initialement utilisée avec succès en médecine humaine pour les cancers du sein, puis a été rapidement étendue à d’autres types tumoraux cutanés et sous-cutanés, mais aussi à des cancers du côlon, des tumeurs de la tête et du cou, des tumeurs pulmonaires, etc. [10]. La technique s’est globalement démocratisée pour le traitement des tumeurs qui nécessitaient un curage de la chaîne ganglionnaire extensif, associé à une morbidité importante. En médecine vétérinaire, cette technique est en cours d’évaluation pour les tumeurs cutanées et sous-cutanées, mais elle est aussi décrite dans d’autres cas tels que les tumeurs orales et maxillo-faciales, les adénocarcinomes des sacs anaux, les tumeurs vésicales, etc. [3, 13]. L’identification du NLS est également possible de manière différée, après l’exérèse de la tumeur, le processus de cicatrisation cutanée et sous-cutanée n’empêchant pas la diff usion du marqueur au ganglion sentinelle [8].

2. REPÉRAGE PEROPÉRATOIRE DU NLS FACILITANT LA LYMPHADÉNECTOMIE

Lorsqu’une identification du nœud lymphatique correspondant au NLS a été réalisée au préalable par des techniques d’imagerie (lymphangioscanner notamment), plusieurs stratégies de repérage peropératoire du NLS sont envisageables afin de faciliter la lymphadénectomie et de limiter la dissection des tissus environnants. La lymphadénectomie du NLS peut aussi être écourtée par l’utilisation de nouvelles techniques chirurgicales telles que la dissection vidéo-assistée.

Marquage échoguidé du NLS par des marqueurs colorés ou physiques

Des marqueurs colorés, comme le bleu de méthylène, peuvent être injectés de manière échoguidée dans le NLS ou par voie périnodulaire afin de le repérer. Après la visualisation échographique du nœud lymphatique identifié comme le NLS en phase préopératoire, une petite quantité de colorant (0,1 à 0,5 ml) est injectée en son sein ou dans les tissus adjacents afin de le repérer plus aisément. Lorsque le NLS est situé profondément dans les tissus, un peu de colorant peut être injecté dans les tissus plus superficiels au fur et à mesure du retrait de l’aiguille afin de faciliter la dissection du chirurgien jusqu’au NLS. Ce colorant, sûr et accessible facilement, peut être utilisé par tout praticien. Seule une petite quantité est nécessaire car il peut diff user facilement dans les tissus environnants et empêcher la visualisation du NLS [12]. Des dispositifs physiques tels que des ancres ou des harpons reliés à des fils (harpons mammaires) peuvent aussi être employés de la même manière (encadré et figure). Plusieurs études rapportent des temps de dissection réduits lors du recours à ces deux techniques pour réaliser une lymphadénectomie, par comparaison avec une lymphadénectomie simple. Les techniques d’ancrage semblent donner de meilleurs résultats qu’avec la coloration nodulaire au bleu de méthylène. En eff et, lors de fuite importante du colorant dans les tissus adjacents, la recherche du NLS est plus complexe [12].

Développement de nouvelles techniques chirurgicales pour la lymphadénectomie

De nouvelles techniques chirurgicales de lymphadénectomie peuvent être utilisées après l’identification du NLS avant l’intervention. Pour limiter la dissection des tissus et réduire le temps opératoire, certains auteurs ont tenté de définir des repères anatomiques permettant de guider l’incision cutanée et la dissection des tissus profonds pour parvenir à localiser diff érents nœuds lymphatiques pouvant correspondre au NLS et faciliter leur prélèvement.

Une étude s’est intéressée au repérage des lymphocentres cervicaux, axillaires et inguinaux en définissant trois repères anatomiques pour chaque localisation afin de trianguler la position du nœud lymphatique et ainsi faciliter son prélèvement [16]. De nouvelles techniques de lymphadénectomie mini-invasive par endoscopie sont décrites pour les nœuds lymphatiques intra-abdominaux, mais aussi pour d’autres ganglions [15]. Une étude récente décrit une nouvelle technique de lymphadénectomie du nœud lymphatique axillaire par guidage vidéo. La dissection des tissus est alors réalisée en partie grâce à la pression de l’air insufflé, associée à une dissection mousse par le chirurgien. L’utilisation de l’optique permet une visualisation plus précise du nœud lymphatique, une ouverture plus petite et une meilleure hémostase peropératoire [9].

3. PRINCIPES DE L’IDENTIFICATION ET DU REPÉRAGE DU NLS EN PHASE PEROPÉRATOIRE

L’identification et le repérage du NLS peuvent également être réalisés au même moment durant l’intervention. Différentes techniques sont décrites pour repérer le NLS en phase peropératoire. Le principe est d’injecter par voie sous-cutanée un marqueur dans la zone péritumorale ou tumorale juste avant l’incision. Il est alors pris en charge par le système lymphatique et migre ensuite jusqu’au NLS avec la lymphe.

Nature des marqueurs

Colorations bleues hydrophiles

Le marquage par des colorants hydrophiles est la technique la plus accessible actuellement. Les colorations bleues hydrophiles, qui ont une faible affinité pour l’albumine, sont faciles à utiliser car elles sont directement visualisables à l’œil nu. Elles ne nécessitent pas de matériel spécifique lors de leur utilisation.

Marqueurs radioactifs

Les marqueurs radioactifs, aussi appelés radio-colloïdes, sont employés lors de lymphoscintigraphie. Cette procédure n’est pas utilisée en pratique en médecine vétérinaire et reste encore du domaine de l’expérimentation. Les radio-colloïdes sont détectables en phase peropératoire à l’aide d’une sonde gamma. Ils peuvent également être utilisés avant l’acte chirurgical pour repérer le NLS à l’aide d’une caméra gamma et pour planifier plus précisément l’intervention. L’avantage est qu’ils restent bloqués dans le NLS, contrairement à d’autres marqueurs comme les colorants hydrophiles qui peuvent par la suite migrer dans les nœuds lymphatiques suivants [14]. Le radio-isotope le plus fréquemment utilisé est le technétium 99m qui émet des radiations gamma pures, facilement repérables dans les tissus et relativement sûres pour le patient. Cet isotope a une demi-vie d’environ six heures et se décompose donc rapidement après l’injection. Malgré ces avantages évidents, l’utilisation de ces marqueurs radioactifs nécessite le respect de dispositions réglementaires particulières liées à la radioactivité et un équipement spécifique relativement coûteux.

Marqueurs fluorescents

Les marqueurs fluorescents ont un spectre proche de l’infrarouge (comme le vert d’indocyanine). Leur utilisation en médecine vétérinaire est plus récente que les autres types de marqueurs et ils ne sont pas disponibles en France. Ils sont détectables au cours de l’intervention à travers la peau à l’aide d’une caméra spécifique qui enregistre en temps réel les rayonnements proches de l’infrarouge (entre 650 et 900 nm). Ces acquisitions d’images sont ensuite superposées à l’image vidéo du spectre visible de l’animal afin de mettre en évidence les vaisseaux qui drainent la tumeur et de localiser le NLS. Ce marqueur non radioactif est considéré comme relativement sûr en médecine humaine, malgré la description de réactions allergiques chez certains patients lors d’injection intraveineuse. Cependant, les doses utilisées pour la recherche des NLS par voie sous-cutanée sont bien inférieures à celles utilisées par voie intraveineuse [7, 11]. L’inconvénient de cette technique est la nécessité de posséder un matériel spécifique pour détecter les rayonnements du marqueur. En médecine vétérinaire, la majorité des études disponibles sont expérimentales et utilisent l’animal comme modèle pour l’humain [3]. Dans un grand nombre de ces études, l’agent fluorescent injecté par voie intraveineuse vise à faciliter le repérage des marges du tissu tumoral et des nœuds lymphatiques infiltrés plutôt qu’à détecter le NLS [5]. Plus récemment, des études cliniques ont évalué l’injection péritumorale de ces composés fluorescents pour permettre l’identification du NLS et ont montré des résultats prometteurs pour l’utilisation future de cette technique [1, 4].

4. UTILISATION DES COLORANTS BLEUS POUR L’IDENTIFICATION ET LE REPÉRAGE DU NLS

Réalisation pratique

Injection

Parmi les colorants hydrophiles utilisables, les plus courants sont le bleu de méthylène, le bleu patenté et le bleu d’isosulphan. L’injection de ces colorants est réalisée au bloc opératoire par voie sous-cutanée en plusieurs points autour de la tumeur. Généralement, une injection est effectuée à chaque quadrant de la tumeur (photo 1).

Selon les études, entre 1 et 4 ml sont usuellement injectés. L’injection n’est pas directement faite dans la tumeur, mais autour, afin de limiter le risque de dissémination de cellules cancéreuses et de permettre une meilleure diffusion du colorant. Comme il possède une faible affinité pour l’albumine, le colorant se retrouve dans le liquide interstitiel, puis il est drainé par la lymphe et il diffuse dans les vaisseaux lymphatiques avant de s’accumuler dans le premier nœud lymphatique, qui correspond au NLS.

Repérage du NLS

Le NLS est repéré quelques minutes après l’injection, soit directement par transparence à travers la peau, soit par dissection chirurgicale en suivant les canaux lymphatiques colorés si la peau est trop pigmentée ou trop épaisse, ou si le NLS est trop profond (photos 2, 3 et 4). La coloration d’un nœud lymphatique par le marqueur coloré ne donne aucune indication sur son infiltration par des cellules tumorales et seule l’analyse histologique permet de conclure (photo 5). La dissection nécessaire pour atteindre le NLS est parfois importante s’il se trouve profondément dans les tissus.

Précisions pratiques

L’accumulation de colorant dans le nœud lymphatique ne gêne en aucun cas l’analyse histologique. Toutefois, il peut être utile de préciser, dans les documents accompagnant la pièce histologique, qu’une identification du NLS a été réalisée par un colorant bleu. Parfois, deux NLS différents sont marqués au cours de la procédure, sans qu’il soit possible de déterminer si l’un a accumulé plus rapidement le colorant que l’autre. Dans cette situation, les deux nœuds lymphatiques identifiés doivent être prélevés et analysés. L’injection de colorant par voie sous-cutanée autour de la tumeur peut entraîner une coloration du site chirurgical et ainsi gêner la différenciation entre le tissu sain et le tissu tumoral. Un marquage des marges, avant la coloration, peut faciliter l’exérèse de la tumeur si celle-ci est réalisée après le retrait du NLS [10].

Complications et limites

Réactions allergiques

En médecine humaine, des réactions allergiques sont rapportées après l’utilisation des colorants hydrophiles dans 1 à 2 % des cas [14]. Il s’agit le plus souvent de simples irritations cutanées, mais des cas de réactions plus sévères (choc anaphylactique) sont également décrits. De telles réactions allergiques ne sont pas signalées chez l’animal pour le moment. Chez l’humain, le bleu de méthylène semble être le colorant hydrophile entraînant le moins de réactions allergiques, mais il peut provoquer des nécroses tissulaires importantes [14].

Coloration des muqueuses

Rapidement après leur injection, les colorants bleus entrent dans la circulation systémique et donnent un aspect cyanotique aux muqueuses en phase peropératoire, diminuant ainsi artificiellement la mesure de la saturation en oxygène, visuelle ou via l’oxymètre de pouls. Cette coloration bleue des muqueuses peut persister plusieurs semaines et concerner aussi la peau (photos 6 et 7). Le colorant est éliminé par les urines qui vont donc aussi être teintées de bleu [14].

3. FIABILITÉ DES MARQUEURS

Taux d’identification du NLS avec le bleu de méthylène ou les radio-colloïdes seuls

En oncologie humaine, le taux d’identification du NLS avec la coloration au bleu ou les radio-colloïdes seuls est de 86 % pour les deux techniques [11]. L’efficacité de la coloration repose sur l’expérience du chirurgien, car l’identification du NLS nécessite parfois une dissection plus large des tissus environnants [14].

Des taux d’identification des NLS relativement similaires ont été obtenus dans une étude sur des cancers canins. Ainsi, 96 % des NLS ont été repérés grâce à un marqueur radioactif en période peropératoire versus 89 % en utilisant une lymphangiographie indirecte préopératoire. Dans cette étude, le marquage par un colorant bleu hydrophile a montré le plus faible taux d’identification (77 %) [2].

Taux d’identification du NLS avec le vert d’indocyanine

En médecine humaine, lors d’utilisation du vert d’indocyanine, le taux d’identification du NLS est de l’ordre de 93 % dans la majorité des études. Ce taux est comparable aux résultats obtenus en médecine vétérinaire. Dans l’étude de Sophie Favril portant sur la cartographie des NLS dans différentes régions anatomiques (inguinale, poplitée et axillaire) chez des chiens sains, 17 nœuds lymphatiques sentinelles sur 18 ont été mis en évidence par l’utilisation du vert d’indocyanine [7]. Les taux d’identification par le vert d’indocyanine semblent meilleurs que ceux des colorants bleus hydrophiles, et sont comparables à ceux des radio-colloïdes [14].

Dans une étude sur la détection des NLS lors de mastocytomes cutanés canins, le repérage par fluorescence est apparu légèrement moins sensible que via la lymphangiographie par scanner. Les deux techniques ont identifié le même nœud lymphatique comme étant le NLS dans 40 % des cas, et ont identifié au moins un NLS en commun dans 40 % des cas également [1].

Complémentarité des techniques

Des faux négatifs sont rapportés pour chaque méthode. La norme actuelle en médecine humaine est de combiner plusieurs techniques afin de profiter de la complémentarité des approches. Ainsi, le taux d’identification des NLS atteint 96 % en combinant la coloration au bleu et le marquage radioactif [11].

Dans cet esprit, l’association entre une lymphangiographie préopératoire et une coloration au bleu hydrophile semble être la stratégie d’identification du NLS la plus pertinente actuellement, les isotopes radioactifs étant difficilement accessibles et utilisables en médecine vétérinaire.

Références

  • 1. Alvarez-Sanchez A, Townsend KL, Newsom L et coll. Comparison of indirect computed tomographic lymphography and near-infrared fluorescence sentinel lymph node mapping for integumentary canine mast cell tumors. Vet. Surg. 2023;52 (3):416-427.
  • 2. Balogh L, Thuróczy J, Andócs G. Sentinel lymph node detection in canine oncological patients. Nucl. Med. Rev. Cent. East. Eur. 2002;5 (2):139-144.
  • 3. Beer P, Pozzi A, Rohrer-Bley C. The role of sentinel lymph node mapping in small animal veterinary medicine: a comparison with current approaches in human medicine. Vet. Comp. Oncol. 2018;16 (2):178-187.
  • 4. Beer P, Rohrer-Bley C, Nolff MC. Near-infrared fluorescent image-guided lymph node dissection compared with locoregional lymphadenectomies in dogs with mast cell tumours. J. Small Anim. Pract. 2022;63 (9):670-678.
  • 5. Cabon Q, Sayag D, Texier I et coll. Evaluation of intraoperative fluorescence imaging-guided surgery in cancer-bearing dogs: a prospective proof-of-concept phase II study in 9 cases. Transl. Res. 2016;170:73-88.
  • 6. Cattai A. Minimally invasive excision of non-palpable lymph nodes after preoperative ultrasound-guided hook-wire localization in dogs. Vet. Cremonak. 2020;34 (2):81-87.
  • 7. Favril S, Stock E, Hernot S et coll. Sentinel lymph node mapping by near-infrared fluorescence imaging and contrast-enhanced ultrasound in healthy dogs. Vet. Comp. Oncol. 2019;17 (1):89-98.
  • 8. Gariboldi EM, Stefanello D, Nolff MC et coll. Sentinel lymph node biopsy is feasible in dogs with scars from prior local excision of solid malignancies. Animals (Basel). 2022;12 (17):2195.
  • 9. Kuvaldina AB, Buote N, Campoy L et coll. Development of a minimally invasive endoscopic technique for excisional biopsy of the axillary lymph nodes in dogs. Vet. Surg. 2023;52 (6):888-896.
  • 10. Liptak JM, Boston SE. Nonselective lymph node dissection and sentinel lymph node mapping and biopsy. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2019;49 (5):793-807.
  • 11. Qiu SQ, Zhang GJ, Jansen L et coll. Evolution in sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2018;123:83-94.
  • 12. Rossanese M, Pierini A, Pisani G et coll. Ultrasound-guided placement of an anchor wire or injection of methylene blue to aid in the intraoperative localization and excision of peripheral lymph nodes in dogs and cats. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2021;260 (S1):S75-S82.
  • 13. Smith MM. Surgical approach for lymph node staging of oral and maxillofacial neoplasms in dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1995;31 (6):514-518.
  • 14. Somasundaram SK, Chicken DW, Keshtgar MRS. Detection of the sentinel lymph node in breast cancer. Br. Med. Bull. 2007;84:117-131.
  • 15. Steffey MA, Daniel L, Mayhew PD et coll. Laparoscopic extirpation of the medial iliac lymph nodes in normal dogs. Vet. Surg. 2015;44 (Suppl 1):59-65.
  • 16. Worden NJ, Bertran J, Watt MM et coll. Superficial anatomic landmarks can be used to triangulate the location of canine peripheral lymphocentrums: superficial cervical, axillary, and superficial inguinal. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2023;261 (4):490-499.

Conflit d’intérêts : Aucun

Encadré : DESCRIPTION DE LA MISE EN PLACE D’UN HARPON

Une aiguille contenant le harpon est échoguidée jusqu’au nœud lymphatique sentinelle. Le dispositif est ensuite placé dans le nœud lymphatique ou dans les tissus environnants. Le harpon se déploie lors de sa sortie de l’aiguille grâce à un dispositif que le chirurgien enclenche en permettant une fixation solide au sein des tissus. L’aiguille est ensuite retirée progressivement jusqu’à voir affleurer sous la peau le fil relié à l’ancre. Le fil est sectionné en laissant quelques centimètres sortir de la peau. Le chirurgien dissèque ensuite les tissus en suivant le fil jusqu’au nœud lymphatique sentinelle. Plusieurs complications sont rapportées lors de l’utilisation de ce dispositif : la section accidentelle du fil lors de l’abord, la migration du dispositif et des lésions au niveau des structures adjacentes [6, 12].

CONCLUSION

La recherche et l’exérèse des nœuds lymphatiques sentinelles font partie d’une stratégie standardisée en oncologie humaine, et de plus en plus appliquée en oncologie vétérinaire. Elle permet de s’affranchir du curage systématique des nœuds lymphatiques régionaux et ainsi de réduire les complications postopératoires. La détection peropératoire des nœuds lymphatiques sentinelles est relativement accessible à tout praticien, notamment avec les techniques de coloration au bleu hydrophile ou de harpon mammaire qui ne nécessitent que peu de matériel spécifique et sont associées à des taux de complications très faibles. Cette stratégie est toujours en cours d’évaluation en médecine vétérinaire, car le protocole d’identification optimal est encore à définir et son bénéfice reste à préciser.

Abonné au Point Vétérinaire, retrouvez votre revue dans l'application Le Point Vétérinaire.fr