LES ULCÈRES CORNÉENS À BORDS DÉCOLLÉS CHEZ LE CHIEN - Le Point Vétérinaire n° 451 du 01/03/2024
Le Point Vétérinaire n° 451 du 01/03/2024

OPHTALMOLOGIE

Dossier

Auteur(s) : Alexandre Guyonnet

Fonctions : (DipECVO, DESV ophtalmologie)Anicura TRIOVet
1D allée Ermengarde d’Anjou
35000 Rennes

Un ulcère de la cornée superficiel devient chronique lorsque sa prise en charge médicale excède une à deux semaines. Qualifié d’ulcère cornéen à bords décollés, il nécessite alors un traitement chirurgical.

La plupart des ulcères cornéens observés en clientèle généraliste sont secondaires à un traumatisme. La mise en place d’un traitement prophylactique adapté doit aboutir à une guérison en moins d’une semaine. Dans le cas contraire, la cause de ce retard à la cicatrisation doit être recherchée. Chez le chien, en particulier d’âge moyen, une entité clinique sans cause apparente, qualifiée d’ulcère cornéen superficiel chronique ou d’ulcère cornéen à bords décollés, est fréquemment observée.

1. PRÉSENTATION CLINIQUE

Les ulcères à bords décollés canins sont des lésions cornéennes ulcératives superficielles, sans cause manifeste, qui évoluent vers la chronicité à la suite de l’échec de leur guérison via la migration des cellules épithéliales voisines [17]. De nombreux termes sont utilisés pour qualifier cette affection : érosion épithéliale récidivante, ulcère atone, ulcère indolent, ulcère superficiel chronique et/ou ulcère chronique du boxer. C’est également le cas en langue anglaise, même si le terme de spontaneous chronic corneal epithelial defect reste le plus répandu dans la littérature scientifique.

La présentation clinique caractéristique de cette atteinte est un ulcère épithélial, non infecté, entouré par un anneau d’épithélium cornéen non adhérent et surélevé (photos 1a et 1b) [17]. La coloration par la fluorescéine ne s’interrompt pas brusquement aux marges apparentes de l’ulcère, mais plutôt progressivement, à la suite de la diffusion du colorant sous l’épithélium non adhérent. Ce type d’ulcère cornéen est toujours superficiel (sans atteinte stromale) avec une position le plus souvent axiale ou paraxiale, même si toutes les portions de la cornée peuvent être atteintes [17].

Un œdème cornéen d’intensité discrète à modérée est souvent observé en regard de la zone d’ulcération. Un degré variable de néovascularisation cornéenne accompagne fréquemment cette lésion et aboutit parfois à la formation d’un tissu de granulation très impressionnant pour les propriétaires (photos 2a et 2b). Les lésions périphériques ont davantage tendance à se vasculariser que les lésions centrales, lesquelles peuvent rester sans réponse vasculaire pendant plusieurs mois. Le degré de douleur oculaire est très variable selon les animaux et a tendance à diminuer avec l’évolution vers la chronicité.

Les caractéristiques cliniques de cette affection ont été évaluées chez 293 chiens [14]. Lors de la consultation initiale, l’atteinte était la plupart du temps unilatérale (96 %, 280 sur 293 chiens), mais 11 % des chiens (31 sur 293) ont présenté un ulcère du même type sur l’œil controlatéral, le plus souvent dans l’année suivant le diagnostic. Le risque d’atteinte bilatérale apparaît majoré chez les races boxer, bouledogue français et staffordshire bull terrier [6].

2. ÉPIDÉMIOLOGIE

L’âge moyen des chiens atteints est de 8 à 9 ans, avec un écart allant de 1,5 à 18 ans [5, 9, 14]. Les deux tiers des chiens atteints sont âgés de 7 à 10 ans [9].

Cette affection est décrite chez de nombreuses races canines, mais le boxer est considéré comme prédisposé et représente environ 25 à 30 % des chiens atteints [5, 9, 14]. Une augmentation récente de la proportion de bouledogues français, associée à une diminution de celle des boxers, est cependant rapportée et correspond aux observations personnelles de l’auteur [6]. Aucune prédisposition de sexe n’est par ailleurs signalée [17].

3. PATHOGÉNIE

La physiopathologie des ulcères à bords décollés n’est pas complètement élucidée. Toutefois, un certain nombre d’anomalies morphologiques et fonctionnelles, spécifiques de cette affection, suggèrent l’existence d’un dysfonctionnement des mécanismes d’adhésion entre l’épithélium et le stroma cornéen [4].

Caractéristiques histologiques

Cette atteinte se caractérise histologiquement par une désorganisation de l’épithélium cornéen sur les berges de l’ulcère, avec le détachement du stroma sous-jacent, l’absence de la membrane basale de l’épithélium cornéen et la présence à la surface du stroma d’une zone acellulaire hyaline d’une épaisseur moyenne de 4,4 µm [2]. L’étude en microscopie électronique de cette zone hyaline révèle qu’elle est composée de fibrilles de collagène mélangées avec un matériel fibrillaire ou amorphe mal défini [2]. Ces anomalies sont typiquement cantonnées à la région de l’ulcération, épargnant la cornée périphérique qui conserve un aspect histologique normal [2]. Chez le chien sain, une désépithélialisation hebdomadaire effectuée pendant huit semaines a provoqué des modifications épithéliales similaires à celles observées lors d’ulcère cornéen à bords décollés, bien que moins marquées, sans atteinte de la membrane basale de l’épithélium. Par ailleurs, la zone stromale hyaline n’a été observée dans aucun de ces ulcères chroniques expérimentaux. Ce constat suggère que les modifications stromales ne sont pas la conséquence d’une ulcération épithéliale chronique, mais des anomalies spécifiquement liées aux ulcères à bords décollés [3].

Hypothèses sur la physiopathologie

L’absence de la membrane basale de l’épithélium cornéen est significative dans le cas d’ulcères cornéens à bords décollés puisqu’elle n’est pas retirée lors de désépithélialisations répétées [3]. Sa perte explique probablement l’augmentation marquée du temps de cicatrisation épithéliale et pourrait refléter une anomalie de ses mécanismes d’adhésion avec le stroma cornéen. La présence d’une zone superficielle acellulaire hyaline est spécifique des ulcères à bords décollés, même si son mécanisme de formation reste inconnu. Sa présence empêcherait la formation de complexes d’adhésions entre l’épithélium cornéen et le stroma. Le rôle de cette zone hyaline dans la physiopathologie de l’affection est également confirmé par le taux de succès élevé des traitements qui altèrent ou retirent la portion anormale du stroma cornéen [4].

4. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

Un ulcère cornéen à bords décollés doit être suspecté chez tout chien d’âge moyen présentant un ulcère superficiel sans signe de cicatrisation sur une période d’une à deux semaines [17]. Les causes potentielles d’un retard de cicatrisation cornéenne doivent être exclues via un l’examen oculaire avant d’établir un diagnostic d’ulcère à bords décollés, en particulier chez les animaux jeunes (encadré). Le traitement de la cause sous-jacente doit alors permettre la guérison de l’ulcère cornéen. Dans le cas contraire ou en l’absence de cause sous-jacente au retard de cicatrisation, le diagnostic d’ulcère cornéen à bords décollés peut être établi, si la lésion a un aspect compatible avec cette affection (voir la présentation clinique plus haut).

5. DÉMARCHE THÉRAPEUTIQUE

Les lésions peuvent persister durant plusieurs semaines à plusieurs mois, voire pendant plus d’une année, sans traitement ou lorsque la prise en charge est inadaptée.

Traitement prophylactique

Par définition, les ulcères à bords décollés ne sont pas infectés, donc l’utilisation intensive d’antibiotiques locaux n’a pas d’effet positif sur la guérison de l’ulcère et peut même ralentir la cicatrisation épithéliale, en lien avec leurs effets cytotoxiques sur l’épithélium cornéen [13]. Une antibiothérapie locale est prescrite uniquement pour son action prophylactique, avec une instillation toutes les six à huit heures. Un traitement médical prophylactique, calqué sur celui d’un ulcère cornéen superficiel aigu, doit donc être prescrit(1).

Traitement médical spécifique

Une grande variété de traitements médicaux spécifiques ont été étudiés pour la prise en charge des ulcères à bords décollés (glycosaminoglycane polysulfate, aprotinine, facteur de croissance épidermique, substance P et/ou facteur de croissance IGF-1 et acide aminocarpoïque) [17]. Cependant, ces études présentent de nombreux biais qui rendent l’interprétation de leurs résultats difficile (échantillons de petite taille, étude non randomisée et sans groupe contrôle, réalisation d’un débridement épithélial avant la prise en charge médicale). De plus, la majorité de ces traitements sont coûteux, non commercialisés, ou nécessitent une fréquence d’administration élevée, ce qui empêche leur usage en clinique [17]. Par ailleurs, l’utilisation topique de sérum hétérologue a un effet nul à cliniquement faible sur le temps de cicatrisation après un traitement par kératotomie ou débridement à la fraise diamant [10, 11].

Traitement chirurgical

Débridement épithélial au coton-tige

Le débridement épithélial (ou désépithélialisation) est la pierre angulaire du traitement des ulcères à bords décollés. Il peut être réalisé seul ou en association avec d’autres traitements médicaux ou chirurgicaux. Après l’application d’un anesthésique local (tétracaïne, Tétracaïne 1 % collyre unidose(2)), l’épithélium cornéen est retiré progressivement en appliquant un coton-tige stérile et sec directement sur la cornée, en commençant par le centre de l’ulcère puis en s’en éloignant de façon radiaire (photos 3a et 3b). Un épithélium cornéen normal est fermement attaché au stroma sous-jacent et n’est pas facilement retiré par le passage du coton-tige. Ainsi, le débridement doit être poursuivi jusqu’à ce que l’épithélium restant soit fermement adhérent. La surface de débridement est souvent beaucoup plus large que celle de la prise de la fluorescéine, et peut atteindre l’ensemble de la cornée. Ce traitement doit ensuite être répété tous les sept à quatorze jours en l’absence de cicatrisation. Le taux de succès d’un débridement épithélial seul est estimé à 50 %, avec un temps de cicatrisation compris entre quatorze et vingt-cinq jours [16, 17].

Kératotomie ponctuée ou grillagée

Une autre technique de prise en charge chirurgicale des ulcères à bords décollés repose sur la réalisation à l’aide de l’extrémité d’une aiguille de scarifications dans le stroma superficiel, ponctiformes (kératotomie ponctuée) ou linéaires (kératotomie grillagée), après une désépithélialisation. Les deux procédures permettent d’accroître l’adhérence des cellules épithéliales en créant des brèches dans la zone acellulaire hyaline [4]. Pour pratiquer une kératotomie, une aiguille de 25 G est clampée à l’aide d’une pince hémostatique afin de n’exposer que son extrémité. Cela permet d’utiliser la pince hémostatique comme une poignée et également de contrôler la profondeur de la ponction. Selon la docilité de l’animal, cet acte peut être effectué sous anesthésie locale après une désinfection à l’aide de Betadine® savon diluée à 2 %(2) ou sous sédation. Après un débridement épithélial au coton-tige, de multiples ponctuations pour la kératotomie ponctuée, ou de scarifications linéaires formant un motif de grillage pour la kératotomie grillagée, sont réalisées tous les 0,5 à 1 mm sur l’ensemble de la surface lésée, mais aussi sur le premier millimètre d’épithélium adhérent (photo 4). Le taux de succès moyen de cette technique avoisine 80 à 85 %, avec un temps de cicatrisation d’environ quatorze jours [16, 17]. La procédure peut être renouvelée toutes les deux semaines en l’absence de cicatrisation. Les complications de ce type d’intervention restent rares (moins de 5 %) et se résument le plus souvent à une surinfection cornéenne ou au développement d’un processus à collagénases [5]. Une fibrose discrète est parfois observée en regard des scarifications.

Débridement à la fraise diamant (diamond burr)

Cette technique, qui est la plus récemment décrite pour le traitement des ulcères à bords décollés, implique l’utilisation d’une fraise motorisée et portative de 3,5 mm de diamètre (AlgerBrush®(3)). La procédure permet de diminuer fortement l’épaisseur et même de retirer partiellement la zone acellulaire hyaline [8]. Ce fraisage est peu traumatique puisque, sur des cornées saines, il permet de retirer partiellement la membrane basale de l’épithélium cornéen tout en épargnant le stroma sous-jacent [7]. La procédure est le plus souvent réalisée sous anesthésie locale, suivie d’une désinfection à la Betadine® diluée à 2 %(2), mais elle peut parfois nécessiter une sédation selon la docilité de l’animal. Après un débridement épithélial au coton-tige, le diamond burr est appliqué sur la lésion en réalisant de multiples mouvements doux et circulaires et en appliquant une pression légère et régulière sur toute sa surface pendant 90 à 120 secondes (photo 5) [12]. L’extrémité de la fraise est ensuite nettoyée rigoureusement pour retirer les débris épithéliaux résiduels et stérilisée entre chaque utilisation. Le taux de succès moyen de cette technique avoisine 75 à 80 %, avec un temps de cicatrisation d’environ quatorze jours (photos 6a et 6b) [9, 14]. La procédure peut être répétée toutes les deux semaines en l’absence de cicatrisation. Les complications sont rares (entre 3 à 5 %) et le plus souvent limitées à une surinfection cornéenne ou au développement d’un processus à collagénases [14, 19]. L’utilisation répétée du diamond burr, bien que stérilisable, a été identifiée comme un facteur contribuant à la survenue de ces complications. En effet, l’analyse en microscopie électronique de l’extrémité de la fraise après plusieurs cycles d’utilisation a révélé la persistance de matières organiques sur sa surface [15]. Il est donc conseillé d’effectuer un nettoyage ultrasonique de l’instrument avant sa stérilisation et de limiter son utilisation à une cinquantaine de traitements [1].

Par ailleurs, les taux de succès et de complications sont similaires entre les techniques de kératotomie et de débridement au diamond burr, isolées ou associées [15, 19]. Le choix de la procédure est donc principalement fondé sur la préférence du praticien. L’emploi du diamond burr reste néanmoins très intuitif et peu dépendant de l’utilisateur.

Kératectomie superficielle

La kératectomie superficielle est une autre option thérapeutique pour le traitement des ulcères cornéens à bord décollés. La procédure consiste à retirer chirurgicalement la partie anormale du stroma cornéen (en particulier la zone superficielle hyaline) et permet la formation de nouveaux complexes d’adhésion entre le stroma et l’épithélium cornéen (photo 7). Cette technique affiche un taux de succès de 100 %, avec un temps de cicatrisation d’environ sept jours [16]. Toutefois, son utilisation est discutable en première intention puisqu’elle implique une anesthésie générale, augmente le coût du traitement et est associée à une fibrose cornéenne plus importante, bien que non invalidante pour l’animal (photos 8a à 8c).

Lentilles de contact

Afin d’accélérer la cicatrisation des ulcères, les lentilles de contact cornéennes sont couramment utilisées en ophtalmologie pour protéger les cellules épithéliales en migration contre les tractions exercées par le passage des paupières et de la membrane nictitante. Elles sont particulièrement utiles après le traitement chirurgical des ulcères à bords décollés, dont elles accélèrent la cicatrisation d’environ trois à cinq jours [9, 18]. Les lentilles PureVision® (Bausch & Lomb)(3), sans correction et à usage humain, sont les plus indiquées en raison de leur taux de rétention élevé (80 % à une semaine), significativement supérieur à celui des lentilles vétérinaires [9].

Recouvrement par la membrane nictitante

Cette procédure isolée semble avoir un intérêt limité sur la cicatrisation des ulcères chroniques à bords décollés puisqu’elle n’a aucun effet direct sur les anomalies stromales associées à cette affection. Le taux de succès d’un débridement épithélial couplé à un recouvrement par la membrane nictitante est estimé à 60 % [17].

De façon similaire à la pose d’une lentille de contact, le recouvrement par la membrane nictitante doit être considéré comme une technique adjuvante visant à améliorer le confort de l’animal et à accélérer la cicatrisation cornéenne

  • (1) Voir l’encadré 3 de l’article 1 « Traitement médical d’un ulcère épithélial » dans ce dossier.

  • (2) Médicament à usage humain.

  • (3) Dispositif à usage humain

Références

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Conflit d’intérêts : Aucun

CONCLUSION

Un ulcère cornéen à bords décollés doit être envisagé chez tout chien d’âge moyen à âgé présentant un ulcère superficiel sans signe de cicatrisation après une à deux semaines. La physiopathologie de cette affection n’est pas complètement élucidée, mais certaines anomalies morphologiques et fonctionnelles spécifiques suggèrent l’existence d’un dysfonctionnement au niveau des mécanismes d’adhésion entre l’épithélium et le stroma cornéen. Les techniques chirurgicales qui agissent directement sur ces anomalies stromales (la kératotomie grillagée, le fraisage cornéen et la kératectomie superficielle) sont associées à un taux de guérison élevé. Il existe un risque de développement d’un ulcère du même type sur l’œil controlatéral, le plus souvent au cours des douze mois qui suivent le diagnostic initial.

Encadré : PRINCIPALES CAUSES DU RETARD DE CICATRISATION CORNÉENNE

- Origine mécanique : masse palpébrale, entropion ou anomalie ciliaire.

- Corps étranger.

- Insuffisance lacrymale.

- Surexposition cornéenne : paralysie faciale, lagophtalmie raciale, buphtalmie ou exophtalmie.

- Kératite neurotrophique : perte de la sensibilité cornéenne.

- Œdème cornéen avec complication de kératopathie bulleuse.

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