ÉTUDE CLINIQUE DES ULCÈRES CORNÉENS CHEZ LE CHIEN ET PRISE EN CHARGE MÉDICALE DES CAS AIGUS - Le Point Vétérinaire n° 451 du 01/03/2024
Le Point Vétérinaire n° 451 du 01/03/2024

OPHTALMOLOGIE

Dossier

Auteur(s) : Alexandre Guyonnet

Fonctions : (DipECVO, DESV ophtalmologie)Anicura TRIOVet
1D allée Ermengarde d’Anjou
35000 Rennes

Le terme d’ulcère cornéen regroupe plusieurs entités cliniques le plus souvent classées selon la profondeur de l’atteinte, puis de la cause. L’ulcère superficiel nécessite un traitement médical qui inclut une antibioprophylaxie.

L’ulcère cornéen est l’une des affections oculaires les plus fréquentes chez le chien. Également appelé kératite ulcérative, il correspond à une perte de continuité de l’épithélium cornéen qui expose le stroma sous-jacent.

1. RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIE DE LA CICATRISATION DES ULCÈRES

Anatomie de la cornée

La cornée correspond à la portion antérieure et transparente de la couche fibreuse externe de l’œil. Son épaisseur est comprise entre 0,5 et 0,8 mm chez le chien [4]. La cornée est composée de quatre couches, présentées de la plus superficielle à la plus profonde (figure 1).

L’épithélium cornéen

Il s’agit d’un épithélium stratifié non kératinisé, composé de cinq à sept couches cellulaires chez le chien. Son épaisseur varie entre 25 et 40 µm dans cette espèce. Les cellules basales forment la couche la plus profonde, fixée sur une membrane basale. Lorsque ces cellules se divisent, les cellules filles sont repoussées vers la surface et s’aplatissent tout en perdant peu à peu leurs organites. Les cellules épithéliales les plus superficielles se couvrent de microvillosités sur lesquelles s’accroche la couche mucinique du film lacrymal précornéen. Ces cellules superficielles desquament ensuite dans le film lacrymal. L’homéostasie de l’épithélium cornéen résulte donc de l’équilibre entre d’une part l’exfoliation des couches superficielles, et d’autre part l’épithélium et les mitoses de la couche basale. Le renouvellement des cellules basales provient quant à lui de la migration centripète des cellules basales souches situées au niveau du limbe.

Le stroma cornéen

Ce tissu conjonctif, qui représente 90 % de l’épaisseur cornéenne, est responsable de la majeure partie de la rigidité cornéenne. Il est composé de fibrilles de collagène qui s’organisent en lamelles parallèles entre elles et à la surface cornéenne, entre lesquelles s’intercalent de rares kératocytes, des fibroblastes modifiés responsables de la synthèse du collagène et de mucopolysaccharides. L’espacement régulier des fibrilles de collagène participe au maintien de la transparence de la cornée.

La membrane de Descemet

La membrane de Descemet constitue la membrane basale de l’endothélium cornéen. Relativement élastique et résistante à la protéolyse, elle est produite de manière continue au cours de l’existence par les cellules endothéliales, ce qui contribue à augmenter son épaississement au fil du temps.

L’endothélium cornéen

L’endothélium cornéen forme une couche monocellulaire, dans la partie la plus interne de la cornée, en contact avec la chambre antérieure. Les cellules endothéliales sont munies d’un système de pompe cellulaire active (Na+/K+ ATPase) qui permet de prélever des ions positifs du stroma pour les libérer dans l’humeur aqueuse. Le mouvement d’eau qui suit ce transport ionique permet de maintenir une déshydratation relative du stroma cornéen et contribue largement au maintien de sa transparence.

Cicatrisation cornéenne

Le mécanisme de cicatrisation cornéen diffère en nature et en vitesse selon la structure concernée [6]. Il est important de connaître ces différences afin de repérer toute anomalie de la cicatrisation et/ou détérioration clinique.

Cicatrisation épithéliale

Les capacités de régénération de l’épithélium cornéen sont très importantes. Une plaie épithéliale cicatrise via le glissement des cellules épithéliales voisines, puis par division cellulaire. Dans un délai d’environ une heure, l’épithélium cornéen présent en regard des berges de la plaie s’épaissit, se rétracte et perd ses liaisons avec sa membrane basale. Ensuite, les cellules épithéliales s’élargissent et un feuillet épithélial commence à migrer pour recouvrir la plaie. Initialement, la couche de cellules épithéliales en voie de cicatrisation est plus fine que l’épithélium adjacent, mais ces cellules se multiplient activement pour reformer un épithélium d’épaisseur normale. En cas d’ulcère épithélial sur l’ensemble de la surface cornéenne, la formation d’une nouvelle couche épithéliale est obtenue pour la majorité des espèces dans un délai de 48 à 72 heures.

Cicatrisation stromale

La réparation du stroma nécessite le remplacement du collagène manquant. Deux mécanismes, qui parfois entrent en jeu simultanément, permettent de remplacer le collagène du stroma :

- la cicatrisation non vascularisée se traduit par une transformation des kératocytes adjacents à la plaie en fibroblastes capables de synthétiser du collagène et la matrice extracellulaire qui l’entoure. De nouvelles fibres et lamelles de collagène sont ainsi produites, mais agencées de manière désorganisée. Cette perte de l’architecture stromale normale est à l’origine d’une opacité ou fibrose cornéenne ;

- la cicatrisation avec néovascularisation qui est le plus souvent observée lors de lésions profondes et/ou étendues. Après un laps de temps de trois à six jours, la cornée est envahie par des vaisseaux sanguins qui prennent naissance au niveau du limbe adjacent. Un tissu de granulation, issu de cette néovascularisation, se forme ensuite en regard de l’ulcère. Après la cicatrisation complète, ces vaisseaux sanguins cessent d’être perfusés et régressent spontanément, mais un tissu cicatriciel dense reste souvent visible. La néovascularisation persiste sous la forme de vaisseaux dits “fantômes”, non perfusés, rarement visibles à l’œil nu.

De façon générale, la cicatrisation du stroma est relativement lente et imparfaite et s’accompagne d’une opacité cornéenne parfois invalidante.

Cicatrisation endothéliale

En cas de rupture de la membrane de Descemet, les cellules endothéliales sécrètent une nouvelle membrane basale, sans résorption de la partie endommagée. Les cellules endothéliales recouvrent alors la zone lésée puis synthétisent ce tissu fibreux responsable d’une opacité cornéenne. L’endothélium cornéen ne semble pouvoir cicatriser que par glissement des cellules endothéliales avoisinantes. Il en résulte une diminution de la densité en cellules endothéliales après la cicatrisation.

2. PRÉSENTATION CLINIQUE DES ULCÈRES CORNÉENS

Un ulcère cornéen correspond à une perte de substance de l’épithélium et/ou du stroma cornéen.

Signes fonctionnels

Les signes fonctionnels sont consécutifs à la douleur locale provoquée par la lésion cornéenne, richement innervée par la branche ophtalmique du nerf trijumeau. Cette réaction douloureuse se manifeste par un blépharospame, un prurit oculaire, un écoulement oculaire et/ou une photophobie et, en cas de douleur marquée, par une énophtalmie et une procidence de la membrane nictitante. La douleur oculaire est souvent plus marquée pour les lésions superficielles que pour les ulcères profonds, car la densité des fibres sensitives est plus importante dans l’épithélium et le stroma antérieur. La réaction douloureuse peut, dans certains cas, gêner considérablement l’observation du praticien. L’emploi d’un anesthésique par voie topique ou la sédation de l’animal se révèle parfois nécessaire pour réaliser un examen oculaire complet.

Signes lésionnels

Il est primordial d’évaluer la profondeur de tout ulcère cornéen, car cette analyse conditionne souvent la gravité, la prise en charge et le pronostic associé.

Ulcères superficiels

Les ulcères superficiels correspondent à la perte de l’épithélium cornéen avec la conservation de l’intégrité de sa membrane basale. Les marges de la lésion sont saines et régulières (figure 2, photos 1a et 1b). Lors d’ulcère épithélial aigu, l’examen à l’œil nu ne révèle pas toujours la présence d’un ulcère. La mise en évidence d’une absence de l’épithélium cornéen est cependant visible avec un système grossissant et éclairant, comme une lampe à fente. Le test à la fluorescéine est l’examen de choix pour mettre en évidence un ulcère cornéen. En effet, ce colorant hydrophile ne se fixe pas à l’épithélium cornéen mais, au contraire, au stroma cornéen.

Ulcères stromaux

Les ulcères stromaux associent une perte de l’épithélium cornéen à une partie plus ou moins profonde du stroma. Ce type d’ulcère est généralement le reflet d’une infection bactérienne ou fongique secondaire qui a initié ou participé à la lyse du stroma. De façon générale, toute dépression de la surface cornéenne conduit à suspecter un ulcère stromal (figure 2, photos 2a et 2b). L’évaluation précise de la profondeur d’un ulcère nécessite la réalisation d’un examen en lampe à fente. En l’absence d’un tel examen, cette analyse reste très approximative. Cependant, certaines particularités anatomiques de la membrane de Descemet permettent d’orienter vers une perte de substance profonde :

- comme cette couche est transparente et résistante à la protéolyse, la lyse du stroma cornéen sur toute son épaisseur découvre la membrane de Descemet et se manifeste par une plage translucide au sein d’un lit d’ulcère opalescent ;

- la membrane de Descemet a la particularité de ne pas être marquée par la fluorescéine. Lors de descemetocèle, la fluorescéine colore alors les berges de la perte de substance mais pas le fond de l’ulcère, donnant une coloration caractéristique en forme d’anneau (figure 2, photos 3a et 3b).

Perforation cornéenne

Les perforations cornéennes, en dehors de tout traumatisme perforant, sont la complication d’un ulcère stromal profond avec rupture de la membrane de Descemet. Ces perforations provoquent souvent une altération des structures intraoculaires et sont associées à un risque d’infection et de complications intraoculaires (glaucome, uvéite en particulier). La perforation entraîne une fuite initiale d’humeur aqueuse avec un effondrement de la chambre antérieure. Selon la taille de la perforation et sa localisation, un comblement par un caillot de fibrine et/ou une portion de l’iris peut être observé au cours des heures qui suivent sa formation (figure 2, photos 4a et 4b). Dans certains cas, un prolapsus de l’iris, ou iridocèle, est visualisé.

Signes cliniques associés aux ulcères cornéens

Signes cornéens

L’examen d’un ulcère cornéen s’intéresse également à l’analyse des modifications de l’aspect de la cornée. En effet, certains signes cliniques sont importants dans l’évaluation de la gravité des ulcères cornéens. Il est primordial de les rechercher avant l’instillation de la fluorescéine qui peut masquer les anomalies du lit de l’ulcère (photos 5a et 5b, encadré 1).

Uvéite antérieure secondaire aux ulcères cornéens

Une uvéite antérieure est couramment associée à la présence d’un ulcère cornéen. Cette réaction de l’uvée antérieure est secondaire à une stimulation par l’ulcère des fibres du nerf trijumeau (nerf crânien V) qui entraîne une libération de substances pro-inflammatoires au niveau de la chambre antérieure. Chez le chien, le myosis est le principal signe clinique de cette inflammation intraoculaire. Il peut être accompagné d’une diminution de la tension oculaire ainsi que d’un effet Tyndall. Cette réaction uvéale est parfois très marquée, en particulier lors d’ulcères stromaux ou de perforation, avec la présence d’un hypopyon ou d’un hyphéma.

3. PATHOGÉNIE DES ULCÈRES CORNÉENS

La cornée est protégée d’une part par le film lacrymal précornéen, et d’autre part par les paupières et la membrane nictitante. L’épithélium cornéen est soumis de façon continue à l’action mécanique du clignement des paupières et au dessèchement de la cornée. Les cellules desquamées sont constamment remplacées par des nouvelles grâce au renouvellement cellulaire normal. La vitesse marquée de la régénération épithéliale et la protection apportée par les paupières et le film lacrymal précornéen suffisent en général à prévenir le développement d’un ulcère. De ce fait, les ulcères se développent notamment lorsque cette situation devient déséquilibrée, soit en raison de l’insuffisance de protection épithéliale, soit à cause d’une perte épithéliale cornéenne excessive. La fréquence relative des principales causes d’ulcères varie selon les espèces (figure 3). Ainsi, les dysfonctionnements des paupières, des cils ou des larmes sont fréquents dans l’espèce canine et doivent être particulièrement recherchés. Dans un degré moindre, la fréquence des causes d’ulcères cornéens varie entre les individus de la même espèce. Les chiens brachycéphales sont ainsi plus fréquemment atteints que les mésocéphales ou dolichocéphales. D’après une étude épidémiologique menée au Royaume-Uni dans des cliniques généralistes, les chiens brachycéphales ont 11,2 fois plus de risques d’être atteints d’un ulcère cornéen que les croisés [5].

4. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

L’objectif de la démarche diagnostique face à un ulcère cornéen est double :

- rechercher la cause déclenchante de l’ulcère et programmer les mesures spécifiques à prendre lorsqu’elle est identifiée (correction d’une anomalie ciliaire ou palpébrale, retrait d’un corps étranger, etc.) ;

- estimer son niveau de gravité, principalement par l’évaluation de sa profondeur et la recherche de signes cliniques compatibles avec une surinfection (infiltration cellulaire, kératomalacie et uvéite antérieure marquée). Cette évaluation guidera la prise en charge thérapeutique, médicale, voire chirurgicale.

La démarche diagnostique de base face à un ulcère cornéen repose sur la prise en compte de critères épidémiologiques (âge et sexe de l’animal, conditions d’apparition), la réalisation d’un examen oculaire complet, voire d’examens complémentaires.

Il est conseillé de réaliser cette consultation dans un ordre précis, à moins que la fragilité de la lésion fasse courir un risque de perforation cornéenne pendant les manipulations nécessaires (encadré 2) [3]. Il convient en particulier de ne pas commencer par instiller la fluorescéine avant tout examen, car cela aurait pour conséquence de masquer l’analyse du lit de l’ulcère cornéen et empêcherait l’interprétation d’un test de Schirmer, par exemple.

5. DÉMARCHE THÉRAPEUTIQUE ET SUIVI LORS D’ULCÈRE CORNÉEN ÉPITHÉLIAL AIGU

La prise en charge des ulcères chroniques à bords décollés et des ulcères stromaux est détaillée dans les articles suivants de ce dossier.

Lors de la consultation initiale

Les ulcères cornéens épithéliaux aigus vus en consultation généraliste sont le plus souvent d’origine traumatique, parfois secondaires à un corps étranger. Comme indiqué précédemment, les capacités de cicatrisation de l’épithélium sont très importantes. La guérison de ces lésions superficielles est donc généralement rapide et sans incident.

Le traitement d’un ulcère épithélial est médical (encadré 3). Le port d’une collerette 24 heures sur 24 est le plus souvent nécessaire pour éviter les répercussions cutanées et oculaires du prurit consécutif à la douleur oculaire. La mise en place d’un carcan souple ou en forme d’anneau ne convient pas et ces modèles ne sont pas utilisables lors d’ulcère cornéen, et plus globalement en ophtalmologie. La durée du traitement est de cinq à sept jours et il doit aboutir à une cicatrisation complète. Pendant ce laps de temps, les propriétaires doivent notamment constater l’amélioration progressive des signes de douleur oculaire. Dans le cas contraire et/ou en cas de modification de l’aspect de la cornée et de l’apparition de sécrétions oculaires purulentes, le contrôle clinique est anticipé afin de vérifier l’absence de surinfection cornéenne.

Lors de la consultation de suivi

Obtention d’une cicatrisation épithéliale

En cas de cicatrisation épithéliale dans la semaine qui suit la mise en évidence de l’ulcère cornéen (absence de prise de la fluorescéine), le traitement médical peut être arrêté et la collerette retirée sous surveillance.

Absence de cicatrisation épithéliale

L’absence de réépithélialisation au cours de la semaine suivant la mise en évidence de l’ulcère cornéen est le reflet d’un retard de la cicatrisation épithéliale. Les principales causes de ce retard à rechercher sont une origine mécanique palpébrale (masse sur la paupière, entropion ou anomalie ciliaire), un corps étranger, une insuffisance lacrymale, une surexposition de la cornée (paralysie faciale, lagophtalmie raciale, buphtalmie ou exophtalmie), une kératite neurotrophique (perte de la sensibilité cornéenne) ou un œdème cornéen avec complication de kératopathie bulleuse. Le traitement de la cause sous-jacente doit alors permettre la guérison de l’ulcère cornéen. Ces mêmes causes doivent être recherchées en cas de rechute d’un ulcère cornéen superficiel à la suite de sa cicatrisation. Sans cause sous-jacente au retard de cicatrisation, un diagnostic d’ulcère cornéen à bords décollés peut être établi si la lésion a un aspect compatible avec cette affection(1).

Complications de lyse stromale

Lors de la consultation de suivi, la mise en évidence d’une perte de substance stromale ou d’une perforation cornéenne est le reflet d’une probable complication de surinfection cornéenne qui assombrit le pronostic. La prise en charge de ce type d’ulcère est détaillée dans le troisième article de ce dossier.

  • (1) Voir l’article « Les ulcères cornéens à bords décollés chez le chien » du même auteur dans ce dossier.

Références

  • 1. Hendrix DV, Ward DA, Barnhill MA. Effects of antibiotics on morphologic characteristics and migration of canine corneal epithelial cells in tissue culture. Am. J. Vet. Res. 2001;62 (10):1664-1669.
  • 2. Herring IP. Mydriatics/cycloplegics, anesthetics, and tear substitutes and stimulators. In: Veterinary Ophthalmology, 6th edition. Wiley-Blackwell. 2021:435-450.
  • 3. Maggs DJ. Cornea and sclera. In: Slatter’s Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, 5th edition. Elsevier Saunders. 2013:184-219.
  • 4. Meekins JM, Rankin AJ, Samuelson DA. Ophthalmic anatomy. In: Veterinary Ophthalmology, 6th edition. Wiley-Blackwell. 2021:41-123.
  • 5. O’Neill DG, Lee MM, Brodbelt DC et coll. Corneal ulcerative disease in dogs under primary veterinary care in England: epidemiology and clinical management. Canine Genet. Epidemiol. 2017;4:5.
  • 6. Whitley RD, Hamor RE. Diseases and surgery of the canine cornea and sclera. In: Veterinary Ophthalmology, 6th edition. Wiley-Blackwell. 2021:1082-1172.

Conflit d’intérêts : Aucun

CONCLUSION

Le terme d’ulcère cornéen regroupe plusieurs entités cliniques qui sont le plus souvent classées selon la profondeur de l’atteinte. La prise en charge et le pronostic d’un ulcère cornéen sont très variables et dépendent généralement de sa cause et de sa gravité. L’ulcère épithélial aigu non compliqué guérit rapidement, avec une cicatrice minime, et motive la mise en place d’un traitement prophylactique. Ce traitement médical doit être adapté ou associé à une prise en charge chirurgicale en cas d’ulcération superficielle chronique ou d’ulcère stromal.

Encadré 1 : LES DIFFÉRENTES MODIFICATIONS DE L’ASPECT DE LA CORNÉE LORS D’ULCÈRE CORNÉEN

• Œdème cornéen : cet état d’hydratation anormal du stroma cornéen aboutit à un épaississement, à une désorganisation des fibres de collagène et par conséquent à une perte de transparence de la cornée qui prend alors un aspect bleuté. Deux types d’œdème sont distingués : l’œdème cornéen d’origine épithéliale (imbibition du stroma par le film lacrymal) lorsque la lésion est localisée en regard de la zone de la perte épithéliale, et l’œdème cornéen d’origine endothéliale (imbibition du stroma par défaut d’activité de l’endothélium cornéen) quand la plage d’œdème atteint une zone plus large que celle de la perte épithéliale, voire l’ensemble de la cornée. Cette atteinte endothéliale est dans la majorité des cas le reflet d’une uvéite antérieure avec une endothélite secondaire à l’ulcère, mais aussi, dans de plus rares cas, d’une atteinte endothéliale primitive qui peut se compliquer d’un ulcère cornéen superficiel.

• Infiltrat cellulaire : cette infiltration du stroma cornéen par des polynucléaires neutrophiles, plus ou moins associés à des micro-organismes, évoque un ulcère cornéen compliqué, probablement surinfecté. L’infiltration se manifeste par une coloration verte ou crème du stroma.

• Kératomalacie : cette complication des ulcères cornéens survient lors d’un déséquilibre entre l’activité des protéases et celle de leurs inhibiteurs, aboutissant à une lyse active du stroma cornéen. Le stroma prend alors une apparence gélatineuse caractéristique qui peut parfois apparaître en relief (photos 6a et 6b).

• Néovascularisation cornéenne : la présence de vaisseaux dans la cornée est toujours un phénomène pathologique et constitue une réponse non spécifique à la libération de facteurs angiogéniques au sein de la cornée par des cellules inflammatoires. Elle peut ainsi être associée à un processus de cicatrisation ou de défense immunitaire. Les vaisseaux partent toujours du limbe et se situent dans un plan plus ou moins profond, selon la localisation de la lésion.

Encadré 2 : ORDRE DES EXAMENS À PRATIQUER EN CAS D’ULCÈRE CORNÉEN CHEZ LE CHIEN

- Examen microbiologique (isolement par culture, réaction de polymérisation en chaîne) ou examen cytologique lorsque l’ulcère semble infecté.

- Évaluation des réflexes cornéens et/ou palpébraux.

- Test de Schirmer.

- Examen complet de l’anatomie et de la fonction des paupières, de la conjonctive, y compris la face bulbaire de la membrane nictitante.

- Examen complet de la cornée.

- Test à la fluorescéine (à ne réaliser qu’après le test de Schirmer et les prélèvements destinés à un isolement par culture).

Encadré 3 : TRAITEMENT MÉDICAL D’UN ULCÈRE ÉPITHÉLIAL

• Antibioprophylaxie locale à large spectre, à base de néomycine/polymyxine B (Tévémyxine® collyre), d’acide fusidique (Isathal®) ou de chloramphénicol (Ophtalon®) à administrer par voie oculaire trois à quatre fois par jour, pour limiter le risque de surinfection cornéenne. L’instillation fréquente d’antibiotiques locaux (au-delà de quatre fois par jour) n’est pas nécessaire et peut même ralentir la cicatrisation épithéliale [1].

• Substitut de larmes, à raison de deux à trois fois par jour. Les collyres à base d’hyaluronate de sodium semblent présenter une excellente rémanence sur la cornée et permettent d’atténuer la douleur cornéenne (Viskyal®, Twelve® ou Lacri+®). Les données actuellement disponibles en médecine vétérinaire sont contradictoires concernant leur influence sur la cicatrisation cornéenne [2].

• Traitement anti-inflammatoire non stéroïdien par voie orale, en cas de douleur marquée et/ou d’inflammation intraoculaire secondaire à l’ulcère cornéen, associé au collyre à base d’atropine à 1 % (deux à trois fois par jour pendant deux à trois jours, puis à effet).

Étant donné qu’une goutte de collyre est évacuée de la surface cornéenne en dix minutes, il est conseillé d’instiller uniquement une goutte à la fois et d’espacer les différents collyres d’au moins dix minutes. Par ailleurs, l’instillation d’un collyre doit précéder l’application d’une pommade ou sinon être réalisée deux heures après [2].

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