TRAITEMENT DES OTITES CHRONIQUES CHEZ LE CHIEN - Le Point Vétérinaire n° 448 du 01/12/2023
Le Point Vétérinaire n° 448 du 01/12/2023

DERMATOLOGIE

Dossier

Auteur(s) : Line-Alice Lecru

Fonctions : Clinique VetOlympe
205 route des Trois Lucs à la Valentine
13011 Marseille

Lors d’une otite chronique, la prise en charge des facteurs perpétuants est fondamentale, car les modifications anatomiques dues à l’inflammation deviennent parfois irréversibles. La formation d’un biofilm peut également être à l’origine d’un échec thérapeutique.

Une otite externe est considérée comme chronique après un mois d’évolution. Cette inflammation persistante peut entraîner des modifications anatomiques parfois irréversibles (sténose voire minéralisation des conduits, otite moyenne) qui entretiennent l’inflammation. La compréhension de la pathogénie de l’otite est nécessaire à sa prise en charge. C’est pourquoi il est important d’identifier et de contrôler les facteurs prédisposants, primaires et perpétuants(1). D’après une étude récente, 24 % des chiens atteints d’une otite externe présentent une ou plusieurs récidives malgré l’utilisation en première intention de topiques auriculaires adaptés [35]. En effet, plus de 60 % des otites externes rechutent ou évoluent en otites chroniques surinfectées dans la plupart des cas [40]. Les résultats de l’examen cytologique, qui permet l’observation de la population microbienne et de la composante cellulaire inflammatoire, vont conditionner l’approche thérapeutique de l’otite.

1. LES DIFFÉRENTS CAS DE FIGURE

Otite chronique érythémato-cérumineuse

Les levures de type Malassezia spp. sont considérées comme des agents pathogènes commensaux et opportunistes du conduit auditif du chien [19]. Alors que leur prolifération lors d’otite externe est courante et le plus souvent contrôlée par l’utilisation de topiques adaptés, elles peuvent persister en cas de chronicité [23, 39]. Leur capacité à produire un biofilm leur confère une résistance aux antifongiques à l’origine d’échecs thérapeutiques fréquents [6, 15]. Lors de la persistance d’une population bactérienne coccoïde après la mise en place de plusieurs traitements topiques successifs, l’analyse bactériologique d’un prélèvement effectué dans le conduit auditif peut se révéler intéressante pour déceler une éventuelle résistance bactérienne.

Otite chronique suppurée

Les otites suppurées représentent 14,6 à 17 % des cas observés en clientèle et sont généralement la conséquence d’une otite externe chez le chien [3]. Elles sont caractérisées par la présence de granulocytes neutrophiles, dégénérés ou non [3, 24, 30]. Pseudomonas aeruginosa est l’agent pathogène le plus fréquemment rencontré lors d’otite chronique suppurée [38]. Par la synthèse de protéases et d’autres enzymes lytiques, la bactérie entretient l’inflammation et provoque des ulcérations massives du conduit auditif [36]. Cliniquement, les chiens atteints d’une otite chronique suppurée à Pseudomonas manifestent une douleur importante ; un comblement souvent total du conduit auditif par un matériel jaunâtre à blanchâtre et malodorant, des ulcérations du conduit ou du méat auriculaire et une sténose plus ou moins marquée du canal sont observés. La faculté de ce bacille à produire un biofilm est un facteur de virulence qui explique souvent les échecs thérapeutiques. De plus, ce biofilm peut être synthétisé quelles que soient les conditions de température et de pH, à la différence de la plupart des autres souches bactériennes [36]. Ainsi, il est retrouvé dans le conduit auditif mais peut aussi tapisser les parois des bulles tympaniques.

Les otites suppurées à Malassezia ne sont décrites que depuis peu [29]. Elles diffèrent cliniquement des otites érythémato-cérumineuses à Malassezia et se caractérisent par des sécrétions purulentes et une douleur intense. Elles semblent être associées à une chronicité d’une durée variable (entre trois mois et cinq ans). Dans 17 % des cas d’otite externe chronique à Malassezia, une otite moyenne y est associée [5, 31].

Cas particuliers

Le tympanokératome et l’otite moyenne sécrétante sont deux cas particuliers de l’otite moyenne. Le tympanokératome (anciennement appelé choléstéatome) est un pseudo-kyste épidermoïde localisé dans la bulle tympanique (épithélium squameux stratifié) produisant de la kératine [20]. Il ne s’agit pas d’une tumeur à proprement parler, mais son pouvoir d’expansion est important. Il peut ainsi entraîner une lyse osseuse qui va s’étendre jusqu’à l’oreille interne et causer par extension une méningite [27]. Cette affection est à l’origine d’otites chroniques ou récidivantes, d’un prurit auriculaire, d’une sténose canalaire avec parfois l’apparition de signes généraux (abattement, amaigrissement, hyperthermie, anomalies vestibulaires) [20]. Le cocker spaniel mâle d’âge moyen à âgé serait prédisposé [16].

De son côté, l’otite moyenne sécrétante est une entité décrite plus fréquemment chez le cavalier king charles, mais également rapportée chez le bouledogue, le boxer et plus récemment le boston terrier [8, 32, 41, 44, 46]. Il s’agit d’une otite moyenne primaire caractérisée par une accumulation de fluide dans la bulle tympanique, secondaire à un dysfonctionnement de la trompe d’Eustache associé à une surproduction de mucus. Le plus souvent, les animaux ne présentent pas d’otite externe concomitante et n’ont pas d’antécédent d’otite. Les signes cliniques liés à cette affection sont un prurit auriculaire ou cervical sans otite externe, une perte d’audition, une cervicalgie, des vocalisations, des bâillements, une modification de la voix, ou encore des troubles nerveux.

2. GESTION DES FACTEURS PERPÉTUANTS

La pathogénie d’une otite externe chronique est multifactorielle et complexe [40]. La démarche thérapeutique doit inclure la connaissance et la prise en compte des facteurs prédisposants, primaires et perpétuants pour prévenir les échecs(1). Les facteurs perpétuants sont des modifications pathologiques progressives du conduit auditif, de la membrane et de la bulle tympaniques secondaires à l’inflammation chronique. La sténose, la minéralisation du conduit auditif et l’otite moyenne sont les facteurs perpétuants majeurs à considérer lors de la prise en charge d’une otite chronique.

L’hyperplasie chronique des glandes cérumineuses provoque une sténose plus ou moins marquée qui comble progressivement la lumière du canal, limitant l’accès via l’otoscope et l’efficacité des traitements. Le risque d’apparition d’une otite moyenne est plus important lors de sténose du conduit auditif, car l’accumulation d’enzymes protéolytiques dans la zone proximale (en contact avec le tympan) entraîne une inflammation et une nécrose qui altèrent la membrane tympanique [17, 25]. Rarement, cette hyperplasie comble complètement la lumière du canal et prolifère, sous la forme d’une masse exophytique au niveau du méat acoustique externe, empêchant d’accéder au conduit. Ce cas particulier, appelé otite proliférative, nécessite une prise en charge chirurgicale par laser au dioxyde de carbone (CO2) ou une ablation du conduit auditif, tant la sténose est irréversible (photo 1) [2, 21]. Une surreprésentation des otites prolifératives est rapportée chez le bouledogue français et le staffordshire bull-terrier [2].

Dans plus de la moitié des cas d’otite externe chronique, une otite moyenne survient en raison d’une contamination via le conduit auditif [4, 43]. L’identification conjointe de granulocytes neutrophiles et de bacilles à l’examen cytologique est significativement corrélée au risque d’otite moyenne [25]. Si cette complication n’est pas surveillée, elle peut progressivement entraîner une otite interne et l’apparition de signes nerveux. Néanmoins, dans certains cas d’otite moyenne, la membrane tympanique demeure intacte et les animaux ne présentent pas de troubles nerveux [13].

La minéralisation des conduits auditifs, c’est-à-dire l’ossification des tissus dermiques adjacents au cartilage canalaire, est également une conséquence anatomique irréversible qui entretient l’inflammation et prédispose aux récidives (photos 2a et 2b).

3. BILAN D’EXTENSION

Les facteurs perpétuants doivent être recherchés via la réalisation d’un bilan lésionnel(1). Un examen otoscopique minutieux est primordial pour évaluer l’inflammation, l’hyperplasie glandulaire, la quantité et l’aspect des sécrétions, rechercher une éventuelle masse canalaire ou la présence d’ulcérations. Cette visualisation est plus aisée et plus détaillée sous assistance vidéo. Dans le cas particulier d’une otite moyenne sécrétante, le bombement de la pars flaccida de la membrane tympanique à l’examen otoscopique permet de confirmer l’affection avec une spécificité de 100 % [12].

Les examens tomodensitométrique et d’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont plus adaptés au bilan d’extension d’une otite chronique. L’examen tomodensitométrique permet une observation des structures osseuses de l’oreille (parois et symétrie des bulles tympaniques) et constitue l’examen de choix pour mettre en évidence une otite moyenne (photo 3). Il est aussi particulièrement indiqué lors d’otite externe suppurée. L’IRM est préconisée lors d’otite interne associée à des signes vestibulaires car elle permet la visualisation du fluide labyrinthique et cérébrospinal, des vaisseaux et des nerfs de l’oreille interne. Elle est également utile pour identifier des tympanokératomes [22]. Ce bilan lésionnel vise ainsi à évaluer les conséquences et les complications de l’otite chronique, à orienter le choix thérapeutique (médical ou chirurgical) et à affiner le pronostic.

4. PRISE EN CHARGE MÉDICALE D’UNE OTITE CHRONIQUE

Nettoyage et myringotomie

Objectifs

Les nettoyages lors d’otite chronique sont indispensables afin d’éliminer la surproduction de cérumen et le pus, d’améliorer le confort de l’animal et de favoriser la diffusion des topiques auriculaires. Ils peuvent être effectués sous anesthésie générale pour une meilleure efficacité, une observation plus aisée, et un retrait complet des sérosités. Lors d’otite chronique suppurée, un examen bactériologique du contenu de la bulle tympanique peut être réalisé au préalable, suivi par l’instillation d’une préparation antibiotique extemporanée. Pour cela, le recours à un oto-endoscope est préférable, car il permet de visualiser de façon optimale le conduit auditif, le tympan et la bulle tympanique. Dans 70 % des cas d’otite chronique, le tympan est intact [9]. L’examen tomodensitométrie est principalement indiqué lors d’otite chronique suppurée, car les protéases et les enzymes lytiques des polynucléaires neutrophiles favorisent la rupture du tympan et peuvent donc entraîner une otite moyenne. L’absence d’otite moyenne au scanner ne contre-indique pas l’examen bactériologique étant donné la probabilité de formation d’un biofilm dans la cavité tympanique qui, lui, est invisible au scanner.

Technique

Une sonde urinaire raccourcie et une seringue de 5 ml remplie d’une solution de chlorure de sodium à 0,9 % tiédie sont généralement employées pour le nettoyage sous pression du conduit auditif externe et la dissolution des débris cérumineux (photo 4). Certains oto-endoscopes sont munis de pompes d’irrigation et de drainage qui servent à évacuer immédiatement les résidus formés.

Après le séchage du conduit et la visualisation du tympan, une myringotomie peut être réalisée. Afin de minimiser le risque de contamination du prélèvement, une sonde urinaire coupée en biseau et un embout d’otoscope stériles sont utilisés (photo 5) [37]. Des aiguilles à paracentèse sont également disponibles pour les examens sous assistance vidéo. Le prélèvement bactériologique s’effectue directement dans la bulle tympanique car, dans environ 90 % des cas, les agents pathogènes et leur profil de sensibilité diffèrent entre la portion horizontale du conduit et la bulle tympanique [10]. Un nettoyage de cette dernière est ensuite recommandé, sous une pression plus légère que précédemment pour ne pas léser les structures nerveuses jouxtant l’oreille moyenne. Une nouvelle technique de myringotomie, décrite récemment, vise à réduire le risque de contamination via le conduit auditif, estimé à 67 % dans une étude de 2020 [37]. Elle consiste à pratiquer cet acte en installant l’animal en décubitus du côté de l’oreille atteinte et en se positionnant en dessous. De cette façon, les contaminations seraient limitées à 5,5 % des cas seulement [26].

Cas particuliers

Bien que les tympanokératomes soient le plus souvent pris en charge chirurgicalement, les risques de récidive sont estimés à 50 % dans les données publiées [1, 20]. La prise en charge médicale qui consiste en une aspiration du contenu et à un lavage de la bulle tympanique montre des résultats intéressants et représente une solution alternative à l’intervention chirurgicale [22].

Dans le cas particulier d’une otite moyenne sécrétante primaire, la trépanation du tympan et l’aspiration du mucus sous oto-endoscopie, à l’aide d’une solution saline tiédie, sont indiquées. L’installation de drains transtympaniques est également décrite chez le cavalier king charles pour créer une communication entre la bulle tympanique et le conduit auditif et faciliter la vidange du mucus [18]. Une amélioration de l’audition et du confort de vie est rapportée, mais une migration trop précoce des drains peut être à l’origine de rechutes. Le plus souvent, les cultures bactériologiques du contenu mucoïde sont négatives et l’usage d’antibiotiques n’est pas systématique [11].

Antibiothérapie topique

Les bactéries du genre Pseudomonas spp. sont le plus souvent isolées lors d’otite chronique suppurée et ont la faculté de former un biofilm sur les parois de la bulle tympanique. Ces agents pathogènes, naturellement résistants à la plupart des antibiotiques, conservent fréquemment une sensibilité aux aminosides et aux fluoroquinolones. D’après le décret du 16 mars 2016, qui réglemente l’utilisation des antibiotiques critiques dans un contexte d’antibiorésistance en pleine expansion, l’emploi des céphalosporines de troisième génération et des fluoroquinolones doit être justifié et passe par la réalisation d’un antibiogramme. Paterson a montré que des solutions aqueuses de marbofloxacine et de gentamicine présentent une ototoxicité limitée à des concentrations définies [33]. Ainsi, l’association de gentamicine à 0,27 % et de Tris-EDTA, intéressant pour son action déstructurante sur le biofilm, peut être administrée par voie topique deux fois par jour avec une toxicité limitée (0,5 ml matin et soir d’un mélange de 8 ml de gentamicine dans 118 ml de Tris-EDTA au moins jusqu’à la réception des résultats de l’examen bactériologique, puis pendant quinze jours si l’antibiogramme est favorable) [7].

Des suivis réguliers (le plus souvent tous les quinze jours pendant un mois puis tous les mois), combinant un contrôle otoscopique et un examen cytologique, sont nécessaires pour prévenir les récidives.

Traitements systémiques

L’utilisation d’antibiotiques par voie systémique est indiquée en cas d’otite moyenne confirmée par les examens d’imagerie et doit être adaptée selon les résultats de la culture bactériologique et de l’antibiogramme.

Lors d’inflammation et de sténose importantes

L’administration de corticoïdes par voie systémique est intéressante lorsque l’inflammation, la sténose et l’œdème sont importants. Des doses anti-inflammatoires de prednisolone per os (entre 0,5 et 1 mg/kg par jour pendant quinze jours puis en jours alternés pour une durée variable selon la réponse au traitement de l’animal) sont alors prescrites, parfois associées à des injections intralésionnelles de triamcinolone (à la dose de 0,5 à 1 mg d’acétate de triamcinolone) directement au niveau de la sténose.

De plus, les corticoïdes permettent de contrôler une inflammation d’origine allergique, la cause la plus fréquente d’otite chez le chien, et ainsi de limiter l’œdème et les remaniements anatomiques secondaires [34].

Lors d’otite à Malassezia

En cas d’otite moyenne à Malassezia, les antifongiques azolés systémiques, comme le kétoconazole (5 à 10 mg/kg par jour) et l’itraconazole (5 mg/kg par jour), peuvent être utilisés pendant 21 jours à un mois [42]. L’usage des corticoïdes par voie orale (prednisolone) est recommandé pour contrôler l’inflammation et la douleur liées à ce type d’otite. La gestion de l’inflammation est une étape plus importante que la maîtrise de la prolifération fongique en elle-même. En effet, l’inflammation favorise un phénomène de dysbiose, avec une baisse de la diversité microbienne et le développement d’infections secondaires [28].

5. PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE D’UNE OTITE CHRONIQUE

En cas d’otite moyenne ne répondant pas au traitement, de lyse osseuse, de calcification des parois canalaires ou de sténose irréversible, l’option chirurgicale est alors indiquée(2). L’ablation du conduit auditif associée à la trépanation de la bulle tympanique est l’intervention la plus souvent réalisée (Teca-LBO pour total ear ablation and lateral bulla osteotomy) [14]. Cette technique chirurgicale apporte les meilleurs résultats et améliore le pronostic. Esthétiquement, les conséquences sont minimes, le pavillon étant généralement préservé.

La perte d’audition postopératoire est une complication souvent inquiétante pour les propriétaires. Toutefois, l’audition est généralement déjà altérée par l’inflammation chronique, la sténose, ou le comblement de la bulle tympanique, avant même l’intervention. Les autres complications possibles sont une paralysie faciale ou palpébrale, un port de tête penché, une contamination bactérienne et une déhiscence de la plaie, voire la formation de fistules [45].

  • (1) Voir le dossier « Démarche diagnostique lors d’otite chez le chien » paru dans Le Point vétérinaire n° 435 de novembre 2022

  • (2) Voir la fiche « Les traitements chirurgicaux lors d’otite » dans ce dossier.

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Conflit d’intérêts : Aucun

CONCLUSION

Les otites récidivantes nécessitent une prise en charge totalement différente des otites aiguës, car l’inflammation chronique mène à des modifications anatomiques parfois irréversibles qu’il convient d’objectiver par des examens d’imagerie. Ces examens complémentaires permettent ainsi d’orienter le choix thérapeutique (médical versus chirurgical) et d’établir un pronostic.

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