SUIVI D’UNE STÉNOSE SOUS-AORTIQUE CHEZ UN ROTTWEILER - Le Point Vétérinaire n° 448 du 01/12/2023
Le Point Vétérinaire n° 448 du 01/12/2023

CARDIOLOGIE

Cardiologie

Auteur(s) : François Serres

Fonctions : (DESV de médecine interne, option cardiologie)
Oncovet
Avenue Paul Langevin
59650 Villeneuve d’Ascq

La survenue de fibrillations atriales est une complication régulièrement décrite lors de sténose sous-aortique et qui peut entraîner la formation d’ascite.

Un chien rottweiler entier, âgé de 8,5 ans, est présenté en consultation de cardiologie pour une faiblesse observée depuis moins de 48 heures et une arythmie mise en évidence par le vétérinaire traitant. L’animal est suivi pour une sténose sous-aortique de grade 3 (avec un gradient ventricule gauche-aorte mesuré à 100 mmHg lors du dernier contrôle), diagnostiquée dès l’âge de 1 an au cours de l’exploration d’un souffle systolique, sans fatigabilité marquée associée.

Un traitement à base d’aténolol (à la dose de 1 mg/kg toutes les douze heures) est administré per os depuis sept ans. Le dernier examen échographique, réalisé six mois plus tôt, a mis en évidence une légère dilatation atriale gauche, avec un rapport atrium gauche/aorte mesuré à 1,6 (valeur normale AG/Ao inférieure à 1,6), combinée à de rares épisodes de toux, ponctuellement observés au cours des derniers mois.

PRÉSENTATION DU CAS

1. Examen clinique

À l’examen clinique, le chien présente un état général correct, sans évolution du poids récente. Les muqueuses sont roses et le temps de recoloration capillaire est dans les normes. L’examen respiratoire ne détecte pas d’anomalie du rythme (fréquence respiratoire de 20 mouvements par minute) ou pulmonaire. En revanche, une tachycardie majeure et irrégulière est mise en évidence lors de l’auscultation cardiaque, associée à un souffle systolique basal gauche de forte intensité (4 sur 6).

2. Examens complémentaires

L’examen électrocardiographique effectué confirme l’existence d’une fibrillation atriale, avec une fréquence cardiaque augmentée, oscillant entre 220 et 250 battements par minute (bpm).

Par rapport à l’examen réalisé six mois auparavant, le ventricule gauche présente toujours une hypertrophie pariétale modérée, mais associée à une légère dilatation ventriculaire gauche diastolique. L’atrium gauche est nettement dilaté, avec un rapport AG/Ao de 2,5, en hausse par comparaison avec l’examen antérieur. La vélocité du flux aortique est aussi fortement augmentée, avec une vitesse maximale approchant 5 m par seconde (m/s), ce qui correspond à un gradient ventricule gauche/aorte de 100 mmHg (vitesse normale inférieure à 2 m/s). Cependant, une grande variabilité des vitesses et l’absence d’éjection lors des systoles courtes sont constatées.

En outre, deux extrasystoles ventriculaires sont notées au cours de l’examen. Un bilan hémato-biochimique large est effectué et ne montre pas d’anomalie. La pression artérielle systolique, mesurée selon la méthode oscillométrique à la queue, demeure dans les normes (130 mmHg en moyenne).

3. Diagnostic et pronostic

Une fibrillation atriale de très haute fréquence est diagnostiquée, probablement secondaire à la dilatation cardiaque. Cette dernière résulte sans doute de la sténose sous-aortique marquée préalablement détectée.

Le pronostic global est très réservé car à l’observation de la fibrillation atriale de haute fréquence s’ajoute une sténose sous-aortique marquée dont le pronostic est déjà défavorable.

4. Traitement

Un traitement per os de la fibrillation atriale est mis en place, en remplacement de celui à base d’aténolol : il associe le diltiazem (à la dose de 2 mg/kg toutes les huit heures) au sotalol (100 mg toutes les douze heures), ce dernier étant préféré à la digoxine en raison de l’existence d’arythmies ventriculaires. Une nette amélioration clinique est observée après une semaine de traitement. La pression artérielle est surveillée et reste normale.

5. Suivi de l’animal

État général et examen clinique

L’animal est de nouveau présenté en consultation deux mois plus tard, à la suite d’un épisode de syncope associé à une dilatation abdominale observée depuis cinq jours. L’état général de l’animal s’est dégradé, sans évolution du poids mais avec une fonte musculaire lombaire associée à une dilatation abdominale modérée avec signe du flot. Les muqueuses sont roses et le temps de recoloration capillaire est dans les normes. L’examen respiratoire ne montre pas d’anomalie du rythme (fréquence respiratoire de 20 mpm) ou pulmonaire. Une arythmie de fréquence modérée est mise en évidence à l’auscultation cardiaque (fréquence oscillant entre 90 et 130 bpm).

Examen complémentaire

Un examen Holter de 24 heures est réalisé au domicile. Aucun accident de type syncope n’est observé au cours de l’examen. La fréquence cardiaque moyenne enregistrée est de 122 bpm, la fréquence la plus basse de 83 bpm. Moins de dix extrasystoles ventriculaires sont observées sur l’ensemble du tracé et elles sont isolées (à l’exception d’un doublet et de monomorphes) (photo 1).

Les phases d’activité sont associées à une tachycardie modérée : la fréquence cardiaque maximale est alors de 174 bpm et ne peut théoriquement pas être à l’origine des signes cliniques relevés chez l’animal (photo 2).

L’épisode de syncope rapporté peut être lié à la malformation cardiaque ou à des séquences d’une arythmie non identifiée.

Pronostic sous traitement

Une bonne réponse au traitement antiarythmique est donc constatée, avec une fréquence cardiaque moyenne satisfaisante et l’absence d’arythmie “menaçante” (pas de phases de tachycardie ventriculaire instable).

Le pronostic demeure toutefois réservé en raison de l’observation initiale d’une fibrillation atriale secondaire de haute fréquence, d’une ascite et de la grave cardiopathie congénitale sous-jacente.

Suivi

La poursuite du traitement antiarythmique est recommandée, sans changement de posologie dans l’immédiat. Un diurétique (furosémide à la dose de 2 mg/kg par jour en injection sous-cutanée pendant 72 heures) est administré pour traiter l’ascite.

Lors d’une visite de contrôle effectuée une semaine plus tard, la disparition de l’ascite est constatée.

Le passage à une forme orale de furosémide (à raison de 2 mg/kg toutes les douze heures dans un premier temps) est préconisé, avec la reprise ponctuelle d’une forme injectable en cas de reformation d’une ascite.

DISCUSSION

1. Fibrillation atriale et sténose sous-aortique

La survenue de fibrillations atriales est une complication fréquemment décrite lors de maladie valvulaire mitrale ou de cardiomyopathie dilatée, mais elles sont beaucoup plus rares lors de sténose sous-aortique.

La littérature vétérinaire ne rapporte que quelques cas isolés d’animaux présentant une sténose sous-aortique associée à une fibrillation atriale [1, 2]. En revanche, l’association d’une fibrillation atriale et d’une ascite est beaucoup plus fréquente. Dans le cas présenté, l’ascite était probablement secondaire à la fibrillation atriale, et non à la sténose sous-aortique.

2. Lien entre fibrillation atriale et ascite

Dans une étude incluant des chiens atteints de maladie valvulaire mitrale (MVM) ou de cardiomyopathie dilatée (CMD) en phase congestive, la présence d’une fibrillation atriale est associée à celle d’une ascite dans 77 % des cas de MVM et 73 % des cas de CMD [3]. En revanche, les animaux sans fibrillation atriale n’ont présenté de l’ascite que dans 7 % des cas de MVM et 41 % des cas de CMD [3]. Les raisons de cette association entre fibrillation atriale et ascite restent largement indéterminées. Il est probable qu’en plus des modifications structurelles et hémodynamiques et du développement d’une hypertension pulmonaire postcapillaire, l’existence d’une tachyarythmie soit partiellement responsable de l’apparition d’une insuffisance cardiaque droite au cours de maladies touchant primitivement le cœur gauche.

3. Objectifs du traitement

Lors de fibrillation atriale, l’objectif principal du traitement est de contrôler la fréquence cardiaque. Plusieurs solutions ou combinaisons thérapeutiques sont envisageables.

Dans le cas présenté, l’association du diltiazem et du sotalol a été choisie pour l’action de ralentissement de la conduction du nœud atrioventriculaire du diltiazem ainsi que pour l’effet mixte antiarythmique supraventriculaire et ventriculaire du sotalol, lequel a été préféré à la digoxine car, par son effet bathmotrope positif, elle peut majorer les arythmies ventriculaires initialement observées.

Le contrôle du rythme justifie la réalisation d’un examen Holter de suivi sous traitement lors de l’existence d’une fibrillation atriale. Une étude récente a en effet montré qu’une fréquence cardiaque moyenne inférieure à 125 bpm (comme dans notre cas) est associée à un pronostic plus favorable, avec une médiane de survie de 608 jours versus 33 jours pour une fréquence cardiaque moyenne supérieure à 125 bpm [2].

L’absence de dilatation atriale gauche, d’hypotension systémique ou d’élévation de la protéine C réactive est associée à une plus grande probabilité du contrôle de l’arythmie.

Références

  • 1. Menaut P, Bélanger MC, Beauchamp G et coll. Atrial fibrillation in dogs with and without structural or functional cardiac disease: a retrospective study of 109 cases. J. Vet. Cardiol. 2005;7(2):75-83.
  • 2. Pedro B, Mavropoulou A, Oyama MA et coll. Optimal rate control in dogs with atrial fibrillation - ORCA study. Multicenter prospective observational study: prognostic impact and predictors of rate control. J. Vet. Intern. Med. 2023;37(3):887-899.
  • 3. Ward J, Ware W, Viall A. Association between atrial fibrillation and right-sided manifestations of congestive heart failure in dogs with degenerative mitral valve disease or dilated cardiomyopathy J. Vet. Cardiol. 2019;21:18-27.

Conflit d’intérêts : Aucun

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