CARCINOME ÉPIDERMOÏDE LINGUAL CHEZ UN CHIEN - Le Point Vétérinaire n° 448 du 01/12/2023
Le Point Vétérinaire n° 448 du 01/12/2023

CANCÉROLOGIE

Cancérologie

Auteur(s) : Laura Chevalier*, Quentin Cabon**

Fonctions :
*Clinique universitaire de Liège
1 avenue de Cureghem
4000 Liège (Belgique)
**Clinique Olliolis
40 chemin Le Clos du Haut
83190 Ollioules

Les tumeurs linguales sont généralement découvertes fortuitement lors d’un examen clinique. Elles nécessitent alors une prise en charge thérapeutique, car leur évolution est rapidement invalidante.

Un chien jack russell terrier mâle stérilisé, âgé de 8 ans, est référé pour la prise en charge d’une masse linguale. Aucun antécédent médical ou traumatique n’est rapporté. L’animal est à jour de ses vaccinations et traitements antiparasitaires et n’a pas eu accès à des produits toxiques. Le motif de consultation initial est l’observation par les propriétaires de saignements buccaux abondants.

Cet article s’intéresse à la démarche diagnostique face à une tumeur linguale et détaille la prise en charge chirurgicale, ainsi que les complications possibles.

PRÉSENTATION DU CAS

1. Commémoratifs et anamnèse

Lors de la consultation chez le vétérinaire traitant quelques semaines auparavant, une masse linguale a été mise en évidence et sa taille augmente progressivement depuis. La biopsie envoyée pour une analyse histopathologique a permis d’identifier un carcinome épidermoïde lingual. Un traitement symptomatique est instauré pendant dix jours (méloxicam à la dose de 0,1 mg/kg par jour par voie orale, clindamycine à raison de 7 mg/kg deux fois par jour, tramadol à 4 mg/kg trois fois par jour). Il permet une amélioration clinique temporaire pendant huit jours, mais aucune évolution n’est notée les deux derniers jours du traitement.

L’augmentation de la taille de la masse, l’aggravation des saignements buccaux dix jours après l’arrêt du traitement et une anorexie persistante depuis trois jours motivent une consultation spécialisée en vue d’une prise en charge chirurgicale.

2. Examen clinique

À l’examen clinique d’admission, le chien semble en bon état général. L’ouverture de la cavité buccale révèle une volumineuse masse de consistance ferme à la jonction entre le tiers moyen et le tiers proximal de la langue. L’exploration est poursuivie sous anesthésie générale.

La tumeur est localisée dans la partie libre de la langue, à la base de laquelle elle occupe presque toute la largeur de l’organe, épargnant seulement le bord latéral droit. La masse, qui mesure environ 5 cm de long sur 3 cm de large et d’épaisseur, s’étend rostralement, notamment à gauche. Sa surface est ulcérée, irrégulière, et présente un aspect bourgeonnant (photos 1a et 1b). Le frein de la langue est épargné, mais n’est localisé qu’à environ 0,5 cm de la tumeur.

3. Hypothèses diagnostiques

Le chien présente une masse linguale associée à des saignements buccaux, une halitose, un ptyalisme et une anorexie. Les différentes causes du développement de masses linguales permettent d’établir le diagnostic différentiel (encadré) [1]. Il convient de les prendre en compte afin d’émettre les hypothèses diagnostiques les plus plausibles. Dans le cas décrit, une origine néoplasique est l’hypothèse la plus probable, étayée notamment par les résultats histologiques de la biopsie réalisée par le vétérinaire traitant.

4. Examen complémentaire

Un examen tomodensitométrique de la tête, du cou et du thorax en coupe de 0,6 mm, avant et après l’injection intraveineuse de produit de contraste (Xenetix® 300), est effectué pour visualiser l’extension de la tumeur et rechercher d’éventuelles métastases pulmonaires et ganglionnaires (sans lymphangioscanner). Les images révèlent une masse linguale hypoatténuante en phase de précontraste, rehaussant de façon marquée et hétérogène en phase de postcontraste (photo 2). Les structures osseuses contiguës présentent un aspect normal. Les nœuds lymphatiques mandibulaires ainsi que le nœud lymphatique rétropharyngien médial droit sont modérément hypertrophiés. Aucune métastase pulmonaire ou adénomégalie médiastinale n’est observée (photos 3a et 3b). Une cytoponction ganglionnaire préopératoire n’est pas envisagée à ce stade.

5. Traitement chirurgical

Un traitement chirurgical est décidé, afin de retirer la tumeur.

Le chien est prémédiqué à l’aide de diazépam (à 0,2 mg/kg) et de morphine (à 0,2 mg/kg) par voie intraveineuse.

L’induction est ensuite assurée avec du propofol à la dose de 3 mg/kg par voie intraveineuse. Un relais à l’isoflurane dans 100 % d’oxygène est mis en place. L’antibioprophylaxie préopératoire est à base de céfazoline, à raison de 30 mg/kg par voie intraveineuse.

L’animal est positionné en décubitus dorsal après l’asepsie de la région cervicale ventrale et le nettoyage au sérum physiologique de la cavité buccale (photo 4). Un abord ventral médian de la région cervicale craniale est effectué dans un premier temps.

Les nœuds lymphatiques rétropharyngiens médiaux et mandibulaires sont disséqués puis retirés et soumis à un examen histopathologique (photos 5a et 5b). Le chien est ensuite positionné en décubitus latéral. Le matériel chirurgical est changé et une incision en “V” du frein de la langue par voie intra-orale est effectuée, permettant la libération de celle-ci. Des compresses sont placées dans le fond de la cavité buccale pour protéger les voies respiratoires. Des points de traction mis en place facilitent l’extériorisation de la langue. Ensuite la muqueuse linguale dorsale est incisée et le parenchyme est disséqué progressivement. Les artères et veines linguales sont identifiées sur le côté ventral de la langue, puis coagulées et sectionnées à la pince de thermofusion (LigaSure®) (photo 6). L’incision du frein de la langue est suturée longitudinalement tandis que le reste de l’organe est suturé transversalement à l’aide d’un fil monofilament résorbable (Monocryl 4.0) (photos 7 et 8).

La cavité buccale est rincée et une sonde d’œsophagostomie est mise en place pour permettre la réalimentation à court terme. L’analgésie postopératoire est assurée par des injections itératives de morphine à 0,2 mg par voie intraveineuse toutes les quatre heures. Des anti-inflammatoires non stéroïdiens sont administrés (méloxicam à la dose de 0,1 mg/kg par jour par voie intraveineuse) et la fluidothérapie est maintenue durant l’hospitalisation.

6. Diagnostic définitif

L’examen histologique de la pièce d’exérèse met en évidence un carcinome épidermoïde moyennement différencié, confirmant ainsi l’analyse histologique réalisée par le vétérinaire traitant (photos 9a à 9c). Une prolifération de cellules polyédriques est observée, formant des invaginations et envahissant le chorion. L’anisocytose et l’anisocaryose sont marquées, de même que l’activité mitotique (plus de vingt mitoses pour dix champs au grossissement x 400). Les marges caudales sont saines, la plus proche étant à 0,3 cm du tissu tumoral. Aucun embole vasculaire ou lymphatique n’est visible et les nœuds lymphatiques sont dépourvus de signes d’effraction métastatique.

Selon la classification TNM (T pour tumor, N pour node, M pour metastasis), ce chien présente une tumeur linguale de stade III (T3a, N0, M0) (tableau). Cela correspond à une tumeur de taille supérieure à 4 cm (T3), sans invasion osseuse (a) ni métastase ganglionnaire locorégionale (N0) ou à distance (M0).

7. Évolution et suivi

À court terme

Un œdème en région sous-mandibulaire et un ptyalisme sont observés durant les 48 premières heures d’hospitalisation. L’animal accepte l’introduction des aliments dans sa gueule, mais est incapable de retenir le bolus alimentaire et de le propulser dans l’oropharynx. Il ne parvient pas non plus à boire de façon autonome. Néanmoins, son bon état général motive sa sortie à 72 heures postopératoires avec la sonde de réalimentation. Le chien est revu cinq jours, dix jours et trois semaines plus tard pour contrôler la cicatrisation. Au dernier contrôle, la langue est cicatrisée, et l’animal est de nouveau capable de s’alimenter et de boire seul. La sonde d’œsophagostomie est retirée.

À moyen et long termes

Le chien est revu en consultation par son vétérinaire traitant pour une morsure à la babine au bout de trois mois. L’examen de la cavité buccale pendant l’anesthésie ne montre pas d’anomalie. Le moignon de la langue est parfaitement cicatrisé et aucune ranule n’est observée. À sept mois postopératoires, l’animal est de nouveau revu par son vétérinaire pour une halitose. Une gingivostomatite est mise en évidence. Aucun signe de récidive locale n’est détecté. Au contrôle téléphonique un an après l’intervention, les propriétaires déclarent être très satisfaits du résultat postopératoire. L’animal s’alimente et boit de manière complétement autonome et aucun signe de récidive n’est visible.

DISCUSSION

1. Épidémiologie

Les néoplasies de la langue représentent 4 % des tumeurs oropharyngiennes. Il est estimé que 64 % d’entre elles sont malignes. Les carcinomes épidermoïdes touchent prioritairement les chiennes, à la différence des mélanomes qui affectent préférentiellement les mâles.

Une prédisposition raciale est également rapportée, notamment chez le caniche, le labrador et le samoyède [11]. Les chiens à robe blanche semblent aussi plus fréquemment atteints. Les tumeurs linguales se situent le plus souvent sur la face dorsale de l’organe, comme dans notre cas.

2. Diagnostic

Une biopsie incisionnelle préopératoire, en vue d’effectuer une analyse histologique, est nécessaire pour différencier les tumeurs malignes (essentiellement le carcinome épidermoïde, le mélanome malin, le mastocytome, l’hémangiosarcome et le fibrosarcome) des tumeurs bénignes et des lésions non néoplasiques (comme les abcès linguaux, le granulome éosinophilique et la calcinose circonscrite) [7, 10]. En effet, la caractérisation de la tumeur dicte la conduite à tenir (chirurgie versus thérapie multimodale avec radiothérapie, chirurgie et/ou chimiothérapie). Dans le cas présenté, la totalité de la masse et ses marges ont été soumises à une analyse histologique.

3. Bilan d’extension et planification préopératoire

Scanner tête-cou-thorax

Idéalement, l’examen tomodensimétrique est pratiqué avant l’intervention chirurgicale, donc préalablement à l’analyse histologique de la masse. Dans notre cas cependant, la nature de la tumeur était connue avant de réaliser le bilan d’extension, car le vétérinaire traitant avait déjà effectué une analyse histologique de la masse à partir d’une biopsie. Si le diagnostic définitif repose sur l’examen histologique d’une biopsie de la tumeur afin de la caractériser, un bilan d’extension local, régional et à distance est indiqué pour déterminer le stade clinique (classification TNM : tumeur, ganglion, métastase). Le scanner tête-cou-thorax est la méthode d’imagerie médicale la plus sensible dans ce contexte puisqu’elle permet d’évaluer à la fois les marges chirurgicales à considérer localement ainsi que le parenchyme pulmonaire et les nœuds lymphatiques de drainage. À défaut, le bilan d’extension peut être fondé sur des radiographies thoraciques (trois incidences). Un bilan d’extension exhaustif est préconisé chez les chiens présentant une tumeur linguale, pour ne pas passer à côté d’un autre foyer tumoral. En effet, pour une raison inconnue, 16 % des chiens avec une tumeur de la langue ont une seconde tumeur primitive ailleurs. Cela est également rapporté en médecine humaine dans plus de 29 % des cas [3].

Bilan d’extension ganglionnaire

La cytoponction préopératoire à l’aiguille fine des nœuds lymphatiques locorégionaux peut également être utilisée pour la stadification clinique des tumeurs linguales.

Néanmoins, l’analyse histologique reste le gold standard pour établir le diagnostic définitif d’une tumeur linguale. Elle permet de déterminer le grade histologique de la tumeur (trois grades), lequel dépend du degré de différenciation, de la kératinisation, de l’index mitotique, de l’invasion tissulaire ou vasculaire, du pléomorphisme et de la présence de lésions scléreuses [11]. Il semblerait que près de 8 % des nœuds lymphatiques infiltrés à l’examen histologique ne soient pas détectés par l’analyse cytologique [4].

Chez notre chien, une approche plus directe a été préférée, consistant à prélever directement les nœuds lymphatiques rétropharyngés et mandibulaires bilatéraux par un abord médian ventral. La réalisation d’un lymphangioscanner aurait toutefois été préférable pour s’assurer que les nœuds lymphatiques retirés correspondaient effectivement à ceux du drainage de la tumeur.

Recherche des nœuds lymphatiques sentinelles

La recherche des nœuds lymphatiques sentinelles via l’imagerie intraopératoire par fluorescence infrarouge, à la suite de l’injection de vert d’indocyanine, permet de les identifier en totalité chez les chiens atteints de tumeurs buccales [12]. Elle constitue une solution alternative fiable et moins invasive que le retrait des nœuds lymphatiques rétropharyngés et mandibulaires sans analyse au préalable, comme chez ce chien [5].

Échographie de la langue

Le bilan d’extension local peut aussi être effectué via une échographie de la langue. Cet examen, lorsqu’il est réalisable, fournit des indications sur l’étendue des marges à considérer lors de l’intervention quand le scanner n’est pas envisageable [9].

4. Traitement chirurgical, postopératoire et thérapies adjuvantes

Technique chirurgicale

Le traitement d’une tumeur de la langue est principalement chirurgical et dépend de la nature et de l’extension de la masse. Alors que les glossectomies partielles ne concernent qu’une portion de la langue, la réalisation d’une glossectomie subtotale implique le retrait de toute la zone libre de la langue ainsi qu’une partie des muscles génioglosses et/ou géniohyoïdiens. Une amputation (ou glossectomie totale) consiste à totalement exciser la langue [3]. Pour les tumeurs malignes, une exérèse avec 2 cm de marges est conseillée [7]. La cathétérisation des conduits salivaires des glandes mandibulaires et sublinguales, qui s’abouchent au niveau du frein de la langue, peut faciliter la dissection de ce dernier quand il doit être sectionné, comme dans notre cas. Les tumeurs bénignes peuvent faire l’objet d’une résection dans l’épaisseur de la langue. Lorsque la tumeur est très latéralisée, il est possible de pratiquer une glossectomie longitudinale en préservant une artère linguale. Le risque de déhiscence étant majoré par la mobilité de la zone et par l’humidité, il est conseillé d’effectuer cinq ou six clés par nœud et de limiter toute tension sur les tissus.

Sonde alimentaire

De manière à satisfaire les besoins hydriques et alimentaires du chien, la pose d’une sonde d’œsophagostomie ou de gastrostomie est indiquée en période postopératoire immédiate [3, 6, 7, 8]. Les animaux doivent aussi être mis au repos afin d’éviter tout coup de chaleur, la langue étant un organe essentiel dans la thermorégulation [8].

Importance des marges et risque de récidive

D’après une étude rétrospective incluant 97 chiens, le taux de récidives locales est estimé à 30 %. Parmi les chiens ayant présenté une récidive, 56 % avaient subi une résection incomplète. Le risque de récurrence est estimé à 48 % lorsque la taille de la masse est supérieure à 2 cm [2]. Le recours à des protocoles de chimiothérapie adjuvante reste toutefois anecdotique et cette solution n’a pas été mise en œuvre dans le cas décrit, en accord avec le propriétaire.

5. Complications

Peropératoires

Les complications intra-opératoires les plus fréquentes sont les hémorragies, qui peuvent être contrôlées par l’emploi d’un bistouri électrique, du laser, d’une pince à thermofusion ou à l’aide de points en “U” réalisés dans l’épaisseur de la langue [7]. L’occlusion de l’artère carotide par un abord cervical ventral permet également de contrôler de manière efficace les saignements dans les cas extrêmes [6]. Chez ce chien, l’utilisation de la pince à thermofusion a permis d’assurer une hémostase soignée sans saignement important.

Alimentaires

Les glossectomies majeures (subtotales ou totales) sont relativement bien tolérées chez le chien à long terme. Dans un premier temps, il est recommandé de proposer à la main des boulettes de nourriture humide puis de maintenir le museau de l’animal en hauteur jusqu’à la déglutition. Après une période d’adaptation dont la durée est souvent inférieure à un mois, la plupart des chiens parviennent à s’alimenter de manière autonome. Généralement, ils prennent la nourriture entre leurs dents puis rejetent la tête en arrière. La prise de boisson est souvent plus compliquée. Elle se fait par aspiration du liquide lorsque l’animal plonge son museau dans une gamelle profonde jusqu’à la commissure des lèvres, ou dans certains cas de la même façon que la prise de nourriture. Chez les chiens ne parvenant pas à boire seuls, humidifier les croquettes permet de satisfaire leurs besoins en eau [3].

Autres complications

La nécrose du moignon est une complication peu fréquente qui nécessite parfois une reprise chirurgicale [3]. Des cas de déhiscence de la suture linguale sont aussi rapportés, ces derniers se résolvant majoritairement via une cicatrisation par seconde intention [8, 10]. Des infections du site chirurgical peuvent également survenir, mais elles restent relativement rares. Des bronchopneumonies par aspiration sont aussi rencontrées. Enfin, il convient d’informer les propriétaires du risque de ptyalisme persistant [3, 10]. Cette complication postopératoire courante n’a été que transitoire dans notre cas.

6. Pronostic

Le pronostic des tumeurs de la langue dépend de la localisation, de la taille, du grade et du stade clinique [11]. Les tumeurs de la partie rostrale bénéficient globalement d’un meilleur pronostic. Plusieurs raisons sont avancées pour l’expliquer : les lésions rostrales sont détectées à un stade plus précoce et sont plus faciles à réséquer avec des marges saines et larges [2].

À l’inverse, la difficulté de détection des masses caudales et de leur exérèse en marges saines, associée à une vascularisation sanguine et lymphatique moins importante qu’en partie proximale de la langue, semble assombrir le pronostic. Le temps de survie médian après une glossectomie (toutes tumeurs linguales confondues) est estimé à 483 jours [2]. La survie médiane des chiens présentant une tumeur linguale de moins de 2 cm est largement supérieure à celle des chiens avec des tumeurs plus volumineuses. Le temps de survie médian est estimé à seize mois chez les chiens souffrant de carcinome épidermoïde de grade I, tandis que celui-ci est divisé par quatre pour les grades II et III [11]. La médiane de survie chez les chiens atteints de carcinome épidermoïde lingual varie entre 206 et 301 jours selon les études [2, 3]. Le résultat postopératoire dans le cas présenté s’est révélé excellent, avec une survie de plus d’un an après l’intervention chirurgicale. Il met en évidence l’importance d’une résection avec des marges saines.

Références

  • 1. Buelow ME, Marretta SM, Barger A et coll. Lingual lesions in the dog and cat: recognition, diagnosis, and treatment. J. Vet. Dent. 2011;28(3):151-162.
  • 2. Culp WT, Ehrhart N, Withrow SJ et coll. Results of surgical excision and evaluation of factors associated with survival time in dogs with lingual neoplasia: 97 cases (1995-2008). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2013;242(10):1392-1397.
  • 3. Dvorak LD, Beaver DP, Ellison GW et coll. Major glossectomy in dogs: a case series and proposed classification system. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2004;40(4):331-337.
  • 4. Green K, Boston SE. Bilateral removal of the mandibular and medial retropharyngeal lymph nodes through a single ventral midline incision for staging of head and neck cancers in dogs: a description of surgical technique. Vet. Comp. Oncol. 2017;15(1):208-214.
  • 5. Grimes JA, Matz BM, Christopherson PW et coll. Agreement between cytology and histopathology for regional lymph node metastasis in dogs with melanocytic neoplasms. Vet. Pathol. 2017;54(4):579-587.
  • 6. Kudnig S, Séguin B. Veterinary Surgical Oncology, 2nd edition. Wiley Blackwell. 2022:880p.
  • 7. Lobprise HB, Dodd JR. Wiggs’s Veterinary Dentistry: Principles and Practice, 2nd edition. Wiley Blackwell. 2019:544p.
  • 8. Monnet E, Smeak DD. Gastrointestinal Surgical Techniques in Small Animals. Wiley Blackwell. 2020:352p.
  • 9. Solano M, Penninck DG. Ultrasonography of the canine, feline and equine tongue: normal findings and case history reports. Vet. Radiol. Ultrasound. 1996;37(3):206-213.
  • 10. Syrcle JA, Bonczynski JJ, Monette S et coll. Retrospective evaluation of lingual tumors in 42 dogs: 1999-2005. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2008;44(6):308-319.
  • 11. Vail DM, Thamm DH, Liptak JM. Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, 6th edition. Elsevier Saunders. 2019:864p.
  • 12. Wan J, Oblak ML, Ram A et coll. Determining agreement between preoperative computed tomography lymphography and indocyanine green near infrared fluorescence intraoperative imaging for sentinel lymph node mapping in dogs with oral tumours. Vet. Comp. Oncol. 2021;19(2):295-303.

Conflit d’intérêts : Aucun

Encadré
ÉTIOLOGIE DES MASSES LINGUALES

Les causes des masses linguales sont multiples et peuvent être réparties selon l’ordre ci-dessous, qui ne tient pas compte de leur fréquence.

• Causes traumatiques (intoxication chimique, électrocution, hyperplasie sublinguale par traumatisme auto-induit, corps étranger).

• Causes métaboliques (insuffisance rénale).

• Causes idiopathiques (calcinose circonscrite, granulome éosinophilique).

• Causes infectieuses et immunitaires (pemphigus, lupus érythémateux systémique).

• Causes héréditaires.

• Causes néoplasiques.

Points clés

• Le diagnostic définitif de carcinome épidermoïde lingual est établi grâce à l’examen histopathologique.

• Le bilan d’extension tomodensitométrique, la connaissance de la nature de la tumeur et sa localisation sont utiles à l’indication et à la planification du geste chirurgical.

• Les masses linguales sont le plus souvent des tumeurs malignes (carcinome épidermoïde, mélanome malin, mastocytome, fibrosarcome).

• Une glossectomie large peut être effectuée. L’intervention est généralement bien tolérée, mais s’accompagne parfois de multiples complications qui nécessitent la mise en place d’une aide à l’alimentation, temporaire ou définitive.

CONCLUSION

Dans ce cas de carcinome épidermoïde lingual chez un chien de 8 ans, le traitement choisi était principalement chirurgical, mais tout dépend de la localisation de la tumeur, de sa nature et du bilan d’extension. Une glossectomie large peut être effectuée. L’intervention est généralement bien tolérée, mais peut aussi s’accompagner de multiples complications et nécessiter une aide à l’alimentation, temporaire ou plus rarement définitive. Le taux de récidives locales étant relativement élevé, il serait intéressant à l’avenir de définir des protocoles de thérapies adjuvantes standardisés pour la prise en charge de ces tumeurs linguales.

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