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IMAGERIE
Imagerie
Auteur(s) : Cécile Aupée*, Réjane Kerbrat-Copy**, Pr Marion Fusellier***
Fonctions :
*Service d’imagerie médicale, Chuv d’Oniris
101 route de Gachet
44300 Nantes
La radiographie thoracique fournit de nombreuses informations concernant les structures thoraciques et extrathoraciques lors de l’évaluation initiale d’un traumatisme et au cours du suivi.
Les lésions thoraciques consécutives à des traumatismes contondants ou pénétrants sont diverses et multiples (atteintes des voies aériennes superficielles et profondes, vasculaires, osseuses, des tissus mous, etc.). Dès que l’animal est présenté en consultation, il est nécessaire d’effectuer un bilan clinique et des examens d’imagerie afin de déterminer l’étendue et la sévérité de ces lésions, puis de suivre leur évolution. Pour cela, la radiographie thoracique est l’examen de choix en première intention. Elle offre des informations précieuses sur les organes thoraciques et les structures environnantes (abdomen cranial, rachis, squelette appendiculaire, parois thoracique et abdominale, etc.) et permet un suivi facile et à moindre coût.
Lors de traumatisme, des lésions de la paroi thoracique peuvent se produire, notamment un emphysème sous-cutané, un volet costal, des fractures de côtes, des luxations ou des fractures de vertèbres ou de sternèbres, une rupture diaphragmatique ou une hernie pariétale (photos 1a et 1b) [8].
En cas de rupture de l’intégrité diaphragmatique, les organes abdominaux peuvent migrer dans la cavité thoracique. Le risque vital est important et peut être différé dans le temps, parfois après plusieurs semaines ou mois. Le traitement de cette affection étant impérativement chirurgical, et le risque mortel majeur lors de décompensation, il est nécessaire de la rechercher systématiquement, même en l’absence de signe clinique lors de la consultation.
Le diagnostic radiographique repose sur l’absence d’intégrité diaphragmatique sur au moins l’une des incidences et sur la visualisation d’organes abdominaux (foie, estomac, anses intestinales notamment) en position intrathoracique (photos 2a et 2b, 3a et 3b). Ces anomalies peuvent être accompagnées d’un déplacement controlatéral des organes thoraciques (déplacement médiastinal) et d’un épanchement pleural. Outre le thorax, il est important de bien observer l’abdomen cranial sur le cliché radiographique qui peut révéler l’absence et/ou le déplacement des organes abdominaux [8]. Le diagnostic radiographique est relativement évident lorsque des anses intestinales au contenu aérique sont visualisées dans le thorax. Certains cas sont toutefois plus délicats à reconnaître en raison de la présence concomitante d’un épanchement pleural, lequel masque les contours des structures intrathoraciques, du diaphragme et des organes herniés ou déplacés, les rendant alors difficilement identifiables [8]. Dans ces cas litigieux, la péritonéographie par contraste positif constitue une aide au diagnostic. Elle consiste à injecter du produit de contraste (de préférence iodé non ionique) dans la cavité péritonéale, à la dose de 2 ml/kg, puis de placer l’animal de telle sorte que le produit s’accumule dans la région hépatique ou diaphragmatique grâce à la gravité. L’objectif est d’observer la répartition du produit radio-opaque et d’identifier ou non sa présence dans la cavité thoracique. Cet examen permet également de délimiter la surface abdominale des contours diaphragmatiques et d’explorer leur intégrité (photo 4) [12].
Le gastrothorax sous tension est un cas particulier de rupture diaphragmatique. Il correspond à une dilatation aérique majeure de l’estomac lorsque celui-ci est hernié dans le thorax à la suite d’une rupture diaphragmatique. Il s’agit d’une urgence absolue en raison de la gêne engendrée au niveau du retour veineux, menant à un état de choc. Cette affection est rarement rencontrée.
Le diagnostic radiographique s’appuie sur la mise en évidence d’une volumineuse structure cavitaire au sein de l’hémithorax gauche, délimitée par une fine paroi d’opacité tissulaire et possédant un contenu d’opacité aérique en grande quantité. Une interface air/liquide est parfois visualisée au sein de la lumière de cette structure. Une compression des lobes pulmonaires gauches, un déplacement à droite du médiastin et un défaut de continuité de l’hémicoupole diaphragmatique gauche y sont associés sur les clichés radiographiques. Ces images sont à différencier d’un pneumothorax unilatéral qui a les mêmes conséquences sur le médiastin et les poumons, mais pour lequel le gaz est “libre” au sein de l’espace pleural et non cloisonné par une paroi tissulaire. Sa répartition est donc plus diffuse et aléatoire. De plus, lors de pneumothorax seul, le diaphragme est identifiable et intact. Selon l’état clinique de l’animal, l’administration de produit baryté peut également permettre de déterminer la localisation intrathoracique ou non de l’estomac.
La prise en charge de cette urgence vitale consiste à vidanger l’estomac à l’aide d’une sonde orogastrique, puis de réduire chirurgicalement la hernie diaphragmatique afin de prévenir les récidives immédiates [17].
Les contusions pulmonaires sont provoquées par une compression et une décompression rapide des poumons, ce qui entraîne un œdème et des hémorragies au niveau des alvéoles et de l’interstitium [8]. Radiographiquement, les contusions pulmonaires apparaissent comme une opacification interstitielle ou alvéolaire dont la distribution est soit focale ou lobaire, soit multifocale ou en patchs, soit diffuse. Les contusions pulmonaires sont fréquemment localisées à proximité de lésions de la paroi thoracique [8, 11].
La radiographie présente une spécificité de 87,5 % et une sensibilité de 66,7 % dans la détection des contusions pulmonaires (photos 5a et 5b). Des clichés effectués immédiatement après le traumatisme ne permettent pas toujours de mettre en évidence ces lésions qui ne sont parfois visibles qu’après un délai de 48 heures. Six heures après le traumatisme, l’examen radiographique permet d’identifier 79 % des contusions pulmonaires [10]. Il est également possible de réaliser une échographie au point d’intervention, dite Pocus (point of care ultrasound), afin de mettre en évidence ce type de lésions. Si sa sensibilité est supérieure à celle de la radiographie (90,5 %), sa spécificité est identique (87,5 %). Cependant, comme les ultrasons ne traversent pas l’air, seules les lésions pulmonaires périphériques sont détectables par l’échographie Pocus [5]. Le degré des lésions radiographiques identifiées 24 à 36 heures après le traumatisme semble corrélé au statut clinique de l’animal, bien qu’aucune étude ne le démontre dans la littérature vétérinaire [9].
En médecine humaine, lorsque la taille de la lésion radiographique augmente pendant les 24 premières heures après le traumatisme, il s’agit généralement d’un facteur pronostique négatif [4]. Aucune publication vétérinaire n’indique le délai de résorption des contusions pulmonaires à la radiographie. Chez les patients humains, elles disparaissent en sept jours environ. Des complications survenant plusieurs semaines après le traumatisme sont décrites en médecine humaine, telles qu’une pneumonie, un syndrome de détresse respiratoire aiguë ou une diminution à long terme de la capacité respiratoire [4]. Chez l’animal, seule la pneumonie est rapportée comme une complication et elle est probablement due à l’infection par une bactérie opportuniste de la flore à la suite de l’inflammation provoquée par les contusions pulmonaires [9]. Il est donc nécessaire de réitérer les radiographies thoraciques si les troubles respiratoires persistent, ou si de nouveaux signes cliniques apparaissent, même quelques semaines plus tard.
Les lacérations pulmonaires sont des déchirures du parenchyme pulmonaire dues à un traumatisme contondant dont l’énergie est plus importante que lors de contusions pulmonaires. En raison de la résistance élastique physiologique des poumons, les déchirures entraînent des lésions de forme ronde ou ovale avec un contenu aérique, hémorragique ou mixte. D’autres termes sont également employés dans la littérature pour les décrire : bulles traumatiques, pneumatocèles traumatiques (lors de contenu aérique), hématocèles (lors de contenu hémorragique), kystes ou pseudokystes pulmonaires traumatiques. Dans une étude récente, la radiographie a permis de diagnostiquer une lacération pulmonaire dans seulement 59 % des cas (13 chiens sur 22) par comparaison avec le scanner [3].
Les lacérations pulmonaires apparaissent à la radiographie comme des lésions cavitaires focales ou multifocales contenant en proportion variable de l’air et du liquide (sang) [8]. Elles sont fréquemment associées à des contusions pulmonaires et/ou à un pneumothorax et se résolvent généralement en quelques jours [3, 8]. Chez l’humain, ces lacérations se compliquent rarement d’un abcès pulmonaire ou d’une fistule bronchopleurale. Dans l’étude de Bertolini, seul un chien sur 46 a développé après quelques jours un abcès pulmonaire associé à une pneumonie nécessitant une lobectomie [3].
En cas de communication entre l’espace pleural et le milieu extérieur (plaie pénétrante à l’origine d’une lésion de la paroi thoracique jusqu’à l’espace pleural) ou de communication avec la sphère respiratoire profonde (rupture ou brèche alvéolaire ou bronchique), l’air s’accumule au sein de l’espace pleural et forme un pneumothorax. Il peut également se former secondairement à un pneumomédiastin.
Radiographiquement, les lésions sont le plus facilement identifiables sur la vue de profil, car de plus grandes quantités d’air pleural sont nécessaires pour être visibles sur la vue de face. Un pneumothorax de faible ampleur reste tout de même difficile à détecter, même sur une vue de profil [8]. Il se traduit par un décollement des lobes pulmonaires de la paroi thoracique, du rachis et du diaphragme, ainsi que par un décollement de la silhouette cardiaque du sternum par une bande d’opacité aérique dépourvue de structure pulmonaire. Cela donne l’impression que le cœur “flotte” dans le thorax (photos 6a et 6b). Sur la vue de face, le décollement des lobes pulmonaires de la paroi thoracique et du diaphragme par une bande d’opacité aérique est visible de façon unilatérale, ou le plus souvent bilatérale. L’augmentation de la pression au sein de l’espace pleural provoque une atélectasie des lobes pulmonaires, qui se manifeste par une augmentation de l’opacité pulmonaire (opacification interstitielle ou alvéolaire), ainsi qu’une diminution de leur volume [6].
Lorsque l’animal présente des signes respiratoires (tachypnée, dyspnée, etc.) et qu’un pneumothorax est identifié, la réalisation d’une thoracocentèse s’impose. Dans les cas où le pneumothorax n’est pas détecté radiographiquement, la quantité d’air est si faible qu’elle ne nécessite pas de drainage. Réaliser de nouvelles radiographies après le drainage de l’air permet d’évaluer l’efficacité de cet acte et d’obtenir des clichés de référence afin de détecter toute recollection ultérieure du pneumothorax [14]. Une étude montre que la durée nécessaire à la résorption complète d’un pneumothorax dépend de la quantité initiale d’air pleural. Quatorze jours peuvent ainsi être nécessaires pour un volume d’air pleural de 45 ml/kg, s’il n’y a pas de nouvelle entrée d’air dans l’espace pleural [7]. Le suivi radiographique, après la stabilisation initiale de l’animal traumatisé, dépend principalement de son état général (fréquence et courbe respiratoires notamment) : la survenue d’une dyspnée doit alerter sur une recollection du pneumothorax ou l’apparition d’une nouvelle complication à la suite du traumatisme, à investiguer par imagerie.
Lorsque la pression de l’espace pleural dépasse la pression atmosphérique, le pneumothorax est qualifié de sous tension. Cela se produit lorsque la brèche possède un effet de valve anti-retour : l’air peut entrer dans l’espace pleural lors de l’inspiration mais ne peut pas en sortir lors de l’expiration. L’air inhalé s’accumule dans l’espace pleural, augmentant fortement la pression de ce compartiment, et provoque une atélectasie majeure des lobes pulmonaires. Le risque mortel immédiat pour l’animal est majeur et la réalisation d’une thoracocentèse relève par conséquent de l’urgence [1, 8].
Radiographiquement, le pneumothorax sous tension se traduit par un grand volume de pneumothorax qui augmente le volume global du ou des hémithorax concernés, un déplacement médiastinal du côté opposé au pneumothorax (si ce dernier est unilatéral), une atélectasie sévère (perte de volume et augmentation marquée de l’opacité des lobes pulmonaires) et une modification de l’aspect du diaphragme (aplatissement sur la vue de profil, festonnement sur celle de face) (photos 7a, 7b et 8) [8].
Une rupture trachéale, une perforation œsophagienne ou l’extension d’un emphysème sous-cutané cervical peuvent mener à l’accumulation d’air au sein du médiastin, appelé pneumomédiastin. Lors de traumatisme, une rupture alvéolaire ou bronchique provoque dans la majorité des cas un pneumothorax, en raison d’une brèche de la plèvre viscérale concomitante. Moins fréquemment, elle peut également créer un pneumomédiastin : en l’absence de brèche de la plèvre viscérale, l’air provenant de l’alvéole dont la paroi est rompue dissèque les tissus périvasculaires le long des bronches jusqu’à atteindre le hile pulmonaire où il pénètre l’espace médiastinal et s’y accumule (effet Macklin) [15].
À la radiographie, une opacité aérique anormale (située hors de la lumière trachéale) est alors identifiable sur l’aire de projection du médiastin, dont les contours sont plus ou moins bien délimités (répartition diffuse ou plus focale sous la forme de “bulles de gaz”).
L’aspect radiographique caractéristique, reconnaissable particulièrement sur la vue de profil, est dû au contraste inhabituel conféré par la présence de cet air dans le médiastin. Cela permet d’identifier des structures qui ne sont pas habituellement individualisables : il est alors possible de visualiser les contours de la trachée et de l’œsophage, ainsi que les vaisseaux médiastinaux craniaux tels que le tronc brachiocéphalique, la veine cave craniale, la veine azygos et l’artère sous-clavière gauche (photos 9a et 9b) [15].
Le médiastin n’est pas un espace clos : il communique cranialement avec les fascias profonds de la musculature cervicale via l’entrée du thorax, et caudalement avec l’espace rétropéritonéal via le hiatus aortique. Ces communications permettent l’extension d’une affection médiastinale au cou et à l’espace rétropéritonéal, et inversement. Un pneumomédiastin peut donc être à l’origine d’un emphysème sous-cutané cervical ou d’un pneumorétropéritoine, ou en être la conséquence [15]. Un pneumomédiastin est l’une des causes possibles du pneumothorax. Néanmoins, la réciproque est fausse : un pneumothorax ne peut pas évoluer en pneumomédiastin [1].
Cette affection entraîne habituellement peu de signes cliniques, mais elle est fréquemment associée à d’autres lésions thoraciques à l’origine des symptômes observés chez l’animal. Le pneumomédiastin se résorbe rapidement, au cours des jours à semaines qui suivent le traumatisme (photo 10) [2, 16]. Lors de pneumomédiastin asymptomatique, un suivi clinique principalement, et radiographique au besoin, est indiqué en raison de l’évolution possible en pneumothorax. Un suivi radiographique systématique peut également être envisagé afin de s’assurer de la résorption du pneumomédiastin.
Une rupture trachéale se caractérise par une discontinuité de la paroi trachéale. Il s’agit de l’une des principales causes de pneumomédiastin. L’avulsion trachéale est un cas particulier de rupture dans lequel la discontinuité trachéale est circonférentielle. Elle se produit notamment en cas de traumatisme avec une forte hyperextension de la tête et du cou, principalement lors des accidents de la voie publique. La trachée est étirée et se rompt à la jonction entre sa portion fixe et sa portion plus mobile, soit 1 à 4 cm cranialement à la bifurcation trachéobronchique. Les chats sont particulièrement touchés [8, 16].
Lors d’avulsion, l’air passe entre les anneaux trachéaux lésés, ce qui forme une dilatation focale de la lumière trachéale d’opacité aérique, délimitée par de fins contours d’opacité tissulaire représentant l’adventice trachéal et/ou le fascia médiastinal intacts. Cette image caractéristique, appelée pseudotrachée, montre une trachée “ballonisée” au site d’avulsion avec l’absence des anneaux trachéaux. Elle est souvent associée à une sténose de la lumière trachéale au niveau des deux extrémités de la trachée avulsée (photo 11) [13].
Un pneumomédiastin et un emphysème sous-cutané (cervical ou généralisé) sont parfois observés, mais ne sont pas systématiques car ils peuvent s’être résorbés dans l’intervalle de temps qui s’est écoulé entre le traumatisme et la consultation : les signes cliniques (dyspnée notamment) peuvent être différés jusqu’à deux à trois semaines [2, 8].
Lors de traumatisme, des lésions vasculaires peuvent entraîner un saignement dans l’espace pleural ou le médiastin (hémothorax ou hémomédiastin) [8].
Radiographiquement, un épanchement pleural se traduit par :
- une opacité liquidienne de l’espace pleural, qui engendre une augmentation de l’opacité globale du thorax, corrélée à la quantité d’épanchement ;
- la présence d’une bande d’opacité liquidienne dorsalement au sternum, qui masque les contours ventraux de la silhouette cardiaque ;
- un décollement des lobes pulmonaires de la paroi thoracique (sur la vue de face) ou du rachis (sur la vue de profil) ;
- des scissures interlobaires, dont l’aspect varie selon l’importance de l’épanchement : il s’agit d’une opacité liquidienne linéaire ou triangulaire à base large périphérique, qui sépare les lobes pulmonaires (photos 12a et 12b).
En cas d’épanchement pleural dont le volume est important, les contours de la silhouette cardiaque et du diaphragme ne sont plus identifiables (encadré) [8]. Le suivi radiographique permet ensuite d’objectiver une aggravation ou une résolution de l’épanchement pleural ou médiastinal, cette dernière pouvant être espérée en quelques jours, sans complication hémostatique [8].
L’épanchement médiastinal, plus facilement identifiable sur une vue de face, est détecté par :
- un élargissement tissulaire/liquidien du médiastin, plus fréquemment observé dans le médiastin cranial (notamment en vue dorso-ventrale) où il peut être objectivé en comparant la largeur du médiastin cranial à celle du rachis (augmentation lorsqu’il est supérieur à la largeur du rachis chez le chat et à deux fois la largeur du rachis chez le chien) ;
- des scissures inversées présentes entre les différents lobes pulmonaires, qui apparaissent sous la forme d’images triangulaires à base hilaire/médiastinale et à l’opacité liquidienne [8].
Conflit d’intérêts : Aucun
• Les contusions pulmonaires se présentent à la radiographie comme une opacification interstitielle ou alvéolaire, fréquemment localisée à proximité de lésions de la paroi thoracique. Elles ne sont parfois identifiables radiographiquement que 48 heures après le traumatisme.
• Le pneumothorax sous tension est une urgence vitale qui se caractérise par une augmentation importante du volume du ou des hémithorax concernés, une atélectasie sévère, une modification de la forme du diaphragme. Il nécessite d’être immédiatement identifié et traité par une thoracocentèse.
• La hernie diaphragmatique est un engagement des organes abdominaux dans le thorax à la suite d’une rupture du diaphragme. Il est nécessaire de la rechercher car elle peut passer cliniquement inaperçue, jusqu’à la décompensation plusieurs semaines, voire des mois après le traumatisme. Son traitement est chirurgical.
L’incidence a un impact sur la capacité de détection de faibles quantités d’épanchement pleural via la radiographie. En effet, suivant la gravité, le liquide se concentre ventralement autour du cœur en vue dorso-ventrale, tandis qu’il s’accumule dorsalement dans les récessus lombo-diaphragmatiques en vue ventro-dorsale. Une faible quantité d’épanchement est donc plus facilement détectable sur la vue dorso-ventrale car les contours du cœur seront masqués, contrairement à la vue ventro-dorsale où l’épanchement ne sera pas en contact avec le cœur qui gardera donc des contours nets. De plus, s’il est localisé dans les récessus lombo-diaphragmatiques, l’épanchement ne sera pas visible en vue ventro-dorsale en raison des superpositions anatomiques (cœur, médiastin, rachis, sternum) [8].
Les lésions thoraciques sont fréquentes en cas de traumatisme et ne sont pas toujours à l’origine de signes cliniques. Ces derniers peuvent, par ailleurs, être différés dans le temps. Des radiographies thoraciques doivent être réalisées systématiquement lors du bilan traumatique initial d’un animal stabilisé. Elles présentent également un intérêt pour le suivi de certaines lésions, notamment en cas de signes cliniques persistants ou apparus de façon différée. Si la radiographie fournit de nombreuses informations concernant les structures thoraciques et extrathoraciques, d’autres examens d’imagerie, comme le scanner (moins disponible et plus onéreux) et l’échographie Pocus, peuvent compléter l’évaluation des lésions thoraciques traumatiques. Cependant, l’échographie ne remplace pas la radiographie thoracique et donne des informations plus limitées.