ÉVOLUTION DE LA CHIRURGIE VÉTÉRINAIRE CHEZ LES CARNIVORES DOMESTIQUES DEPUIS 50 ANS - Le Point Vétérinaire n° 447 du 01/11/2023
Le Point Vétérinaire n° 447 du 01/11/2023

CHIRURGIE

Dossier

Auteur(s) : Olivier Gauthier

Fonctions : (professeur de chirurgie
des animaux de compagnie)
Service de chirurgie du Centre hospitalier
universitaire vétérinaire d’Oniris
101 route de Gachet
44300 Nantes

L’efficacité de la chirurgie vétérinaire a considérablement évolué au cours des 50 dernières années, étoffant ainsi les possibilités thérapeutiques, mais aussi le confort et la qualité de vie des carnivores domestiques.

De nombreuses évolutions techniques et avancées technologiques sont aujourd’hui disponibles pour le chirurgien vétérinaire, indissociables de celles de la chirurgie humaine dont elles sont souvent dérivées. Depuis 50 ans, l’art chirurgical n’a cessé d’évoluer et de progresser dans tous ses domaines d’expression, l’enseignement, la pratique clinique, la spécialisation, notamment grâce aux progrès de l’imagerie médicale. Cet article présente cette évolution, qui s’est accélérée au cours des 20 dernières années.

1. CHIRURGIE ET IMPLANTS ORTHOPÉDIQUES

Création de AOVET… il y a plus de 50 ans

Longtemps, la chirurgie orthopédique, en particulier le traitement des fractures des os longs, a dominé les avancées techniques et technologiques de la chirurgie vétérinaire. Si l’ostéosynthèse par plaque vissée a émergé au début du XXe siècle chez le patient humain, elle s’est développée à partir de la création de l’AO(1) en 1958 (devenue AO Foundation en 1984) et de celle de l’AOVET (sa déclinaison vétérinaire) en 1969, à une époque où l’enclouage centromédullaire simple était souvent la règle pour stabiliser les fractures des os longs du chien et du chat. Avec comme objectifs d’approfondir les connaissances orthopédiques, de les enseigner et de développer de nouvelles techniques et de nouveaux implants, l’AO est devenue au fil des décennies une institution de référence dans le monde de l’orthopédie. Ses premières recommandations, conformes aux connaissances de l’époque, étaient de procéder à une ostéosynthèse anatomique et à une réduction à foyer ouvert pour permettre la mise en place des implants. Ce principe, appelé open reduction and internal fixation (Orif), a constitué pendant longtemps le traitement de référence des fractures (photo 1). Il a notamment conduit à l’utilisation massive des plaques vissées appliquées en compression sur l’os, mais capable aussi de comprimer les surfaces fracturaires lors de fractures simples. Ainsi, différents types de plaques ont successivement vu le jour : la dynamic compression plate (DCP) en 1969, la limited contact-dynamic compression plate (LC-DCP) en 1990 puis la locking compression plate (LCP) en 2000. Les deux dernières intégraient déjà la réduction du contact entre l’os et la plaque, limitant ainsi les perturbations de la vascularisation périostée, donc les phénomènes d’ostéopénie sous la plaque. Mais l’avènement de la plaque LCP est également le fruit de progrès importants dans la compréhension des mécanismes de la cicatrisation des fractures.

Naissance du concept d’ostéosynthèse biologique dans les années 90

Définition et répercussions pratiques

Depuis une trentaine d’années, le traitement des fractures des os longs a amorcé une transition, passant de l’idée de reconstruction anatomique à une approche plus conservatrice, plus respectueuse de la biologie (encadré).

Un important changement de paradigme s’est en effet opéré à la fin des années 80 dans la compréhension des mécanismes régissant la cicatrisation fracturaire : le rôle respectif des facteurs biomécaniques et biologiques dans la cicatrisation a été précisé. De nombreuses avancées ont montré que l’os, et l’hématome fracturaire en l’occurrence, possédait en son sein l’ensemble des éléments nécessaires à la cicatrisation osseuse pour peu qu’ils soient préservés et que le chirurgien les aide à s’exprimer. L’empreinte de ce dernier devait alors se faire plus délicate, plus subtile, plus discrète, plus efficace. Le concept d’ostéosynthèse biologique a ainsi émergé, même si le terme est certainement peu approprié car il laisse sous-entendre qu’elle pourrait ne pas l’être, alors que la caractéristique “élastique” est particulièrement justifiée chez le jeune. Elle repose sur l’idée que l’os n’a pas besoin d’être parfaitement reconstruit pour cicatriser, mais juste soutenu, et qu’une intervention directe dans le foyer de fracture est plus néfaste que bénéfique. L’ostéosynthèse biologique conduit aussi à l’utilisation de montages moins rigides, afin de permettre des micromouvements dans le foyer de fracture qui stimulent la cicatrisation par la formation d’un cal osseux dense et résistant. Une évolution progressive a donc eu lieu, vers une réduction et une fixation de la fracture en mode dit “open but do not touch”, qui consiste à réaliser une exposition du foyer de fracture tout en limitant l’impact de la chirurgie sur l’hématome fracturaire. Cette approche peut alors être affinée en une technique dite “limited open reduction”, avec la préoccupation constante de préserver l’hématome fracturaire et de manipuler les tissus le plus délicatement possible.

Émergence de nouveaux implants

Ces évolutions ont permis l’émergence d’un nouveau type d’implants, les fixateurs internes, dont l’exemple le plus emblématique est celui de la plaque LCP, désormais considérée comme l’implant de référence [7]. L’apparition de ces implants dits “à angle stable” a ainsi abouti au verrouillage fiabilisé des clous centromédullaires et des plaques vissées, les derniers développements permettant aujourd’hui d’obtenir une stabilité angulaire et un verrouillage dans un ancrage polyaxial [3]. Auparavant, les montages clous-plaques, les plaques sécables et les plaques préformées avaient également contribué à faire évoluer les habitudes.

Réduction à foyer fermé

Promue depuis le milieu des années 2000, la réduction à foyer fermé accompagnée d’une stabilisation chirurgicale mini-invasive, ou minimally invasive plate/nail osteosynthesis (MIPO, MINO), permet d’espérer un délai de cicatrisation des fractures comminutives plus court qu’avec une réduction ouverte [2]. Elle renoue avec les principes de la chirurgie atraumatique, en respectant le foyer de fracture et l’hématome fracturaire, en manipulant a minima les esquilles, en pensant d’abord à rétablir le rayon osseux dans son axe et sa longueur, tout en préservant le fonctionnement articulaire de part et d’autre de la fracture.

Limites des techniques d’ostéosynthèse minimalement invasives

Loin d’être la panacée, les techniques d’ostéosynthèse minimalement invasives ont des indications et également des limites précises en termes d’âge, de choix du matériel, de type de fractures et de mode opératoire. L’absence de visualisation du foyer de fracture et de sa configuration conduit à une réduction fracturaire globalement plus approximative que la réduction ouverte. Pour le chirurgien, la perception tridimensionnelle des structures anatomiques, sans les voir directement, devient alors cruciale. Néanmoins, une constante impérative persiste : la reconstruction anatomique des fractures articulaires pour limiter l’ankylose de l’articulation et le développement d’arthrose.

Conséquences cliniques récentes sur la chirurgie ostéoarticulaire

Connaissances nouvelles, planification chirurgicale, imagerie scanner, implants verrouillés : ces combinaisons font aujourd’hui la part belle à l’orthopédie avancée et elles expliquent pourquoi, par exemple, l’ostéotomie de nivellement du plateau tibial (TPLO) est devenue le traitement de référence de la rupture du ligament croisé chez le chien. Cette évolution s’est faite au détriment des techniques de ligamentoplastie du siècle dernier, qui tentent aujourd’hui un retour, à la faveur de nouveaux biomatériaux. Un paradoxe peut-être : si la prothèse totale de hanche était déjà disponible dès les années 80 chez le chien et s’est répandue largement depuis, les autres tentatives de remplacement articulaire, du coude, du genou, de la cheville, demeurent anecdotiques. En œuvrant pour une récupération fonctionnelle précoce et complète, les objectifs de la chirurgie ostéoarticulaire demeurent identiques, mais les moyens changent et témoignent du fait que cette discipline reste à approfondir, à enrichir, et qu’elle est en évolution permanente.

2. PRINCIPALES AVANCÉES TECHNOLOGIQUES DEPUIS LES ANNÉES 2000

Développement de l’imagerie médicale

Essor de la chirurgie minimalement invasive

L’évolution de la chirurgie est indissociable des avancées technologiques majeures qui ont eu lieu au cours des deux dernières décennies, au premier rang desquelles celles de l’imagerie médicale. Avec le déploiement des équipements d’imagerie scanner (près d’une centaine actuellement sur le territoire national), le développement de la fluoroscopie, la démocratisation de l’imagerie médicale a ouvert la voie à l’essor de techniques chirurgicales plus précises et “minimalement invasives”.

Par exemple, pour la prise en charge des hernies discales chez le chien, l’imagerie en coupe, d’abord le scanner puis l’imagerie par résonance magnétique (IRM) aujourd’hui, a permis l’obtention des premiers éléments de planification opératoire. Cela a contribué à faire évoluer la laminectomie dorsale, pratiquée lorsque les renseignements sur la latéralisation et l’étendue de la hernie n’étaient pas disponibles, vers des abords chirurgicaux plus limités jusqu’à la mini-hémilaminectomie, la foraminotomie ou la pédiculectomie. La myélographie des années 90 est aujourd’hui supplantée par l’imagerie scanner ou par l’IRM au bénéfice double des animaux et du chirurgien. De même, l’approche chirurgicale conventionnelle du collapsus trachéal ou de la persistance du canal artériel semble actuellement dépassée face aux nouvelles possibilités de traitement permises par le développement de la fluoroscopie peropératoire pour la pose de “stents” intratrachéaux, ou par la mise en place de “coils” sous radiologie interventionnelle avec un abord vasculaire.

La chirurgie minimalement invasive s’est ainsi peu à peu imposée dans toutes les disciplines chirurgicales, en grande partie grâce à l’imagerie médicale et à la chirurgie vidéo-assistée ou endoscopique.

Essor de la laparoscopie, de l’endoscopie et de l’arthroscopie

La laparoscopie est véritablement apparue chez le patient humain au tout début du XXe siècle, avec les travaux de George Kelling (qui les valide grâce à des interventions chez le chien) puis avec la publication d’un premier ouvrage d’images laparoscopiques en 1921. C’est seulement entre la fin des années 60 et le début des années 70 que les premières observations cœlioscopiques apparaissent chez l’animal. L’essor de la laparoscopie vétérinaire a véritablement lieu dans les années 90, avec le rapport des premières interventions de chirurgie laparoscopique, jusqu’alors limitée à l’observation diagnostique et aux biopsies [6].

En parallèle, le porc s’impose comme un modèle animal pour la formation et l’entraînement des chirurgiens (humains et vétérinaires), supplanté depuis par les simulateurs numériques. De même, le premier manuel d’endoscopie des carnivores domestiques a été publié au début des années 80, mais il a fallu attendre la fin des années 90 pour voir les premières procédures chirurgicales vidéo-assistées laparoscopiques et endoscopiques.

Aujourd’hui, la plupart des interventions de chirurgie abdominale profitent d’une alternative laparoscopique (au prix d’un entraînement indispensable), ce qui est également le cas des interventions de chirurgie thoracique, grâce à la thoracoscopie (photos 3a et 3b) [4]. Parallèlement, après une décennie de développement, le premier manuel d’arthroscopie canine est paru au début des années 2000. Vingt ans plus tard, l’arthroscopie est devenue une technique quotidienne pour de nombreux chirurgiens vétérinaires [1]. Toutes ces techniques minimalement invasives ont démontré leur pertinence diagnostique, leur précision thérapeutique, leur intérêt pour réduire la douleur postopératoire et la durée d’hospitalisation.

Limites imposées par l’équipement

Une situation doit cependant être affrontée : qu’advient-il lorsque l’équipement n’est pas disponible, qu’une complication survient ou que la variabilité individuelle oblige le chirurgien à s’adapter en temps réel ? Nos collègues de chirurgie humaine rapportent, par exemple, que si leurs jeunes confrères sont tous formés à la cholécystectomie cœlioscopique dans leur cursus de base, paradoxalement la situation se complique quand la nécessité de convertir l’intervention en laparotomie s’impose. Cela illustre les écueils du développement de ces nouvelles possibilités, sous une pression hospitalière grandissante commune aux milieux humain et vétérinaire, parmi lesquels un training opératoire décontextualisé, essentiellement technologique ; un raisonnement clinique lui-même étouffé par les avancées technologiques ; une place réduite et un temps disponible moindre pour le compagnonnage réel, au sens premier de « celui avec qui on partage le même pain », en l’occurrence ici les mêmes mains.

Planification opératoire et formation

Impression 3D, simulateur et réalité augmentée

L’impression en 3D de modèles synthétiques s’est aussi largement démocratisée depuis dix ans, essentiellement au service de la planification opératoire, mais aussi de la pédagogie et de la formation pratique (photos 4a à 4d). Sans entraînement, sans planification, le risque est grand de courir à l’échec, quel que soit l’environnement technologique. L’entraînement sur un simulateur numérique s’est fortement développé en formation initiale comme en formation continue. Tout cela permet au chirurgien d’acquérir des “heures de vol” en simulateur, dans le respect du principe “jamais la première fois sur le patient”, édicté en médecine humaine et vétérinaire au tournant du millénaire (photo 5).

L’intelligence artificielle et la réalité augmentée sont désormais présentes dans les blocs opératoires et permettent notamment la concordance entre les données de la planification préopératoire et le geste final (photos 6a à 6c). Aujourd’hui, la chirurgie robotique vétérinaire en est à ses balbutiements grâce notamment à notre confrère Loïc Déjardin qui apparaît une nouvelle fois comme un précurseur dans ce domaine (photos 7a et 7b).

Nouvelles compétences à acquérir

Nulle intention ici de prôner une quelconque facilité, chaque nouveau concept et chaque nouvelle technique s’accompagnent toujours de connaissances à maîtriser et de compétences à acquérir. Et les avancées technologiques ne doivent pas éloigner le chirurgien d’une préoccupation constante, parfois ressentie comme un réel dilemme : trouver le meilleur compromis entre une qualité de soins optimale et la réalité économique qui accompagne la prise en charge des carnivores domestiques, en évitant les écueils du mercantilisme.

3. FORMATION ET SPÉCIALISATION CHIRURGICALES

De nombreux outils ont émergé progressivement et permettent aujourd’hui d’apporter les soins les plus adaptés pour une médecine personnalisée, tout en diminuant les risques opératoires et en améliorant l’accessibilité de techniques complexes : simulateurs numériques, sessions d’entraînement sur des modèles inertes, logiciels de planification opératoire, recours à l’impression en 3D pour une meilleure préparation, guide de coupes spécifiques et individualisées lors de réalisation d’ostéotomie correctrice, et développements des biothérapies, de la médecine régénératrice et des implants fonctionnalisés.

Pour les chirurgiens vétérinaires, l’approche “One Health - One Medicine” (“une seule santé - une seule médecine”) n’est plus un concept mais une réalité, depuis bien longtemps déjà. Aujourd’hui, les blocs opératoires vétérinaires n’ont rien à envier à ceux de chirurgie humaine (flux d’air, circulation, normes de biosécurité et d’asepsie, connexion avec de multiples caméras pour la captation ou la retransmission simultanée en vidéo, etc.). L’écran déporté dans une salle dédiée, sur l’écran d’un ordinateur ou d’un smartphone, est devenu l’amphithéâtre de démonstration tel que nous le connaissions depuis le XIXe siècle (photos 8a et 8b). De plus en plus de sociétés savantes de chirurgie humaine voient leur congrès annuel s’enrichir d’une session vétérinaire, à l’instar de la Société francophone d’arthroscopie.

Évolution de la formation pratique

Chacune des écoles nationales vétérinaires (ENV) françaises est aujourd’hui dotée d’une salle d’autoapprentissage et de moyens d’enseignement en situations simulées, sur des supports inertes ou numériques. Séquences techniques, scénarios virtuels, jeux de rôle : les gestes peuvent être acquis et répétés avant l’entrée au bloc opératoire. Mais la prise de risque liée au geste du débutant est devenue inacceptable, éthiquement et sociétalement. La prise de responsabilité est également amoindrie par ces paravents technologiques. La relation au corps, humain comme animal, s’est modifiée dans une société où la maladie et la mort sont souvent dissimulées dans le huis clos des hôpitaux. La dématérialisation, les difficultés de l’entraînement sur des cadavres, la prédominance actuelle des paramètres émotionnels et compassionnels dans tous les secteurs de la société ont souvent des effets paralysants sur le processus de prise de décision thérapeutique qui engage la responsabilité du praticien et qu’il lui faut expliquer et assumer. Seule une formation clinique solide, forte sur ses bases anatomiques et physiologiques, confiante dans la science et la médecine et en parfaite maîtrise des nouvelles technologies, est en mesure de conjuguer épanouissement et efficacité chirurgicale au bénéfice des animaux et de leurs propriétaires.

Évolution des possibilités de spécialisation en chirurgie

Si la spécialisation chirurgicale semble aujourd’hui la voie royale, par l’intermédiaire du résidanat de l’European College of Veterinary Surgeons (ECVS) créé en 1991 (dont Jörg Auer fut le premier président et, en France, Jean-François Bardet l’un des précurseurs), elle n’est pas dénuée d’obstacles et parfois de désillusions. Internat spécialisé, assistanats multiples et expatriation transforment parfois le projet des jeunes confrères en parcours du combattant. Or il existe fort heureusement, en France en particulier, la possibilité de développer une activité chirurgicale exclusive par d’autres voies plus compatibles avec la réalité exhaustive de la pratique chirurgicale sur le territoire national. Si aujourd’hui trois des quatre ENV proposent ce type de compagnonnage vers un diplôme de spécialiste, c’est également le cas des centres hospitaliers vétérinaires et d’autres structures. Bien que le parcours soit compliqué, l’intérêt suscité auprès de jeunes confrères se maintient. De même, le dynamisme de la communauté chirurgicale française ne se dément pas. La formation postuniversitaire des ENV, l’activité de l’Association française des vétérinaires pour animaux de compagnie (Afvac) et de ses groupes d’étude (plus spécialement le GEC et le Gecov), le compagnonnage avec l’AOVET (dont Michel Baron et Jean-Pierre Cabassu furent des présidents émérites) ou d’autres sociétés savantes participent aujourd’hui à l’existence de nombreux acteurs de formation continue. Ainsi, chaque praticien peut trouver des voies de formation complémentaire adaptées à ses souhaits d’épanouissement personnel et d’évolution professionnelle (photo 9).

  • (1) AO vient de l’allemand « Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen ».

Références

  • 1. Beale BS, Hulse DA, Schulz KS et coll. Small Animal Arthroscopy. Elsevier Saunders. 2003:231p.
  • 2. Déjardin LM, Perry KL, von Pfeil DJF et coll. Interlocking nails and minimally invasive osteosynthesis. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2020;50(1):67-100.
  • 3. Fernandes D. Étude rétrospective sur la cicatrisation osseuse des fractures appendiculaires des carnivores domestiques après une ostéosynthèse par plaque LCP (locking compression plate). Thèse de doctorat vétérinaire, Oniris. 2015:200p.
  • 4. Fransson BA, Mayhew PD. Small Animal Laparoscopy and Thoracoscopy, 2nd edition. Wiley Blackwell. 2022:480p.
  • 5. Leriche R. La chirurgie, discipline de la connaissance. La Diane française. 1949.
  • 6. Treguer S. Anatomie laparoscopique de la cavité abdomino-pelvienne du porc. Thèse de doctorat vétérinaire, ENV de Nantes. 2006:221p.
  • 7. Wagner M, Frigg R. AO Manual of Fracture Management: Internal Fixators. Concepts and cases using LCP and LISS. AO Publishing. 2006:888p.

Conflit d’intérêts : Aucun

Encadré
TRAUMATOLOGIE OSSEUSE AVANT 1980

Jusqu’à la fin des années 80, la traumatologie osseuse relevait plus du Meccano, avec en arrière-pensée des compétences censées être plutôt masculines. Pas une pointe d’esquille ne devait dépasser de ce fût osseux parfaitement reconstruit et à la stabilité absolue, au prix de force plaques métalliques et longues heures opératoires dues à un abord chirurgical étendu (photos 2a à 2d). Le chirurgien devait opérer dans la douleur, une douleur qui était même parfois considérée comme salvatrice pour l’animal. Toutefois, la large ouverture du foyer de fracture a de nombreuses conséquences sur le processus de cicatrisation et expose à des lésions iatrogènes supplémentaires des tissus mous et à un risque accru de contamination.

Points clés

• Longtemps, la chirurgie orthopédique, en particulier le traitement des fractures des os longs, a dominé les avancées techniques et technologiques de la chirurgie vétérinaire.

• L’ouverture étendue du foyer de fracture a de nombreuses conséquences sur le processus de cicatrisation et expose à des lésions iatrogènes supplémentaires.

• L’apparition des implants dits à angle stable a abouti au verrouillage fiabilisé des clous centromédullaires et des plaques vissées.

• Aujourd’hui, la plupart des interventions de chirurgie abdominale ou thoracique bénéficient d’une alternative laparoscopique ou thoracoscopique.

• Toutes les techniques minimalement invasives ont démontré leur pertinence diagnostique, leur précision thérapeutique, leur intérêt dans la diminution de la douleur postopératoire et de la durée d’hospitalisation.

• Les avancées technologiques ne doivent pas donner une impression de facilité ni éloigner le chirurgien de l’exigence d’un diagnostic clinique précis.

CONCLUSION

Au fil des 50 dernières années, les progrès de la chirurgie ont permis d’en élargir les indications et l’efficacité tout en améliorant le confort et la qualité de vie des animaux. Quoi qu’il en soit, la chirurgie, « discipline de la connaissance »(2), demeure un art exigeant dont la curiosité et la persévérance sont les meilleures armes et qui ne doit pas décourager les jeunes confrères baignés d’immédiateté et d’impatience [5]. Pour paraphraser notre collègue le professeur Raphaël Guatteo, qui enseigne la médecine bovine à Oniris, « il n’y a que dans le dictionnaire que succès figure avant travail ».

(2) René Leriche (1879-1955), chirurgien promoteur de la chirurgie “non agressive”.

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