ÉTAPE 7 : PRISE EN CHARGE DES AFFECTIONS PROSTATIQUES - Le Point Vétérinaire n° 447 du 01/11/2023
Le Point Vétérinaire n° 447 du 01/11/2023

Pathologie de la reproduction en 10 étapes

Auteur(s) : Xavier Lévy

Fonctions : Clinique des Portes du Gers
Centre de reproduction des carnivores
du Sud-Ouest (CRECS)
58 boulevard des Poumadères
32600 L’Isle-Jourdain

Les affections prostatiques, pourtant fréquentes, sont sous-diagnostiquées. Le dépistage de ces maladies via les plans de médecine préventive est indiqué chez le chien âgé et chez l’étalon reproducteur âgé de 3 ans et plus.

Les affections de la prostate sont fréquentes chez le chien, avec une incidence plus élevée en élevage et chez le chien vieillissant [6]. L’hyperplasie bénigne de la prostate est l’affection la plus commune et elle favorise le développement de maladies plus graves (prostatite, kystes et abcès). D’autres affections plus rares (métaplasie squameuse, cancer prostatique, malformations) doivent être exclues lors de syndrome prostatique, leur prise en charge étant particulière. Connaître les recommandations des différents examens complémentaires disponibles au chevet de l’animal est indispensable à l’établissement d’un diagnostic précis. De même, connaître les différentes stratégies thérapeutiques est nécessaire à la bonne prise en charge de chaque maladie, mais aussi à la prévention de leurs récidives.

DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS PROSTATIQUES

Le diagnostic des affections prostatiques repose sur un examen clinique attentif, la réalisation d’examens biologiques (biochimiques, anatomopathologiques et bactériologiques) adaptés au cas, et sur la juste interprétation des examens d’imagerie.

1. L’examen clinique

L’expression clinique d’une affection prostatique est souvent tardive et peut conduire, dans les cas les plus graves, à un syndrome prostatique caractérisé par des difficultés lors de la défécation (constipation, diarrhée paradoxale), une boiterie des membres postérieurs, des pertes de sang intermictionnelles, une dysurie et un syndrome fébrile [4]. La constipation chronique peut provoquer une hernie périnéale secondaire. Un syndrome de féminisation (alopécie des flancs, gynécomastie, muqueuses pâles, etc.) peut alerter sur la présence d’une métaplasie squameuse de la prostate, laquelle est également susceptible de générer des abcès prostatiques. Un amaigrissement, associé à une affection du bas appareil urinaire, et/ou un syndrome de Cadiot-Ball doivent conduire à suspecter un cancer prostatique [4]. Une baisse de la fertilité (par l’altération de la qualité de semence) nécessite l’exploration d’une affection prostatique même chez de jeunes adultes [5]. Le toucher rectal permet d’objectiver un basculement de la prostate dans la cavité abdominale, une asymétrie, une induration de la prostate et, plus rarement, une douleur. Toutefois, cet examen est peu sensible (diagnostic tardif et opérateur dépendant) et non spécifique de ces différentes affections. Enfin, un liseré préputial érythémateux est évocateur d’un hyperœstrogénisme qui peut entraîner une métaplasie squameuse (ou malpighienne) de la prostate.

2. Les analyses biologiques

Le dosage quantitatif de la canine prostatic-specific arginine esterase (Speed Reader® CPSE) permet, au chevet de l’animal, de diagnostiquer précocement une hyperplasie bénigne de la prostate. La concentration seuil choisie pour l’interprétation doit être adaptée à la situation clinique (encadré). Une leucocyturie par neutrophilie, avec “virage à gauche” par l’appel important de globules blancs encore immatures dans la circulation sanguine, est fréquente dans un contexte de prostatite aiguë. À l’inverse, la numération formule sanguine est rarement modifiée lors d’une prostatite chronique [6]. Une anémie arégénérative est souvent associée au syndrome de féminisation lors de métaplasie squameuse. Un frottis préputial kératinisé (cytologie comparable à un frottis d’œstrus) est pathognomonique de ce syndrome.

3. L’échographie, un examen de choix

L’échographie est l’examen de référence pour l’exploration d’une affection prostatique. L’hyperplasie bénigne de la prostate se caractérise par une augmentation globale du volume de la prostate, associée à la présence d’une dilatation glandulaire diffuse intraparenchymateuse, pathognomonique d’une hyperplasie bénigne de la prostate. Les dilatations glandulaires (ou hyperplasie glandulokystique de la prostate) peuvent conduire à la formation de petits kystes de moins de 3 mm de diamètre (photo 1) [4, 6]. L’examen révèle aussi parfois un parenchyme hétérogène, mais cela n’est pas spécifique d’une affection (prostatite, métaplasie squameuse, néoplasie). Une minéralisation (également visible à la radiographie) est fréquemment observée lors de carcinome prostatique, mais aussi en cas de prostatite chronique. La taille des ganglions iliaques médiaux (et/ou lomboaortiques) augmente lors de prostatite aiguë. Ils peuvent également apparaître hétérogènes (prostatite, carcinome), cavitaires (non spécifique), voire calcifiés (carcinome métastatique). L’aspect échographique des cavités prostatiques ne permet pas de conclure quant à leur contenu : kyste glandulaire aseptique ou contaminé par des bactéries (44 % des cas), abcès, et plus rarement malformation (diverticule urétral, spermatocèle et hamartome) (photo 2).

La ponction à l’aiguille fine est recommandée en cas de cavité volumineuse (plus de 3 à 5 cm de diamètre) afin d’en définir précisément la nature (photo 3) [6]. Un abcès prostatique peut également être l’une des complications d’un cancer ou d’une métaplasie squameuse.

4. La radiographie, un examen à ne pas négliger

Les principales indications de la radiographie sont la recherche d’une calcification prostatique, d’une spondylodiscite en L7-S1, de métastases pulmonaires (lors de carcinome prostatique notamment) et osseuses. L’examen permet d’identifier uniquement les kystes très volumineux (prostatiques et paraprostatiques) [5]. L’examen n’est pas fiable pour le diagnostic précoce d’une affection prostatique [5].

5. Les examens anatomopathologiques (cytologie et histologie)

Lors d’une suspicion de prostatite ou de carcinome prostatique, il est possible de réaliser une ponction échoguidée à l’aiguille fine en vue d’une analyse cytologique. L’examen est diagnostique dans plus de 80 % des cas [6].

La biopsie échoguidée est quant à elle un examen de confirmation lors de la suspicion d’un processus néoplasique. De nombreux auteurs déconseillent les examens invasifs lorsqu’un cancer est suspecté, car cela peut favoriser la dissémination de cellules cancéreuses sur le trajet de la biopsie [3]. Ils recommandent la réalisation d’un massage prostatique pour tenter de recueillir des cellules cancéreuses.

6. Prélèvement en vue d’une analyse bactériologique

Les prostatites sont septiques dans moins d’un tiers des cas. Dans ce contexte, une analyse bactériologique et la réalisation d’un antibiogramme semblent justifiées avant la prescription d’une antibiothérapie prolongée (voir plus loin) [6]. Une uroculture (par cystocentèse) est un examen fiable (valeur prédictive positive de 80 %) si les chiens présentent des signes de cystite (leucocyturie, nitriturie, etc.) [6]. En l’absence de signe de cystite, il est nécessaire de réaliser un prélèvement via un massage prostatique ou par prélèvement prostatique (ponctions multiples ou biopsies). L’analyse des urines (en l’absence de cystite) et celle de la semence (en l’absence de pyospermie) ne sont pas fiables (valeurs prédictives négative et positive très faibles) [6].

GESTION THÉRAPEUTIQUE DES AFFECTIONS PROSTATIQUES

1. Réduction de l’activité et du volume prostatique

L’arrêt de la production de dihydrotestostérone (dit DHT, dérivé de la testostérone, synthétisé principalement dans le cytoplasme prostatique) est la clé de voûte du traitement de la majorité des affections prostatiques (hyperplasie bénigne de la prostate, prostatite, kyste et abcès prostatique). La castration chirurgicale est efficace (par arrêt de la production de testostérone), mais des solutions alternatives médicamenteuses permettent de s’en affranchir [8].

L’acétate d’osatérone (Ypozane®) est un stéroïde, à forte activité anti-androgénique, qui inhibe la production de dihydrotestostérone sans altérer dans le temps le taux de testostérone chez le chien. Sa durée d’action est de quatre mois. Le traitement est aussi efficace que la castration en termes de rapidité d’action (sept à dix jours) et de réduction du volume prostatique. Les effets indésirables, induits par ses propriétés de stéroïde sexuel, ont une expression réduite : baisse de la libido (premières semaines uniquement), gynécomastie et polyphagie. Le traitement est recommandé chez l’étalon reproducteur, dont la qualité de la semence est souvent améliorée après le traitement (lors d’altération de la semence consécutive à une hyperplasie bénigne de la prostate) [8].

En l’absence de castration chirurgicale, il est essentiel de réguler le volume prostatique durant toute la vie du chien. Le traitement peut consister en une prise régulière d’acétate d’osatérone : de tous les quatre mois en cas de maladie sévère (kyste volumineux ou abcès, infertilité) à tous les ans lors d’hyperplasie bénigne de la prostate asymptomatique diagnostiquée à la faveur d’un plan de dépistage gériatrique. Mais, en relais à l’acétate d’osatérone (deux à quatre mois après la dernière prise), il est aussi possible de castrer chimiquement le chien chaque année (implant d’acétate de desloréline, Suprelorin® 4,7 mg). L’action super-agoniste temporaire du Suprelorin® 4,7 mg (huit à dix jours) et sa durée de latence (deux à quatre semaines) impliquent de ne pas l’utiliser en première intention chez un chien symptomatique (tableau) [8].

2. Antibiothérapie et prostatite septique

Pour diffuser dans le parenchyme prostatique, hormis en cas de prostatite aiguë car la barrière prostatique est temporairement rompue, l’antibiotique doit être liposoluble, faiblement lié aux protéines plasmatiques et avec un pKa élevé. Ainsi, seuls les sulfamides-triméthoprime, les macrolides et les fluoroquinolones atteignent une concentration suffisante pour inhiber et détruire les bactéries dans le tissu prostatique. L’antibiothérapie doit être d’une durée minimale de quatre à six semaines, en association avec une réduction de l’activité prostatique, pour permettre la destruction de l’ensemble des bactéries [6]. Une antibiothérapie de plus courte durée ou avec un antibiotique inadapté au long cours (bêta-lactamines par exemple) fait courir le risque d’une rechute septique.

3. Kystes et abcès prostatiques

Les cavités de petite taille (moins de 1 à 3 cm de diamètre selon le gabarit du chien) n’ont pas besoin d’être traitées in situ. Seules celles de grande taille, avec des manifestations cliniques (constipation, etc.), nécessitent un traitement local. L’omentalisation (ou épiploïsation) des cavités prostatiques, associée à une prostatectomie partielle lors de cavité occupant l’essentiel d’un lobe prostatique, est le traitement de référence (photo 4) [9]. Mais dans un contexte septique (abcès, etc.), un drainage échoguidé (en continuité avec la ponction diagnostique) est recommandé en première intention [2, 8]. Le drainage permet de réduire immédiatement les signes cliniques liés à l’effet mécanique compressif de la cavité, d’aseptiser le liquide cavitaire, voire de guérir le chien en association avec les traitements systémiques, donc de s’affranchir de la chirurgie. Il est quelquefois nécessaire de répéter la ponction à plusieurs reprises. Une hospitalisation de quelques jours facilite la gestion thérapeutique, mais est rarement requise.

4. Métaplasie squameuse de la prostate

Le traitement consiste en l’ablation de la tumeur testiculaire œstrogéno-sécrétante et en l’utilisation d’anti-œstrogènes lors de métastases (cas exceptionnel) [8].

5. Carcinome prostatique

La prostatectomie est possible dans le contexte d’un carcinome intracapsulaire, mais une incontinence urinaire postopératoire est rapportée dans plus d’un tiers des cas [1, 8].

La radiothérapie n’augmente pas significativement la durée de survie par rapport au traitement à base d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et conduit, dans un tiers des cas, à une incontinence urinaire [3]. La seule molécule ayant montré son efficacité est un anti-COX-2, le piroxicam, à la dose quotidienne de 0,3 mg/kg par voie orale. La médiane de survie semble nettement augmentée (six mois versus trois semaines), mais cela reste à confirmer via d’autres études [1, 8].

Références

  • 1. Bennett TC, Matz BM, Henderson RA et coll. Total prostatectomy as a treatment for prostatic carcinoma in 25 dogs. Vet. Surg. 2018;47(3):367-377.
  • 2. Boland LE, Hardie RJ, Gregory SP et coll. Ultrasound-guided percutaneous drainage as the primary treatment for prostatic abscesses and cysts in dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2003;39(2):151-159.
  • 3. Clerc-Renaud B, Gieger TL, LaRue SM et coll. Treatment of genitourinary carcinoma in dogs using nonsteroidal anti-inflammatory drugs, mitoxantrone, and radiation therapy: a retrospective study. J. Vet. Intern. Med. 2021;35(2):1052-1061.
  • 4. Cunto M, Mariani E, Anicito Guido E et coll. Clinical approach to prostatic diseases in the dog. Reprod. Domest. Anim. 2019;54(6):815-822.
  • 5. Flores RB, Angrimani D, Rui BR et coll. The influence of benign prostatic hyperplasia on sperm morphological features and sperm DNA integrity in dogs. Reprod. Domest. Anim. 2017;52 (Suppl 2):310-315.
  • 6. Lévy X, Nizanski W, von Heimendahl A et coll. Diagnosis of common prostatic conditions in dogs: an update. Reprod. Domest. Anim. 2014;49 (Suppl 2):50-57.
  • 7. Levy X, Mimouni P, Loukeri S et coll. Canine prostate specific esterase as a diagnostic marker for BPH: validation study of the in-clinic quantitative test, Speed CPSE. Proc. 10th EVSSAR annual symposium, Vienna (Austria). 2017.
  • 8. Nizanski W, Lévy X, Ochota M et coll. Pharmacological treatment for common prostatic conditions in dogs - benign prostatic hyperplasia and prostatitis: an update. Reprod. Domest. Anim. 2014;49 (Suppl 2):8-15.
  • 9. Richard AS. Prostate. In: Veterinary Surgery: Small Animal. Elsevier Saunders. 2012:1939-1942.

Conflit d’intérêts : Aucun

Encadré
Interprétation du dosage quantitatif de la CPSE

Le dosage sanguin de la canine prostatic-specific arginine esterase (CPSE) doit être réalisé après un repos sexuel de 24 heures afin d’éviter une augmentation transitoire due à une éjaculation récente.

- Si l’objectif est de confirmer une forte suspicion d’hyperplasie bénigne de la prostate, la valeur seuil est de 50 ng/ml afin de limiter les faux négatifs (valeur prédictive négative = 0,91).

- Si l’objectif est d’exclure une hyperplasie bénigne de la prostate à la faveur d’un dépistage annuel en médecine gériatrique, la concentration seuil est augmentée à 90 ng/ml pour réduire le risque de faux positifs (valeur prédictive positive = 0,91) [7].

Points clés

• L’hyperplasie bénigne de la prostate est une affection fréquente et sous-diagnostiquée.

• Le dosage quantitatif de la canine prostatic-specific arginine esterase (CPSE) est une analyse au chevet de l’animal, qui permet un dépistage de l’hyperplasie bénigne de la prostate chez le chien.

• Le drainage échoguidé d’une cavité prostatique est un outil diagnostique et une solution thérapeutique de première intention.

• Les anti-androgènes sont indispensables au traitement de l’hyperplasie bénigne de la prostate, mais aussi des prostatites et des cavités prostatiques.

• L’antibiothérapie mise en place pour traiter les prostatites doit être prolongée d’au moins quatre semaines, mais justifiée par une analyse bactériologique.

• Le cancer prostatique est une affection très rare chez le chien.

CONCLUSION

Les affections prostatiques sont un motif de consultation peu fréquent, car seuls les cas les plus évidents sont diagnostiqués. Pourtant, l’hyperplasie bénigne de la prostate est une maladie très répandue chez le chien vieillissant ou chez le mâle en élevage. Un diagnostic précoce permet une guérison rapide grâce à une thérapeutique simple, tandis qu’une affection évoluée nécessite parfois des traitements invasifs, complexes et à risque. Le vétérinaire possède des outils diagnostiques accessibles au chevet de l’animal et des traitements médicaux efficaces pour la majorité des affections. De nos jours, il semble pertinent d’inclure le dépistage des affections prostatiques dans les plans de médecine préventive, tant chez le chien âgé que chez l’étalon reproducteur (après l’âge de 3 à 5 ans).

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