STABILISATION D’UNE SUBLUXATION ATLANTO-AXIALE CHEZ UN CHIEN ADULTE DE GRANDE TAILLE - Le Point Vétérinaire n° 445 du 01/09/2023
Le Point Vétérinaire n° 445 du 01/09/2023

CHIRURGIE

Chirurgie

Auteur(s) : Julien Marical*, Mathieu Taroni**

Fonctions :
*CHV Onlyvet
7 rue Jean Zay
69800 Saint-Priest
**(dipECVS)

Lors de subluxation atlantoaxiale, une prise en charge chirurgicale par un abord ventral apparaît comme la technique la plus adaptée aux chiens de grand gabarit.

La luxation atlanto-axiale est une atteinte neurologique qui affecte de manière mécanique la moelle épinière cervicale. Elle peut être consécutive soit à une malformation congénitale, soit à un traumatisme. Une anomalie congénitale, telle qu’une agénésie de la dent de l’axis, survient principalement chez les chiens de petite taille. Les races de plus grand format peuvent aussi être affectées, mais cela reste rare [3]. Le diagnostic est établi par l’imagerie en coupe.

Ce cas rapporte la prise en charge chirurgicale d’une instabilité congénitale de l’articulation C1C2 chez un chien de grande taille tétraparétique et non ambulatoire.

PRÉSENTATION DU CAS

1. Commémoratifs et anamnèse

Une chienne croisée braque de 4 ans est présentée en consultation pour une tétraparésie apparue brutalement à la suite d’un jeu deux jours auparavant, plus marquée à droite. Depuis son adoption à l’âge de 1,5 an, l’animal présente ponctuellement des épisodes de cervicalgie, associés à des difficultés à s’asseoir et à se coucher. De plus, une faiblesse marquée du membre thoracique droit est constatée de manière occasionnelle. La chienne est correctement vermifugée et vaccinée. Ses antécédents avant l’adoption sont inconnus.

2. Examen clinique

Lors de l’examen général, un surpoids est constaté (score corporel de 6 sur 9). Aucune autre anomalie n’est notée. L’examen neurologique met en évidence une tétraparésie non ambulatoire avec des déficits proprioceptifs au niveau des quatre membres, majorés sur le côté droit. Les réflexes médullaires sont normaux à augmentés au niveau des quatre membres. Une hypertonie musculaire est observée sur les membres pelviens et le membre thoracique gauche. L’examen des nerfs crâniens ne révèle pas d’anomalie. La chienne ne montre pas de signe de douleur important lors de la manipulation du cou et de l’ensemble de la colonne vertébrale.

3. Bilan clinique et hypothèses

À la suite de l’examen neurologique, une lésion de type motoneurone central, localisée des vertèbres cervicales C1 à C5, est suspectée. Dans ce contexte, les hypothèses diagnostiques sont nombreuses, incluant une origine vasculaire (embolie fibrocartilagineuse, malformation vasculaire), inflammatoire (syndrome de méningite-artérite répondant au traitement stéroïde, discospondylite) ou traumatique (fracture ou luxation vertébrale, contusion médullaire), une anomalie congénitale (luxation atlanto-axiale, syringohydromyélie), néoplasique, métabolique ou dégénérative (extrusion ou protrusion discale). Étant donné l’évolution du cas, la chronicité des signes cliniques et la dégradation aiguë, les causes vasculaires, congénitales, traumatiques et dégénératives sont privilégiées.

4. Examens complémentaires

Les résultats de la numération et formule sanguine et de l’examen biochimique de base sont normaux, ce qui rend l’hypothèse d’une affection métabolique peu probable. Un bilan d’imagerie est réalisé afin d’explorer la région cervicale, à l’aide de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et du scanner (avec produit de contraste injecté par voie intraveineuse). Il met en évidence une subluxation vertébrale atlanto-axiale responsable d’une compression médullaire dorso-ventrale secondaire à une agénésie de la dent de l’axis (photos 1 et 2). De plus, l’IRM montre la présence d’une lésion intramédullaire contusive d’environ 8 mm de long en regard des vertèbres cervicales C1-C2.

5. Traitement chirurgical

Une stabilisation chirurgicale de l’instabilité en C1-C2 est proposée et acceptée par les propriétaires.

La chienne est positionnée en décubitus dorsal. Une serviette roulée est placée sous sa nuque pour maintenir une position en extension du rachis cervical. Les membres thoraciques sont étendus caudalement. Un abord ventral parasagittal droit de l’espace C1-C2 est effectué. Une vis monocorticale de 2,4 mm de diamètre est mise en place sur la partie cranio-ventrale du corps de l’axis afin d’exercer une traction sur cette vertèbre et permettre sa réduction. Un fil monofilament résorbable est attaché au niveau de la tête de la vis. Le fil est tiré en direction caudo-ventrale afin de réduire la luxation en C1-C2. Une fois la réduction pratiquée, deux broches lisses transfacettaires de 2 mm de diamètre sont fixées entre les vertèbres C1 et C2. Deux vis monocorticales de 2,4 mm de diamètre sont placées dans le corps de l’atlas, de part et d’autre de la ligne médiane dont l’angulation est de 90° par rapport à la surface de l’os. Une autre vis monocorticale de 2,4 mm est positionnée dans la moitié ventro-caudale du corps de l’axis, elle aussi avec une orientation de 90° par rapport à l’os. L’ensemble du montage est stabilisé en recouvrant la partie visible des vis et l’extrémité des broches avec du ciment à base de polyméthacrylate de méthyle (PMMA). Une fermeture conventionnelle est réalisée par la suite. Les radiographies postopératoires montrent une réduction satisfaisante de la subluxation atlanto-axiale et le bon positionnement du matériel (photos 3a et 3b).

6. Traitement et suivi postopératoire immédiat

Le lendemain de l’intervention, l’état neurologique de la chienne est stable. Des mouvements sont observés au niveau des quatre membres, même si l’animal ne peut encore se déplacer. La prise en charge de la douleur passe par un traitement analgésique à base d’un opioïde (morphine à la posologie de 0,1 mg/kg par voie intraveineuse toutes les quatre heures pendant 48 heures). Un traitement anti-inflammatoire stéroïdien est mis en place à base de corticoïdes (prednisolone à raison de 0,5 mg/kg une fois par jour per os pendant cinq jours). Comme l’état clinique de l’animal est bon (reprise de l’alimentation, fin du protocole d’analgésie) et le statut neurologique en amélioration (activité plus importante des quatre membres), le retour au domicile est décidé cinq jours après l’intervention. Des conseils de nursing sont fournis aux propriétaires pour prendre en charge leur animal tant qu’il n’est pas capable de marcher (encadré). La posologie des corticoïdes est diminuée à 0,25 mg/kg une fois par jour, durant encore cinq jours. De la gabapentine est ajoutée au traitement (à la posologie de 12,5 mg/kg par voie orale trois fois par jour pendant un mois).

Dès le retour au domicile, des séances de physiothérapie passive sont effectuées (mouvements de pédalage, de flexion et d’extension des quatre membres pendant deux à trois minutes à une fréquence de trois à quatre fois par jour) jusqu’à la reprise d’une fonction ambulatoire autonome.

7. Suivi à moyen et long termes

Le contrôle clinique est réalisé toutes les semaines durant le premier mois et espacé par la suite toutes les trois semaines. Une amélioration des mouvements volontaires et un renforcement du tonus au niveau des quatre membres sont constatés au cours du premier mois postopératoire. Quatre semaines après l’intervention, l’animal se tient en appui sur ses quatre membres. Un protocole de rééducation sur tapis immergé est alors débuté, comprenant des séances de vingt minutes de marche trois fois par semaine. Il permet de stimuler le réflexe de marche et ainsi de diminuer l’atrophie musculaire. Au contrôle à six mois postopératoires, la chienne se déplace de façon autonome.

Seuls de faibles déficits proprioceptifs persistent sur les quatre membres, plus marqués du côté droit.

DISCUSSION

1. Anomalie congénitale

La luxation atlanto-axiale est une affection congénitale décrite comme consécutive à une aplasie, une hypoplasie ou une non-union de la dent de l’axis, ou à l’absence de soutien ligamentaire de la dent [7, 8]. Elle est principalement observée chez les jeunes chiens de petite taille (notamment yorkshire terrier et loulou de poméranie) [7]. Également signalée chez les chiens de plus grande taille, elle est alors majoritairement secondaire à une ossification incomplète de l’atlas (malformation congénitale) ou à un traumatisme [7, 8]. Dans notre cas, la luxation atlanto-axiale résultait d’une agénésie congénitale de la dent de l’axis. Cette anomalie prédispose à la luxation de C1-C2 à la suite d’un traumatisme, lors d’un jeu par exemple. Très peu de cas de ce type d’atteinte sont rapportés chez les chiens de grand format dans la littérature. Dans les études les plus récentes, seuls deux rapports de cas mettent en avant une agénésie de la dent de l’axis, l’un chez un golden retriever et l’autre chez un rottweiler qui ont reçu un traitement médical [3, 4].

2. Diagnostic

Dans la majorité des cas, le tableau clinique inclut une cervicalgie, une ataxie ou une tétraparésie [2, 4]. L’absence de cervicalgie, comme dans le cas présenté, est toutefois décrite [9]. Les signes cliniques sont attribués à une compression de la moelle épinière qui entraîne une syringomyélie, une axonopathie, une nécrose neuronale et un œdème. La démarche diagnostique passe par l’imagerie. La radiographie peut révéler des signes de subluxation, mais sans identifier la lésion primaire de manière formelle [1]. La myélographie vient confirmer la subluxation et mettre en évidence une syringomyélie. Cet examen n’a pas été réalisé dans notre cas, car il est inutile lorsqu’un scanner et une IRM sont prévus par la suite. La tomodensitométrie contribue à établir un diagnostic définitif concernant les malformations de la dent et permet une approche plus sécurisée que les radiographies en contrainte [12]. En complément, l’IRM est intéressante pour visualiser les lésions ligamentaires et médullaires. La combinaison de ces deux examens aboutit à un diagnostic plus précis de l’affection. Dans le cas présenté, le scanner a mis en évidence une agénésie de la dent de l’axis et l’IRM a permis de compléter le diagnostic en montrant une probable atteinte du ligament transverse et une lésion intramédullaire contusive en regard de la subluxation, des lésions que le scanner n’est pas en mesure de détecter. Dans ce contexte, une stabilisation chirurgicale s’impose, quelle que soit l’origine, osseuse ou ligamentaire, de la luxation atlanto-axiale observée.

3. Stabilisation chirurgicale par un abord ventral

Choix du traitement

La prise en charge thérapeutique de la luxation atlanto-axiale est médicale ou chirurgicale. Le traitement conservateur est généralement réservé aux animaux peu atteints cliniquement, pour lesquels la chirurgie est contre-indiquée en raison d’un squelette immature. Il peut aussi être choisi pour des raisons financières [8]. Le taux de réussite du traitement médical est compris entre 50 et 62 %, mais avec un risque de récidive et d’aggravation des signes cliniques [10]. Il consiste en l’administration d’anti-inflammatoires, une cagéothérapie durant six semaines et le port d’une minerve. Dans notre cas, le stade neurologique (III à V) et les signes cliniques avancés ont motivé une prise en charge chirurgicale, les chances de récupération à la suite d’un traitement médical étant faibles pour ce chien.

Plusieurs techniques sont décrites pour le traitement chirurgical. L’abord peut être ventral ou dorsal, et les méthodes de stabilisation diffèrent selon l’abord choisi. Une méta-analyse sur les différentes techniques chirurgicales montre qu’il est plus approprié de choisir un abord dorsal ou de traiter médicalement un chien jeune de petite taille, alors qu’il est préférable d’opter pour une stabilisation ventrale chez un chien adulte de grande taille présentant une fracture de la dent de l’axis responsable d’une instabilité atlanto-axiale [8]. Les techniques dorsales ne neutralisent pas les forces autres que celles de flexion, et ne permettent pas d’union osseuse sur le long terme. L’abord ventral parasagittal, entre les muscles sterno-céphalique et sterno-hyoïdien, offre une bonne exposition en limitant le contact avec les structures cervicales fragiles comme le tronc vagosympathique ou l’artère carotide [6]. Dans notre cas, la stabilisation ventrale a été choisie pour rigidifier davantage la zone grâce au matériel utilisé (formation d’une ankylose donnant lieu à une fusion osseuse permanente impossible par une stabilisation dorsale) et neutraliser ainsi les forces de flexion et d’extension à long terme. Les implants décrits pour la stabilisation ventrale comprennent des vis et des broches filetées ou de Kirschner, soutenues par du ciment chirurgical à base de polyméthacrylate de méthyle PMMA) ou des plaques [10]. Dans le cas présenté, la méthode par un abord ventral alliant vis, broches et PMMA a été privilégiée. Cette solution thérapeutique est peu décrite chez les chiens de grande taille puisque, dans la majorité des cas, ils reçoivent plutôt un traitement médicamenteux [3, 4].

Pronostic et évolution postopératoire

D’après la littérature, le taux de réussite rapporté de la stabilisation ventrale varie de 47 à 92 %, et le taux de mortalité peropératoire entre 4 et 30 % [10]. Bien que les images tomodensitométriques aident à la planification chirurgicale, le couloir de sécurité (passage osseux entre l’axis et l’atlas) est étroit et la mise en place des implants transarticulaires présente un risque de fracture osseuse et de lésions iatrogènes de la moelle épinière, des vaisseaux sanguins et des nerfs. Dans notre cas, aucune complication peropératoire ou postopératoire n’est survenue. Pour réduire les risques, des guides de forage imprimés en trois dimensions (3D), spécifiques à l’animal, peuvent être utilisés. Les implants réalisés sur mesure à l’aide d’imprimantes 3D ont un effet positif sur le temps chirurgical et le délai de récupération, augmentant parfois le taux de réussite jusqu’à près de 90 %. Cependant, le délai de fabrication retarde d’autant l’intervention chirurgicale [12].

Le retour à une fonction ambulatoire normale est long et peut atteindre plusieurs semaines (quatre à cinq dans la moitié des cas) ou mois (six environ). Il est majoritairement connu pour les races de petite taille, car le traitement chirurgical reste rare chez les chiens de grand format. Les résultats montrent une reprise de la marche cinq ou six semaines après l’intervention (68 %). Lors de la réévaluation à 180 jours post-opératoires, la totalité des chiens ont retrouvé une marche spontanée [10]. Les différentes complications rapportées n’influent pas négativement sur les résultats [10]. Dans notre cas, une amélioration de l’état clinique de l’animal a été constatée par les propriétaires quelques jours après l’acte chirurgical et une fonction ambulatoire environ six mois plus tard, ce qui est comparable aux données de la littérature [5, 10]. Les complications les plus courantes sont les troubles respiratoires et les ruptures d’implant, de l’ordre de 18 % pour les fixations ventrales (toutes techniques confondues) et de 25 % pour les fixations dorsales [5]. Quelques effets indésirables, consécutifs à l’utilisation du ciment chirurgical PMMA, sont également rapportés (chaleur de la polymérisation, risque d’infection, pression mécanique générée par le bloc de PMMA sur l’œsophage et la trachée, rupture d’implant) [11].

Références

  • 1. Cerda-Gonzalez S, Dewey CW, Scrivani PV et coll. Im aging features of atlantooccipital overlapping in dogs. Vet. Radiol. Ultrasound. 2009;50 (3):264.268.
  • 2. Hurov L. Congenital atlantoaxial malformation and acute subluxation in a mature Basset Hound: surgical treatment by wire stabilization. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 1979;15 (2):177-180.
  • 3. Patton KM, Almes KM, de Lahunta A. Absence of the dens in a 9.5-year-old rottweiler with non-progressive clinical signs. Can. Vet. J. 2010;51 (9):1007.1010.
  • 4. Salas EN, Cerny HE, Harris SP. Dens agenesis and cervical vertebral malformation in a Labrador Retriever puppy. Vet. Med. (Auckl). 2014;6:11-15.
  • 5. Sanders SG, Bagley RS, Silver GM et coll. Outcomes and complications associated with ventral screws, pins, and polymethyl methacrylate for atlantoaxial instability in 12 dogs. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2004;40 (3):204.210.
  • 6. Shores A, Tepper LC. A modified ventral approach to the atlantoaxial junction in the dog: modified ventral approach to the atlantoaxial junction. Vet. Surg. 2007;36 (8):765.770.
  • 7. Slanina MC. Atlantoaxial instability. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2016;46 (2):265.275.
  • 8. Stalin C, Gutierrez-Quintana R, Faller K et coll. A review of canine atlantoaxial joint subluxation. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2015;28 (1):1.8.
  • 9. Stigen O, Aleksandersen M, Sorby R et coll. Acute non-ambulatory tetraparesis with absence of the dens in two large breed dogs: case reports with a radiographic study of relatives. Acta Vet. Scand. 2013;55 (1):31.
  • 10. Stout Steele MW, Hodshon AW, Hopkins AL et coll. Multi -center retrospective evaluation of screw and polymethylmethacrylate constructs for atlantoaxial fixation in dogs: outcomes of ventral stabilization for atlantoaxial subluxation. Vet. Surg. 2016;45 (7):909.915.
  • 11. Takahashi F, Hakozaki T, Kanno N et coll. Influence of ventral fixation techniques on atlantoaxial joint fusion in canine models with dens partial resection. J. Vet. Med. Sci. 2022;84 (5):694.699.
  • 12. Yu Y, Kang J, Kim N et coll. Accuracy of a patient-specific 3D-printed drill guide for placement of bicortical screws in atlantoaxial ventral stabilization in dogs. PLoS One. 2022;17 (8):e0272336.

Conflit d’intérêts : Aucun

CONCLUSION

La subluxation atlanto-axiale est souvent congénitale chez les chiens de race de petite taille, mais elle peut aussi affecter ceux de grand format et survenir chez des adultes. Un traumatisme favorise l’apparition de la subluxation, consécutive à une fragilité congénitale sous-jacente. Une prise en charge chirurgicale par un abord ventral apparaît comme la technique la plus adaptée pour les grands chiens. L’utilisation de vis, de broches et de ciment PMMA a permis, dans le cas de cette chienne, une stabilisation satisfaisante de la subluxation et un retour à l’état ambulatoire six mois après l’intervention.

Points clés

• La luxation atlanto-axiale, observée chez les chiens adultes de race de grande taille, est secondaire à une anomalie congénitale.

• Une stabilisation chirurgicale par l’abord ventral est à privilégier.

• La convalescence doit être abordée en amont avec le propriétaire car elle est longue.

• Une récupération complète est attendue avec le retour à une fonction ambulatoire normale.

Encadré : CONSEILS DE NURSING POUR UN ANIMAL NON AMBULATOIRE

- L’alimentation et la boisson sont mises à la portée de l’animal.

- Le couchage doit être confortable, avec un changement de décubitus de l’animal environ toutes les deux heures afin de prévenir l’apparition d’escarres.

- Une vidange vésicale est réalisée trois à quatre fois par jour afin de réduire le risque d’infection du tractus urinaire.

- Des séances de physiothérapie visent à limiter l’ankylose des membres et l’atrophie musculaire.

- Le traitement médical au domicile consiste en l’administration d’un anti-inflammatoire stéroïdien ou non stéroïdien et d’un médicament neuropathique périphérique.

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