PERSISTANCE DU CANAL ARTÉRIEL AVEC INVERSION CHEZ UN CHIEN - Le Point Vétérinaire n° 443 du 01/07/2023
Le Point Vétérinaire n° 443 du 01/07/2023

CARDIOLOGIE

Cardiologie

Auteur(s) : François Serres

Fonctions : (DESV de médecine interne, option cardiologie)
Oncovet
Avenue Paul Langevin
59650 Villeneuve d’Ascq

La persistance du canal artériel avec un shunt droite-gauche est rarement décrite. Le tableau clinique est très différent du cas classique associé à un shunt gauche-droite

Un caniche mâle non stérilisé, âgé de 26 mois, est présenté pour l’exploration de difficultés respiratoires et d’une fatigabilité (principalement caractérisée par un affaissement rapide des membres postérieurs lors d’effort modéré) qui évoluent depuis plus d’un an. Un traitement anti-inflammatoire à base de méloxicam a été prescrit par le vétérinaire traitant plusieurs mois auparavant, dans l’hypothèse d’une affection orthopédique, mais il n’a pas conduit à une amélioration clinique. Au moment de la consultation, aucun traitement n’est en cours.

PRÉSENTATION DU CAS

1. Examen clinique

Durant l’examen, l’animal est extrêmement nerveux, mais présente un état général correct, et son poids n’a pas évolué récemment.

Les muqueuses orales sont légèrement hyperhémiques, tandis que le pénis et les muqueuses préputiales (à inspecter systématiquement lors de faiblesse des membres postérieurs) montrent une tendance à la cyanose (photos 1a et 1b). Une nette polypnée (fréquence respiratoire de 80 mouvements par minute), sans anomalie associée à l’auscultation pulmonaire, est détectée. Une tachycardie est mise en évidence lors de l’auscultation cardiaque (fréquence oscillant entre 140 et 180 battements par minute), sans souffle audible. Un examen échographique est réalisé afin de rechercher une éventuelle affection cardiaque sous-jacente, responsable des signes cliniques observés chez l’animal.

2. Examen échocardiographique

La coupe transventriculaire réalisée en mode temps-mouvement, obtenue par voie parasternale droite, montre un ventricule gauche à la morphologie modifiée, avec un septum interventriculaire très nettement aplati. Le ventricule droit, également modifié, présente une hypertrophie pariétale majeure et une dilatation marquée. L’aspect du tronc pulmonaire apparaît aussi modifié, avec une nette dilatation, sans écrasement de la chambre de chasse du ventricule droit. Une « troisième artère », d’un diamètre proche de celui des artères pulmonaires droite et gauche, est visualisée. Il s’agit probablement de la persistance d’un canal artériel au diamètre important (photo 2).

Le flux pulmonaire laminaire de vélocité normale, dit en lame de couteau, évoque la présence d’une hypertension artérielle pulmonaire. Un flux aorto-pulmonaire non turbulent diastolique est en outre suspecté.

3. Diagnostic

L’association d’une dilatation des cavités cardiaques droites par une hypertension pulmonaire majeure et d’une cyanose différentielle est caractéristique d’une persistance du canal artériel avec inversion précoce, associée à une hypertension pulmonaire majeure. Une numération et formule sanguine, réalisée pour explorer l’hypothèse d’une polyglobulie secondaire, révèle un hématocrite proche de 71 %.

4. Traitement

En première intention, un traitement à base d’hydroxyurée est mis en place (Hydrea®(1), à la dose de 20 mg/kg per os toutes les douze heures) afin de diminuer la polyglobulie qui majore probablement les symptômes. Un traitement par un inhibiteur de la phosphodiésterase de type 5 est prescrit en complément, à base de sildénafil (Viagra®(1), à raison de 1 à 2 mg/kg per os toutes les douze heures). Sur la numération et formule sanguine de contrôle, réalisée après quinze jours de traitement, l’héma­tocrite se situe entre 50 et 65 %. La dose d’hydroxyurée est diminuée à 20 mg toutes les 48 heures.

Une amélioration clinique est constatée lors du contrôle six mois plus tard (disparition des phases d’affaissement des postérieurs) et les muqueuses orales ne sont plus hyperhémiques ce jour-là. Toutefois, une polypnée minime persiste (fréquence respiratoire à 30 mpm). À l’examen échocardiographique, les modifications initiales apparaissent stables. L’hématocrite est également stabilisé à 55 %, sans modification des autres lignées sanguines. Le traitement à l’hydroxyurée est poursuivi à la posologie de 20 mg/kg toutes les 48 heures, celui au sildénafil est maintenu sans changement (en cas de fatigabilité plus marquée, il passera à trois prises quotidiennes). Un contrôle de la numération et formule sanguine régulier, idéalement tous les six mois, est recommandé : en cas d’hématocrite dépassant 60 %, le traitement à base d’hydroxyurée doit être augmenté. Un examen échocardiographique de suivi est programmé dans un à deux ans.

DISCUSSION

La persistance du canal artériel fait partie des malformations les plus fréquemment rencontrées chez le chien (avec les sténoses pulmonaires ou aortiques) et, dans la quasi-totalité des cas, il s’agit d’un shunt gauche-droite.

1. Définition

La persistance du canal artériel avec un shunt droite-gauche est plus rarement décrite (elle concerne 3 % des cas dans une étude rétrospective sur 520 cas) [3]. Cette malformation cardiaque congénitale est alors associée à une hypertension pulmonaire majeure, qui provoque une inversion du shunt et un tableau clinique très différent d’une persistance “classique”. Le flux du shunt droite-gauche aboutit au passage de sang non hématosé dans l’aorte descendante, car l’abouchement du canal artériel se fait distalement au départ du tronc brachiocéphalique et de l’artère sous-clavière gauche. La partie craniale du corps reçoit donc un sang “normalement” hématosé, c’est-à-dire chargé en oxygène et appauvri en CO2.

2. Signes cliniques particuliers

Les signes cliniques peuvent être très caractéristiques, comme dans le cas décrit. Près de la moitié des animaux présentent une cyanose différentielle, avec les muqueuses de la partie craniale du corps (orales et oculaires) non modifiées à hyperhémiques, et les muqueuses de la partie caudale du corps (vaginales, préputiales ou anales) cyanosées. Chez un tiers des animaux, une plus grande fatigabilité des membres postérieurs est notée, comme dans notre cas [1]. Une évolution congestive (ascite) n’est observée que dans moins de 10 % des cas et n’a pas été constatée chez ce chien [1]. Une polyglobulie y est régulièrement associée, consécutive à une hypersécrétion d’érythropoïétine car les reins reçoivent un sang insuffisamment oxygéné, avec un hématocrite souvent supérieur à 60 % [1].

3. Évolution et traitement

Après l’établissement du diagnostic, la médiane de survie lors de persistance du canal artériel inversée est de 626 jours. La prescription de sildénafil à la posologie de 1 à 2 mg/kg deux fois par jour (une dose plus forte ne présentant a priori pas d’intérêt) semble améliorer le pronostic selon la principale étude rétrospective disponible, probablement en raison de son effet modérateur sur l’hypertension pulmonaire, qui contribue à réduire la quantité de sang passant à travers le shunt [1]. La prescription d’hydroxyurée est également recommandée afin de limiter la polycythémie secondaire, le cas échéant, qui majore les signes cliniques, l’autre option étant la saignée théapeutique [2].

  • (1) Médicament à usage humain.

Références

  • 1. Greet V, Bode EF, Dukes-McEwan J et coll. Clinical features and outcome of dogs and cats with bidirectional and continuous right-to-left shunting patent ductus arteriosus. J. Vet. Intern. Med. 2021;35 (2):780-788.
  • 2. Moore K, Stepien RL. Hydroxyurea for treatment of polycythemia secondary to right-to-left shunting patent ductus arteriosus in 4 dogs. J. Vet. Intern. Med. 2001;15 (4):418-421.
  • 3. Saunders AB, Gordon SG, Boggess MM et coll. Long-term outcome in dogs with patent ductus arteriosus: 520 cases (1994-2009). J. Vet. Intern. Med. 2014;28 (2):401-410.

Conflit d’intérêts : Aucun

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