CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE CARDIAQUE LORS DE FIBRILLATION ATRIALE CHEZ LE CHIEN

La fibrillation atriale est une tachyarythmie d’origine atriale au cours de laquelle les fibres myocardiques de l’atrium se contractent de façon désorganisée et inefficace [¹]. L’objectif du traitement est de réussir à maintenir la fréquence cardiaque à une valeur inférieure à 125 battements par minute, la conversion de la fibrillation atriale en rythme sinusal n’apportant que peu de bénéfices cliniques [¹, ²]. Les molécules indiquées dans ce contexte ne disposent pas d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) vétérinaire, elles sont donc à utiliser dans le cadre de la cascade thérapeutique. L’AMM du diltiazem vétérinaire (Hypercard®) a été suspendue en février 2023.

LES MOLÉCULES DISPONIBLES

1. Diltiazem

Le diltiazem est le traitement de première intention de la fibrillation atriale chez le chien. Il inhibe les canaux calciques de type L (^figure). Cela réduit la pente de la dépolarisation, prolonge le potentiel d’action et la période réfractaire du nœud atrio-ventriculaire et limite donc la tachycardie [³].

Le diltiazem est très bien toléré et lorsque la fréquence cardiaque est normale, il ne semble pas provoquer de bradycardie ou d’hypotension chez les chiens sains [³]. La fréquence cardiaque est contrôlée en utilisant le diltiazem en premier recours, à la dose de 0,5 à 4 mg/kg trois fois par jour par voie orale. Il est possible d’utiliser des formes orales de diltiazem à libération prolongée à raison de 3 à 5 mg/kg deux fois par jour [¹].

2. Digoxine : en complément du diltiazem

La digoxine est un inotrope positif via son action inhibitrice de la pompe Na/K ATPase, utilisé historiquement pour le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive. C’est aussi un stimulateur parasympathique qui présente un intérêt pour le traitement des arythmies d’origine supraventriculaire [⁴]. Cette molécule entraîne une diminution de la pente de dépolarisation spontanée du nœud atrio-ventriculaire et augmente ainsi sa période réfractaire. Dans un contexte de fibrillation atriale, le bénéfice clinique de la digoxine seule est comparable à celui du diltiazem, mais l’association des deux semble supérieure pour contrôler la fréquence cardiaque [⁵]. Lors d’échec du traitement au diltiazem, il est possible de l’associer à la digoxine à la dose de 2,5 à 3 µg/kg per os deux fois par jour [¹]. Le contrôle de la fréquence cardiaque est obtenu dans environ 31 % des cas avec le diltiazem seul et dans 57 % des cas en association avec la digoxine [²].

3. Aténolol : un faible bénéfice

L’aténolol est un bêtabloquant sélectif des récepteurs β1 avec un effet proche de celui de la digoxine en matière de contrôle de la fréquence cardiaque. Historiquement utilisé à la dose de 0,2 à 2 mg/kg deux fois par jour per os, l’aténolol n’est aujourd’hui pratiquement plus employé chez le chien en raison de son effet inotrope négatif et à l’absence de bénéfice chez l’humain [⁶].

4. Sotalol ou amiodarone : effets insuffisants en monothérapie

Le sotalol est un bêtabloquant non sélectif présentant aussi des propriétés d’inhibition des canaux potassiques. Il ne permet pas un contrôle suffisant de la fréquence cardiaque dans le contexte de la fibrillation atriale, mais peut être proposé en association avec le diltiazem per os (à la dose de 1 à 3 mg/kg deux fois par jour), notamment dans le cas d’une arythmie ventriculaire [¹]. L’amiodarone peut être combinée au diltiazem, mais le bénéfice est moindre qu’avec la digoxine. Elle doit être utilisée avec précaution en raison de ses nombreux effets indé­sirables hépatiques ou thyroïdiens. Elle s’administre à la posologie de 10 à 15 mg/kg per os deux fois par jour, puis la dose est divisée par deux après la première semaine de traitement.

LES RISQUES ET LA SURVEILLANCE

Le diltiazem est parfois à l’origine d’une bradycardie excessive ou de l’apparition de blocs atrio-ventriculaires, même si ces effets sont très rares [⁷].

La digoxine, en revanche, est une molécule qui présente une marge thérapeutique très étroite et peut provoquer des arythmies ventriculaires, avec un risque majoré en cas d’hypokaliémie. La mise en place du traitement doit donc s’accompagner d’un dosage de la digoxine plasmatique après quinze jours (fenêtre thérapeutique cible comprise entre 0,6 et 1 ng/l, six à huit heures après l’administration) [¹].

Lors d’association, les ajustements thérapeutiques doivent toujours reposer sur l’augmentation de la dose de diltiazem plutôt que de celle de digoxine. L’association entre le diltiazem et le sotalol peut être à l’origine d’une bra­dycardie excessive. Des doses initiales faibles sont donc privilégiées lors de la mise en place du traitement [¹].

Références

• 1. Pedro B, Fontes-Sousa AP, Gelzer AR. Diagnosis and management of canine atrial fibrillation. Vet. J. 2020;265:105549.
• 2. Pedro B, Mavropoulou A, Oyama MA et coll. Optimal rate control in dogs with atrial fibrillation-ORCA study-Multicenter prospective observational study: prognostic impact and predictors of rate control. J. Vet. Intern. Med. 2023;37 (3):887-899.
• 3. Whitehouse WH, Thomason JD, Thompson-Butler DA et coll. A clinically utilized intravenous continuous rate infusion of diltiazem does not significantly decrease systolic function in healthy dogs. Am. J. Vet. Res. 2023;84 (2):ajvr.22.09.0158.
• 4. Ewy GA. Digoxin: the art and science. Am. J. Med. 2015;128 (12):1272-1274.
• 5. Gelzer ARM, Kraus MS, Rishniw M et coll. Combination therapy with digoxin and diltiazem controls ventricular rate in chronic atrial fibrillation in dogs better than digoxin or diltiazem monotherapy: a randomized crossover study in 18 dogs. J. Vet. Intern. Med. 2009;23 (3):499-508.
• 6. Koldenhof T, Wijtvliet PEPJ, Pluymaekers NAHA et coll. Rate control drugs differ in the prevention of progression of atrial fibrillation. Europace. 2022;24 (3):384-389.
• 7. Pariaut R. Atrial fibrillation: current therapies. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2017;47 (5):977-988.