TRAITEMENT PAR ARTHROSCOPIE D’UNE LÉSION MÉNISCALE APPARUE APRÈS UNE TPLO - Le Point Vétérinaire n° 441 du 01/05/2023
Le Point Vétérinaire n° 441 du 01/05/2023

ORTHOPÉDIE

Orthopédie

Auteur(s) : Eliot Gougeon*, Philippe Haudiquet**

Fonctions :
*(dipECVS)
Clinique VetRef-Anicura
Service de chirurgie
Rue James Watt
49070 Beaucouzé

Lorsque c’est possible, un examen arthroscopique permet de dresser un inventaire précis des lésions articulaires, et souvent de les corriger dans la foulée.

Les ménisques sont des structures fibrocartilagineuses élastiques situées dans la cavité articulaire des grassets. Leur forme en croissant permet de rendre congruente l’articulation fémoro-tibiale, d’amortir les forces compressives lors de l’appui et d’augmenter la stabilité des grassets [8, 32]. Chaque grasset comporte un ménisque latéral et un médial, chacun constitué d’une corne craniale et caudale et d’un corps situé entre les deux cornes (figure 1). Chez le chien, les lésions méniscales sont principalement observées lors d’une rupture du ligament croisé cranial [1, 7, 8, 24]. Lorsqu’une exploration articulaire du grasset est entreprise avant une ostéotomie de nivellement du plateau tibial (TPLO), 33 % des arthrotomies et 58 % des arthroscopies révèlent des lésions du ménisque médial et 77 % de la corne latérale [7, 8]. Un diagnostic précis, passant par un examen orthopédique rigoureux et une exploration de l’articulation, permet le traitement chirurgical des lésions méniscales importantes [12]. Si l’atteinte n’est pas diagnostiquée lors de l’exploration de l’articulation, une boiterie insidieuse persiste ou réapparaît et rétrocède rarement médicalement. L’arthroscopie, grâce à une approche mini-invasive, permet de mettre en évidence et de traiter de nombreuses lésions méniscales qui, non diagnostiquées, peuvent provoquer des boiteries persistantes ou récidivantes [7].

Cet article illustre le cas d’une chienne présentant une boiterie qui a récidivé plusieurs mois après une rupture du ligament croisé cranial traitée par une TPLO. Dans ce contexte, l’arthroscopie du grasset a permis le diagnostic et le traitement d’une partie du ménisque lésé.

PRÉSENTATION DU CAS

1. Commémoratifs et anamnèse

Une chienne mastiff non stérilisée, âgée de 3 ans et pesant 70 kg, présente depuis deux mois une boiterie intermittente du membre pelvien droit, réapparue brutalement et qui ne rétrocède pas malgré le repos et un traitement anti-inflammatoire mis en place pendant dix jours. La chienne est alors référée pour l’exploration de cette boiterie récidivante du membre pelvien droit. Elle est à jour de ses vaccinations et correctement traitée contre les parasites externes et internes. Une discrète dysplasie des hanches a été dépistée à la fin de sa croissance. Dix mois auparavant, une rupture du ligament croisé cranial droit avait été diagnostiquée chez le vétérinaire traitant par la mise en évidence d’une instabilité du grasset, associée à une distension articulaire et à une ostéophytose sur les radiographies du grasset droit. Une rupture du ligament croisé cranial, traitée chirurgicalement chez un autre confrère par la réalisation d’une TPLO, a permis une excellente récupération fonctionnelle. En revanche, aucune exploration du grasset, ni par arthrotomie ni par arthroscopie, n’a été réalisée avant l’intervention chirurgicale.

2. Examens clinique et orthopédique

L’examen clinique ne décèle pas d’anomalie et aucune hyperthermie n’est notée. L’examen orthopédique à distance révèle une boiterie de grade 4 sur 5 du membre pelvien droit, caractérisée par un raccourcissement marqué de la phase d’appui du membre pelvien gauche et une rotation interne du tibia droit en flexion pendant la marche. Au trot, la boiterie est similaire, mais plus marquée. L’examen orthopédique rapproché met en évidence, à la palpation et à la pression, une tuméfaction bilatérale très importante du grasset droit. L’examen de la stabilité du grasset montre, lors de la réalisation du test du tiroir indirect, une subluxation craniale et une rotation interne modérées du tibia droit (pivot-shift). Une douleur importante est observée à la flexion du grasset droit. Les amplitudes articulaires sont légèrement réduites au niveau des hanches, mais normales au niveau des grassets. Aucun claquement n’est entendu ou ressenti à la manipulation du grasset. Aucun abcès ni zone de chaleur ou trajet de fistule n’est noté en regard du tibia proximal.

3. Hypothèses diagnostiques

Le diagnostic différentiel d’une boiterie survenue après une TPLO inclut une infection des implants, une lésion méniscale, une instabilité persistante du grasset en translation craniale et/ou en rotation interne (pivot-shift), la migration d’implants, une arthrose sévère du grasset, ou une cause non reliée à l’acte chirurgical précédent comme une dysplasie des hanches, une arthrite, une néoplasie, une fracture, etc.

4. Examens complémentaires

La radiographie

Des radiographies de face et de profil des grassets et des hanches sont réalisées sous sédation intramusculaire (butorphanol à la dose de 0,2 mg/kg et médétomidine à 20 µg/kg). Les clichés du grasset droit montrent une opacité dans la région du coussinet adipeux infrapatellaire, en faveur d’une distension capsulaire articulaire. De plus, une ostéophytose modérée intéressant la partie proximale de la trochlée fémorale, l’apex de la rotule, ainsi que des excroissances osseuses extra-articulaires (entésophytoses) au niveau de la partie craniale du plateau tibial et des sésamoïdes fémoraux sont observées (photos 1a à 1d). La pente tibiale est légèrement insuffisamment corrigée par la TPLO (10°). Le trait d’ostéotomie est trop distal et la vis la plus proximale semble débricolée. Aucune tuméfaction des tissus mous, résorption corticale, réaction périostée, séquestre osseux, perte de structure l’os spongieux ou zone radiotransparente autour des implants ne sont mis en évidence en regard de la plaque de TPLO. Les hanches sont modérément dysplasiques, sans arthrose majeure.

Une restriction d’activité et un traitement anti-inflammatoire (carprofène à la dose de 4 mg/kg per os une fois par jour) sont prescrits. Un examen arthroscopique du grasset droit est préconisé en cas d’absence d’amélioration de la boiterie.

L’arthroscopie

Trois semaines plus tard, l’absence d’amélioration motive la réalisation d’une arthroscopie du grasset droit. Après une prémédication intramusculaire (morphine à la dose de 0,2 mg/kg et acépromazine à 0,035 mg/kg) et une induction intraveineuse (association de diazépam à la dose de 0,25 mg/kg, de kétamine à 5 mg/kg et d’alfaxalone à 0,5 mg/kg), l’anesthésie est entretenue sous la forme volatile à l’aide d’isoflurane. L’analgésie est maintenue par une perfusion continue de morphine (au débit de 0,1 mg/kg par heure). Une antibioprophylaxie est réalisée (céfazoline à la dose de 22 mg/kg par voie intraveineuse). La chienne est positionnée sur le dos, le train postérieur au bout de la table légèrement inclinée vers le bas, le membre pelvien droit complètement libre.

Après la préparation chirurgicale du membre, une aiguille (18 G) montée sur une seringue de 20 ml est insérée médialement au tendon patellaire. Quand l’aspiration de liquide synovial est mise en évidence, du sérum physiologique stérile est injecté dans l’articulation jusqu’à ce qu’une distension capsulaire soit palpable de part et d’autre du tendon patellaire et qu’une résistance soit ressentie à la poussée de la seringue. Une lame de bistouri (# 11) est insérée sur une longueur de 5 mm latéralement au tendon patellaire, à mi-distance entre l’apex de la rotule et le bord proximal de la crête tibiale, avec un angle de 45° vers le cul-de-sac articulaire controlatéral caudal. Elle traverse successivement la peau, le fascia et la capsule articulaire. Le liquide articulaire qui s’échappe de l’incision est trouble. Le grasset est tenu en extension et un mandrin à extrémité mousse est introduit sous la patelle. La chemise de l’arthroscope est insérée en utilisant le mandrin comme guide. Le trocart est retiré et l’optique (télescope 30°, diamètre 2,7 mm, longueur 18 cm) est insérée dans la canule. La mise en place du port instrumental médial est facilitée par l’insertion d’une aiguille (18 G) médialement au tendon patellaire, sous contrôle arthroscopique, en visant l’insertion tibiale du ligament croisé cranial. Une fois visualisée à l’écran, une lame de bistouri (# 11) est insérée le long de l’aiguille en prenant garde de ne pas léser le cartilage ou le ménisque médial. Le système d’irrigation continue (Endomat Select Vet) est connecté à la canule et du NaCl circule à travers l’articulation du grasset à un débit de 200 ml par minute, pendant toute la durée de la procédure arthroscopique, et s’évacue via le port instrumental. Le coussinet adipeux infrapatellaire et les villosités synoviales sont réséqués à l’aide d’une électrode arthroscopique électrique monopolaire insérée dans le port instrumental (électrode 90°) et l’articulation du grasset est évaluée.

L’exploration des trois culs-de-sac articulaires (proximal, médial et latéral) et de la fosse intercondylienne est facilitée par l’utilisation d’un crochet mousse rigide (palpeur 1,5 × 8,5 mm), inséré via le port instrumental, qui sert de levier en prenant appui derrière le plateau tibial pour procéder à la distraction de l’articulation.

Une inflammation importante de la membrane synoviale et une arthrose modérée sont observées. Les deux ménisques et leurs ligaments sont sondés à l’aide d’un palpeur. La rupture ancienne du ligament croisé cranial est confirmée. Une déchirure en anse de seau de la corne caudale du ménisque médial est mise en évidence et se luxe cranialement lors de la flexion du grasset. Le ligament croisé caudal, la trochlée, la patelle, le tendon du muscle extenseur commun des doigts et le ménisque latéral ne présentent pas d’anomalie (photos 2a à 2f).

5. Diagnostic

L’arthrose des hanches et du grasset droit et le défaut de pose des implants sont trop modérés pour être responsables de la boiterie observée, survenue huit mois après la TPLO. La rotation insuffisante du plateau tibial (peropératoire ou postopératoire par rock-back) reste peu probable pour expliquer une boiterie si marquée. Le diagnostic est celui d’une lésion en anse de seau de la corne caudale du ménisque médial droit. Une infection des implants ou une arthrite septique ne peuvent néanmoins être totalement exclues à ce stade.

6. Traitement chirurgical sous arthroscopie

Une méniscectomie partielle est réalisée sous contrôle arthroscopique. L’optique est orientée vers le ménisque médial. Le grasset est fléchi afin de provoquer une luxation de l’anse de seau méniscale. Un scalpel à ménisque de 2,5 mm est alors inséré dans le port instrumental médial jusqu’à être visualisé par l’arthroscope. Le scalpel est passé caudalement à l’anse de seau, au plus près de son attache méniscale, et une légère traction est exercée jusqu’à sectionner la partie luxée du ménisque. Ensuite, le couteau à ménisque est remplacé par une pince à ménisque (2 × 2,5 × 8,5 mm) et la partie restante de la lésion est retirée en venant mordre progressivement à la pince l’anse de seau libérée de son attache. Les débris de grande taille sont extraits petit à petit en retirant la pince du port instrumental à chaque section. Les débris de plus petite taille sont évacués par le port instrumental en même temps que l’eau. Le ménisque est palpé une dernière fois pour s’assurer de l’absence de déchirures (photos 2a à 2f). L’articulation est rincée et l’incision cutanée suturée. Un pansement simple composé d’une épaisse couche de coton et d’une bande élastique non serrée est mis en place pendant 48 heures pour le confort de l’animal et afin d’éviter la contamination des deux incisions.

7. Traitement postopératoire

La prise en charge postopératoire associe l’administration d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (carprofène à la posologie de 4 mg/kg par voie sous-cutanée) à des injections répétées de morphine toutes les quatre heures. La chienne sort de la clinique le lendemain de l’intervention avec un traitement anti-inflammatoire de cinq jours (carprofène à la dose de 4 mg/kg per os une fois par jour) en association avec un antalgique pendant sept jours (tramadol à la dose de 1,5 mg/kg per os trois fois par jour). Une restriction d’activité de quatre semaines est préconisée, avec des sorties en laisse courte uniquement.

8. Suivi

Lors du contrôle à quinze jours postopératoires chez le vétérinaire traitant, les propriétaires rapportent l’absence de manifestation de douleur et une boiterie en amélioration constante. L’examen orthopédique à distance montre une boiterie d’intensité moins marquée qu’avant l’opération, avec un appui partiel du membre pelvien droit. L’examen orthopédique rapproché révèle une absence de douleur à la manipulation du grasset droit et une diminution de la tuméfaction articulaire.

Lors du contrôle à vingt semaines postopératoires dans notre clinique, les propriétaires décrivent une amélioration constante puis une disparition totale de la boiterie un mois après l’intervention. Aucun signe de douleur n’est signalé et la chienne est capable de faire des promenades de 5 km sans difficulté. L’examen orthopédique à distance confirme l’absence totale de boiterie. À l’examen rapproché, la disparition de la tuméfaction du grasset est effective. Sur les radiographies de contrôle, le montage orthopédique apparaît stable et toujours en place, avec des alignements osseux normaux et des signes en faveur d’une très légère effusion articulaire. Les lésions arthrosiques sont identiques à celles observées avant la méniscectomie.

Lors d’un contact par courriel neuf mois après l’opération, la propriétaire rapporte l’absence totale de boiterie.

DISCUSSION

1. Épidémiologie

Les lésions méniscales, dans la quasi-totalité des cas, sont observées conjointement à une rupture du ligament croisé cranial [7]. Le grasset n’étant plus stabilisé par le ligament croisé cranial, de nouvelles contraintes sont exercées sur les ménisques qui peuvent être soumis à des déchirures plus ou moins importantes [23]. La principale contrainte en cause est la poussée tibiale craniale qui provoque un glissement caudal des condyles fémoraux le long de l’axe de la pente tibiale. Contrairement au ménisque latéral qui suit le mouvement du condyle fémoral latéral lors des mouvements du grasset, le ménisque médial est relativement moins solidaire au condyle fémoral médial, qui vient prendre en étau sa corne caudale (figure 2). La rotation interne du tibia excessive, lors de la rupture du ligament croisé cranial, augmente également l’asymétrie des contraintes exercées sur la corne caudale du ménisque médial. Cela explique que 96 à 100 % des lésions concernent la corne caudale du ménisque médial [1]. Cette lésion typique a été observée lors de l’arthroscopie dans notre cas. Les lésions méniscales isolées restent anecdotiques chez le chien et ne seront pas développées dans cette discussion [15].

Certains facteurs de risque associés au développement d’une lésion méniscale à la suite d’une rupture du ligament croisé cranial ont été identifiés, comme la présence d’une rupture totale (versus partielle) du ligament croisé cranial, une prise en charge tardive après l’apparition de la boiterie ou encore le poids de l’animal [11]. Le cas présenté cumulait ainsi de nombreux facteurs de risque tels qu’un poids important (70 kg), une rupture totale du ligament croisé cranial et un long délai depuis l’apparition de la boiterie (deux mois). Le golden retriever et le rottweiler sont des races potentiellement prédisposées à ces lésions méniscales [11].

La plupart des lésions méniscales associées à une rupture du ligament croisé cranial sont observées le jour de l’intervention, lors de l’exploration du grasset. Les lésions méniscales sont alors dites primaires et sont retrouvées dans environ 30 % des explorations de grassets avec rupture du ligament croisé cranial [7]. Le chien présenté n’ayant pas bénéficié d’une arthroscopie lors de l’ostéotomie tibiale, il est impossible de savoir si cette lésion était primaire ou secondaire.

2. Diagnostic

La recherche d’une lésion méniscale s’impose lorsqu’une lésion du ligament croisé cranial est suspectée, mais aussi lors d’une persistance, d’une exacerbation ou d’une réapparition de la boiterie après une ostéotomie tibiale, comme dans le cas présenté [9, 30].

La correction angulaire du plateau tibial était insuffisante chez cette chienne [10]. Une boiterie très marquée, une forte douleur et une légère instabilité du grasset étaient donc prioritairement en faveur d’une atteinte méniscale. La présence d’un claquement méniscal lors de la flexion du grasset a une spécificité de 94,4 % et oriente fortement vers une lésion du ménisque [6, 9, 19]. L’absence de claquement, en revanche, n’exclut pas la lésion car la sensibilité de ce test est mauvaise (58,3 %) [19].

La radiographie

Pour explorer une atteinte méniscale, la réalisation d’un examen d’imagerie est indispensable. Les ménisques ne sont pas visibles à la radiographie. Celle-ci peut néanmoins mettre en évidence une inflammation articulaire ou une calcification au sein de l’articulation pouvant évoquer une atteinte méniscale. Dans notre cas, les radiographies réalisées ont montré une inflammation articulaire, une pente légèrement insuffisamment corrigée (10°), une arthrose modérée et l’absence d’autres causes liées à l’appareillage, néoplasiques ou infectieuses.

Il est démontré qu’une correction insuffisante de la pente tibiale (jusqu’à 14°) ne semble pas provoquer une instabilité suffisante pour expliquer une boiterie postopératoire [27]. Ainsi, l’hypothèse d’une lésion méniscale a été renforcée après l’examen radiographique.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’IRM est le gold standard en médecine humaine pour l’exploration des lésions méniscales. En médecine vétérinaire canine, l’IRM à haut champ affiche de bons résultats chez des chiens de grand format, mais son accessibilité reste limitée et la présence de matériel métallique limite son intérêt pour l’exploration des lésions méniscales après une TPLO [2, 20]. L’échographie est peu invasive, mais présente une faible sensibilité [17]. L’arthroscanner, malgré une bonne sensibilité et spécificité (90 % et 100 %), ne semble pas détecter les déchirures partielles ou sans déplacement [29]. Le choix s’est donc porté sur l’arthroscopie pour deux raisons : sa sensibilité élevée chez le chien et la possibilité de réaliser le traitement de la lésion méniscale dans le même temps opératoire [12, 21].

L’arthroscopie

L’arthroscopie permet de caractériser la rupture du ligament croisé cranial (partielle ou totale), d’évaluer le degré d’arthrose et de visualiser les ménisques avec un taux de complications faible [10]. Des distracteurs peuvent être utilisés pour augmenter la visualisation des ménisques [3, 33]. Une distraction par effet de levier, en utilisant un crochet mousse rigide à ménisque en appui sur le bord caudal du plateau tibial, est suffisante dans la technique décrite ici. En remplacement de l’arthroscopie, une mini-arthrotomie peut être pratiquée, mais sa sensibilité est inférieure et provoque davantage de douleurs postopératoires [12, 21]. Pour toute exploration du grasset, un sondage des ménisques doit être réalisé, car il augmente nettement la sensibilité de l’examen [21]. Dans le cas décrit, la lésion était visible directement, mais le ménisque a tout de même été sondé pour rechercher d’autres déchirures et vérifier l’ablation complète de la partie lésée. Afin d’exclure définitivement une arthrite septique, une cytologie du liquide synovial, voire une biopsie de la membrane synoviale sous arthroscopie, aurait dû être réalisée pour être rigoureux, malgré l’absence de phénomène fébrile, d’adénomégalie poplité et de signes radiographiques en rapport avec un processus infectieux. Cependant, l’excellente récupération de la chienne après le traitement de la lésion méniscale, sans antibiothérapie postopératoire, rend cette hypothèse peu probable.

3. Traitement

Lors de l’arthroscopie, les ménisques sont inspectés pour mettre en évidence des anomalies de position, une déchirure, une instabilité, une irrégularité de leur surface ou de leur texture.

La classification arthroscopique de la lésion détermine la décision chirurgicale. Différentes classifications des lésions méniscales du chien sont décrites [1, 31]. Les fibrillations, les épaississements méniscaux ou les déchirures radiales de petite taille sont les plus fréquents, mais nécessitent très rarement un geste chirurgical [24]. La plupart des lésions méniscales qui nécessitent une ablation sont des déchirures en anse de seau. Les replis de la corne caudale, les déchirures en lambeau ou les déchirures parallèles au bord abaxial du ménisque peuvent parfois bénéficier d’un traitement chirurgical, mais sont plus rares [1, 7, 24]. Dans notre cas, la lésion était évidente à l’arthroscopie lors de la flexion du grasset par la visualisation d’un glissement de la partie lésée de la corne caudale entre le condyle fémoral médial et la corne craniale du ménisque médial.

La cicatrisation du ménisque est toujours incomplète (tissu fibreux), surtout dans sa région centrale qui est très mal vascularisée. Le traitement conservateur, qui n’a eu aucun effet durable dans le cas présenté, ne semble pas être bénéfique lors de lésions importantes, mais il prend toute sa place en cas de fibrillations méniscales ou de déchirures minimes [4]. Le traitement des lésions étendues passe par le retrait de l’intégralité du fragment méniscal douloureux. Cette intervention, appelée méniscectomie, donne d’excellents résultats puisqu’une amélioration de la boiterie est observée chez 96 % des chiens opérés d’une lésion méniscale secondaire [4, 28]. Si la partie lésée n’est pas retirée en entier, la douleur et l’instabilité persistent, confortant l’intérêt de l’arthroscopie qui, par une magnification des lésions, rend l’ablation plus précise. Une récupération fonctionnelle complète a ainsi été constatée dès un mois après la méniscectomie décrite ici.

Geste chirurgical : retrait de la partie douloureuse en préservant la stabilité du grasset

La stabilité du grasset après une méniscectomie est corrélée à la surface de ménisque retirée. Quand la lésion méniscale est intégralement identifiée (déchirure verticale, en anse de seau ou en lambeau), le retrait de la seule partie lésée est réalisé (méniscectomie partielle, figure 1). L’ablation d’une surface méniscale inférieure à 30 % a un effet minime sur la stabilité [23]. Ce choix a permis de préserver, dans notre cas, la stabilité et le cartilage du grasset puisque, vingt semaines après l’intervention, les radiographies ont montré une faible évolution arthrosique.

Si la lésion est étendue ou non visualisable (déchirures périphériques importantes ou complexes et dégénérescence complète de la corne caudale), une ablation du ménisque est pratiquée, du ligament ménisco-tibial caudal jusqu’à la moitié du corps du ménisque (hémi-méniscectomie), mais elle prédispose à une progression de l’arthrose après l’opération [9, 13]. L’ablation de l’intégralité du ménisque (méniscectomie totale), fortement génératrice d’arthrose, devrait être réservée aux lésions de la partie craniale du ménisque ou lors de déchirure totale des ligaments ménisco-tibiaux et interméniscaux [8].

Dans environ 15 % des cas, la lésion est périphérique et récente et une suture méniscale peut être réalisée par arthrotomie ou arthroscopie [18]. Dans notre cas et comme pour la plupart des lésions méniscales rencontrées chez le chien, la suture n’était pas possible car la lésion était centrale, de grande taille et chronique. De plus, les sutures méniscales ne sont pas réalisées de façon systématique chez les animaux de compagnie, du fait de la difficulté liée à la petite taille de leurs articulations par rapport à l’humain. Enfin, la mise en place d’une prothèse facilitant la cicatrisation méniscale a aussi été étudiée, mais reste du domaine de la recherche chez le chien [14].

Le relâchement méniscal consiste à désolidariser la partie craniale du ménisque en sectionnant le corps du ménisque ou le ligament ménisco-tibial caudal. Cette pratique est aujourd’hui déconseillée de façon systématique, car elle a un effet délétère à court comme à long terme sur le grasset. Elle peut éventuellement, dans certains cas, être réalisée lors de lésions majeures et inaccessibles parce que trop caudales [16, 22].

Évolution des ménisques après la stabilisation chirurgicale du grasset

Le nivellement du plateau tibial supprime l’effet de la poussée tibiale craniale et a un effet protecteur sur les ménisques. En effet, le diagnostic et la prise en charge précoce de la rupture du ligament croisé cranial évitent l’apparition ou la dégradation des atteintes méniscales, chaque semaine de retard avant l’intervention chirurgicale augmentant de 2,6 % le risque de lésion méniscale [11]. La plupart des chiens n’étant pas opérés immédiatement après la rupture du ligament croisé cranial, le taux de lésions méniscales est de 33,2 % le jour de l’opération [7]. Dans notre cas, la boiterie est survenue huit mois après l’opération, soulignant l’apparition clinique tardive de ces lésions méniscales dans certaines circonstances.

Dans le cas où aucune exploration articulaire n’est réalisée, ou si la lésion méniscale n’est pas diagnostiquée ou traitée de façon conservatrice à tort, une boiterie peut persister ou réapparaître pendant la période postopératoire (latent tear). Le poids et la rupture complète du ligament croisé cranial (versus partielle) sont des facteurs de risque pour ce type d’atteinte [7, 11]. Le taux de lésions méniscales secondaires associé à la TPLO semble plus faible que celui rapporté pour les avancements de la crête tibiale ou les techniques de stabilisation extracapsulaire [5].

Si une exploration du grasset est réalisée par arthrotomie ou arthroscopie, les lésions nécessitant un geste chirurgical devront être traitées au préalable. Cependant, malgré cela, environ 2,6 % des grassets dont les ménisques sont intacts vont développer une lésion méniscale après la TPLO (postliminary tears), en moyenne quatre à neuf mois après l’intervention [7, 9]. Les facteurs de risque de ces lésions ne sont pas connus. Une mauvaise stabilisation de la pente tibiale est parfois incriminée, sans qu’aucune étude ne le mentionne. Le cas présenté est l’exemple le plus typique de l’absence d’exploration articulaire préalable. Il est donc impossible de savoir si la lésion était présente le jour de l’intervention chirurgicale et s’est dégradée avec le temps ou si elle est apparue postérieurement. Il est néanmoins plausible qu’une lésion méniscale débutante n’ait pas été traitée et se soit dégradée après l’opération. Si une correction angulaire insuffisante de la pente tibiale, lors de la TPLO, ne semble pas avoir d’effet important sur l’appui postopératoire à quatre mois, l’effet de ce facteur n’a pas été étudié dans le cas d’une lésion méniscale non diagnostiquée [27].

L’instabilité en rotation interne (pivot-shift) et en translation cranio-caudale (tiroir indirect), dans notre cas, a peut-être contribué à aggraver une lésion méniscale préexistante.

Références

  • 1. Bennett D, May C. Meniscal damage associated with cruciate disease in the dog. J. Small Anim. Pract. 1991;32(3):111-117.
  • 2. Blond L, Thrall DE, Roe SC et coll. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for meniscal tears in dogs affected with naturally occuring cranial cruciate ligament rupture. Vet. Radiol. Ultrasound. 2008;49(5):425-431.
  • 3. Böttcher P, Winkels P, Oechtering G. A novel pin distraction device for arthroscopic assessment of the medial meniscus in dogs. Vet. Surg. 2009;38(5):595-600.
  • 4. Case JB, Hulse D, Kerwin SC et coll. Meniscal injury following initial cranial cruciate ligament stabilization surgery in 26 dogs (29 stifles). Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2008;21(4):365-367.
  • 5. Christopher SA, Beetem J, Cook JL. Comparison of long-term outcomes associated with three surgical techniques for treatment of cranial cruciate ligament disease in dogs. Vet. Surg. 2013;42(3):329-334.
  • 6. Dillon DE, Gordon-Evans WJ, Griffon DJ et coll. Risk factors and diagnostic accuracy of clinical findings for meniscal disease in dogs with cranial cruciate ligament disease. Vet. Surg. 2014;43(4):446-450.
  • 7. Fitzpatrick N, Solano MA. Predictive variables for complications after TPLO with stifle inspection by arthrotomy in 1000 consecutive dogs. Vet. Surg. 2010;39(4):460-474.
  • 8. Flo GL. Meniscal injuries. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 1993;23(4):831-843.
  • 9. Gatineau M, Dupuis J, Planté J et coll. Retrospective study of 476 tibial plateau levelling osteotomy procedures. Rate of subsequent ‘pivot shift’, meniscal tear and other complications. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2011;24(5):333-341.
  • 10. Haudiquet P. L’arthroscopie du grasset. Nouveau Prat. Vét. 2021;74(17):32-39.
  • 11. Hayes GM, Langley-Hobbs SJ, Jeffery ND. Risk factors for medial meniscal injury in association with cranial cruciate ligament rupture. J. Small Anim. Pract. 2010;51(12):630-634.
  • 12. Hoelzler MG, Millis DL, Francis DA et coll. Results of arthroscopic versus open arthrotomy for surgical management of cranial cruciate ligament deficiency in dogs. Vet. Surg. 2004;33(2):146-153.
  • 13. Innes JF, Bacon D, Lynch C et coll. Long-term outcome of surgery for dogs with cranial cruciate ligament deficiency. Vet. Rec. 2000;147(12):325-328.
  • 14. Klompmaker J, Veth RP, Jansen HW et coll. Meniscal repair by fibrocartilage in the dog: characterization of the repair tissue and the role of vascularity. Biomaterials. 1996;17(17):1685-1691.
  • 15. Langley-Hobbs SJ. Lateral meniscal tears and stifle osteochondrosis in three dogs. Vet. Rec. 2001;149:592.
  • 16. Luther JK, Cook CR, Cook JL. Meniscal release in cruciate ligament intact stifles causes lameness and medial compartment cartilage pathology in dogs 12 weeks postoperatively. Vet. Surg. 2009;38(4):520-529.
  • 17. Mahn MM, Cook JL, Cook CR et coll. Arthroscopic verification of ultrasonographic diagnosis of meniscal pathology in dogs. Vet. Surg. 2005;34(4):318-323.
  • 18. Moses P. A technique for the surgical repair of caudal peripheral detachment and longitudinal peripheral tears of the medial meniscus in dogs. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2002;15(2):92-96.
  • 19. Neal BA, Ting D, Bonczynski JJ et coll. Evaluation of meniscal click for detecting meniscal tears in stifles with cranial cruciate ligament disease. Vet. Surg. 2015;44(2):191-194.
  • 20. Olive J, d’Anjou MA, Cabassu J et coll. Fast presurgical magnetic resonance imaging of meniscal tears and concurrent subchondral bone marrow lesions. Study of dogs with naturally occurring cranial cruciate ligament rupture. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2014;27(1):1-7.
  • 21. Pozzi A, Hildreth BE 3rd, Rajala-Schultz PJ. Comparison of arthroscopy and arthrotomy for diagnosis of medial meniscal pathology: an ex vivo study. Vet. Surg. 2008;37(8):749-755.
  • 22. Pozzi A, Kowaleski MP, Apelt D et coll. Effect of medial meniscal release on tibial translation after tibial plateau leveling osteotomy. Vet. Surg. 2006;35(5):486-494.
  • 23. Pozzi A, Tonks CA, Ling HY. Femorotibial contact mechanics and meniscal strain after serial meniscectomy. Vet. Surg. 2010;39(4):482-488.
  • 24. Ralphs SC, Whitney WO. Arthroscopic evaluation of menisci in dogs with cranial cruciate ligament injuries: 100 cases (1999-2000). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2002;221(11):1601-1604.
  • 25. Ridge PA. Isolated medial meniscal tear in a Border Collie. Vet. Comp. Orthop. Traumatol. 2006;19(2):110-112.
  • 26. Ritzo ME, Ritzo BA, Siddens AD et coll. Incidence and type of meniscal injury and associated long-term clinical outcomes in dogs treated surgically for cranial cruciate ligament disease. Vet. Surg. 2014;43(8):952-958.
  • 27. Robinson DA, Mason DR, Evans R et coll. The effect of tibial plateau angle on ground reaction forces 4-17 months after tibial plateau leveling osteotomy in Labrador Retrievers. Vet. Surg. 2006;35(3):294-299.
  • 28. Stein S, Schmoekel H. Short-term and eight to 12 months results of a tibial tuberosity advancement as treatment of canine cranial cruciate ligament damage. J. Small Anim. Pract. 2008;49(8):398-404.
  • 29. Tivers MS, Mahoney PN, Baines EA et coll. Diagnostic accuracy of positive contrast computed tomography arthrography for the detection of injuries to the medial meniscus in dogs with naturally occurring cranial cruciate ligament insufficiency. J. Small Anim. Pract. 2009;50(7):324-332.
  • 30. Trumble TN, Billinghurst RC, Bendele AM et coll. Evaluation of changes in vertical ground reaction forces as indicators of meniscal damage after transection of the cranial cruciate ligament in dogs. Am. J. Vet. Res. 2005;66(1):156-163.
  • 31. Whitney WO. Arthroscopically assisted surgery of the stifle joint. In: Small Animal Arthroscopy. Elsevier Saunders. 2003:116.
  • 32. Williams J, Tomlinson J, Constantinescu GM. Diagnosing and treating meniscal injuries in the dog. Vet. Med. 1994;89(1):42-47.
  • 33. Winkels P, Pozzi A, Cook R et coll. Prospective evaluation of the Leipzig Stifle Distractor. Vet. Surg. 2016;45(5):631-635.

Conflit d’intérêts : Aucun

Points clés

• Les lésions méniscales, qui sont très fréquemment rencontrées dans un contexte de rupture du ligament croisé cranial, peuvent différer la résolution de la boiterie.

• L’arthroscopie permet une exploration mini-invasive précise et avec peu de complications.

• La lésion typique est une déchirure en anse de seau de la corne caudale du ménisque médial.

• Le nivellement tibial contribue à la préservation des ménisques, mais est insuffisant pour certaines lésions méniscales.

• Le traitement repose la plupart du temps sur la réalisation d’une méniscectomie, la plus limitée possible, qui donne d’excellents résultats fonctionnels.

• Environ 3 % des ménisques intacts le jour de l’ostéotomie de nivellement du plateau tibial développeront malgré tout une lésion après l’intervention chirurgicale.

CONCLUSION

L’exploration articulaire du grasset n’est pas encore systématiquement pratiquée avant la correction chirurgicale de la rupture du ligament croisé cranial chez le chien. Des lésions méniscales peuvent donc passer inaperçues et sont responsables de boiteries postopératoires persistantes ou récidivantes. Dans ces cas, l’arthroscopie permet, par une approche mini-invasive, à la fois le diagnostic et le traitement peu agressif de ces lésions, via une méniscectomie la plus limitée possible. Il serait souhaitable que le recours à l’arthroscopie se généralise plus précocement, avant toute intervention d’ostéotomie tibiale, ce qui permettrait de limiter les douleurs postopératoires, voire d’éviter une intervention chirurgicale supplémentaire.

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