TORSION COLIQUE CHEZ UN CHIEN : INTÉRÊTS DIAGNOSTIQUES DE L’IMAGERIE - Le Point Vétérinaire n° 441 du 01/05/2023
Le Point Vétérinaire n° 441 du 01/05/2023

IMAGERIE MÉDICALE

Imagerie

Auteur(s) : Pierre-Olivier Godart

Fonctions : Centre hospitalier vétérinaire Advetia
9 avenue Louis Breguet
78140 Vélizy-Villacoublay

L’imagerie médicale occupe une place centrale dans la démarche diagnostique d’une torsion colique. La radiographie abdominale, avec ou sans contraste, constitue la première étape : elle apporte des éléments au minimum de suspicion, voire fortement évocateurs. L’examen tomodensitométrique permet ensuite un diagnostic de certitude. L’échographie abdominale, bien que plus accessible, reste moins sensible compte tenu des limites inhérentes à cette technique d’imagerie.

Les torsions coliques sont rares chez le chien et requièrent une prise en charge médico-chirurgicale rapide. Leur pronostic, moins défavorable que celui des volvulus mésentériques ou intestinaux, dépend d’un diagnostic prompt faisant souvent appel à plusieurs modalités d’imagerie abdominale (radiographie avec ou sans marquage colique, échographie, tomodensitométrie) combinées à des éléments épidémiologiques, anamnestiques et cliniques évocateurs.

PRÉSENTATION DU CAS

1. Commémoratifs et anamnèse

Un american staffordshire terrier mâle entier, âgé de 4 ans, est présenté en consultation pour une anorexie, une absence de selles depuis 24 heures, ainsi que des vomissements survenus la veille. Vaccination et vermifugation sont à jour. Un épisode de pancréatite qui remonte à deux ans est rapporté par les propriétaires. Un épanchement abdominal suspecté à la radiographie et l’aspect anormal de la prostate à l’échographie abdominale conduisent le vétérinaire traitant à référer le cas. Ces deux examens d’imagerie sont réalisés le jour même du transfert.

2. Examen clinique

Une discrète augmentation des fréquences cardiaque (100 battements par minute) et respiratoire (32 mouvements par minute) est relevée. Les muqueuses sont légèrement congestives, sans autre anomalie visible.

Une masse est détectée à la palpation dans la zone moyenne à caudale droite de l’abdomen.

3. Hypothèses diagnostiques

La palpation d’une masse abdominale chez un chien mâle entier de 4 ans, associée à des signes digestifs aigus non spécifiques, conduit à inclure dans le diagnostic différentiel une masse digestive (tumeur, granulome, invagination), une torsion ou un volvulus digestif, une masse splénique, mésentérique, prostatique ou paraprostatique (notamment un abcès prostatique ou paraprostatique) ou encore vésicale.

L’anomalie prostatique détectée à l’échographie abdominale initiale incite à répéter l’examen et à l’associer à un bilan sanguin hémato-biochimique pour rechercher les marqueurs d’une maladie infectieuse, d’origine prostatique par exemple.

4. Examens complémentaires et évolution clinique

Bilan sanguin

À l’admission, les résultats du bilan hématologique sont dans la limite inférieure des normes, avec un hématocrite à 36,8 % (intervalle de référence de 37,3 à 61,7 %) et un comptage des globules rouges à 5,64 × 1012 par litre (intervalle de référence de 5,65 à 8,87 × 1012 par litre), ainsi qu’un taux de réticulocytes diminué à 8,5 K/ml (intervalle de référence de 10 à 110 K/ml). Le bilan biochimique reste, quant à lui, dans les valeurs usuelles.

Radiographies abdominales

Les radiographies abdominales, réalisées par le vétérinaire référant, montrent une baisse du contraste abdominal compatible avec la présence d’un épanchement péritonéal, car l’état corporel satisfaisant de l’animal permet d’exclure un lien avec une faible quantité de graisse intra-abdominale (photos 1a et 1b). Côlon et cæcum ne sont pas visualisés dans leur position habituelle. Le cæcum est identifié dans la région craniale gauche de l’abdomen. Le côlon descendant n’est pas normalement visualisé dans la partie caudale gauche de l’abdomen (absence de matériel fécal ou aérique habituel dans cette zone). Une anse digestive très distendue et repliée sur elle-même, contenant du matériel dense hétérogène ou granuleux ressemblant à des selles, est située dans la partie centrale et sagittale de l’abdomen : son origine, bien que discutable, correspond probablement à une portion du côlon descendant anormalement distendue (diamètre supérieur à la longueur du corps vertébral de L7) et déplacée [14]. L’intestin grêle est majoritairement déplacé cranialement, mais son calibre est habituel. L’ensemble de ces éléments conduit à suspecter un iléus mécanique de la partie distale du tube digestif, associé à une malposition du côlon et du cæcum.

Échographie abdominale

L’échographie montre une lésion sténosante du côlon descendant avec une dilatation colique orale(1) et une accumulation de matière fécale (photos 2a et 2b). Sur ce segment, la paroi colique est épaissie de façon circonférentielle avec une atténuation des couches pariétales. La lumière colique collabée et hyperéchogène forme un C inhabituel en coupe transversale et décrit une spirale lorsqu’elle est examinée de façon dynamique cranio-caudalement. Le mésocôlon suit aussi ce mouvement de spirale. Une torsion colique est dès lors suspectée. L’examen met également en évidence d’autres atteintes à l’ampleur modérée : un épanchement péritonéal faiblement particulaire, une adénomégalie jéjunale et colique et une prostatomégalie multicavitaire (kystes ou abcès). L’analyse de l’ascite ne révèle pas d’origine septique.

Compte tenu des limites de l’exploration échographique (fenêtres acoustiques réduites par le gaz digestif et la distension de segments intestinaux et coliques), un examen tomodensitométrique abdominal est décidé pour confirmer la torsion colique, obtenir des informations concernant la viabilité de la paroi colique et explorer la totalité du tube digestif.

Prise en charge médicale

Dans l’attente de l’examen tomodensitométrique programmé le jour même, une prise en charge médicale est décidée. Elle associe une fluidothérapie (Ringer lactate normocomplémenté en potassium au débit de 2 ml/kg par heure) et un traitement antiémétique à base de maropitant (Prevomax® à la dose de 1 mg/kg par voie intraveineuse une fois par jour).

Examen tomodensitométrique

L’examen tomodensitométrique abdominal montre un léger épanchement péritonéal, ainsi qu’une distension généralisée modérée à marquée de l’estomac et de l’intestin grêle. Le côlon est fortement distendu par un contenu mixte (de densité liquidienne majoritairement, avec quelques éléments de densité minérale) et mal positionné : la moitié craniale du côlon descendant est située dans la partie droite de l’abdomen, tandis que le côlon ascendant et le cæcum sont déplacés à gauche de la ligne médiane. L’iléon et la partie distale du jéjunum sont très distendus par un contenu principalement de densité liquidienne, et situés dans la région cranio-latérale gauche de l’abdomen. Le diamètre du côlon descendant diminue abruptement à l’aplomb du pôle caudal rénal droit, et reste collabé caudalement sur 12 cm jusqu’à la filière pelvienne (photos 3a et 3b). Sur cette portion collabée, la lumière colique, qui présente quelques bulles de gaz, est délimitée par une muqueuse intensément rehaussante : la lumière et la muqueuse coliques forment ainsi un C décrivant un mouvement de spirale (ou whirl sign) en lecture dynamique dans le plan transverse. Ce tourbillon affecte également les vaisseaux mésocoliques et suit un mouvement rotatoire antihoraire lorsque le côlon collabé est suivi caudo-cranialement (photos 4a à 4c). D’autres anomalies sont relevées, telles qu’un discret épaississement circonférentiel ainsi qu’un rehaussement faible à absent de la paroi du côlon descendant situé oralement au site de torsion, une légère dilatation des vaisseaux mésentériques, une adénomégalie modérée jéjunale et colique droite, une prostatomégalie multicavitaire sans modification de la graisse périprostatique ni adénomégalie satellite (photo 5).

La torsion colique est confirmée. Les modifications du segment colique oral au niveau du site de torsion évoquent des lésions d’œdème pariétal, voire de nécrose, sans signe évocateur de rupture digestive (absence de pneumopéritoine notamment). Une prise en charge chirurgicale est décidée.

5. Intervention chirurgicale et analyse histologique

La laparotomie met en évidence une torsion longitudinale à 360° de la partie caudale du côlon descendant sur 10 à 15 cm jusqu’à la filière pelvienne. L’aspect très remanié de la paroi du côlon descendant associé à une reperfusion très tardive à absente après la réduction de la torsion motivent une colectomie large. Après 48 heures de soins intensifs, devant le pronostic sombre et l’absence d’amélioration, une euthanasie est pratiquée.

L’analyse histologique de la pièce d’exérèse révèle une nécrose colique ischémique transpariétale sévère combinée à des lésions d’ulcération et de suppuration marquées, avec une thromboembolie suppurée et un œdème nodal périphérique. Ce profil congestivo-hémorragique, nécrotique et suppuré, est compatible avec la torsion colique, sans lésion tumorale sous-jacente.

DISCUSSION

1. Définition, facteurs de risque et tableau clinique de la torsion colique

Définition

La torsion colique fait référence à une rotation du côlon autour de son axe longitudinal [1, 2, 8, 9, 10, 14]. Le terme de volvulus est utilisé lors de rotation autour de l’axe mésentérique de l’anse digestive concernée.

Épidémiologie et facteurs de risque

Les torsions coliques sont rares chez le chien et plus couramment observées chez l’humain et le cheval. Par comparaison avec les autres espèces, la faible longueur du côlon chez le chien ainsi que l’existence d’un mésocôlon sur toute la longueur colique expliquent le faible risque de torsion et de volvulus. La plupart des cas rapportés concernent des chiens de grand gabarit, voire de taille géante, qui ont un thorax profond. Trois races sont surreprésentées : le grand danois, le berger allemand et le labrador retriever. Les chiens de petit à moyen format (comme le cas présenté) sont plus rarement affectés. Le lien entre un important volume abdominal favorisant l’étirement et la perte de tonicité des mésos et des ligaments et la survenue d’une torsion gastrique est connu. Des mécanismes identiques sont suspectés lors de torsion colique [1, 5, 7, 8].

Le site de torsion concerne majoritairement le côlon descendant, comme cela est rapporté dans la littérature et illustré par ce cas [1, 8, 11]. Les mâles, jeunes adultes ou d’âge moyen, sont plus fréquemment atteints que les femelles [7]. Une prédisposition à la torsion colique est signalée lors d’affection gastro-intestinale altérant la motilité digestive (maladie digestive inflammatoire ou infectieuse, parasitisme, insuffisance pancréatique, corps étranger digestif, invagination, tumeur digestive, dilatation ou torsion gastrique). Des antécédents d’intervention chirurgicale abdominale, notamment digestive, sont régulièrement décrits : il s’agit le plus souvent de gastropexie préventive ou curative [5, 8, 12].

Les modifications des rapports anatomiques abdominaux et de la mobilité des organes au sein de la cavité péritonéale (rupture des ligaments gastro-duodénal et duodéno-colique, adhérences postchirurgicales) sont suspectées favoriser les phénomènes de torsion digestive. Dans le cas présenté, aucun historique de maladie digestive ou encore de laparotomie n’a été rapporté.

Tableau clinique et complications

Les signes cliniques sont non spécifiques, aigus à subaigus, et apparaissent en général moins de 48 heures avant la présentation de l’animal [1, 2, 3, 5, 6, 12]. Les plus fréquemment rapportés sont ceux observés dans le cas présenté (anorexie, abattement, vomissements, absence de selles). La palpation abdominale, souvent anormale et douloureuse, permet de détecter une ou plusieurs anses digestives anormalement distendues et de suspecter un épanchement péritonéal.

Le choc hypovolémique, secondaire aux troubles vasculaires et circulatoires, est fréquent et entraîne une dégradation rapide de l’état général. Un choc septique survient dans les cas plus avancés de nécrose, voire de rupture colique, qui sont alors associés à un pronostic très sombre [4, 12].

Les modifications hémato-biochimiques ne sont pas systématiques et demeurent non spécifiques. Le caractère aigu à subaigu de la maladie et son aggravation subite requièrent un diagnostic rapide qui exige, dans certaines situations, de recourir à différentes modalités d’imagerie médicale.

2. L’imagerie médicale pour le diagnostic de la torsion colique

Radiographie

La radiographie abdominale, examen d’imagerie le plus accessible, doit être réalisée en premier lieu. Les incidences habituelles sont recommandées (face ventro-dorsale et profil droit).

Les signes radiographiques de torsion colique fréquemment à systématiquement rencontrés sont :

– une distension anormale d’un segment colique (de séreuse à séreuse, diamètre colique supérieur à la longueur du corps vertébral de L7) contenant des matières fécales, associée à un rétrécissement abrupt de sa lumière ;

– le déplacement du côlon descendant à droite et celui du cæcum à gauche de la ligne médiane ;

– un défaut de visualisation de la partie caudale du côlon descendant ;

– un intestin grêle de calibre normal à modérément distendu [5, 8, 12].

L’origine colique du segment digestif anormalement distendu (c’est-à-dire la portion du côlon située oralement au site de torsion) n’est pas toujours facile à établir à la radiographie. Il est ainsi parfois utile de recourir à un marquage colique baryté. Cette procédure est toutefois contre-indiquée en cas de perforation colique. La recherche de signes de pneumopéritoine est donc nécessaire au préalable. Le marquage colique baryté permet une meilleure identification du segment colique aboral au site de torsion – cette partie du côlon est le plus souvent vide, peu ou pas visible, a fortiori si un épanchement abdominal est présent – et du site de torsion lui-même. La visualisation des stries pariétales coliques longitudinales qui suivent un schéma hélicoïdal, grâce au produit de contraste, est un élément caractéristique de la torsion [8, 11, 14]. Une étude rapporte également l’intérêt du marquage colique aérique (pneumocôlon) dans l’identification du site de torsion, et les risques limités en cas de rupture colique en comparaison de ceux liés au lavement baryté [5].

Examen tomodensitométrique

L’examen tomodensitométrique abdominal est préconisé pour le diagnostic des torsions coliques, notamment chez les chiens de grande taille, pour plusieurs raisons : la désuperposition des organes liée à l’acquisition en trois dimensions, une résolution de contraste supérieure à la radiographie notamment en cas d’épanchement péritonéal, et une facilité de positionnement liée à l’anesthésie [1]. Pour ces raisons, Barge et son équipe recommandent d’emblée l’examen tomodensitométrique chez les races de grand gabarit [1]. Les modifications de positionnement et de calibre du côlon (distension segmentaire et rétrécissement abrupt de sa lumière), parfois difficilement objectivables à la radiographie comme le montre le cas présenté, sont aisément identifiables à l’examen tomodensitométrique. Le signe de la spirale (whirl sign), qui décrit le mouvement de rotation du côlon et des structures mésocoliques, est caractéristique et présent dans la totalité des cas inclus dans cette étude, mais n’est cependant pas systématique étant donné l’existence de torsions dynamiques (c’est-à-dire réversibles) [1, 3, 8]. Ainsi, l’absence de whirl sign ne doit pas exclure l’hypothèse de torsion.

Les signes tomodensitométriques traduisant une souffrance, voire une perte d’intégrité de la paroi colique, doivent être recherchés. Dans notre cas, l’épaississement et l’aspect hyporehaussant de la paroi colique oralement au site de torsion correspondaient aux lésions d’œdème et de nécrose visualisées au cours de l’intervention chirurgicale et confirmées à l’histologie. Des lésions de pneumatose colique (ponctuations ou trajets aériques intrapariétaux), non rapportées chez ce chien, révèlent également une perte de l’intégrité pariétale [1]. Une congestion des vaisseaux mésentériques et mésocoliques, constatée ici et rapportée dans la littérature, est directement liée au phénomène de torsion vasculaire et à la pression exercée par les segments digestifs distendus [1]. Le caractère complet ou incomplet de la torsion colique a une valeur pronostique compte tenu des complications liées au degré d’obstruction vasculaire (ischémie puis nécrose pariétale, translocations bactériennes, choc septique). L’étude de Barge montre que l’examen tomodensitométrique ne permet pas de préciser le degré de la torsion colique [1].

Échographie

L’apport de l’échographie abdominale pour le diagnostic de la torsion colique n’est pas évoqué dans la littérature en raison des limites de l’exploration liées au gabarit des animaux concernés et aux artefacts créés par le contenu digestif. Comme dans le cas présenté, le recours à cette technique vise avant tout à évaluer l’épanchement péritonéal identifié à la radiographie, et permet d’objectiver une hypomotilité digestive, voire un arrêt total du transit. Cependant, le whirl sign décrit à l’examen tomodensitométrique vaut aussi pour l’échographie, comme l’illustrent le cas présenté et l’article de synthèse de Specchi [13]. L’examen du côlon descendant en coupe transversale, selon un trajet caudo-cranial à partir de son entrée dans la filière pelvienne, permet d’identifier le mouvement de spirale décrit par la lumière colique hyperéchogène formant un C, par la paroi colique et par les structures mésocoliques (vaisseaux, graisse).

Néanmoins, de nombreuses difficultés liées à la technique d’imagerie (deux dimensions, fenêtre restreinte), aux complications associées à cette maladie (distension abdominale, dilatation de segments digestifs par du gaz et des éléments hyperatténuants) et au grand gabarit des animaux affectés réduisent la sensibilité et la spécificité de l’échographie abdominale.

3. Caractère réversible de la torsion colique

Dans le cas présenté, la torsion colique a pu être confirmée lors de la laparotomie, mais ce n’est pas systématique. En effet, dans l’étude de Gremillion portant sur quatorze cas présentant des signes radiographiques caractéristiques, la torsion colique n’est confirmée que chez neuf chiens (64 %) lors du temps opératoire, ce qui démontre le caractère potentiellement dynamique et réversible du processus [8]. Chez les cinq autres chiens, les signes radiographiques de torsion, associés à l’aspect macroscopique très remanié du côlon et du mésocôlon (hyperhémie, congestion, thrombose, nécrose), ont conduit au diagnostic présumé de torsion colique.

  • (1) Oral : du côté de la bouche, contrairement à aboral, du côté opposé.

Références

  • 1. Barge P, Fina CJ, Mortier JR et coll. CT findings in five dogs with surgically confirmed colonic torsion. Vet. Radiol. Ultrasound. 2020;61(2):190-196.
  • 2. Bentley AM, O’Toole TE, Kowaleski MP et coll. Volvulus of the colon in four dogs. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2005;227(2):253-256, 236-237.
  • 3. Brand KJ, Lim CK, Cichocki BN. Radiographic and CT features of colonic entrapment due to an omental rent in a dog. Vet. Radiol. Ultrasound. 2021;62(1):E6-E10.
  • 4. Chow KE, Stent AW, Milne M. Use of multiphasic contrast-enhanced computed tomography for diagnosis of mesenteric volvulus in a dog. Vet. Radiol. Ultrasound. 2014;55(1):74-78.
  • 5. Czajkowski PS, Fryer KJ. Colonic torsion in 4 Great Danes. J. Vet. Emerg. Crit. Care (San Antonio). 2020;30(5):581-586.
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  • 8. Gremillion CL, Savage M, Cohen EB. Radiographic findings and clinical factors in dogs with surgically confirmed or presumed colonic torsion. Vet. Radiol. Ultrasound. 2018;59(3):272-278.
  • 9. Halfacree ZJ, Beck AL, Lee KC et coll. Torsion and volvulus of the transverse and descending colon in a German shepherd dog. J. Small Anim. Pract. 2006;47(8):468-470.
  • 10. Javard R, Specchi S, Benamou J et coll. Ileocecocolic volvulus in a German shepherd dog. Can. Vet. J. 2014;55(11):1096-1099.
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  • 13. Specchi S, d’Anjou MA. Diagnostic imaging for the assessment of acquired abdominal vascular diseases in small animals: a pictorial review. Vet. Radiol. Ultrasound. 2019;60(6):613-632.
  • 14. Thrall DE. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, 7th edition. Elsevier Saunders. 2018:894-969.

Conflit d’intérêts : Aucun

Points clés

• La torsion colique est une affection rare qui concerne principalement les chiens de taille grande à géante.

• Le site de torsion concerne le plus souvent le côlon descendant.

• La radiographie abdominale apporte des éléments évocateurs, renforcés par le recours au marquage colique.

• L’examen tomodensitométrique est l’outil de choix pour confirmer le diagnostic grâce à l’identification du whirl sign.

Remerciements à Yannick Ruel et Olivier Dossin, vétérinaires spécialistes au CHV Advetia, et à Laure Aubry, vétérinaire à Cap’Vet (61).

CONCLUSION

La torsion colique est une urgence médico-chirurgicale associée à une présentation clinique aiguë peu spécifique et à un pronostic souvent défavorable. Son diagnostic, facilité par des données anamnestiques et épidémiologiques évocatrices, fait appel à plusieurs modalités d’imagerie médicale. Des radiographies abdominales, avec ou sans marquage colique, doivent être réalisées en premier lieu, afin de fournir des éléments de présomption, voire fortement évocateurs. L’examen tomodensitométrique abdominal permet une identification quasi systémique du site de torsion et informe sur la viabilité du côlon. Toutefois, cet examen ne doit être effectué que lorsque le diagnostic n’est pas déjà établi par l’échographie et que la stabilité clinique et biologique de l’animal le permet. En effet, l’échographie abdominale peut détecter le phénomène de torsion, mais demeure moins sensible. Une fois la torsion colique identifiée, une prise en charge chirurgicale doit être entreprise dès que l’état de l’animal est stabilisé. Le caractère potentiellement réversible de la torsion colique est également à prendre en compte.

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