RÉALISATION PRATIQUE ET PRÉPARATION DU PRÉLÈVEMENT DE MOELLE OSSEUSE - Le Point Vétérinaire n° 441 du 01/05/2023
Le Point Vétérinaire n° 441 du 01/05/2023

MÉDECINE INTERNE

Dossier

Auteur(s) : Delphine Rivière*, Didier Lanore**, Typhaine Lavabre***

Fonctions :
*(CES hématologie et biochimie
clinique animales, DU cytologie hématologique)
**(CES hématologie et biochimie clinique animales)
Clinique HOPia
14 boulevard des Chênes
78280 Guyancourt
***(dipECVCP, CES hématologie
et biochimie clinique animales)
Laboratoire Anydiag-InovieVet
90 rue Nicolas Chedeville
34070 Montpellier

La réalisation et la préparation du prélèvement obtenu sont des étapes clés, à ne pas négliger pour optimiser la phase analytique.

Il est possible de faire un prélèvement de moelle par aspiration ou par biopsie. Le choix de la technique est conditionné par la suspicion clinique. Toutefois, pour des raisons pratiques, il est très courant de débuter par un myélogramme et de n’envisager la biopsie de moelle que lors d’un résultat peu contributif. Le choix du site de prélèvement dépend de la taille de l’animal et de l’habitude du praticien.

1. CHOIX DE LA TECHNIQUE : CYTOASPIRATION OU BIOPSIE

En pratique, les cytoponctions de moelle sont plus fréquemment réalisées que les biopsies ostéomédullaires, car elles sont techniquement plus faciles, plus rapides, moins invasives et moins coûteuses [8]. De plus, l’examen cytologique fournit généralement un résultat plus rapidement que l’examen histologique, d’autant que le traitement d’une biopsie osseuse requiert une phase de décalcification préalable aux étapes techniques habituelles. Cependant, les deux examens sont complémentaires. L’examen du myélogramme, réalisé à partir de cytoponctions de moelle, permet une meilleure visualisation des cellules, donc une meilleure évaluation de leurs proportions relatives et de leur morphologie, particulièrement importantes lors d’une suspicion de syndrome myélodysplasique ou d’une autre hémopathie maligne, ou encore lors d’un bilan d’extension. La visualisation de potentiels agents infectieux de petite taille est également plus aisée [4]. La biopsie, de son côté, permet de mieux apprécier la cellularité globale ainsi que la distribution topographique des cellules, mais aussi le réseau de réticuline qui permet d’évaluer la fibrose. La biopsie ostéomédullaire est indiquée lors de ponctions médullaires hypocellulaires ou acellulaires successives, pour différencier un défaut technique (moelle non représentative du compartiment médullaire) d’une ponction pauvre secondaire à une moelle très pauvre. La biopsie est également un meilleur outil diagnostique de la myélofibrose, de la myélonécrose et de l’inflammation, et permet en outre de réaliser des immunomarquages plus facilement [7, 8].

L’examen de cytométrie en flux nécessite, quant à lui, une ponction de moelle et non une biopsie, à placer sur un tube EDTA. À ce jour, en médecine vétérinaire, cet examen est principalement indiqué pour l’exploration des hémopathies malignes (évaluation de l’infiltration lors du bilan d’extension des lymphomes, immunophénotypage des lymphomes et leucémies, suivi thérapeutique).

2. SITES DE PRÉLÈVEMENT

Les différents sites possibles de prélèvement sont la crête iliaque, les ailes de l’ilium, la fosse du grand trochanter, l’humérus proximal, les côtes et le sternum (figure 1) [4]. Bien que le nombre de cas soit faible et que tous les sites n’aient pas été évalués, le choix du site de ponction n’aurait pas d’impact sur le résultat positif ou négatif du bilan d’extension du lymphome de haut grade chez le chien, selon une étude de 2014 [2]. Le choix du site de ponction reste donc lié aux caractéristiques techniques et à l’aisance du praticien. Les différents sites présentent chacun des avantages et des inconvénients (tableau) [1, 3, 4, 5, 7].

3. RÉALISATION DU PRÉLÈVEMENT

Préparation du site

L’animal est placé de façon à autoriser un accès facile au site de ponction choisi. Selon l’espèce, l’habitude du praticien et le site choisi, une sédation ou une anesthésie peuvent être nécessaires, mais l’acte est parfois réalisable uniquement avec une anesthésie locale, lorsque l’animal est suffisamment docile. L’absence de sédation permet alors de placer l’animal en position assise pour une ponction sternale (comme pour une prise de sang à la jugulaire). En pratique, la réalisation de cet acte ne peut pas se faire chez un chat vigil. Le site de ponction est préparé de façon chirurgicale après une tonte. En complément, une anesthésie locale par infiltration de lidocaïne sous-cutanée et périostée peut être réalisée, mais elle n’est pas indispensable si une sédation ou une anesthésie générale est pratiquée.

Ponction de moelle

Préalablement à l’acte de prélèvement, il est recommandé de préparer les lames, afin de pouvoir étaler le prélèvement de moelle sans délai après l’aspiration. Les lames doivent être identifiées et disposées à proximité du préleveur, en les inclinant le long de leur grand axe. Cette inclinaison permettra au sang excédentaire, lors du dépôt de la moelle, de s’écouler par le petit côté de la lame, par gravité, limitant ainsi l’hémodilution (figure 2).

La peau est incisée à l’aide d’une lame de scalpel, en regard du site de ponction, puis l’aiguille à biopsie est positionnée dans l’incision (encadré). L’opérateur fait avancer l’aiguille ou le trocart avec son mandrin intérieur, à travers l’os sur quelques millimètres par des mouvements de rotation droite-gauche, jusqu’à ce que l’aiguille soit fermement maintenue par la corticale osseuse [4, 7]. Selon une étude, il est initialement difficile, pour un opérateur habitué aux ponctions iliaques ou humérales, de jauger la profondeur de la cavité médullaire dans les sternèbres. Le cortex y étant plus facilement accessible, une erreur constatée sur les premiers prélèvements consiste à enfoncer l’aiguille trop profondément [3]. Le mandrin est retiré lorsque le placement de l’aiguille ou du trocart est jugé satisfaisant, et une seringue de 5 à 10 ml est branchée pour aspirer la moelle, en actionnant rapidement le piston, à plusieurs reprises [4, 5]. L’aspiration est relâchée dès que la moelle apparaît dans la seringue, afin d’éviter une hémodilution excessive. L’aiguille à biopsie est alors retirée, puis la seringue débranchée du trocart et le prélèvement est immédiatement déposé et étalé sur les lames inclinées. Le trocart est retiré et les saignements sont jugulés par une compression sur le site, et une éventuelle suture cutanée est réalisée (généralement non nécessaire) [4].

Si la ponction est infructueuse, un repositionnement de l’aiguille peut se révéler nécessaire : le mandrin doit alors être replacé dans l’aiguille à biopsie avant de rediriger cette dernière [4].

Biopsie de moelle

Une biopsie et une ponction de moelle peuvent être pratiquées sur le même site, la seule contrainte étant de réaliser la ponction avant la biopsie. L’aiguille de Jamshidi est celle qui convient le mieux pour ce prélèvement [4]. Elle est positionnée dans l’os de façon similaire à la réalisation d’une ponction, cependant le stylet est retiré immédiatement après avoir passé les plans cutanés et les tissus mous. L’aiguille est avancée d’environ 1 cm supplémentaire (à moduler selon la taille de l’animal), puis une rotation de 360° le long de son grand axe est effectuée pour détacher le fragment biopsié. Après le retrait de l’aiguille, la carotte est poussée hors de celle-ci en y insérant le mandrin [4, 7].

4. COMPLICATIONS

Les complications d’une ponction ou d’une biopsie de moelle sont rares, hormis la douleur, qui motive la mise en place d’un protocole analgésique à adapter selon la procédure et l’expérience du préleveur (nombre de tentatives, rapidité de la procédure). La biopsie est plus douloureuse que le prélèvement par aspiration, et la douleur dépend également du site de prélèvement [5]. Il existe un risque de pneumothorax ou de pneumomédiastin lors d’une ponction costale ou, théoriquement, de la crête sternale. Toutefois, une étude sur les ponctions en position sternale n’a pas conduit à de telles complications [3]. Les hémorragies ou infections sont rares, quand bien même l’animal serait thrombopénique ou neutropénique, si le prélèvement est réalisé en suivant les règles d’asepsie [8, 9]. En médecine humaine, les complications les plus graves sont rapportées lors de ponctions sternales, mais la littérature vétérinaire ne fait pas état de risques particuliers, y compris pour cette localisation [3, 9]. Enfin, il existe un risque de fracture pathologique lors de myélome multiple.

5. PRÉPARATION DU PRÉLÈVEMENT

Préparation pour une cytométrie en flux

La cytométrie en flux s’effectue sur une ponction de moelle placée dans un tube EDTA. L’acheminement au laboratoire doit être rapide (en moins de 24 heures), car cette analyse nécessite des cellules intègres. L’objectif est d’identifier, via des anticorps, les différents marqueurs exprimés à la surface des cellules [6].

Préparation d’une biopsie

Une biopsie de moelle ne nécessite pas de préparation spécifique de la part du praticien. Elle doit être fixée dans du formol, comme tout autre prélèvement histologique.

Préparation pour une PCR

Un prélèvement de moelle pour la recherche par PCR d’un agent infectieux (par exemple Leishmania infantum, Ehrlichia canis, le virus de la leucémie féline) doit être placé sur un tube EDTA, jamais sur un tube hépariné (contre-indication absolue à la technique PCR, quels que soient la recherche et le type de prélèvement).

Préparation pour un myélogramme

Le matériel de préparation du prélèvement (lames de microscope, tube EDTA, crayon à papier) doit être prêt et à disposition avant de réaliser la ponction. En effet, la moelle coagule très rapidement, et doit être placée sur un tube EDTA et étalée immédiatement après l’aspiration [4]. Un délai de préparation est source d’artefacts qui impactent significativement l’examen cytologique, c’est pourquoi les lames doivent être préparées et correctement positionnées avant la ponction.

L’étalement est réalisé en déposant un grain ou une goutte de moelle sur une extrémité de la lame, laquelle est inclinée afin que le sang en excès s’écoule vers le côté court. Une deuxième lame est apposée sur la première, sans appuyer, et tirée vers le côté long de la première lame pour étaler le prélèvement (figure 2). Les lames doivent ensuite être séchées rapidement par agitation ou au sèche-cheveux en position froide ou dirigé contre la face opposée de la lame [4]. Un séchage trop lent provoque la rétractation du cytoplasme des cellules, rendant par la suite leur identification plus difficile [7]. Il est nécessaire de réaliser plusieurs lames (quatre au minimum) afin de maximiser les chances d’obtenir un prélèvement adéquat pour la lecture cytologique.

Les lames d’étalement doivent ensuite être envoyées au laboratoire, avec des frottis sanguins et la numération formule sanguine (NFS), si possible du même jour et, si besoin, le tube de sang et le tube de moelle sur tube EDTA, pour d’éventuelles analyses par PCR concomitantes ; le délai d’envoi rendra probablement la réalisation de nouveaux étalements impossibles.

Tout au long de la préparation des lames et du transport, comme pour tous les prélèvements cytologiques, les lames doivent être protégées de toute exposition au formol, y compris sous la forme de vapeurs émises par un pot ouvert à proximité. En cas d’envoi simultané de lames de cytologie et d’une pièce histologique, il est fortement recommandé d’utiliser des enveloppes et des sachets séparés et bien fermés [7].

6. RECONNAÎTRE UN PRÉLÈVEMENT DE MOELLE ADÉQUAT POUR UN MYÉLOGRAMME

La qualité du prélèvement et de l’étalement est un préalable à l’interprétation correcte d’un myélogramme. L’examen macroscopique des étalements permet une première évaluation de la présence de grains de moelle et de l’absence de caillot (photo 1a). L’une des lames préparées peut être colorée (colorants rapides) pour vérifier que le prélèvement semble correct. Le temps de coloration doit être réévalué à la hausse par rapport à un frottis sanguin, car l’étalement sera plus épais et plus cellulaire [7, 8]. Un myélogramme idéal est peu hémodilué, avec de nombreux grains de moelle, et les cellules sont bien étalées (cytoplasme non rétracté) (photos 1b et 1c). Dans le cas contraire, l’hémodilution rend délicate l’estimation des proportions des différentes populations, et la formule réalisée risque d’être non représentative du compartiment médullaire. De plus, en l’absence de grains de moelle, l’évaluation de la richesse médullaire est impossible, donc la réponse à une anomalie hématologique périphérique reste non évaluable (photo 2a). Enfin, les cellules mal étalées sont difficiles à reconnaître car leurs caractéristiques morphologiques (couleur, présence de grains, taille) sont modifiées ou peu visibles (photo 2b).

7. INFORMATIONS À JOINDRE AU PRÉLÈVEMENT

Quels que soient l’indication et le type de prélèvement, l’interprétation d’un examen de moelle (myélogramme, biopsie, cytométrie en flux) nécessite la connaissance, par le pathologiste, des informations cliniques concernant l’état hématologique de l’animal (numération et formule sanguine, frottis sanguins de préférence concomitants au prélèvement de moelle), mais également son signalement et le reste des commémoratifs et des examens complémentaires (hypercalcémie, hyperglobulinémie, imagerie médicale, diagnostic préalable d’une hémopathie, recherche des maladies infectieuses et particulièrement le statut FIV/FeLV chez le chat, différents traitements administrés, cytologie ou histologie, etc.) [4].

Références

  • 1. Abrams-Ogg AC, Defarges A, Bienzle D. Comparison of feline core bone marrow biopsies from different sites using 2 techniques and needles. Vet. Clin. Pathol. 2014;43(1):36-42.
  • 2. Aubry OA, Spangler EA, Schleis SE et coll. Evaluation of bone marrow aspirates from multiple sites for staging of canine lymphoma and mast cell tumours. Vet. Comp. Oncol. 2014;12(1):58-66.
  • 3. Defarges A, Abrams-Ogg A, Foster RA et coll. Comparison of sternal, iliac, and humeral bone marrow aspiration in Beagle dogs. Vet. Clin. Pathol. 2013;42(2):170-176.
  • 4. Grindem CB, Neel JA, Juopperi TA. Cytology of bone marrow. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2002;32(6):1313-1374.
  • 5. Guillot M, Rialland P, Nadeau ME et coll. Pain induced by a minor medical procedure (bone marrow aspiration) in dogs: comparison of pain scales in a pilot study. J. Vet. Intern. Med. 2011;25(5):1050-1056.
  • 6. Marconato L, Martini V, Aresu L et coll. Assessment of bone marrow infiltration diagnosed by flow cytometry in canine large B cell lymphoma: prognostic significance and proposal of a cut-off value. Vet. J. 2013;197(3):776-781.
  • 7. Raskin RE, Messick JB. Bone marrow cytologic and histologic biopsies: indications, technique, and evaluation. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2012;42(1):23-42.
  • 8. Stacy NI, Harvey JW. Bone marrow aspirate evaluation. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2017;47(1):31-52.
  • 9. Woods GA, Simpson M, Boag A et coll. Complications associated with bone marrow sampling in dogs and cats. J. Small Anim. Pract. 2021;62(3):209-215.

Conflit d’intérêts : Aucun

Encadré : MATÉRIEL POUR LA RÉALISATION D’UN PRÉLÈVEMENT DE MOELLE OSSEUSE

Le matériel nécessaire à la réalisation d’une ponction ou d’une biopsie de moelle comprend :

– des tubes EDTA ;

– une aiguille à ponction médullaire comme une aiguille Jamshidi à poignée en T, une aiguille de Rosenthal, une aiguille Illinois ou un trocart de Mallarmé de 15 à 18 G (photo), sachant que pour effectuer une biopsie, seule l’aiguille Jamshidi convient ;

– de la lidocaïne à 2 % ;

– des lames de microscope ;

– une lame de scalpel ;

– une seringue stérile de 5 ou 10 ml pour l’aspiration de moelle ;

– des gants stériles.

D’après [3].

CONCLUSION

Le prélèvement de moelle est facilement réalisable en pratique courante et ne nécessite que peu de matériel. Différents sites de prélèvement sont possibles. La réalisation d’un prélèvement de qualité est primordiale pour l’interprétation du résultat, qui dépend aussi beaucoup des commémoratifs fournis.

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