MÉNINGITE SUPPURÉE ASEPTIQUE CHEZ UN BOUVIER BERNOIS

La cervicalgie est un motif fréquent de consultation en service de neurologie vétérinaire. Elle peut être causée par de multiples affections dont la prévalence varie selon l’âge, l’espèce et la race de l’animal. Chez un jeune chien de grande taille, la méningite suppurée aseptique constitue l’une des principales hypothèses diagnostiques, particulièrement si l’animal présente une hyperthermie concomitante. Le cas décrit ici est celui d’un bouvier bernois de 10 mois, présenté pour ces mêmes symptômes.

PRÉSENTATION DU CAS

1. Anamnèse, examens clinique et neurologique

Un chien bouvier bernois, âgé de 10 mois, est référé dans le cadre de l’exploration d’une cervicalgie et d’une hyperthermie (40,1 °C) apparues brutalement une semaine auparavant. Son état s’est partiellement amélioré grâce à l’administration de méloxicam, à la dose de 0,1 mg/kg par jour per os, pendant cinq jours.

À l’examen d’admission, l’animal est alerte et normotherme. Les muqueuses sont roses et discrètement collantes. L’auscultation cardio-respiratoire ne décèle rien d’anormal, hormis une discrète tachycardie (120 battements par minute) imputable au stress et/ou à la douleur. À la palpation, l’abdomen est souple et non douloureux. L’examen neurologique met en évidence un port de tête bas, associé à une cervicalgie marquée, ainsi qu’une démarche raide sans déficits proprioceptifs associés. Les réflexes spinaux et l’examen des nerfs crâniens sont normaux. L’examen orthopédique n’est que peu informatif : aucune douleur ou gonflement articulaire notable ne sont constatés.

2. Hypothèses diagnostiques

À ce stade, une méningite d’origine dysimmunitaire ou infectieuse est principalement suspectée, compte tenu de l’âge et de la race de l’animal, des signes cliniques caractéristiques présentés (cervicalgie, fièvre, absence de déficits moteurs des membres orientant vers une atteinte des méninges uniquement et non du parenchyme médullaire) et de l’apparition aiguë de ces derniers (^tableau). Une discospondylite ne peut être exclue compte tenu de l’hyperthermie et de la cervicalgie, bien que les présentations cervicales soient plus rares que les formes lombosacrées ou thoracolombaires. Un corps étranger en région cervicale pourrait également entraîner une hyperthermie et une cervicalgie sans déficits nerveux, et constitue donc également une hypothèse plausible. Par ailleurs, une méningite d’origine infectieuse (bactérienne, fongique, parasitaire) fait aussi partie du diagnostic différentiel, même si cette maladie est extrêmement rare chez le chien. Un empyème cervical entraîne généralement une hyperthermie et une cervicalgie marquées, mais combinées à des déficits moteurs en raison de la compression médullaire induite, ce qui rend cette hypothèse moins probable que les précédentes. De même, une hernie discale extrusive, peu plausible étant donné le jeune âge de l’animal et la race (non chondrodystrophique), permettrait difficilement d’expliquer une hyperthermie aussi marquée. Une fracture ou une luxation vertébrale ne donnerait pas non plus lieu à une hyperthermie marquée et les propriétaires ne rapportent pas d’historique de traumatisme, ce qui rend cette hypothèse également peu probable. Une embolie fibrocartilagineuse ou une hernie discale aiguë non compressive (“traumatique”) sont d’autres possibilités, là encore peu probables compte tenu de l’hyperthermie marquée et de l’absence de déficits moteurs des membres. Enfin, une tumeur médullaire ou paramédullaire (lymphome, néphroblastome notamment chez un jeune chien) peut être évoquée, mais les symptômes présentés dans le cadre de ces affections ont plutôt tendance à être chroniques et progressifs, et des déficits neurologiques sont souvent présents.

3. Examens complémentaires

Dosage sérique de la protéine C réactive

Afin de renforcer la suspicion de méningite, un dosage sérique de la protéine C réactive est effectué, qui affiche une valeur anormalement élevée à 151 mgl (valeurs usuelles de 0 à 10 mg/l), en faveur d’un processus inflammatoire actif. Dans le cas où une méningite serait confirmée, ce dosage donne également une valeur de départ et devra être renouvelé régulièrement au cours du traitement afin de l’adapter.

Imagerie par résonance magnétique

Un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM Vantage Elan, 1,5 Tesla) de la moelle épinière cervicale est réalisé pour mettre en évidence des signes compatibles avec une méningite et explorer l’ensemble des hypothèses diagnostiques (séquences sagittales T2, sagittales T1, sagittales Stir, transverses T2, transverses T1 FS et répétition des séquences T1 après l’injection de gadolinium). Il permet aussi de vérifier l’absence d’anomalie au niveau de la jonction occipito-axiale susceptible de contre-indiquer la réalisation d’une ponction de liquide cérébrospinal à cet endroit (voie haute). Il met en évidence une lésion intramédullaire mal délimitée qui s’étend de la 2^e à la 4^e vertèbre cervicale, hyperintense en pondérations T2 et Stir, iso-intense en pondération T1 et ne fixant pas le produit de contraste. À cet endroit, les espaces sous-arachnoïdiens ventral et dorsal apparaissent amincis (^{photo 1}). Par ailleurs, une prise de contraste marquée et diffuse des méninges cervicales est mise en évidence sur les séquences sagittales T1 et transverses T1 FS (c’est-à-dire en saturation de graisse), plus nette en regard de la 3^e vertèbre cervicale (^{photos 2a}, ^2b et ^3a). Une prise de contraste multifocale des muscles paravertébraux cervicaux dorsaux est également observée en regard de la 3^e vertèbre cervicale sur les séquences en T1 postinjection intraveineuse et Stir (^{photos 3b} et ⁴).

Ponction de liquide cérébrospinal

Afin de confirmer la suspicion de méningite et de caractériser cette dernière (dysimmunitaire ou infectieuse), une ponction de liquide cérébrospinal par voie haute est finalement effectuée. Le liquide présente un aspect macroscopique trouble, ainsi qu’une discrète xanthochromie. La concentration en protéines y est fortement augmentée (3,3 g/l, valeur usuelle inférieure à 0,25 g/l) et une pléiocytose neutrophilique marquée est observée (3 500 cellules/µl, valeur usuelle inférieure à 5 cellules/µl ; 70 % de polynucléaires neutrophiles). Aucun agent infectieux microscopique n’est identifié. Une recherche par réaction de polymérisation en chaîne (PCR) des maladies infectieuses les plus courantes sur le liquide cérébrospinal est envoyée au laboratoire (maladie de Carré, toxoplasmose, néosporose, ehrlichiose, leishmaniose). Dans l’attente des résultats de la PCR et pour soulager l’animal, une injection de dexaméthasone est réalisée (à la dose de 0,1 mg/kg par voie intraveineuse) et une corticothérapie à doses anti-inflammatoires est initiée (prednisolone à raison de 0,5 mg/kg par jour per os).

4. Diagnostic

Le résultat de la PCR étant négatif et l’analyse du liquide cérébrospinal n’ayant permis de déceler aucun agent infectieux intracellulaire ou extracellulaire (bactérie, champignon), une méningite d’origine dysimmunitaire est fortement suspectée.

Par ailleurs, le jeune âge de l’animal, sa race, le dosage très élevé de la protéine C réactive, les caractéristiques radiologiques observées et la présence d’une pléiocytose majoritairement neutrophilique sont très évocateurs d’une méningite aseptique suppurée, aussi connue sous le nom de méningite-artérite répondant à l’administration de glucocorticoïdes (steroid-responsive meningitis-arteritis en anglais, ou SRMA). Une méningite bactérienne ou fongique est en outre peu probable compte tenu de l’absence d’agents infectieux observés dans le liquide cérébrospinal et de la rareté de cette maladie.

5. Traitement

La prednisolone est augmentée jusqu’à des doses immunosuppressives (3 mg/kg par jour per os pendant 48 à 72 heures) avant d’être diminuée à 2 mg/kg par jour per os, l’animal ayant bien répondu à la posologie initiale.

Des contrôles sont préconisés toutes les quatre semaines, associés à une mesure régulière de la protéine C réactive. Les doses de prednisolone sont réduites par paliers d’environ 20 à 30 % à chaque fois, sous réserve d’une bonne évolution clinique et d’un taux de protéine C réactive normal.

6. Suivi

Dès les premiers jours, une amélioration significative des signes cliniques est notée, avec une résolution de la cervicalgie et une reprise du jeu. Au contrôle quinze jours après le début de la corticothérapie, le chien est alerte et vif et ne présente plus aucun signe de cervicalgie. La protéine C réactive est normalisée. Lors du dernier contrôle, deux mois après le début de la corticothérapie, des signes de fonte musculaire et une augmentation modérée des paramètres hépatiques sont mis en évidence, motivant une diminution un peu plus rapide des doses de cortisone. Les propriétaires rapportent en outre une augmentation marquée de l’appétit de l’animal, associée à une prise de poids modérée (1 kg), ainsi qu’une polyuro-polydipsie. L’animal a également tendance à être essoufflé. Aucun signe de récidive n’est par ailleurs observé.

DISCUSSION

1. Caractéristiques cliniques

La méningite aseptique suppurée est une maladie systémique et supposément dysimmunitaire, caractérisée par une inflammation des méninges et des artères chez des chiens majoritairement jeunes (6 à 18 mois d’âge). Les individus de taille moyenne à grande sont plus particulièrement touchés, avec une prédisposition de certaines races comme le beagle, le bouvier bernois, le braque de Weimar, le boxer, le border collie, le whippet, le jack russell terrier et le retriever de Nouvelle-Écosse [⁷, ⁸, ⁹, ¹⁴].

Les causes de cette maladie ne sont pas connues à ce jour. Compte tenu de la bonne réponse des chiens atteints au traitement immunosuppressseur, une origine immunitaire est supposée. Néanmoins, aucun facteur environnemental, infectieux ou paranéoplasique n’a été mis en évidence [⁹]. Deux formes de cette maladie sont distinguées. La forme aiguë, semblable à celle présentée par ce chien, est caractérisée par une vive cervicalgie, un abattement, une hyperthermie, une protéinorachie élevée et une pléiocytose neutrophilique marquée au niveau du liquide cérébrospinal. La forme chronique (moins fréquente) se caractérise par des épisodes répétés de cervicalgie, des déficits neurologiques, une protéinorachie normale à discrètement élevée et une pléiocytose majoritairement mononucléaire ou mixte [14].

2. Éléments diagnostiques

Il n’existe pas, pour le moment, de test ante mortem permettant d’établir un diagnostic définitif de la maladie. Le praticien doit donc recourir, après l’observation de signes cliniques compatibles, à une combinaison d’examens dont la spécificité varie.

Dosage des protéines de l’inflammation

Dans le cas présenté, compte tenu de la forte suspicion de méningite suppurée aseptique (SRMA) découlant de l’historique et des signes cliniques présentés par le chien, une mesure de la valeur sérique de la protéine C réactive a été décidée dans un premier temps, afin de renforcer cette hypothèse. Une numération formule sanguine et un ratio protéines totales/globulines auraient pu être réalisés également, mais ces analyses sont considérées comme peu sensibles et spécifiques. Plusieurs études ont investigué la sensibilité et la spécificité d’un certain nombre de marqueurs de l’inflammation dans la détection de la SRMA, tels que les protéines aiguës de l’inflammation ou certains anticorps [¹, ⁹, ¹⁰, ¹²].

La protéine C réactive est précisément un exemple de protéine aiguë de l’inflammation dont la concentration est augmentée de manière significative dans le liquide cérébrospinal et le sérum des chiens atteints de SRMA. Cela était bien le cas chez notre chien, qui présentait une valeur sérique de protéine C réactive quinze fois plus élevée que la valeur supérieure de l’intervalle de référence de l’espèce. Le principal avantage de cette protéine réside dans le fait que sa valeur est positivement corrélée à l’évolution de la maladie, permettant ainsi de moduler le traitement selon ses variations et de détecter de manière plus précoce d’éventuelles récidives. Son principal inconvénient est son manque de spécificité. En effet, une valeur haute de protéine C réactive peut être liée à n’importe quelle maladie inflammatoire systémique, en particulier celles d’origine infectieuse ou néoplasique [¹, ⁹, ¹⁰]. D’autres protéines aiguës de l’inflammation existent (amyloïde sérique A, haptoglobine, D-dimères), mais partagent également ce manque de spécificité [¹, ⁹, ¹⁰].

Dosage des immunoglobulines

Les immunoglobulines A (IgA) représentent aussi un marqueur de l’inflammation intéressant pour le diagnostic de la méningite suppurée aseptique. Une étude a mis en évidence une sensibilité de 91 % dans la détection de la maladie grâce à la mesure couplée des IgA dans le sérum et dans le liquide cérébrospinal. Par ailleurs, cette élévation des IgA semble persister malgré la mise en place d’une corticothérapie, ce qui les rend très utiles dans le cadre du diagnostic de SRMA chez des chiens atteints de cervicalgie, mais ayant déjà reçu des injections de glucocorticoïdes (situation fréquente en pratique courante). Ces concentrations restent également élevées dans le cas de formes chroniques, ce qui peut aider au diagnostic de la maladie lorsque l’analyse du liquide cérébrospinal se révèle peu évocatrice [¹, ⁹, ¹²]. Cette mesure présente néanmoins une spécificité de 76 %, ce qui ne permet pas d’écarter d’autres causes d’augmentation des IgA telles que les tumeurs, les hernies discales et les autres types de maladie inflammatoire du système nerveux [¹²]. Dans le cas présenté, l’obtention d’une mesure élevée des IgA dans le sérum ou dans le liquide cérébrospinal aurait permis de renforcer davantage la suspicion de SRMA. Toutefois, compte tenu de tous les éléments observés déjà très évocateurs de la maladie (âge, race, signes cliniques, puis imagerie et résultats de ponction), cette analyse, par ailleurs difficilement disponible en France, n’a pas été effectuée.

Imagerie par résonance magnétique

Chez le chien de ce cas, la valeur sérique de la protéine C réactive allant dans le sens d’une méningite, des examens plus invasifs nécessitant une anesthésie générale ont été entrepris, afin de renforcer le diagnostic : l’IRM et la ponction de liquide cérébrospinal. Le scanner, dans ce cas précis, aurait été peu indiqué car il ne permet pas une visualisation correcte du parenchyme médullaire et des méninges. L’IRM est de son côté considérée comme l’examen de choix pour le diagnostic de la plupart des maladies du système nerveux, comme dans le cas de la discospondylite qui constituait l’une des principales hypothèses diagnostiques [¹³].

L’IRM permet de préciser le diagnostic et d’écarter d’autres lésions susceptibles d’engendrer une cervicalgie et de nécessiter une intervention chirurgicale, par exemple. Elle permet également d’écarter une éventuelle malformation de la jonction occipito-axiale venant contre-indiquer la réalisation d’une ponction de liquide cérébrospinal à cet endroit. Cet examen n’est néanmoins pas crucial pour le diagnostic de la SRMA. Une prise de contraste méningée peut être observée sur les séquences pondérées en T1 après l’injection intraveineuse de gadolinium, et constitue bien souvent le seul signe radiologique observable [¹¹]. Dans notre cas, cette prise de contraste marquée des méninges a pu être mise en évidence, tout comme la présence d’une lésion intramédullaire hyperintense en pondération T2. Comme cette lésion était iso-intense en T1, ne fixait pas le contraste et n’était a priori pas à l’origine de manifestations neurologiques, un œdème intramédullaire réactionnel constituait la principale hypothèse. Par ailleurs, une hyperintensité multifocale de la musculature paravertébrale en pondération Stir a été observée. Ce phénomène est fréquemment rencontré dans le cadre de maladies inflammatoires du système nerveux, plus particulièrement en regard des 3^e et 4^e vertèbres cervicales, comme c’est le cas chez ce chien [⁴]. Cela pourrait correspondre à l’extension du processus inflammatoire dans la musculature environnante par le biais des racines nerveuses dorsales et ventrales. Néanmoins, il n’existe pour le moment aucune étude histopathologique venant conforter cette théorie. Selon Eminaga et ses collaborateurs, l’observation de ce changement d’intensité en pondération Stir présente une sensibilité de 78 % et une spécificité de 92 % dans la prédiction d’anomalies d’origine inflammatoire lors de l’analyse du liquide cérébrospinal des chiens étudiés [⁴].

3. Approche thérapeutique

Corticothérapie à doses immunosuppressives

Le traitement habituellement recommandé pour cette maladie, et employé dans notre cas, consiste à mettre en place précocement une corticothérapie à des doses immunosuppressives (supérieures à 1 mg/kg par jour) qui sont progressivement diminuées, sous réserve d’une réponse clinique et biologique satisfaisante (diminution de la valeur de la protéine C réactive) [², ³, ⁶, ⁷, ⁸, ⁹, ¹⁴]. Il n’existe pas actuellement de standardisation du traitement et certains auteurs utilisent un protocole plus court, avec des doses de prednisolone de 4 mg/kg per os pendant deux jours, puis de 2 mg/kg per os durant quatorze jours, puis de 1 mg/kg per os pendant vingt-huit jours. Ensuite, la posologie est progressivement diminuée lorsque l’examen neurologique et le dosage de contrôle de la protéine C réactive (avec ou sans ponction de liquide cérébrospinal) reviennent dans les normes [³]. Au total, il en résulte un protocole thérapeutique d’une durée moyenne de quatre à six mois.

Effets indésirables

Il est cependant démontré que le recours à des doses très élevées de glucocorticoïdes génère des effets indésirables marqués pouvant altérer la qualité de vie des animaux, notamment chez les races de taille moyenne à grande, plus sensibles à ces molécules.

Parmi ces effets indésirables, une polyphagie-polyurie-polydipsie, une prise de poids, une fatigabilité prononcée, des troubles gastro-intestinaux variés, ainsi que le développement d’affections endocrinologiques, hépatiques ou dermatologiques peuvent être observés. Le caractère immunosuppresseur du traitement prédispose en outre l’animal au développement de nombreuses infections qui peuvent être à l’origine d’une réduction de l’espérance de vie [⁸].

Certaines réactions indésirables ont été notées chez le chien de notre cas, puisqu’il présentait des signes de fonte musculaire généralisée, une polyphagie-polyurie-polydipsie et une augmentation des paramètres hépatiques lors du dernier contrôle, ce qui a motivé une diminution plus rapide des doses de cortisone. Bien que cela n’ait pas été nécessaire dans ce cas précis, l’ajout de protecteurs gastriques, comme l’oméprazole ou le sucralfate, est recommandé en cas de troubles gastro-intestinaux ou même en prévention de ces troubles, ces derniers étant fréquemment rapportés lors de corticothérapie longue et à hautes doses.

Autres traitements possibles

Plusieurs études ont comparé l’efficacité de la prednisolone en monothérapie avec d’autres protocoles thérapeutiques combinant cette dernière à une seconde molécule immunomodulatrice, afin d’utiliser des doses plus faibles de glucocorticoïdes, limitant ainsi les effets indésirables liés à son emploi [³, ⁵, ⁶]. L’une de ces études s’est intéressée à l’efficacité thérapeutique de l’azathioprine combinée à la prednisolone et a mis en évidence des taux de rémission clinique et de rechute similaires à ceux précédemment relevés lors de monothérapies [⁵]. Cette combinaison permettrait l’emploi de doses plus faibles de cortisone ainsi qu’une durée moyenne de traitement raccourcie à trois mois. Une étude sur un plus grand nombre de cas serait cependant nécessaire afin de vérifier ces résultats à une plus grande échelle. L’utilisation d’autres molécules plus modernes (ciclosporine, mycophénolate mofétil) pourrait se révéler intéressante, mais nécessite des études complémentaires.

4. Pronostic

La méningite suppurée aseptique affiche un bon pronostic lorsqu’elle est traitée précocement et efficacement et quand les effets secondaires liés à la cortisone sont bien contrôlés. Néanmoins, un taux élevé de récidives est observé, variant de 20 à 56,5 % selon les études [², ⁷, ⁸, ⁹]. Ces rechutes peuvent survenir pendant le traitement ou, plus fréquemment, à l’arrêt de ce dernier. Afin de réduire ce risque, il est essentiel de prescrire un protocole thérapeutique adapté, de réaliser des suivis cliniques fréquents, et de doser régulièrement la protéine C réactive afin d’ajuster les doses et la durée du traitement selon les valeurs obtenues [²]. Dans notre cas, aucun signe de récidive n’a été observé durant les deux premiers mois du traitement. Toutefois, sans suivi sur le long terme, l’absence de récidive au cours des mois qui ont suivi n’a pu être confirmée.

Références

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