CONDUITE À TENIR EN CAS DE TÉTANOS CHEZ LE CHIEN - Le Point Vétérinaire n° 441 du 01/05/2023
Le Point Vétérinaire n° 441 du 01/05/2023

SOINS INTENSIFS

Article de synthèse

Auteur(s) : Marina Delage*, Maxime Cambournac**

Fonctions :
*OnlyVet
Centre hospitalier vétérinaire
7 rue Jean Zay
69800 Saint-Priest
**(dipECVECC)
Centre hospitalier vétérinaire Frégis
9 rue de Verdun
94250 Gentilly

Lorsqu’un cas de tétanos est diagnostiqué chez un chien, sa prise en charge doit être rapide et adaptée. Elle nécessite fréquemment une hospitalisation longue et coûteuse.

Le tétanos est une affection de la jonction neuromusculaire d’origine bactérienne. La maladie se développe à la suite de l’inoculation de spores de Clostridium tetani qui, dans des conditions anaérobies, produit deux toxines : la tétanolysine qui endommage les tissus et favorise la croissance de la bactérie, et la tétanospasmine qui inhibe l’action de certains neurotransmetteurs et entraîne des troubles musculaires. La bactérie est présente dans le sol, dans des fèces ou à la surface de certains matériaux (outils métalliques de jardinage par exemple) et l’inoculation se fait par l’intermédiaire d’une brèche cutanéo-muqueuse. En raison de la gravité potentielle de la maladie, une symptomatologie évocatrice doit faire suspecter le tétanos et donner lieu à une prise en charge thérapeutique rapide.

ÉTAPE 1. SUSPECTER LE TÉTANOS

1. Épidémiologie

En raison de leur comportement ou de leur mode de vie, certains animaux sont plus exposés. D’un point de vue épidémiologique, les jeunes chiens de races de grande taille sont les plus fréquemment affectés [3]. La vie en milieu périurbain ou rural constitue le principal facteur environnemental. La pénétration des bactéries se fait à la faveur de plaies ou parfois de microlésions au niveau de la face ou dans la cavité buccale. Un antécédent de plaie, souvent après une stérilisation, est un autre facteur favorisant. Lors d’une suspicion de tétanos, il est ainsi impératif de rechercher une plaie, même si elle est le plus souvent partiellement ou totalement cicatrisée. Malgré une recherche approfondie, il est fréquent qu’aucune plaie ne soit identifiée, d’une part parce que l’inoculation buccale est courante – le tonus musculaire de la mâchoire limite fortement l’exploration complète de la cavité buccale et la cicatrisation des muqueuses orales est particulièrement rapide – et d’autre part en raison d’un délai d’incubation qui peut se prolonger jusqu’à trois semaines, même si la majorité des signes apparaissent en une douzaine de jours, ce qui permet une cicatrisation complète entre-temps.

2. Signes cliniques initiaux

Les signes cliniques sont souvent caractéristiques lors de tétanos : une rigidité musculaire focale ou parfois généralisée à l’ensemble du corps est observée, avec des crampes ou des spasmes. Lorsque les signes sont localisés, ils sont le plus souvent repérés à proximité du site d’introduction de la bactérie. Chez le chien, la face est généralement affectée, en raison du comportement exploratoire de l’animal via la truffe ou le mâchonnement, qui peuvent occasionner des microlésions. Les manifestations cliniques comprennent en général un trismus (contraction involontaire des muscles de la mâchoire qui limite l’ouverture de la gueule), une expression faciale décrite comme un “rire sardonique”, un redressement des oreilles, une protrusion de la membrane nictitante, une énophtalmie, un ptyalisme ou une dysphagie (photos 1a et 1b).

3. Évolution de la maladie

L’évolution peut conduire à une démarche raide affectant parfois les quatre membres, une augmentation du tonus musculaire à l’ensemble du corps, une détresse respiratoire, une queue surélevée, une difficulté à tenir debout. L’évolution clinique vers une forme sévère a lieu, dans environ la moitié des cas, au cours des quatre jours qui suivent l’infection, jusqu’au décubitus latéral persistant [2, 3]. Dans les formes les plus graves, la progression des signes cliniques peut altérer le système nerveux autonome, affectant les fonctions cardiaque, respiratoire ou émonctoire. Cette évolution terminale du tétanos peut entraîner une paralysie respiratoire et un arrêt cardiaque souvent secondaire à des troubles du rythme. Sur la base de la sévérité et du continuum des signes cliniques, un score en quatre stades a été défini, afin de permettre un suivi. Cette classification est directement corrélée au taux de survie (tableau) [3].

ÉTAPE 2. ÉTABLIR UN DIAGNOSTIC

Le diagnostic du tétanos repose le plus souvent sur l’association d’une forte suspicion clinique dans un contexte épidémiologique favorable. Le diagnostic de certitude est fondé sur la mise en évidence de la bactérie sur le site d’inoculation. Cependant, cette identification est souvent délicate en raison d’une faible concentration bactérienne et de la nécessité d’effectuer une culture rigoureuse dans des conditions anaérobies. La coloration de Gram d’un prélèvement provenant d’une plaie ouverte peut permettre de visualiser des bâtonnets Gram positif, même si cette morphologie n’est pas spécifique aux clostridies. À défaut d’une reconnaissance directe, la mise en évidence indirecte par la mesure des anticorps contre la tétanospamine peut être effectuée par certains laboratoires. D’un point de vue pratique, cette recherche a peu d’intérêt car les résultats sont souvent rendus tardivement et les traitements déjà mis en place.

Afin d’adapter la prise en charge initiale, un bilan sanguin minimal est à réaliser et doit inclure une étude de l’ensemble du statut acido-basique et hydro-électrolytique. A minima, le suivi biquotidien des valeurs de la lactatémie et de la glycémie est essentiel, car l’activité musculaire intense peut provoquer des hypoglycémies et des hyperlactatémies marquées. Face à un cas de tétanos, le bilan hémato-biochimique sera peu informatif puisqu’il est le plus souvent très peu modifié. Parmi les examens permettant de renforcer la suspicion, la mesure des enzymes musculaires (créatinine kinase) est, dans la moitié des cas, au-delà des valeurs de référence, reflétant une spasticité musculaire persistante [1, 9].

ÉTAPE 3. METTRE EN PLACE UN TRAITEMENT

1. Neutralisation de la toxine

Actuellement, il existe deux types d’immunoglobulines dirigées contre la toxine tétanique pour le traitement du tétanos : le sérum antitétanique équin et le sérum humain. Ces immunoglobulines peuvent neutraliser l’activité de la toxine uniquement lorsqu’elle est présente dans le sang, mais sont inefficaces une fois qu’elle est attachée aux cellules nerveuses. L’administration de l’antitoxine par voie intraveineuse est associée à une plus forte incidence de réactions anaphylactiques par rapport à la voie intramusculaire ou sous-cutanée. Malgré ce risque, la voie intraveineuse apparaît préférable, étant donné la nécessité d’une action rapide et le faible taux de réactions d’hypersensibilité graves chez le chien. Ainsi, il convient d’anticiper la réaction anaphylactoïde et d’avoir à disposition de l’adrénaline (à raison de 0,1 mg/kg par voie intraveineuse), des glucocorticoïdes à action rapide (dexaméthasone à la dose de 0,2 mg/kg par voie intraveineuse) et des antihistaminiques (promethazine à la posologie de 0,5 mg/kg par voie intraveineuse).

Actuellement, les données sur l’utilisation de sérum antitétanique chez le chien restent frustes et peu conclusives. Bien que quelques études semblent peu favorables à l’antitoxine, en l’absence de recommandations claires, son administration précoce doit être réfléchie et envisagée à la lumière de la balance bénéfice/risque au cas par cas [2, 3]. Dans l’éventualité où le praticien jugerait son usage pertinent, la dose de sérum équin recommandée chez le chien est de 100 à 1 000 U/kg (20 000 U/kg au maximum). À ce jour, répéter l’administration de l’antitoxine semble réellement contre-indiqué, tant la durée d’action est longue (quatorze jours environ) et le risque de réactions anaphylactoïdes sévères majoré lors d’une seconde injection.

2. Élimination de la bactérie pathogène présente dans l’organisme

Lorsque des plaies sont observées, il convient de procéder à un débridement large et à un nettoyage. Une antibiothérapie doit également être mise en place afin d’éliminer Clostridium tetani et de réduire ainsi la quantité de toxines en circulation. Le métronidazole est l’antibiotique de choix car son action est plus efficace que celle de la pénicilline G sur les bactéries au sein des tissus anaérobies. La posologie est de 7 à 10 mg/kg à administrer par voie orale ou intraveineuse, toutes les huit à douze heures pendant dix jours [6]. À défaut, d’autres antibiotiques peuvent être utilisés, comme la clindamycine (à raison de 10 mg/kg par voie orale, intraveineuse ou intramusculaire toutes les huit à douze heures), la tétracycline (à la dose de 22 mg/kg par voie orale ou intraveineuse toutes les huit heures) ou la doxycycline (de 5 à 10 mg/kg par voie orale ou intraveineuse toutes les douze heures).

3. Contrôle de la rigidité musculaire et des spasmes

La prise en charge de la douleur est primordiale et le recours à des opiacés souvent nécessaire. La réévaluation doit être régulière et conduire à l’adaptation du protocole. L’analgésie multimodale est à privilégier afin de limiter les effets indésirables liés aux fortes doses de chaque molécule. Dans certains cas, le recours à une sédation plus profonde peut se révéler utile afin de favoriser la myorelaxation et le confort d’hospitalisation. Dans ce cadre, l’usage initial de benzodiazépines est préconisé pour obtenir une myorelaxation : diazépam (à la dose de 0,5 à 1 mg/kg toutes les huit heures ou en perfusion continue de 0,1 à 1 mg/kg par heure) ou midazolam (en perfusion continue de 0,2 à 0,5 mg/kg par heure). En l’absence de réponse favorable, ou lors de crises tonico-cloniques persistantes, une perfusion continue de propofol (dose recommandée de 0,1 à 0,5 mg/kg par minute) peut être mise en place, les paramètres cardio-vasculaires devant dans ce cas être surveillés en continu. De récentes études décrivent l’emploi de sulfate de magnésium (MgSO4) pour le traitement de la paralysie spastique lors de tétanos canin (encadré).

ÉTAPE 4. ADAPTER L’HOSPITALISATION AUX BESOINS DE L’ANIMAL

Pour limiter les stimulations, les nombreux soins nécessaires, voire indispensables lors de tétanos, doivent être réalisés à horaires réguliers et autant que possible regroupés.

1. Environnement

Des soins méticuleux et lourds sont indispensables à la bonne récupération du chien. Une hospitalisation dans un environnement calme est primordiale dans la mesure où toute stimulation visuelle, sonore ou tactile peut déclencher de violents spasmes. Afin de limiter les stimuli visuels, il est recommandé de placer l’animal dans une zone sombre ou de faible intensité lumineuse. De même, l’environnement doit être le plus silencieux possible, et au besoin des boules de coton peuvent être placées dans les oreilles de l’animal.

2. Fluidothérapie, sondes alimentaire et urinaire

Le statut hydroélectrolytique doit être quotidiennement réévalué et la fluidothérapie adaptée en conséquence. Pour les animaux atteints de formes sévères, avec une altération des capacités de préhension, de mastication ou de déglutition, le recours précoce à l’alimentation assistée est indispensable. Parmi les différentes voies possibles, les sondes naso-gastriques ou d’œsophagostomie sont souvent utilisées pour leur simplicité de pose. Cependant, mieux vaut privilégier les sondes de gastrotomie car elles sont associées à un risque moindre de broncho-pneumonie par aspiration chez les animaux en décubitus souffrant de troubles de la déglutition. Le placement et l’utilisation de ces sondes sont à revoir par le praticien avant d’envisager leur mise en place. Par ailleurs, lors d’atteintes du système nerveux autonome, une rétention urinaire spastique nécessite la pose d’une sonde urinaire à demeure. Dans ce contexte, la réalisation d’analyses urinaires quotidiennes doit permettre de rapidement déceler d’éventuelles complications, principalement infectieuses.

3. Surveillance de la fonction respiratoire

Des complications pulmonaires peuvent survenir chez l’animal en décubitus latéral, avec notamment des risques de broncho-pneumonie par aspiration ou d’obstruction des voies respiratoires supérieures consécutive à un spasme laryngé ou à une accumulation de sécrétions. Afin de prévenir ces risques, un antiémétique (citrate de maropitant à la dose de 1 mg/kg une fois par jour) et un prokinétique tel que le métoclopramide (à raison de 0,2 à 0,4 mg/kg per os toutes les huit heures ou en perfusion continue de 1 à 2 mg/kg par jour) doivent impérativement être administrés à l’animal. La fonction respiratoire doit être surveillée toutes les quatre à six heures. Lors de l’apparition d’une hypoxémie ou d’une hypoventilation, le soutien de la fonction respiratoire mis en place va de l’oxygénothérapie par sonde jusqu’à la ventilation mécanique.

4. Lutte contre les esquarres

La persistance d’un décubitus latéral prolongé, parfois aggravé de mouvements spastiques ou cloniques, conduit à la formation d’escarres. Limiter et anticiper leur apparition est un enjeu majeur pour le vétérinaire, car ces escarres représentent un facteur pronostique péjoratif pour l’animal (photo 2). Pour lutter contre leur formation, il est nécessaire de placer l’animal sur un matelas confortable et rembourré et/ou de recourir à des coussins ou à des pansements anti-escarres. En outre, souvent négligées, les mesures hygiéniques, telles que les changements de décubitus et une mobilisation musculaire (physiothérapie, mécanothérapie et/ou massage) toutes les quatre heures, doivent aussi être intégrées au plan thérapeutique.

5. Soins des muqueuses

Parmi les autres mesures d’hygiène, les soins locaux, notamment des muqueuses, ne doivent pas être négligés. Ainsi, l’administration d’un substitut de larmes ou d’un lubrifiant cornéen est indispensable, tout autant que l’usage de gels hydratants buccaux.

ÉTAPE 5. ÉTABLIR UN PRONOSTIC

Le pronostic est parfois extrêmement variable selon les études. Ces variations peuvent s’expliquer par des différences de disponibilité des soins, de formation du personnel ou tout simplement de gravité. À titre d’exemple, la survie rapportée lors de tétanos de stade I ou II est de 100 %, tandis qu’elle chute à 58 % aux stades III et IV [3]. Toutefois, la mortalité réelle reste difficile à estimer, car une hospitalisation longue est fréquemment nécessaire (durée médiane de 13 jours avec un intervalle de 6 à 42 jours) et la charge financière associée conséquente, ce qui conduit souvent à l’euthanasie de l’animal.

Parmi les chiens qui se rétablissent, 58 à 77 % présentent une amélioration significative en cinq à douze jours. Si une guérison complète n’intervient que chez 15 % des chiens qui survivent, une amélioration peut être observée au cours des trois à cinq mois qui suivent [2, 3]. Les chiens chez lesquels la bactérie s’est introduite au niveau de plaies chirurgicales présentent un état clinique plus dégradé que ceux souffrant de plaies externes. Par ailleurs, les jeunes chiens sont plus susceptibles de développer des formes sévères. Une récente étude montre également que les complications respiratoires susceptibles d’apparaître au cours de l’hospitalisation sont associées à un moins bon pronostic de survie [4].

Des comportements anormaux lors des phases de sommeil paradoxal sont décrits chez des chiens ayant survécu au tétanos. Ces épisodes se traduisent par des contractions musculaires, un pédalage et des vocalisations lorsque l’animal dort, parfois confondus avec des crises épileptiformes. Une étude rapporte que ces épisodes s’atténuent avec le temps en termes de gravité, de fréquence, ou à la fois de gravité et de fréquence, et qu’une résolution spontanée est observée chez près de la moitié des chiens affectés [7].

Références

  • 1. Adamantos S, Boag A. Thirteen cases of tetanus in dogs. Vet. Rec. 2007;161(9):298-302.
  • 2. Bandt C, Rozanski EA, Steinberg T et coll. Retrospective study of tetanus in 20 dogs: 1988-2004. J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2007;43(3):143-148.
  • 3. Burkitt J, Sturges B, Jandrey K et coll. Risk factors associated with outcome in dogs with tetanus: 38 cases (1987-2005). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2007;230(1):76-83.
  • 4. Guedra M, Cortellini S, Humm K. Respiratory complications in dogs with tetanus: a retrospective study of 53 cases. Can. Vet. J. 2021;62(11):1202-1206.
  • 5. Linnenbrink T, McMichael M. Tetanus: pathophysiology, clinical signs, diagnosis, and update on new treatment modalities. J. Vet. Emerg. Crit. Care. 2006;16(3):199-207.
  • 6. Platt S. Tetanus. In: Small Animal Critical Care Emergency, 2nd edition. Elsevier Saunders. 2014;(Chap 86):448-451.
  • 7. Shea A, Hatch A, De Risio L et coll. Association between clinically probable REM sleep behavior disorder and tetanus in dogs. J. Vet. Intern. Med. 2018;32(6):2029-2036.
  • 8. Simmonds EE, Alwood AJ, Costello MF. Magnesium sulfate as an adjunct therapy in the management of severe generalized tetanus in a dog. J. Vet. Emerg. Crit. Care (San Antonio). 2011;21(5):542-546.
  • 9. Sykes J. Tetanus. In: Greene’s Infectious Diseases of the Dog and Cat, 4th edition. Elsevier Saunders. 2011:1376p.

Conflit d’intérêts : Aucun

ÉTAPES ESSENTIELLES

Étape 1. Suspecter le tétanos

– Signes cliniques locaux : trismus, redressement des oreilles, dysphagie, ptyalisme.

– Signes cliniques généralisés : rigidité musculaire globale, boiterie, port de queue relevé, difficultés respiratoires.

Étape 2. Établir un diagnostic

Le tableau clinique et le contexte anamnestique sont souvent très évocateurs du tétanos.

Étape 3. Mettre en place un traitement

– Neutralisation des toxines.

– Antibiothérapie.

– Contrôle des spasmes et de la rigidité musculaire.

Étape 4. Adapter l’hospitalisation aux besoins de l’animal

L’animal doit être hospitalisé dans un environnement calme et nécessite de nombreux soins de soutien.

Étape 5. Établir un pronostic

De nombreux chiens guérissent du tétanos. Le taux de mortalité est difficile à établir car un nombre important d’animaux sont euthanasiés en raison d’une hospitalisation longue associée à un coût financier important.

ESSENTIAL STEPS

WHAT TO DO IN A CASE OF TETANUS IN DOGS

Step 1: suspect a case of tetanus

– Localised clinical signs: trismus, erect ears, dysphagia, ptyalism

– Generalized clinical signs: overall muscular rigidity, lameness, raised tail, breathing difficulties

Step 2: establish a diagnosis

A case of tetanus is often diagnosed based on the clinical signs and the medical history.

Step 3: initiate treatment

– Neutralisation of toxins

– Antibiotic therapy

– Control of spasms and muscle rigidity

Step 4: adapt hospitalisation to the animal’s needs

The animal requires hospitalisation in a calm environment with a lot of supportive care.

Step 5: establish a prognosis

Many dogs recover from tetanus. The mortality rate is difficult to establish because a significant number of animals are euthanised due to the long hospitalisation required associated with high financial costs.

Points clés

• Le tétanos est une affection de la jonction neuromusculaire d’origine infectieuse. Le développement de la maladie est secondaire à l’inoculation de toxines produites par une bactérie qui s’introduit dans l’organisme via une brèche cutanéo-muqueuse.

• Les premiers signes cliniques observés sont fréquemment localisés au niveau de la face mais ils peuvent se généraliser à l’ensemble du corps.

• Le diagnostic du tétanos repose essentiellement sur une présentation clinique évocatrice (spasmes ou crampes musculaires) associée à un contexte anamnestique favorable.

• La prise en charge doit être rapide et nécessite parfois une hospitalisation longue et des soins intensifs.

• Le traitement inclut une gestion locale de la plaie ainsi qu’une neutralisation de la toxine dans certains cas, mais aussi une antibiothérapie, une myorelaxation permettant de contrôler les spasmes et la rigidité musculaire, des mesures hygiéniques et d’importants soins de soutien à l’animal.

Encadré : UTILISATION DU SULFATE DE MAGNESIUM

Bien qu’il n’existe pas de preuves démontrant la réelle efficacité du sulfate de magnésium (MgSO4) dans la prise en charge de la paralysie spastique lors de tétanos canin, le protocole décrit dans les études correspond à l’administration d’une dose de 70 mg/kg en trente minutes, suivie d’une perfusion continue de 100 mg/kg par jour. Des effets indésirables sont possibles, mais les manifestations cliniques sont souvent peu spécifiques (léthargie, nausées, dépression respiratoire, hypocoagulabilité, bradycardie et hypotension sévère). Afin de limiter les complications, un suivi des concentrations sériques en magnésium, deux à trois fois par jour, est indispensable. Durant l’hospitalisation, une étude prône le suivi du réflexe rotulien pour adapter la dose de magnésium administrée. Par ailleurs, en raison du mécanisme d’action du sulfate de magnésium (inhibition des canaux calciques), une hypocalcémie peut apparaître. Il est donc important de suivre la calcémie ionisée une à deux fois par jour chez les animaux qui reçoivent une perfusion continue de magnésium, voire d’envisager une complémentation le cas échéant.

D’après [5, 8].

CONCLUSION

Le diagnostic du tétanos est essentiellement fondé sur des signes cliniques fortement évocateurs dans un contexte anamnestique favorable. La prise en charge doit être rapide et nécessite fréquemment une hospitalisation longue et des soins intensifs. Le traitement repose avant tout sur une gestion locale de la plaie, puis dans certains cas sur une neutralisation des toxines, enfin sur des mesures non spécifiques incluant une antibiothérapie, l’administration d’un myorelaxant, des soins hygiéniques et de soutien. Le taux de mortalité lié à cette maladie est difficile à estimer en raison du grand nombre d’animaux euthanasiés pour des raisons financières, mais il semble dépendre de la gravité des signes cliniques et des complications secondaires à la maladie.

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