ULCÈRE GASTRIQUE PERFORANT CHEZ UN CHIEN - Le Point Vétérinaire n° 440 du 01/04/2023
Le Point Vétérinaire n° 440 du 01/04/2023

CHIRURGIE

Chirurgie

Auteur(s) : Mélissa Pottier*, Kévin Minier**

Fonctions :
*(dipECVS)
Oncovet
Avenue Paul Langevin
59650 Villeneuve-d’Ascq

Un ulcère gastrique perforant est le plus souvent secondaire à une tumeur gastrique ou à l’administration d’anti-inflammatoires. Il peut se rompre et engendrer une péritonite septique, mettant en danger la vie de l’animal.

Un chien tervueren mâle, âgé de 9 ans, est référé en raison d’un abattement majeur depuis le matin même. Il présente depuis environ deux semaines des vomissements persistants malgré la mise en place d’un traitement antiémétique à base de maropitant. Une corticothérapie à base de prednisolone, à la dose quotidienne de 0,5 mg/kg, est administrée depuis quatre jours.

PRÉSENTATION DU CAS

Examen clinique et démarche diagnostique

À son arrivée, le chien présente un abattement important, avec des signes d’état de choc compensé (muqueuses hyperémiées, temps de remplissage capillaire allongé, tachycardie modérée) et de douleur abdominale sévère. Le bilan sanguin met en évidence une légère leucocytose neutrophilique, sans modification des autres paramètres. L’examen échographique montre une paroi gastrique très modifiée avec une perte de structure, un épaississement majeur de tout l’antre pylorique, ainsi qu’une zone de perte de la continuité pariétale. L’analyse du prélèvement échoguidé d’un volumineux épanchement abdominal révèle un exsudat modifié avec la présence de nombreuses bactéries intracellulaires. Une péritonite septique est donc confirmée.

Traitement

Une exploration par laparotomie est programmée en urgence après une stabilisation médicale de deux heures. Environ 800 ml de liquide sont aspirés à l’ouverture de l’abdomen. Un ulcère gastrique mesurant 1 cm de diamètre est visualisé sur la face caudale de l’antre pylorique, entre la petite et la grande courbure (photo 1). Aucune autre anomalie n’est détectée. La paroi gastrique est incisée à la lame froide autour de la paroi perforée et la zone ulcérée est retirée dans sa totalité (photo 2). La gastrotomie est fermée en deux plans, un premier surjet simple apposant incluant la muqueuse et la sous-muqueuse, puis un surjet enfouissant la séreuse et la musculeuse. L’abdomen est rincé avec six litres de solution physiologique stérile, puis le matériel chirurgical est remplacé avant de refermer la paroi abdominale. Un drain abdominal est mis en place simultanément.

Suivi

Le retrait du drain au bout de 48 heures autorise la sortie d’hospitalisation de l’animal. Un suivi classique de la plaie est effectué. L’analyse histopathologique est en faveur d’une gastrite lymphoplasmocytaire et le traitement classique de cette affection est mis en place pendant deux mois (sucralfate, anti-H2, inhibiteurs de la pompe à protons). Des contrôles échographiques réguliers sont également conseillés aux propriétaires.

DISCUSSION

Étiologie et pathogénie

Chez le chien et le chat, les causes les plus fréquentes d’ulcération gastrique sont l’insuffisance hépatique – la perforation est rare dans ce cas –, les tumeurs gastriques et l’administration d’antiinfl ammatoires, stéroïdiens ou non [2]. Les ulcérations consécutives à des lésions tumorales peuvent être dues à des tumeurs gastriques primitives, mais aussi à des syndromes paranéoplasiques. Le gastrinome (tumeur pancréatique) ou le mastocytome, via le relargage de diverses substances, peuvent ainsi engendrer ce type de lésion [1].

La survenue d’un ulcère gastrique perforant secondaire à l’administration d’anti-inflammatoires est décrite chez le chien et le chat, parfois après une seule prise du traitement. L’association d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et de cortisone augmente significativement le risque d’ulcère [2].

Dans le cas présenté, l’ulcère est probablement dû à la prise de cortisone. Les mécanismes de formation des ulcères incluent la diminution de la fabrication des prostaglandines, la réduction du flux sanguin dans la paroi gastrique, la production d’acide gastrique en excès ou le manque de production de bicarbonate ou de mucus [2]. La pathogénie à la suite de l’administration d’anti-inflammatoires est complexe et pas encore complètement élucidée.

Signes cliniques et diagnostic

Les manifestations cliniques sont variables, mais incluent souvent des vomissements, qui peuvent contenir du sang digéré, et une anorexie. Parfois les propriétaires ne rapportent pas de vomissements, mais l’animal présente une anémie due à une perte de sang intestinale chronique. Les tests utilisés en routine lors d’abdomen aigu induisent quelquefois en erreur : par exemple, le dosage des lipases pancréatiques canines peut être faussement positif dans 40 % des cas [1].

Le diagnostic de certitude d’un ulcère gastrique est établi via une gastroscopie ou une laparotomie exploratrice. L’examen échographique n’identifie pas toujours les ulcères non perforés. Lorsqu’une rupture de la paroi est détectée, l’échographie met en évidence des anomalies secondaires (gaz libre dans l’abdomen, signes de péritonite) et permet parfois de visualiser la perforation. Comme dans le cas présenté, la visualisation de bactéries intracellulaires à l’examen cytologique du liquide abdominal permet de confirmer l’existence d’une péritonite septique. Une laparotomie d’urgence est alors indiquée [2].

Traitement

Le traitement des ulcères gastriques dépend de la cause sous-jacente, de la gravité des lésions ainsi que de l’état général de l’animal. Lorsque l’ulcère n’est pas perforant, une prise en charge médicale peut être envisagée. Celle-ci vise à diminuer l’acidité gastrique et à soutenir les mécanismes de protection de la muqueuse. Les anti-H2 (cimétidine, ranitidine), les inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole, pantoprazole administrés une heure avant les repas) et le sucrafalte (pansement gastrique) font partie des traitements de choix. Du misoprostol peut être employé dans le cas d’ulcères dus aux anti-inflammatoires [2]. Lorsque l’ulcère est perforé ou que la perte de sang est trop importante, une intervention chirurgicale s’impose. Elle consiste en une résection complète de la zone ulcérée. Lorsqu’une cause tumorale locale est suspectée, des marges de 2 cm sont souhaitables si la localisation le permet. Il est alors conseillé de prélever un nœud lymphatique locorégional ainsi que de réaliser une biopsie hépatique afin d’obtenir un grade tumoral plus précis [2]. Lorsque l’ulcère n’est pas perforé ou qu’un autre site est anormal, un patch séreux peut être utilisé en renforcement de la paroi gastrique [2].

La prise en charge de la péritonite comprend un rinçage abdominal abondant avec une solution physiologique stérile, à raison de 200 à 300 ml/kg, et la mise en place d’un drain pendant l’intervention destiné à réaliser d’éventuels rinçages abdominaux [2]. Comme une réalimentation précoce est particulièrement importante pour la cicatrisation de ce type de lésion, la mise en place d’une sonde de réalimentation au cours de l’intervention peut aussi être justifiée. Le pronostic, dans le cas d’un ulcère gastrique perforé, dépend surtout de la cause sous-jacente, de la gravité de la péritonite, ainsi que de l’état général de l’animal lors de sa prise en charge. Lors de péritonite septique, le pronostic vital de l’animal est engagé, avec un taux de survie rapporté qui varie de 32 à 80 % selon les études [2].

Références

1. Fitzgerald E, Barfield D, Lee KCL et coll. Clinical findings and results of diagnostic imaging in 82 dogs with gastrointestinal ulceration. J. Small Anim. Pract. 2017;58 (4):211-218. 2. Johnston SA, Tobias KM. Gastric perforation In: Veterinary Surgery: Small Animal, 2nd edition. Elsevier Saunders. 2018:1725-1730.

Conflit d’intérêts : Aucun

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