IMAGES ANORMALES ET INTÉRÊT DE L’EXAMEN DES REINS DES RUMINANTS - Le Point Vétérinaire n° 439 du 01/03/2023
Le Point Vétérinaire n° 439 du 01/03/2023

ÉCHOGRAPHIE

Échographie

Partie 2 : Anomalies

Auteur(s) : Bérangère Ravary-Plumioën

Fonctions : Chuv animaux de production
UP pathologie des animaux de production
ENV d’Alfort
7 avenue du Général de Gaulle
94700 Maisons-Alfort

Certaines affections rénales des ruminants peuvent être détectées à l’échographie du fait d’une modification de taille, d’aspect, voire de forme des reins.

L’échographie des reins peut être entreprise chez les ruminants lorsque des signes cliniques ou des résultats d’examens complémentaires suggèrent l’existence d’une affection rénale (dysurie, anurie, pyurie, hématurie, isosthénurie, hyperurémie ou hypercréatininémie). Il est également conseillé d’y recourir lors de la palpation anormale d’un rein (augmentation de taille, consistance anormale ou masses palpables), principalement du rein gauche par voie transrectale chez les ruminants de grande taille, la palpation transcutanée du rein droit ou des deux reins étant moins sensible, à moins d’une néphromégalie marquée. L’échographie peut aussi être utile pour différencier une maladie rénale aiguë d’un processus plus chronique et une atteinte rénale diffuse (touchant les deux reins) d’une atteinte plus localisée.

Par cette démarche diagnostique, le vétérinaire cherche à apprécier la position et la taille des deux reins, ainsi que l’épaisseur du parenchyme, l’aspect et la taille du bassinet et des calices, l’aspect du cortex et de la médulla, puis la présence de toute anomalie en périphérie du rein. Certaines affections rénales peuvent être à l’origine d’anomalies au niveau du système collecteur de l’urine (pyélo­néphrite, hydronéphrose), au niveau du parenchyme rénal (abcès, kyste, néphrite, tumeur, calcification, fibrose) ou en périphérie du rein (liquide). Une association d’anomalies peut concerner à la fois la taille des reins, le parenchyme rénal, le système collecteur de l’urine, voire le pourtour des reins.

ANOMALIES DU SYSTÈME COLLECTEUR DE L’URINE

1. Pyélonéphrite

Lors de pyélonéphrite, le système collecteur de l’urine au sein du rein apparaît sous la forme d’une dilatation du bassinet et/ou des calices rénaux. Au sein de ces structures dilatées, un matériel hypoéchogène à hyperéchogène correspondant à du pus ou à de la fibrine forme un amas ou un contenu hétérogène qui ressemble à celui d’une boule de neige pour touristes (photos 1 et 2). Parfois, des cônes d’ombre peuvent aussi être observés en arrière de débris hyperéchogènes [10, 13, 14, 16, 23, 24, 32]. Il est possible de détecter une dilatation de l’uretère, voire un épaississement de sa paroi si une urétérite est associée à la pyélonéphrite. Le contenu de l’uretère atteint affiche le même aspect que celui des calices : hétérogène et relativement échogène [10, 14, 16, 23, 24, 32].

2. Hydronéphrose

Une dilatation du bassinet et/ou des calices par un contenu anéchogène, qui correspond à de l’urine anormalement accumulée, est visualisée lors d’hydro­néphrose (photos 3 et 4). Les calices rénaux dilatés (jusqu’à plusieurs centimètres de diamètre) peuvent donner une apparence kystique au rein, notamment chez les petits ruminants. L’uretère du rein atteint peut également paraître distendu et contenir un liquide comparable [1, 6, 8, 11, 15, 18, 23, 24, 26, 27, 28, 31, 35, 37]. Selon Scott, chez les petits ruminants, une hydronéphrose et un hydro-uretère marqués sont visibles dans un délai de cinq à sept jours après tout défaut d’évacuation de l’urine [28]. Cela est cohérent avec ce qu’observent El-Kammar et ses collègues après l’induction d’une hydronéphrose par ligature urétérale chirurgicale chez des boucs [8].

Certains cas d’hydronéphrose peuvent en outre être provoqués par des urolithiases obstructives. Si un calcul est localisé dans la région du rein, il est alors visible sous la forme d’une zone hyperéchogène bien circonscrite au sein du sinus ou des calices rénaux (photos 4a à 4e). En arrière du calcul, un cône d’ombre peut être détecté, mais pas systématiquement [1, 11]. Si des signes d’hydronéphrose sont retrouvés sur les deux reins, le défaut d’évacuation de l’urine doit être suspecté distalement aux uretères (urolithiase urétérale chez le mâle, atonie vésicale d’origine neurologique) [1, 26].

3. Dilatation urétérale et urétérite

Normalement, les uretères sains ne sont pas visibles à l’échographie rénale. Ils peuvent le devenir en cas de dilatation, secondaire à une obstruction par une urolithiase ou, parfois, à une compression (lors de dystocie ou de masse comprimant l’uretère). Lors d’hydro-uretère, ils apparaissent comme une structure tubulaire à la fine paroi hypoéchogène [4, 26, 28]. Lors d’urétérite, au contraire, la paroi d’un ou des deux uretères est épaissie et la lumière diminuée. Cette anomalie peut être associée à une pyélonéphrite, voire à une hydronéphrose chronique (photos 3 à 6).

ANOMALIES DU PARENCHYME RÉNAL

1. Abcès rénaux

Les abcès rénaux peuvent apparaître comme des cavités plus ou moins rondes à ovales au sein du parenchyme rénal, ou faisant protrusion à la surface du parenchyme, sous la capsule rénale (photo 7). Gutler en a observé plusieurs chez un veau de 5 mois atteint à la fois de cystite, de pyélonéphrite et d’abcès rénaux, vraisemblablement à la suite d’une bactériémie : les abcès se présentaient sous la forme de cavités de plusieurs centimètres de diamètre (18 à 31 mm) au contenu anéchogène pour certaines, et hétérogène (avec des particules hyperéchogènes) pour d’autres [14]. Parfois, les abcès rénaux peuvent inclure l’ensemble de l’organe, rendant le rein méconnaissable.

Chez une vache simmental de 6 ans présentant des signes de coliques, lors de l’échographie transcutanée de l’abdomen par la droite en arrière de la dernière côte, une structure ronde d’une quinzaine de centimètres de diamètre a été visualisée, contenant une substance hypoéchogène avec en son centre un noyau hyperéchogène. Du fait de la position anatomique de la structure, celle-ci a été considérée comme étant le rein droit, même si l’architecture de l’organe n’a pas été reconnue sur les images échographiques. Il s’agissait en fait d’un énorme abcès dans la région du rein droit contenant plus d’un litre de pus [20]. Chez un dromadaire souffrant d’une baisse d’appétit, d’une perte d’état corporel et d’une émission occasionnelle d’urines teintées de rouge durant les quatre mois précédents, une échographie par le flanc droit a permis de mettre en évidence une masse à la paroi hyperéchogène et au contenu hypoéchogène (correspondant à du pus) dans la région du rein droit, associée à une irrégularité de la capsule rénale. Au sein du rein gauche, une grande quantité de liquide hypoéchogène a été visualisée. En outre, les deux reins étaient entourés de liquide hypoéchogène, donnant l’impression que chacun flottait au sein de ce liquide. Une laparotomie a permis de confirmer l’atteinte rénale, combinée à la palpation d’un énorme abcès périrénal au niveau du rein droit et d’une masse incluant le rein gauche. L’examen post-mortem a mis en évidence une pyélonéphrite chronique et des abcès rénaux, révélant la présence d’un abcès périrénal à droite, d’un fort épaississement de la capsule rénale droite, d’un énorme abcès dans la région du sinus rénal gauche et d’un autre abcès dans le parenchyme rénal du rein gauche associé à une atrophie du parenchyme rénal [34].

2. Pyélonéphrite

Une perte de différenciation cortico-médullaire ou une hétérogénéité du cortex rénal peut être relevée dans certains cas de pyélonéphrite [10, 13]. Dans les cas graves, l’architecture normale du rein peut même ne plus être reconnue (photo 2) [10, 11, 39].

3. Kystes rénaux

Les kystes rénaux sont des lésions rénales congénitales, assez fréquentes chez les bovins. Ils peuvent être petits et multiples ou peu nombreux, voire uniques et volumineux. Ils ne sont généralement pas associés à des signes cliniques et sont des découvertes fortuites lors d’une palpation, d’une échographie, à l’abattoir ou à l’autopsie. À l’échographie, les kystes rénaux apparaissent comme des structures anéchogènes rondes à ovales à paroi fine, localisées dans le parenchyme rénal juste sous la capsule rénale. Souvent seuls et unilatéraux (photos 8 et 9), ils doivent être différenciés des abcès, hématomes ou tumeurs, habituellement plus échogènes avec une paroi plus épaisse [3, 11].

4. Tumeurs rénales

Les tumeurs rénales primaires (carcinomes, adénocarcinomes ou lymphosarcomes dans les pays n’éradiquant pas le virus de la leucose bovine enzootique) sont rares chez les ruminants et peuvent être associées à des métastases au sein du second rein ou d’autres organes (nœud lymphatique rénal, poumon, foie, péritoine). Très peu de cas sont décrits dans la littérature et le diagnostic de processus tumoral est généralement établi post-mortem, à la vue des organes atteints (néphromégalie, augmentation de la consistance du rein, foyers circonscrits de couleur claire et de taille différente dont certains font protrusion à la surface du rein) et non du vivant de l’animal par l’échographie rénale [2, 19, 21, 29, 30]. Ainsi, il est possible d’identifier un parenchyme rénal à l’aspect anormal, comme Sato et ses collègues le rapportent chez un bovin, éventuellement associé à un rein de taille très augmentée et à une accumulation de liquide anéchogène, comme l’observe Scott chez une brebis [25, 27, 28]. Des masses peuvent être principalement observées dans la corticale, ou font protrusion dans la lumière du bassinet en cas de carcinome du bassinet [38].

5. Autres anomalies

Localement ou de façon diffuse, l’échogénicité du parenchyme rénal apparaît augmentée lors d’inflammation chronique, de fibrose et de calcification rénale ou, au contraire, diminuée lors d’œdème et de néphrose obstructive [7, 11, 12]. En cas de calcification rénale marquée (induite expérimentalement par Franz et ses collèges chez des bovins et des ovins après l’ingestion d’avoine dorée riche en vitamine D3 pendant plusieurs semaines), des images typiques sont retrouvées au niveau des reins (anneau échogène entourant les pyramides ou le bassinet) [12]. Toutefois, l’appréciation de la modification d’échogénicité se révèle difficile à objectiver lorsque cette dernière est diffuse. Afin qu’elle ne soit pas subjective, il est possible de la comparer à celle du parenchyme hépatique (relativement comparable chez un bovin sain, mais plus hypoéchogène chez un petit ruminant sain) [8, 11].

ANOMALIES DE POSITION OU DE TAILLE DES REINS

L’épaisseur des reins étant normalement d’environ 5 cm pour le rein droit et d’environ 6 cm pour le rein gauche chez les bovins adultes, toute mesure supérieure à ces chiffres indique une néphromégalie, à moins qu’une lésion circonscrite provoque localement une augmentation de la taille des reins. Une néphromégalie peut aussi être objectivée par l’augmentation de la zone dans laquelle le rein est visualisé, avec une projection anatomique plus craniale et plus caudale que la normale(1). Une augmentation de taille d’un ou des deux reins est principalement observée lors de pyélonéphrite ou d’hydronéphrose, mais aussi en cas de kyste rénal, d’abcédation, de glomérulonéphrite aiguë, de tumeur ou encore d’amyloïdose rénale [1, 5, 6, 10, 11, 15, 16, 24, 31, 32, 35, 37]. En outre, lors d’atteinte chronique, la néphromégalie peut être associée à une diminution de l’épaisseur du parenchyme rénal [1, 5, 11, 16, 24, 31, 35].

Expérimentalement, chez des boucs, El-Kammer et ses collègues ont objectivé par échographie une augmentation de la taille du rein droit (accroissement significatif de la longueur et, dans une moindre mesure, de la largeur) dès le lendemain d’une ligature chirurgicale complète de l’uretère droit, et jusqu’à quarante jours après l’intervention (fin de l’expérimentation). Dans le cas de la ligature partielle des deux uretères, une néphromégalie (du rein droit, le seul suivi par échographie) est retrouvée dans une moindre mesure entre quatorze et vingt-huit jours postligature (fin de l’expérimentation) [8]. À l’opposé, d’autres affections rénales chroniques (glomérulo­néphrite, néphropathie toxique) peuvent se traduire par une diminution de la taille du rein, éventuellement associée à des contours irréguliers [11].

Des malformations rénales sont parfois rapportées chez les ruminants nouveau-nés, souvent en association avec d’autres anomalies congénitales (appareil digestif, squelette) : agénésie rénale associée à une hypertrophie de l’unique rein, fusion des deux reins et des uretères, position anatomique anormale, rein polykystique [9, 17, 22, 31, 33, 40]. Chez deux jeunes veaux holstein, Yoshida et ses collègues ont trouvé, lors de l’examen post-mortem des cadavres, une hydronéphrose (rein de grande taille, dilatation marquée des calices et amincissement du parenchyme rénal) et une sténose urétérale, avec une dilatation proximale de l’uretère. Sur l’un des animaux, l’échographie transcutanée par le flanc droit, du vivant du veau, a montré la présence de multiples structures kystiques larges. L’examen histologique des reins a finalement révélé une différenciation anormale du cortex rénal (avec la présence de glomérules et de tubules immatures et une prolifération artériolaire) ainsi que de la musculature urétérale [40]. D’autres auteurs rapportent des images échographiques anormales chez trois veaux nouveau-nés de race noire du Japon, atteints d’un syndrome du veau faible et d’une urémie et créatinémie augmentées, sous la forme d’un rein gauche non lobé et aux dimensions anormales (trop petit ou trop gros selon les veaux) associé à une non-visualisation du rein droit. L’examen nécropsique ultérieur a permis d’identifier des reins non lobés, et l’histologie un sous-développement des néphrons et des tubules collecteurs [33]. Ainsi, chez des veaux nouveau-nés, la visualisation sur l’écran de l’échographe d’un rein de dimension ou d’architecture anormale, voire à la position anatomique non attendue, peut conduire à suspecter une anomalie congénitale.

ANOMALIES PÉRIRÉNALES

La détection de liquide anéchogène autour d’un rein (sous la forme d’un halo anéchogène) est possible lors d’hydronéphrose marquée ou de rupture rénale. Une rupture rénale peut être suspectée à l’échographie lors de la visualisation de liquide entourant le rein associé à une irrégularité du parenchyme rénal [7, 15, 18, 26, 28]. En l’absence d’hydronéphrose ou d’hydro-uretère marqué, cette anomalie est évocatrice d’une néphrite ou d’une néphrose aiguë grave [32]. Il est également possible d’identifier, lors d’hydronéphrose, un œdème périrénal, reconnaissable à de multiples logettes au contenu anéchogène et aux parois échogènes [35]. Au contraire, un épais anneau hyperéchogène entourant le rein, de plusieurs centimètres d’épaisseur (4 à 10 cm), peut évoquer un syndrome de nécrose des graisses. Lors de ce syndrome, le contraste d’échogénicité entre la corticale et la médullaire est parfois atténué [36].

ASSOCIATION D’ANOMALIES

Pour certaines affections rénales, des anomalies touchant à la fois le système collecteur de l’urine, le parenchyme rénal et la taille du rein sont retrouvées (tableau 1). Ainsi, une pyélonéphrite peut se caractériser à l’échographie par une dilatation de l’uretère, du bassinet et/ou des calices rénaux, associée à la présence en leur sein d’un matériel échogène et hétérogène, à une néphromégalie (visualisation du rein en un site plus cranial ou plus caudal que ses projections anatomiques normales) et à une perte de différenciation cortico-médullaire ou une augmentation de l’échogénicité du parenchyme rénal [5, 11, 13, 16, 23, 35, 37]. Parfois, dans des cas d’atteinte grave, la structure normale du rein n’est plus identifiable (photos 2) [11, 23, 28]. Lors d’hydronéphrose, une dilatation des calices par un matériel anéchogène homogène, une néphromégalie, un amincissement du parenchyme rénal, une atrophie des pyramides rénales et une accumulation de liquide anéchogène entre le parenchyme et la capsule rénale sont observés [1, 6, 8, 14, 16, 18, 23, 24, 32]. Dans une étude expérimentale d’induction d’une hydronéphrose par une ligature chirurgicale urétérale droite chez des boucs, une augmentation significative de l’épaisseur de la corticale du rein droit est notée entre un et sept jours après l’inter­vention, suivie d’une réduction entre sept et quarante jours, associée à une diminution de l’épaisseur des pyramides rénales entre un et quarante jours. Lors de ligature urétérale bilatérale partielle, une tendance à l’épaississement de la corticale est constatée, combinée à un amincissement significatif des pyramides entre quatorze et vingt-huit jours [8].

INTÉRÊT DE L’EXPLORATION ÉCHOGRAPHIQUE DES REINS

Ainsi, l’examen échographique des reins est utile pour confirmer une affection rénale qui touche aussi bien le système collecteur de l’urine que le parenchyme rénal. L’évaluation de la taille des reins et de leurs uretères, de l’épaisseur et de l’aspect du parenchyme rénal, la présence anormale de liquide autour de l’organe sont autant d’indications permettant au vétérinaire de connaître la nature de l’affection, mais aussi son étendue et sa gravité. Ces éléments sont importants pour établir le pronostic de guérison et choisir la démarche thérapeutique adaptée [5]. En effet, il convient d’évaluer si l’atteinte est unilatérale ou bilatérale. Si un rein apparaît échographiquement normal et l’autre non, une néphrectomie peut être envisagée ; au contraire, si les deux reins apparaissent visuellement anormaux, la néphrectomie est contre-indiquée et seule l’euthanasie peut être conseillée en cas d’échec des traitements médicaux. Toutes les affections rénales ne peuvent toutefois être identifiées par l’échographie, comme l’a montré Bellini dans une étude sur l’intérêt des examens complémentaires (dont l’échographie rénale) lors de suspicion d’une atteinte urinaire. Alors que quinze bovins, parmi les trente et un de l’étude, présentaient des lésions de néphrite à l’examen post-mortem, souvent associées à d’autres lésions du système urinaire (pyélonéphrite, cystite ou urétérite), seuls deux diagnostics de néphrite ont été établis du vivant des animaux, à la vue d’anomalies échographiques rénales [3]. Ainsi, les néphrites emboliques sont difficiles à diagnostiquer via l’échographie du fait de lésions tissulaires de petite taille, peu détectables à l’aide des fréquences ultrasonores utilisées, souvent moyennes à basses.

Éventuellement, au niveau du rein gauche par voie transrectale en utilisant une sonde de haute fréquence (qui permet une visualisation du parenchyme rénal avec une meilleure définition), il est possible de mettre en évidence des zones localisées hypoéchogènes au sein du cortex rénal, lesquelles correspondent à des infarctus [3, 11]. Il en est de même pour les néphrites interstitielles, qui peuvent être à l’origine d’une augmentation de l’échogénicité du parenchyme rénal (photos 10). Comme cette atteinte rénale est souvent associée à des urolithiases, des infarctus, une pyélonéphrite ou une modification de la taille du rein, ce sont plutôt ces anomalies qui sont identifiées à l’échographie [3, 11].

Au regard de la sensibilité, de la spécificité, des valeurs prédictives positive et négative de l’échographie rénale, il ressort que cet examen constitue un outil fiable et efficace pour diagnostiquer, ou au contraire exclure, une pyélonéphrite. Elle l’est beaucoup moins dans le cas des néphrites, avec une sensibilité plutôt basse et un nombre élevé de faux négatifs (tableau 2).

  • (1) Voir partie 1 : « Technique et images normales des reins des ruminants », Point Vét. n° 436, décembre 2022.

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Conflit d’intérêts : Aucun

Points clés

• Toute dilatation du système collecteur de l’urine au sein du rein est visible sous la forme de cavités correspondant au bassinet ou aux calices majeurs remplis d’urine. Selon l’aspect du contenu des cavités, un diagnostic de pyélonéphrite (contenu hétérogène plus ou moins échogène) ou d’hydronéphrose (contenu homogène anéchogène) est établi.

• Une pyélonéphrite peut se traduire par une néphromégalie, une dilatation du bassinet et des calices par de l’urine à l’aspect hétérogène, voire par un amincissement du cortex rénal en cas de chronicité.

• La visualisation du bassinet et des calices dilatés, et même de l’uretère correspondant, avec en leur sein un contenu anéchogène permet d’établir un diagnostic d’hydronéphrose. Dans certains cas, ces anomalies sont associées à la présence d’urolithiases, des masses circonscrites hyperéchogènes dont certaines génèrent un cône d’ombre acoustique.

• Une lésion à l’aspect kystique visible sous la capsule rénale correspond généralement à un kyste rénal.

• L’échographie des deux reins (et non d’un seul) permet d’augmenter la sensibilité et la valeur prédictive positive de l’échographie, puisque les affections rénales peuvent n’affecter qu’un rein.

CONCLUSION

L’échographie rénale est un examen complémentaire de choix pour le diagnostic des affections rénales chez les ruminants de petite taille, pour lesquels la palpation des reins au travers de la paroi abdominale est difficile, voire impossible, à moins d’une forte augmentation de la taille de l’organe. Elle est également très utile pour explorer le rein droit chez les bovins adultes, puisque ce dernier ne peut pas être palpé par voie transrectale, contrairement au rein gauche. Enfin, comme toutes les anomalies ne sont pas détectables par la palpation, l’échographie est utile à mettre en œuvre en plus des autres examens complémentaires visant à explorer l’appareil urinaire (examen des urines et biochimie rénale). C’est un examen facile à effectuer et non invasif, réalisable avec une sonde transrectale classiquement utilisée pour l’examen de l’appareil reproducteur de la vache, au moins pour la visualisation du rein gauche chez les bovins de grande taille, mais aussi pour l’examen des deux reins chez les petits ruminants ou les veaux. Seul l’examen du rein droit chez un bovin adulte peut nécessiter l’emploi d’une sonde de plus basse fréquence. Il convient de chercher à visualiser l’ensemble des deux reins pour établir un diagnostic ou exclure une suspicion, estimer le pronostic de guérison (une atteinte bilatérale étant de moins bon augure qu’une atteinte unilatérale), voire choisir un traitement particulier (tel qu’une néphrectomie) [39]. Comme certaines affections rénales ne sont pas facilement identifiables par l’échographie, si un syndrome néphrotique est suspecté, il est possible de compléter l’exploration par la réalisation d’une biopsie rénale échoguidée afin d’établir un diagnostic de certitude après l’examen histologique et/ou bactériologique du fragment prélevé [7, 24]. L’échographie des reins et des uretères doit être complétée par une échographie de la vessie, notamment lors de la mise en évidence d’une pyélonéphrite, cette dernière s’accompagnant souvent d’une cystite et d’une urétérite chez les femelles. Outre l’intérêt diagnostique, l’échographie peut également être utilisée pour suivre l’évolution d’une maladie rénale après l’instauration d’un traitement, notamment lors de pyélonéphrite, via la progression, la stagnation ou au contraire la régression des anomalies (photos 1).

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