SUIVI AU LONG COURS DE CHIENS ATTEINTS D’INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE TRAITÉS AU TORASÉMIDE - Le Point Vétérinaire n° 437 du 01/01/2023
Le Point Vétérinaire n° 437 du 01/01/2023

CARDIOLOGIE

Article de synthèse

Auteur(s) : Peggy Passavin*, Camille Poissonnier**, Sylvain Moggia***

Fonctions :
*Clinique AniCura
2 boulev*ard
du Temple
75011 Paris
**Unité de Cardiologie d’Alfort
École nationale vétérinaire
d’Alfort
7 avenue du Général
de Gaulle
94700 Maisons-Alfort
***Le Point Vétérinaire
11-15 quai de Dion-Bouton
92800 Puteaux

Certaines données récentes rapportent un taux d’utilisation du torasémide de 28 % (versus 72 % pour le furosémide) pour des indications identiques. Si son efficacité est désormais bien établie par de nombreuses études scientifiques, un retour du terrain avec une cohorte représentative manquait.

Les diurétiques de l’anse de Henlé occupent une place centrale dans le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chez l’humain et le chien. Historiquement, le furosémide est la première molécule de cette famille à avoir été commercialisée pour le chien dans cette indication. Utilisée depuis plusieurs décennies, elle agit sur la branche ascendante de l’anse de Henlé en augmentant l’élimination hydrique via la réduction de la réabsorption de sodium. Le torasémide est un autre diurétique de l’anse avec certaines caractéristiques pharmacocinétiques qui lui sont propres. Il est disponible depuis 2015 en médecine vétérinaire.

UTILISATION DU TORASÉMIDE

Plusieurs études publiées sur l’efficacité, la pharmacocinétique et la pharmaco­dynamie du torasémide attestent de son intérêt chez le chien insuffisant cardiaque [1-2, 10, 12]. Bien que son mode d’action soit similaire à celui du furosémide, ces études révèlent une bio­disponibilité supérieure, une puissance diurétique dix à vingt fois plus importante et une durée d’action doublée (douze heures chez le chien) par rapport au furosémide (tableau) [1-2, 13, 15, 17]. Une nette amélioration clinique est également décrite lors du remplacement du furosémide par le torasémide [11].

En médecine vétérinaire, le torasémide est majoritairement utilisé en seconde intention, en accord avec les recommandations de l’American College of Veterinary Internal Medicine (Acvim), pour traiter l’insuffisance cardiaque due à la maladie valvulaire dégénérative mitrale chez le chien ou les myocardiopathies canines et félines [6-7]. Toutefois, plusieurs publications rapportent aussi son utilisation en première intention chez des chiens ou des chats insuffisants cardiaques [1-3, 14]. D’après les statistiques du laboratoire vétérinaire qui a commercialisé en premier le médicament, il représente actuellement un peu plus d’un quart des ventes de diurétiques de l’anse. Récemment, deux essais cliniques contrôlés ont démontré l’efficacité et la non-infériorité du torasémide chez le chien administré une fois par jour par rapport au furosémide administré deux fois par jour, sur une durée maximale de 84 jours [1-2]. Cependant, à notre connaissance, aucune étude n’a évalué l’utilisation du torasémide chez le chien atteint d’insuffisance cardiaque congestive sur le long terme. C’est la raison pour laquelle des données de terrain ont été collectées par des vétérinaires traitants afin d’obtenir le retour des propriétaires d’une cohorte de 28 chiens pendant une durée prolongée (jusqu’à plus d’une année) (photo 1). Cet article synthétise l’analyse de ces données.

OBJECTIFS

Les objectifs de cette étude rétrospective multicentrique de plus d’un an sont donc les suivants :

– décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques au sein d’une population de chiens recevant du torasémide (UpCard®) pour le traitement d’une insuffisance cardiaque congestive ;

– évaluer l’avis général des propriétaires sur les modalités d’administration et l’amélioration clinique attribuée à ce médicament, via leurs réponses à un questionnaire précis.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Les chiens inclus dans l’étude étaient présentés pour une insuffisance cardiaque congestive secondaire à une maladie valvulaire dégénérative mitrale ou une myocardiopathie dilatée. Chez tous les chiens, l’insuffisance cardiaque congestive a été confirmée par la mise en évidence d’un œdème pulmonaire sur des clichés radiographiques thoraciques et/ou d’un épanchement pleural, péricardique à l’échocardiographie et/ou d’ascite à l’échocardiographie abdominale. L’établissement du diagnostic a été suivi par la prescription d’un traitement à base de torasémide comme seul diurétique de l’anse. Le diagnostic de la cardiopathie sous-jacente a été établi sur la base d’un examen clinique et d’un écho-Doppler conventionnel réalisé par les vétérinaires traitants, tous généralistes, c’est-à-dire non titulaires d’un diplôme de spécialiste en cardiologie (photo 2).

Les animaux recrutés étaient suivis dans onze cliniques en Allemagne. Les données recueillies comprenaient le signalement (âge, race, poids, sexe), les signes cliniques (fatigabilité, toux, dyspnée) présents le jour du diagnostic d’insuffisance cardiaque congestive, la date de mise en place du traitement au torasémide, la dose prescrite et les traitements concomitants.

Dans le cadre du suivi des animaux, toutes les modifications de dose du torasémide ont été enregistrées. Une analyse statistique descriptive des caractéristiques épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques a été réalisée. Les résultats ont été exprimés en médiane [intervalle interquartile] minimum-maximum. La durée médiane de suivi a été estimée à l’aide de la méthode de Kaplan-Meier avec un logiciel statistique(1). Les chiens pour lesquels un suivi n’a pas été possible au moment de la rédaction de cet article ont été considérés comme perdus de vue et ont été exclus à la date de leur dernière consultation. Ceux qui n’étaient plus en vie à la fin de l’étude ont également été exclus à la date de leur mort.

Les propriétaires ont rempli un questionnaire (encadré en ligne sur lepointveterinaire.fr), élaboré par le laboratoire, afin de connaître leur avis sur l’utilisation du torasémide sous la forme médicamenteuse proposée. Ils ont aussi été interrogés sur l’appétence du traitement et sur l’amélioration clinique estimée en répondant aux questions posées. Chaque item était évalué par une note comprise entre 0 et 2.

RÉSULTATS

Cohorte étudiée

Dans la population de l’étude composée de 28 chiens (12 mâles et 16 femelles), l’âge est connu pour 8 d’entre eux (âge médian de 12 ans [11 à 13], minimum 9 ans, maximum 15 ans) et le poids pour tous (poids médian de 9,5 kg [5 à 18], minimum 2 kg, maximum 39 kg). Les animaux inclus appartiennent à quatorze races différentes, les plus représentées étant le yorkshire (5 sur 28, 18 %) et le jack russell (2 sur 28, 7 %), et 10 (36 %) sont des chiens croisés.

Signes cliniques

Une insuffisance cardiaque congestive (œdème pulmonaire et/ou épanchement pleural et/ou présence d’ascite) est confirmée par des clichés radiographiques ou une échographie chez tous les chiens inclus (28 sur 28, 100 %) conformément aux critères de l’étude (photos 3 et 4). Les signes cliniques fonctionnels cardio-vasculaires associés à cette insuffisance cardiaque sont principalement une toux (22 sur 28, 79 %), une fatigabilité (16 sur 28, 57 %) et une discordance et/ou une dyspnée restrictive (figure 1). La cardiopathie le plus fréquemment à l’origine de l’insuffisance cardiaque congestive est une maladie valvulaire dégénérative mitrale (21 sur 28, 75 %). Les 7 chiens restants sont atteints de myocardiopathie dilatée. Pour la plupart des animaux de cette étude (22 sur 28, 79 %), il s’agit du premier épisode congestif.

Traitement par le torasémide

La dose médiane de torasémide au début du traitement est de 0,3 mg/kg par jour ([0,18 à 0,3], minimum 0,10 mg/kg/j, maximum 0,8 mg/kg/j). Seul un chien reçoit une dose supérieure à 0,6 mg/kg par jour, soit la dose maximale recommandée par l’autorisation de mise sur le marché (AMM) du médicament. L’administration est unique et quotidienne chez 27 des 28 chiens (96 %) et biquotidienne chez 1 chien (4 %). Les traitements concomitants, administrés à 26 chiens, incluent du pimobendane (24 sur 26, 92 %), des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (12 sur 26, 46 %), de la spironolactone (5 sur 26, 19 %) et de la digoxine (1 sur 26, 4 %).

La dose initiale a dû être adaptée chez 7 chiens (25 %) en raison de la persistance de l’insuffisance cardiaque congestive. Pour 5 de ces 7 chiens, cela représente une augmentation d’une médiane de 0,2 mg/kg par jour [0,1 à 0,2]. L’ajustement de la dose est intervenu au bout d’une médiane de 14 jours [8 à 21] de traitement. La posologie médiane de torasémide à la fin du suivi était de 0,3 mg/kg par jour ([0,2 à 0,3], minimum 0,1 mg/kg/j, maximum 0,8 mg/kg/j), sans changement de la fréquence d’administration. La durée médiane du suivi était de 405 jours (minimum de 9 jours, maximum de 1 408 jours) (figure 2).

Collecte des données

Au total, 22 sur 28 propriétaires ont accepté de participer à l’enquête et de donner leur avis sur l’administration du torasémide sous la forme galénique proposée à leur animal. Concernant l’appétence, la note médiane attribuée est de 1,5 (avec un intervalle interquartile de [1 à 2]), sur une échelle de 0 à 2. La majorité des propriétaires ont administré le traitement avec le repas (20 sur 22, 91 %). Pour les deux chiens recevant le torasémide en dehors des repas, l’un des propriétaires a jugé l’appétence du traitement comme bonne (notée 1) et l’autre comme très bonne (notée 2). Les comprimés utilisés dans cette étude sont tous sécables (bisécables ou quadrisécables). Parmi les 64 % de propriétaires (18 sur 28) pour lesquels la prescription a imposé une fragmentation du comprimé, tous l’ont jugé facile, voire très facile pour 83 % d’entre eux (15 sur 18). Par ailleurs, concernant les 22 chiens qui ont présenté une toux à l’inclusion, parmi les 16 propriétaires qui ont répondu au questionnaire, 12 sur 16 (75 %) rapportent une disparition de ce signe clinique après la mise en place du traitement.

Quant à l’impact sur la diurèse nocturne, parmi les 22 propriétaires ayant accepté de participer à l’enquête, seuls 4 sur 22 (18 %) ont indiqué avoir dû sortir leur animal la nuit (ces chiens recevant entre 0,1 et 0,3 mg/kg par jour de torasémide en une prise).

DISCUSSION

Il s’agit, à notre connaissance, de la première analyse rétrospective de données sur l’utilisation du torasémide chez le chien insuffisant cardiaque, rapportées par des propriétaires et collectées par les vétérinaires traitants sur une longue période (médiane de suivi des chiens de plus d’une année). Elle présente l’intérêt d’une conception multicentrique, les animaux recrutés provenant d’une dizaine d’établissements différents.

Posologie du torasémide

Il est intéressant et important de constater que la dose médiane de torasémide nécessaire pour stabiliser les chiens de l’étude (0,2 mg/kg par jour) est similaire à celle des précédentes publications [1-2]. De plus, dans 96 % des cas, la dose nécessaire pour stabiliser les chiens inclus s’inscrit dans l’intervalle thérapeutique recommandé dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP), soit 0,1 à 0,6 mg/kg par jour.

Pour près de 75 % des animaux, la dose journalière prescrite n’a pas nécessité d’ajustement et, lorsqu’une adaptation s’est révélée nécessaire, elle est sur­venue au cours des trois premières semaines après la mise en place du traitement. Ce constat souligne l’intérêt d’un suivi rapproché des chiens traités pour une insuffisance cardiaque après un épisode congestif. Dans cette étude, le torasémide a été prescrit en première intention dans plus de 80 % des cas.

Retour des propriétaires

L’avis général des propriétaires des chiens traités par le torasémide est très satisfaisant, à la fois concernant la forme galénique du médicament, l’appétence et l’amélioration clinique des signes d’insuffisance cardiaque congestive. Au bilan, moins d’un quart des propriétaires rapportent un impact sur la diurèse nocturne, suggérant la faible incidence de son augmentation éventuelle. Bien que l’heure exacte de l’administration du traitement diurétique ne soit pas récoltée dans l’étude, la durée d’action de douze heures incite à préconiser une administration le matin pour limiter la nécessité d’une sortie de l’animal la nuit. L’objectif de l’étude n’était pas de récolter des données sur l’utilisation technique du médicament, avec ses éventuels effets indésirables. Cependant, l’absence de retour de la part des propriétaires sur ces effets laisse à penser qu’ils ont été conformes à ce qui leur a été présenté et qui figure dans le RCP.

Limites de l’étude

Cette étude présente plusieurs limites, comme l’absence de relecture des examens échocardiographiques et radiographiques par des spécialistes, ce qui peut réduire la fiabilité du diagnostic, notamment la confirmation de l’insuffisance cardiaque congestive. Le choix d’une étude multicentrique avec de nombreux vétérinaires participants minimise néanmoins ce biais. La disparition de la toux rapportée après la mise en place du traitement serait à confronter à l’évolution de la fréquence respiratoire au repos, qui n’a pas été renseignée par les propriétaires.

En raison du caractère rétrospectif de l’étude, plusieurs informations n’ont pu être recueillies, comme les doses des traitements concomitants. Ces informations pourraient être importantes à considérer dans le suivi d’une insuffisance cardiaque congestive, les améliorations cliniques pouvant également être liées, au moins en partie, à ces traitements. Il s’agit donc d’un biais à considérer dans l’interprétation des résultats, mais qui ne semble pas, selon l’avis des auteurs, remettre fondamentalement en cause leur fiabilité concernant l’apport du torasémide dans l’amélioration clinique objectivée, compte tenu des critères d’inclusion choisis (signes cliniques d’insuffisance cardiaque congestive impératifs à l’inclusion) et des essais cliniques disponibles dans les publications [1-2]. Enfin, certaines informations qui auraient pu contribuer à l’évaluation de la tolérance du traitement n’ont pas été recueillies, notamment le suivi des paramètres biochimiques et de l’ionogramme. L’évaluation de ces paramètres ne faisait pas partie des objectifs de l’étude et il serait intéressant, dans de futures analyses, de récolter ces données plus précisément sur le long cours, sachant que leur évaluation sur une durée plus courte (84 jours) est déjà jugée favorable [1].

  • (1) Addinsoft (2019), XLSTAT statistical and data analysis solution, États-Unis.

Références

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Conflit d’intérêts : Activité de conseil scientifique et de formation pour Vétoquinol (P. Passavin et C. Poissonnier), aucun (S. Moggia).

Points clés

• Les recommandations actuelles en médecine vétérinaire sont d’utiliser le torasémide en seconde intention, pour traiter l’insuffisance cardiaque due à la maladie valvulaire dégénérative mitrale chez le chien ou les myocardiopathies canines et félines.

• Dans cette étude, le torasémide a toutefois été prescrit en première intention dans plus de 80 % des cas.

• La dose médiane de torasémide nécessaire pour stabiliser l’insuffisance cardiaque congestive chez les chiens inclus dans cette étude est de 0,3 mg/ kg par jour, principalement en une prise quotidienne.

• Moins d’un quart des propriétaires des chiens de l’étude rapportent un impact sur la diurèse nocturne, suggérant une faible incidence de son augmentation éventuelle qui invite à une administration du torasémide le matin (durée d’action de douze heures).

• L’avis général des propriétaires concernant la galénique et l’appétence du médicament est satisfaisant : la note médiane attribuée à son appétence est de 1,5 sur une échelle de 0 à 2, et tous ont jugé la possibilité de fragmenter les comprimés comme facile à très facile.

CONCLUSION

Cette étude rétrospective confirme que l’utilisation du torasémide comme diurétique pour le traitement de l’insuffisance cardiaque congestive chez le chien, à la posologie indiquée par le laboratoire, est bien tolérée et ne présenterait pas d’effets indésirables sur le long terme (plus d’un an) non répertoriés dans le RCP. Elle montre également que la satisfaction des propriétaires est bonne à tous les niveaux évalués. Ce résultat est déjà rapporté dans des publications précédentes, avec notamment une baisse de la fréquence d’administration du diurétique, améliorant ainsi l’observance. Pour des raisons évidentes, cet aspect se révèle encore plus pertinent chez le chat pour lequel l’emploi du torasémide est, actuellement, hors AMM [3, 14].

Remerciements

Les auteurs remercient le Pr Valérie Chetboul (PhD, dipEcvim-CA, ENV d’Alfort) pour son aide, ainsi que les Drs Hélène Dal, Susanne Röll, Monika Schillmeier et Hans-Jörg Gross pour la restitution des données.

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